Резюме. Головний біль і запаморочення - одні з найчастіших скарг, з якими пацієнти звертаються за допомогою до лікарів не тільки неврологічної, але і общетерапевтической практики. Причини цих станів і сучасні підходи до їх діагностики та лікування розглянуті в ході секційного засідання неврологів «Головний біль. Запаморочення. Принципи діагностики та пріоритети в терапії », що відбувся в рамках IV Національного конгресу неврологів, психіатрів та наркологів 3-5 жовтня 2012 року в Харкові.
Такі симптоми, як головний біль і запаморочення надзвичайно поширені не тільки в українській популяції, але і у всьому світі. Мігрень страждають близько 17% населення планети. Щорічні прямі і непрямі втрати, пов'язані з даним захворюванням в США, перевищують 15 млрд дол., В країнах Європи - 27 млрд євро. За результатами досліджень в Україні загальна частка хворих мігренню в структурі зверненнями до неврологів становить 0,48% (у всьому світі ця цифра сягає 12-20%). Це свідчить про те, що мігрень в нашій країні діагностується вкрай рідко і часто маскується іншими формулюваннями, хоча мова йде про одну з найпоширеніших патологій.
Про сучасну тактику лікування мігрені йшлося у виступі Тамари Міщенко, доктора медичних наук, професора, головного спеціаліста Міністерства охорони здоров'я України за фахом «Неврологія», заслуженого діяча науки і техніки України, керівника відділу судинної патології мозку ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України". Згідно з визначенням Міжнародного товариства з вивчення головного болю (International Headache Society - IHS), мігрень - це періодично повторювані напади інтенсивного головного болю пульсуючого характеру, частіше одностороннього, яка локалізується переважно в очноямкову-лобово-скроневої області, супроводжується нудотою, блювотою, світло- і звукобоязнью, а після нападу - сонливістю і млявістю. Напади зазвичай починаються в молодому віці, частіше на мігрень страждають жінки молодого віку.
Відомо безліч факторів, які можуть провокувати напади мігрені. До них відносять:
- психоемоційний стрес;
- нерегулярне харчування, голодування, куріння, вживання алкоголю, а також продуктів, багатих тирамін (какао, шоколад, горіхи, цитрусові та ін.);
- недосипання або надлишковий сон;
- застосування гормональних контрацептивів, порушення менструального циклу;
- фізичне перенапруження, особливо в поєднанні з психоемоційним стресом;
- наявність хронічних захворювань;
- застосування деяких лікарських препаратів.
Приступ мігрені умовно можна розділити на 4 фази, які непомітно переходять одна в іншу - продромальная фаза, аура, головний біль і постдромальна фаза. Однак багато хворих відзначають тільки деякі з цих фаз, тобто ауру без головного болю або тільки головний біль без будь-яких інших фаз.
Виділяють мігрень с / без аури (близько 20 і 80% випадків відповідно). До ускладненим формам мігрені відносять мігренозний статус (серія важких, наступних один за одним нападів з блювотою, або один, але дуже важкий і тривалий напад) і мігренозний інфаркт головного мозку (розвиток вогнищевих неврологічних симптомів, регресує протягом декількох днів).
Лікування при мігрені включає два напрямки: симптоматичну терапію (полегшення і переривання розвиненого нападу) і профілактичну терапію (попередження нових нападів, зменшення їх частоти і тривалості). Вибираючи тактику лікування, пацієнтам в першу чергу необхідно дати рекомендації загального характеру: виключити провокуючі фактори або намагатися їх уникати, дотримуватися правильного режиму харчування, спати достатню для відпочинку час, зберігати емоційний спокій, під час нападу постаратися абстрагуватися від подразників і по можливості - заснути і ін.
Доповідач зазначила, що симптоматична терапія зводиться до зняття гострої фази мігрені, зменшення інтенсивності супутніх симптомів і скорочення тривалості перебігу нападу. Покрокова терапія полягає в застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) і комбінованих анальгетиків, що не містять кодеїн. Профілактичне лікування нападу мігрені полягає в профілактиці мігренозних атак шляхом постійного прийому певних препаратів в межпріступние періоди. Призначення профілактичної терапії показано пацієнтам, які переносять> 3 нападу в місяць; при важких приступах, значно знижують якість життя або супроводжуються вираженою осередковою неврологічною симптоматикою. З метою профілактичного лікування при мігрені застосовують блокатори β-адренорецепторів і антиконвульсанти.
Вважається, що кожна людина хоча б 1 раз в житті стикався з головним болем напруги, яка, як правило, пов'язана з психологічним стресом, тривогою, депресією, надмірним прийомом анальгетиків і транквілізаторів, малорухливим способом життя. Препаратами вибору при лікуванні головного болю напруги є ненаркотичні анальгетики, нестероїдні протизапальні засоби, міорелаксанти, антидепресанти.
Микола Посохов, доктор медичних наук, професор, керівник відділу функціональної нейрохірургії ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», розповів про тактику ведення пацієнтів з важкими формами лицьовій болю. Нейрогенная лицьова біль (прозопалгія) - часто відзначається патологія: захворюваність становить до 10 випадків на 100 тис. Населення в рік, поширеність - <100 випадків на 100 тис. Населення в рік, причому жінки страждають цією патологією в 2 рази частіше за чоловіків.
Різноманітність етіологічних факторів, складність анатомічної організації психіки людини і безліч патогенетичних механізмів їх формування призводить до великої різноманітності клінічних форм лицьовій болю - в даний час налічується> 40 класифікацій. Однак жодна з них, за словами доповідача, не може в повній мірі задовольнити нейрохірурга, оскільки не відображає тактики лікування.
Н. Посохов запропонував свій варіант класифікації, що включає 6 розділів:
- прозопалгія, обумовлена поразкою краніальних нервів;
- прозопалгія, обумовлена переважним ураженням парасимпатичних краніальних вузлів;
- прозопалгія при переважному ураженні симпатичної нервової системи в області особи (судинно-вегетативна прозопалгія);
- прозопалгія, обумовлена поразкою центральних болепроводящіх шляхів;
- поєднані форми прозопалгія;
- соматогенна, реперкуссівная і психогенна прозопалгія.
Доповідач зазначив, що прозопалгія характеризується тривалим рецидивуючим перебігом. Як правило, вона резистентна до застосування як консервативних, так і хірургічних методів лікування. Консервативне лікування при невропатических больових синдромах особи включає:
- медикаментозне лікування: препарати (препарати карбамазепіну), анальгетики, гангліоблокатори, протизапальні препарати, вітаміни, препарати, що впливають на серцево-судинну систему;
- фізіотерапевтичне лікування;
- иглорефлексотерапию;
- гомеопатію.
У ≈20% хворих Прозопалгія консервативна терапія з самого початку неефективна, у ⅓ - в результаті тривалого застосування медикаментозних препаратів спостерігаються різні прояви лікарської хвороби.
При неефективності або недостатньої ефективності консервативного лікування показано нейрохірургічне лікування, яке повинно ґрунтуватися на максимально точному етіологічному і топическом діагнозі. В основі діагностики лежить комплексне обстеження пацієнта, що включає тривіальне неврологічне, нейроофтальмологічної і отоневрологіческое обстеження, електрофізіологічні, рентгенологічні та нейровізуалізаційні методи діагностики. Як і раніше залишається актуальною роль нейропсихологического, мікробіологічного та імунологічного досліджень із застосуванням мікрохірургічних і мікроендоскопічних технологій, що дозволяють верифікувати етіологічний фактор захворювання з відповідним патоморфологічні дослідженням. З нових методів застосовують вегетативно-резонансне тестування і системи нелінійної діагностики.
Для лікування при лицьовій болю запропоновано> 100 оперативних втручань і їх різновидів, серед яких нейротомія, пункцій втручання, блокада периферичних гілок, краніальних нервів, деструкція із застосуванням лазерохірургіческіх і кріохірургічних технологій, радіохірургічні, нейромодулірующіе методи лікування та ін.
Вважається, що чим радикальніше спосіб нейрохірургічного лікування, тим більше він ефективний. Але, разом з тим, як зазначив М. Посохов, з підвищенням ступеня радикальності операції стають більш складними технічно, збільшується кількість ускладнень оперативних втручань. В даний час найбільш оптимальною вважається тактика наростаючого радикалізму, що припускає послідовне, диференційоване застосування окремих нейрохірургічних способів лікування прозопалгія від простих до більш складним. Такий підхід дозволяє зменшити кількість ускладнень, практично виключити післяопераційну летальність і досягти найкращих результатів в лікуванні хворих з важкими формами прозопалгія.
Володимир Калашников, кандидат медичних наук, співробітник кафедри променевої діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти, лікар консультативно-діагностичного центру «Інсайт», звернув увагу слухачів на те, що в даний час проводиться дуже мало досліджень в області неврології з застосуванням ультразвукових методик, зокрема доплерографії. Самою ж діагностиці головного болю у пацієнтів з мігренню присвячені лише поодинокі дослідження.
В ході виступу доповідач представив результати дослідження ДОППЛЄРОГРАФІЧНА оцінки мозкової гемодинаміки в больовий фазі нападу мігрені (під час нападу мігрені з аурою і без), за участю 23 пацієнтів у віці 20-35 років. Всіх учасників розподілили на дві групи: 1-я - 13 хворих з нападами на кшталт мігрені без аури, 2-я - 10 пацієнтів з мігренознимі нападами на кшталт мігрені з аурою. Контрольну групу склали 20 випробовуваних.
У 1-й групі показники кровотоку в середніх мозкових (СМА) і хребетних артеріях (ПА) дещо перевищували аналогічні в контрольній групі, а значення індексу резистентності (ІР) - нижче норми. У пацієнтів 2-ї групи відзначено зниження показників швидкості кровотоку в СМА і ПА при збільшенні ІР в СМА. У більшості (58,9%) пацієнтів цієї групи відзначена асиметрія швидкості потоку (25-30%) в СМА і ПА. Швидкісні параметри і показники ІР в зовнішніх сонних артеріях (НСА) були знижені в обох групах, що, ймовірно, пов'язано з їх розширенням в момент нападу. Показники лінійної швидкості кровотоку (ЛСК) і ІР у внутрішніх сонних артеріях, також як і показники ІР в ПА, у хворих обох груп не відрізнялися від норми.
В. Калашников підкреслив, що особливістю динаміки в больову фазу нападу мігрені є надлишкове кровонаповнення НСА. Церебральна гемодинаміка в СМА і ПА при мігренозном нападі характеризується патерном вазоспазма при мігрені без аури і патерном скрутній перфузії при мігрені з аурою. Також має місце зниження цереброваскулярної реактивності при обох різновидах мігрені, більш виражене при оцінці реактивності на гиперкапнию у пацієнтів з мігренню з аурою.
Наталя Мурашко, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри неврології та рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, в своєму виступі торкнулася актуальних питань діагностики та лікування при запамороченні . Терміном «запаморочення» називають неприємне відчуття порушеною просторової орієнтації або ілюзію руху тіла (обертання, погойдування) або навколишніх предметів.
Н. Мурашко зазначила, що перш, ніж визначити наявність у пацієнта запаморочення, слід отримати відповіді на ряд питань (що пацієнт розуміє під запамороченням, що є провокуючим фактором його розвитку, які його провісники, тип запаморочення (приступообразное, постійне), спостерігається зниження слуху і т.д.). Ретельний розпитування важливий, перш за все, тому що хворі можуть приймати за запаморочення найрізноманітніші відчуття.
Лікування при запамороченні має бути направлено, в першу чергу, на усунення його причини. На жаль, остання не завжди зрозуміла і усунена, тому велике значення набуває патогенетичне і симптоматичне лікування. Що стосується традиційних препаратів в лікуванні при запамороченні (церебровазоактівние кошти, блокатори кальцієвих каналів, антиеметики, вестибулярні супресори, гіпотензивні препарати і ін.), То з-за їх недостатньої ефективності, за словами Н. Мурашко, виникла необхідність у створенні спеціальних вертіголітіческого препаратів . На сьогоднішній день препаратом вибору є бетагистин, широко застосовуваний в лікуванні запаморочення різного генезу. Не варто забувати і про немедикаментозної корекції і вестибулярної гімнастики.
Продовжив тему запаморочення Юрій Фломін, кандидат медичних наук, завідувач Інсультного центру універсальної клініки «Оберіг». Він зазначив, що з запамороченням пов'язано до 5% звернень за медичною допомогою. Запамороченням страждають 20-30% загальної популяції, особливо особи літнього віку. На підставі скарг і анамнезу запаморочення зазвичай вдається віднести до одного з чотирьох підтипів:
- системне запаморочення (вертиго);
- хиткість / нестійкість;
- переднепритомний стан;
- туман в голові.
Основними причинами вертиго є доброякісне пароксизмальное позиційне запаморочення (ДППГ), хвороба Меньєра, інсульт в вертебробазилярном басейні і вестибулярний неврит. Що загрожує життю інсульт в стовбурі мозку або мозочку іноді за клінічними проявами буває дуже схожим на доброякісну периферичної вестибулопатія, тому у пацієнтів з гострим вестибулярним синдромом слід виключити інсульт. Переднепритомний стан нерідко обумовлено дегідратацією або прийомом пацієнтом лікарських засобів. У разі хиткості при ходьбі і / або падінь слід в першу чергу виключити паркінсонізм і полінейропатію. Відчуття туману в голові зазвичай виникає внаслідок тривожно-депресивних розладів і / або гіпервентиляції.
Ю. Фломін підкреслив, що лікувальні підходи залежать від етіології запаморочення, однак навіть після ретельного обстеження в 20% випадків його причини залишаються неясними. Визначивши підтип запаморочення, можна починати терапію даного розладу. При ДППГ призначають симптоматичне і підтримуюче лікування, вестибулярну реабілітацію, зокрема вправи Brandt - Daroff і ніцерголін в дозі 30 мг 2 рази на добу. При хворобі Меньєра слід обмежити вживання солі та кофеїну, іноді при даній патології призначають застосування діуретиків. При вестибулярному невриті зазвичай застосовують короткий курс метилпреднізолону в дозі 100 мг / добу протягом 3-7 днів з подальшим поступовим зниженням дози. Терапія транзиторної ішемічної атаки / ішемічного інсульту в вертебробазилярном басейні включає симптоматичне і підтримуюче лікування.
При ортостатичної гіпотензії пацієнту рекомендують повільний перехід у вертикальне положення, збільшення обсягу динамічних фізичних навантажень і споживання рідини (до 2-2,5 л / добу) і солі, носіння високих компресійних панчіх, підйом головного кінця ліжка на 15-20˚ під час нічного сну, перегляд фармакотерапії. У разі неефективності немедикаментозних втручань призначають флудрокортизон або пиридостигмина бромід.
Марина Колесник,
фото автора
