Гіпертонія при вагітності

Загальні відомості
причини
патогенез
Класифікація
Симптоми гіпертонії при вагітності
ускладнення
діагностика
Лікування гіпертонії при вагітності
Прогноз и профілактика

Гіпертонія при вагітності - це патологічне підвищення артеріального тиску (АТ) вище стандартних нормальних або характерних для пацієнтки показників, що виникло до зачаття або пов'язане з гестації. Зазвичай проявляється головним болем, запамороченням, шумом у вухах, задишкою, серцебиттям, швидкою стомлюваністю. Діагностується за допомогою вимірювання артеріального тиску, ЕКГ, ЕхоКГ, УЗД наднирників та нирок, лабораторних аналізів крові і сечі. Стандартне лікування передбачає призначення гіпотензивних препаратів (селективних β1-адреноблокаторів, α2-адреноміметиків, антагоністів кальцію, вазодилататорів) в комбінації із засобами, що поліпшують роботу фетоплацентарного комплексу.

Загальні відомості

Артеріальна гіпертензія (АГ, артеріальна гіпертонія) є найбільш частим серцево-судинним розладом, що виявляються в гестаційному періоді. За даними ВООЗ, гіпертонія діагностуються в 4-8% гестацій, в Росії гіпертензивні стани виявляються у 7-29% вагітних. Майже в двох третинах випадків гіпертензія обумовлена вагітністю, показники тиску стабілізуються протягом 6 тижнів після пологів. Хоча фізіологічні зміни в 1 триместрі зазвичай сприяють зниженню артеріального тиску, гіпертонія, що розвинулася до гестації, без достатнього контролю тиску часто погіршує прогноз вагітності та її наслідків, тому такі пацієнтки потребують підвищеної уваги з боку медичного персоналу.

причини

У 80% вагітних з високим артеріальним тиском хронічна артеріальна гіпертензія, яка виникла до зачаття або маніфестувала в перші 20 тижнів гестаційного терміну, пов'язана з розвитком гіпертонічної хвороби (Есенціальній гіпертонії). У 20% жінок артеріальний тиск підвищується до вагітності під впливом інших причин (симптоматична гіпертензія). Пусковим моментом для загострення або дебюту захворювання у вагітних часто є збільшення об'єму циркулюючої крові, необхідної для задоволення потреб в поживних речовинах і кисні як матері, так і плода. Основними передумовами для виникнення хронічної артеріальної гіпертензії є:

Нейрогенні порушення. На думку більшості дослідників, есенціальна гіпертонія на початкових етапах є невроз , Викликаний виснаженням механізмів вищої нервової регуляції на тлі постійних стресів, психоемоційного перенапруження. Факторами вважаються спадкова обтяженість, раніше перенесені захворювання нирок і головного мозку, надмірне споживання солі, куріння, зловживання алкогольними напоями.
Симптоматичне підвищення судинного опору. Існує ряд захворювань, при яких зміна гемодинамічних показників пов'язане з порушенням структури стінки судин або секреції гормонів, що регулюють гемодинаміку. Симптоматична гіпертензія у вагітних частіше виникає на тлі хронічного пієлонефриту , гломерулонефриту , Полікістозу нирок, діабетичної нефропатії , Ренін-продукують пухлин, тиреотоксикозу , гіпотиреозу , Гарячкових станів.

Гіпертонія, виявлена після 20-го тижня вагітності (зазвичай за 3-4 тижні до пологів), є функціональним розладом. Вона обумовлена специфічними змінами гемодинаміки і реології крові, пов'язаними з виношуванням плоду і підготовкою до пологів. Як правило, рівень артеріального тиску в таких випадках нормалізується до кінця 6-го тижня післяпологового періоду.

патогенез

Початковим ланкою розвитку есенціальної гіпертонії є порушення динамічної рівноваги між пресорними і депресорними системами кортіковісцеральной регуляції, які підтримують нормальний тонус судинних стінок. Підвищення активності пресорних симпатоадреналової і ренін-ангіотензин-альдостеронової систем надає судинозвужувальний ефект, що викликає компенсаторну активацію депрессорной системи - посилену секрецію вазодилататорних простагландинів і компонентів калікреїн-кінінової комплексу білків. В результаті виснаження депресорних агентів наростає лабільність АТ з тенденцією до його стійкого підвищення.

Первинні порушення на кортикальному рівні, реалізовані через вторинні нейроендокринні механізми, призводять до виникнення вазомоторних розладів - тоническому скорочення артерій, що проявляється підвищенням тиску і викликає ишемизацию тканин. Одночасно під впливом симпатоадреналової системи посилюється серцевий викид. Для поліпшення кровопостачання органів компенсаторно збільшується об'єм циркулюючої крові, що супроводжується подальшим зростанням АТ. На рівні артеріол наростає периферичний судинний опір, в їх стінках порушується співвідношення між електролітами, гладкі м'язи стають більш чутливими до гуморальним прессорним агентам.

Через набряклі потовщену, а потім і склерозірованнимі стінку судин поживні речовини і кисень гірше проникають в паренхіму внутрішніх органів, внаслідок чого розвиваються різні поліорганні порушення. Для подолання високого периферичного опору серце гіпертрофується, що призводить до подальшого підвищення систолічного тиску. В подальшому виснаження ресурсів міокарда сприяє кардіоділатаціі і розвитку серцевої недостатності . При симптоматичних гіпертензії пускові моменти захворювання можуть бути іншими, але згодом включаються єдині механізми патогенезу.

Додатковими патогенетическими факторами гіпертонії при гестації у спадково схильних жінок можуть стати недостатній синтез 17-оксипрогестерона плацентарної тканиною, висока чутливість судин до дії ангіотензину, посилена продукція реніну, ангіотензину II, вазопресину на тлі функціональної ішемії нирок, ендотеліальна дисфункція. Певну роль відіграє перенапруження кортіковісцеральних систем регуляції внаслідок гормональної перебудови організму, емоційних переживань, викликаних вагітністю.

Класифікація

Традиційний поділ гіпертензивних станів на первинні і симптоматичні, систолічний та діастолічний, легкі, середні і важкі при вагітності раціонально доповнити класифікацією на основі критеріїв часу виникнення захворювання і його зв'язку з гестації. Відповідно до рекомендацій Європейського товариства з вивчення артеріальної гіпертензії виділяють наступні форми артеріальної гіпертонії, яка визначається у вагітних:

Хронічна АГ. Патологічне підвищення тиску було діагностовано до гестації або на протязі її першої половини. Відзначається в 1-5% випадків вагітностей. Зазвичай захворювання набуває персистирующий характер і зберігається після пологів.
Гестаційна АГ. Гіпертензивний синдром виявляється в другій половині вагітності (частіше - після 37-го тижня) у 5-10% пацієнток з раніше нормальним артеріальним тиском. АТ повністю нормалізується до 43-го дня післяпологового періоду.
прееклампсія . Крім ознак артеріальної гіпертензії спостерігається протеїнурія. Рівень білка в сечі перевищує 300 мг / л (500 мг / добу) або при якісному аналізі разової порції вміст протеїну відповідає критерію «++».
Ускладнена раніше існувала гіпертензія. У вагітної, яка страждає на гіпертонію до пологів, після 20 тижня гестації виявляється ускладнення артеріальної гіпертензії. У сечі починає визначатися білок в концентраціях, відповідних прееклампсії.
Некласифікованих АГ. Пацієнтка з підвищеними показниками артеріального тиску надійшла під спостереження акушера-гінеколога на терміни, що не дозволяють класифікувати захворювання. Інформація про попереднє перебігу хвороби є недостатньою.

Симптоми гіпертонії при вагітності

Виразність клінічної симптоматики залежить від рівня артеріального тиску, функціонального стану серцево-судинної системи і паренхіматозних органів, гемодинамічних особливостей, реологічних характеристик крові. Легкий перебіг захворювання може бути безсимптомним, хоча частіше вагітні скаржаться на періодичне виникнення головного болю, запаморочення, шуму або дзвону у вухах, підвищеної стомлюваності, задишки, болів у грудях, нападів серцебиття. Пацієнтка може відчувати спрагу, парестезії, похолодання кінцівок, відзначати порушення зору, почастішання сечовипускання вночі. Нерідко погіршується нічний сон, з'являються невмотивовані напади тривоги. Можливо виявлення в сечі невеликих домішок крові. іноді спостерігаються носові кровотечі .

ускладнення

Артеріальна гіпертензія під час вагітності може ускладнюватися гестозами , фетоплацентарной недостатністю , Мимовільними абортами, передчасними пологами , Передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти, масивними коагулопатіческім кровотечами, антенатальної загибеллю плоду . Висока частота гестозів у вагітних з гіпертонією (від 28,0 до 89,2%) обумовлена загальними патогенетичними механізмами порушень регуляції тонусу судин і роботи нирок. Перебіг гестозу, що виник на тлі артеріальної гіпертензії, є вкрай важким. Зазвичай він формується на 24-26-й тижнях, відрізняється високою терапевтичною резистентністю і схильністю до повторного розвитку при наступних вагітностях.

Ризик передчасного переривання гестації збільшується в міру обважнення гіпертонії і в середньому становить 10-12%. При вагітності і в період пологів у жінок з підвищеним тиском частіше порушується мозковий кровообіг, відшаровується сітківка, діагностується набряк легенів , Поліорганна і ниркова недостатність, HELLP-синдром . Гіпертонія досі залишається другою за частотою після емболії причиною материнської смертності, яка, згідно з даними ВООЗ, досягає 40%. Найчастіше безпосередньою причиною смерті жінки стає ДВС-синдром , Викликаний кровотечею при передчасне відшарування плаценти .

діагностика

Виявлення у вагітної характерних для гіпертензії скарг і підвищення артеріального тиску при разової тонометрии є достатньою підставою для призначення комплексного обстеження, що дозволяє уточнити клінічну форму патології, визначити функціональну спроможність різних органів і систем, виявити можливі причини і ускладнення захворювання. Найбільш інформативними методами для діагностики гіпертонії при вагітності є:

Вимірювання артеріального тиску. Визначення показників артеріального тиску за допомогою тонометра і фонендоскопа або комбінованого електронного апарату достовірно виявляє гіпертензію. Для підтвердження діагнозу і виявлення циркадних ритмів коливання тиску при необхідності виконується його добовий моніторинг . Діагностичне значення має підвищення систолічного тиску до ≥140 мм рт. ст., діастолічного - до ≥90 мм рт. ст.
Електрокардіографія і ехокардіографія. Інструментальне обстеження серця направлено на оцінку його функціональних можливостей ( ЕКГ ), Анатомо-морфологічних особливостей і тиску в порожнинах ( ЕхоКГ ). За допомогою цих методів тяжкість гіпертонії оцінюється на основі даних про гіпертрофії міокарда, вогнищевих патологічних змінах, що виникають при перевантаженнях, можливі порушення провідності і ритму серцевих скорочень.
УЗД нирок і надниркових залоз . Значна частина випадків симптоматичної гіпертензії пов'язана з порушенням секреції компонентів вазопресорної і депрессорной систем в нирках і надниркових. Ультразвукове дослідження дозволяє виявити гіперплазію тканин, осередкові запальні і неопластичні процеси. Додаткове проведення УЗДГ судин нирок виявляє можливі порушення кровотоку в органі.
Лабораторні аналізи. В загальному аналізі сечі можуть визначатися еритроцити і білок. Наявність лейкоцитів і бактерій свідчить про можливе запальному характері змін до ниркової тканини. Для оцінки функціональних можливостей нирок виконують проби Реберга і Зимницкого. Діагностично значущими показниками є калій, тригліцериди, загальний холестерин, креатинін, ренін, альдостерон в плазмі крові, 17-кетостероїдів в сечі.
Пряма офтальмоскопія. В ході дослідження очного дна виявляються характерні гіпертонічні зміни. Просвіт артерій звужений, вен - розширено. При тривалому перебігу гіпертонії можливо склерозування судин (симптоми «мідної» і «срібного дроту»). Патогномонічною для захворювання вважається артеріовенозний перехрещення (симптом Салюс-Гуна). Порушується нормальне розгалуження судин (симптом «бичачих рогів»).

З урахуванням високої ймовірності розвитку фетоплацентарної недостатності рекомендовано проведення досліджень, що дозволяють контролювати функціональні можливості плаценти і розвиток плода, - УЗДГ матково-плацентарного кровотоку, фетометрії, кардіотокографії. При вагітності диференціальна діагностика гіпертонії проводиться із захворюваннями нирок (хронічний пієлонефрит, дифузним діабетичним гломерулосклерозом, поликистозом , аномаліями розвитку ), Енцефалітом, пухлинами головного мозку , коарктацией аорти , Вузликовим періартерііта, ендокринними захворюваннями ( синдромом Іценко-Кушинга , Тиреотоксикоз). Пацієнтці рекомендовані консультації кардіолога , Невропатолога, уролога, ендокринолога, окуліста, за показаннями - нейрохірурга, онколога.

Лікування гіпертонії при вагітності

Основний терапевтичної завданням при веденні вагітних з АГ є ефективне зниження артеріального тиску. Антигіпертензивні препарати призначають при показниках артеріального тиску ≥130 / 90-100 мм рт. ст., перевищенні нормального для конкретної пацієнтки систолічного тиску на 30 одиниць, діастолічного - на 15, виявленні ознак фетоплацентарної недостатності або гестозу. Терапія гіпертонії по можливості проводиться монопрепарати в мінімальному дозуванні з хронотерапевтіческім підходом до прийому медикаментів. Слід надавати перевагу лікарські засоби з пролонгованим ефектом. Для зменшення АТ в період гестації рекомендують використовувати такі групи гіпотензивних препаратів:

α2-адреноміметики. Засоби цієї групи з'єднуються з α2-рецепторами симпатичних волокон, запобігаючи вивільнення катехоламінів (адреналіну, норадреналіну) - медіаторів, які мають вазопресорних ефектом. В результаті знижується загальний периферичний опір судинного русла, урежаются скорочення серця, що в результаті призводить до зниження тиску.
Селективні β1-адреноблокатори. Препарати впливають на β-адренорецептори міокарда і гладком'язових волокон судин. Під їх впливом переважно зменшуються сила і частота серцевих скорочень, пригнічується електропровідність в серце. Особливістю селективних блокаторів β-адренорецепторів є зниження споживання кисню серцевим м'язом.
Блокатори повільних кальцієвих каналів. Антагоністи кальцію надають блокуючий ефект на повільні канали L-типу. В результаті гальмується проникнення іонів кальцію з міжклітинних просторів в клітини гладеньких м'язів серця і судин. Розширення артеріол, коронарних і периферичних артерій супроводжується зменшенням судинного опору і зниженням артеріального тиску.
Міотропну вазодилататори. Основними ефектами спазмолітичних засобів є зменшення тонусу і зниження скорочувальної активності гладких волокон. Розширення периферичних судин клінічно проявляється падінням артеріального тиску. Вазодилататори ефективні для купірування кризів. Зазвичай судинорозширювальні препарати комбінують з медикаментами інших груп.

Діуретики, антагоністи ангіотензинових рецепторів, блокатори АПФ для лікування гіпертонії гестаційного періоду застосовувати не рекомендується. Комплексна медикаментозна терапія підвищеного тиску при вагітності передбачає призначення периферичних вазодилататорів, що поліпшують мікроциркуляцію в фетоплацентарної системі, метаболізм і біоенергетику плаценти, біосинтез білка.

Кращим способом розродження є природні пологи . При хорошому контролі артеріального тиску, сприятливому акушерському анамнезі, задовільному стані дитини гестації пролонгують до доношених термінів. Під час пологів триває гіпотензивна терапія, забезпечуються адекватна аналгезія і профілактика гіпоксії плода. Для скорочення періоду вигнання за показаннями виконується перінеотомія або накладаються акушерські щипці . При високій терапевтичній рефрактерности, наявності серйозних органних ускладнень ( інфаркту , інсульту , відшарування сітківки ), Важких і ускладнених гестозах, погіршенні стану дитини пологи проводяться достроково.

Прогноз и профілактика

Результат гестації Залежить від вираженості гіпертензивного синдрому, функціонального стану фетоплацентарного комплексу и ОРГАНІВ-мішеней, ефектівності гіпотензівної лікування. З урахуванням ступенів тяжкості захворювання фахівці в сфері акушерства віділяють 3 ступенів ризики вагітності і пологів. При м'якій гіпертонії з ознаками гіпотензивної впливу гестації в I триместрі (I група ризику) прогноз сприятливий. У вагітних жінок з м'якою і помірною гіпертензією без фізіологічного гіпотензивного ефекту на ранніх термінах (II група ризику) ускладненими є більше 20% гестацій. При помірній та тяжкій гіпертензії зі злоякісним перебігом (III група ризику) більше ніж у половини вагітних виявляються ускладнення, ймовірність народження доношеної дитини різко знижується, підвищується ризик перинатальної і материнської смертності.

Для профілактики гіпертонії жінкам, які планують вагітність, рекомендується знизити надмірну вагу, пролікувати виявлену соматичну і ендокринну патологію, уникати стресових ситуацій. Вагітних пацієнток з АГ відносять до групи підвищеного ризику для диспансерного спостереження і профільного лікування у терапевта з не менш ніж 2-3 оглядами протягом гестаційного терміну.