Тромбози глибоких вен нижніх кінцівок - найбільш часта локалізація гострих оклюзії судин, що обумовлено їх анатомо-фізіологічними особливостями. Інтенсивність кровообігу в глибоких венах нижніх кінцівок в значній мірі залежить від скорочень м'язів гомілки, які є своєрідним «м'язовим» насосом або помпою. Будь-які патологічні процеси, що знижують функцію мишеч-но-венозної помпи, ведуть до уповільнення кровотоку в нижніх кінцівках, що в поєднанні зі змінами венозної стінки і порушеннями коагуляційних властивостей крові створює сприятливі умови для тромбоутворення. Виходячи з цього, післяопераційні тромбози особливо часто бувають у хворих, що страждають серцево-судинними захворюваннями, цукровим діабетом, ожирінням, у літніх і онкологічних хворих. Тромбози глибоких вен часто ускладнюють травматичні ушкодження, що супроводжуються переломами кісток.
У розвитку післяопераційних і посттравматичних венозних тромбозів важливе значення має тканинний тромбопластин, який в надмірній кількості надходить з пошкоджених тканин в кровоносне русло і за участю плазмового фактора VII і іонів кальцію активує фактор X. Він в комплексі з іонами кальцію, фактором V і фактором 3 тромбоцитів сприяє перетворенню протромбіну в тромбін. Існує і другий шлях утворення тромбіну, при якому активоване на місці травми фактор VII (фактор Хагемана) обумовлює послідовний ланцюг активацій факторів XI, IX, VIII і, нарешті, X, а останній викликає утворення тромбіну. Місцем дії тромбіну стає ділянку венозної системи з уповільненим кровотоком (частіше вени гомілки). Тромбін викликає агрегацію тромбоцитів, сприяючи утворенню тромбоцитарних агрегатів, з яких звільняються біологічно активні речовини (простагландини С2 і Н2, тромбаксана А2, АДФ, серотонін, адреналін). Вони підсилюють агрегацію тромбоцитів і подальше зростання агрегату. На його поверхні адсорбуються нитки фібрину, що в кінцевому підсумку веде до утворення тромбу.
Гострі тромбози ділять на флеботромбози і тромбофлебіти. При гострому тромбофлебіті тромб утворюється на ділянці судинної стінки, зміненої в результаті впливу інфекційних агентів, токсинів, травми, тому він рано і досить щільно фіксується до інтимі. При флеботромбозі тромб утворюється в просвіті практично здорового судини, слабо або зовсім не фіксований до стінки вени і легко може відірватися потоком крові, викликавши тромбоемболію легеневої артерії. Такий тромб зазвичай не повністю обтурирует просвіт вени, в зв'язку з чим клінічні прояви при флеботромбозах мізерні. Однак через 2-3 дня в ендотелії судини наступають вторинні зміни, зумовлені шкідливою дією біологічно активних речовин, відбувається фіксація тромбу, і відмінності між флеботромбозом і тромбофлебітом стираються.
Ряд дослідників вважають, що тромбоз вен гомілки протікає по типу флеботромбоза, що настає внаслідок гемодінамі-чеських розладів в кінцівки і змін коагуляційних властивостей крові. Однак цих причин недостатньо для розвитку гострих тромбозів в більш великих судинах, зокрема в стегнової вені, так як тромб буде легко змитий інтенсивної струменем крові. Необхідна наявність факторів, що перешкоджають відтоку крові, або зміна стінки вени. Відомо, що тромбоз клубових вен можливий при здавленні їх пухлинами, запальними інфільтратами, збільшеною маткою; в розвитку тромбозу лівої загальної клубової вени важливу роль відіграє здавлення її правої клубової артерією.
Клініка і діагностика тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок
Найбільш частою локалізацією тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок є вени гомілки. Якщо процес локалізується в венах литкових м'язів або захоплює лише 1-2 глибокі вени гомілки, клінічна картина часто буває стертою. Загальний стан хворих залишається задовільним, і єдиною скаргою може бути наявність невеликих болів в литкових м'язах, що посилюються при рухах. При огляді може бути видно невеликий набряк нижньої третини гомілки, що супроводжується підвищенням шкірної температури, а при пальпації відзначається болючість литкових м'язів. Патогномонічним ознакою захворювання є виникнення болю в литкових м'язах при тильному згинанні стопи (симптом Хоманса). Льовенберг запропонував в діагностичних цілях виробляти компресію середньої третини гомілки манжеткою апарату Ріва-Роччі, в яку повільно нагнітають повітря. У той час як у здорових людей підвищення тиску в манжеті до 150-180 мм рт. ст. не викликає ніяких больових відчуттів, хворі з тромбозами глибоких вен починають відчувати різкий біль в литкових м'язах вже при невеликому збільшенні тиску. Клінічна картина стає вираженою, коли тромбируются все три парні глибокі вени гомілки. Виникають різкі болі, відчуття розпирання, напруги, набряк гомілки, нерідко поєднується з ціанозом шкірних покривів, підвищується температура тіла.
При висхідному тромбозі, поширюється на стегнову вену, з'являється набряк стегна. Останній ніколи не буває значним, якщо не блоковано гирлі глибокої вени стегна, що має багату мережу анастомозів з гілками стегнової вени. Пальпація по ходу тромбированной вени болюча. При одночасному тромбозі стегнової і підколінної вен іноді виникають набряклість, болі, обмеження рухів в колінному суглобі, визначається симптом «балотування» надколінка. Поширення процесу на проксимальний відрізок стегнової вени (вище гирла глибокої вени стегна) супроводжується збільшенням обсягу всієї ураженої кінцівки, посиленням болю, ціанозом шкірних покривів.
Ілеофеморальний тромбоз - хворих турбують болі по передневнутренней поверхні стегна, в литкових м'язах, іноді в паховій області, що посилюються у вертикальному положенні. Протягом першої доби від початку захворювання наростають набряк і ціаноз кінцівки, що поширюються від стопи до пахової складки, іноді перехідні на сідницю. Протягом найближчих 2-3 доби набряк стає настільки щільним, що після натискання пальцем не залишається характерною ямки. Іноді захворювання починається раптово, з гострих пульсуючих болів в кінцівки, її похолодання і оніміння, нагадуючи картину артеріальної емболії. Уже з перших годин розвивається набряк кінцівки, що викликає відчуття сильного розпирання. Через посилення болів руху пальців стопи стають обмеженими, знижується чутливість і шкірна температура дистальних сегментів кінцівки. Цю форму венозного тромбозу називають псевдоемболіческой, або білої больовий флегмазія (flegmasia alba dolens). В основі її лежить поєднання тромбозу глибоких вен з вираженим артеріальним спазмом. В інших випадках розвивається синя флегмазія (phlegmasia cerulean dolens). Набряк і ціаноз кінцівки при цій формі тромбозу глибоких вен досягають значною мірою і не зменшуються після надання нозі піднесеного положення. Шкірні покриви стають напруженими, блискучими, не збираються в складку, зникає пульсація периферичних судин. Обидві форми флегмазія іноді призводять до розвитку венозної гангрени.
Висхідний тромбоз нижньої порожнистої вени - ускладнення тромбозу магістральних вен таза. Набряк і ціаноз захоплюють здорову кінцівку і поширюються на нижню половину тулуба. Болі, які з'являються у деяких хворих в поперековій і гипогастральной області, супроводжуються захисним напругою м'язів передньої черевної стінки.
Діагностика гострих тромбозів магістральних вен нижніх кінцівок грунтується на даних клінічної картини захворювання. Найбільш простий і безпечний метод виявлення флебіт-тромбозів - радіоіндикація за допомогою фібриногену, міченого радіоактивним ізотопом125 !, що володіє тривалим періодом напіврозпаду (60 днів). Препарат вводять внутрішньовенно, і вимірюють радіоактивність в місцях проекцій глибоких вен гомілки і стегна. Підвищення радіоактивності на досліджуваних ділянках свідчить про наявність тромбу в просвіті вени.
Рідше виникає необхідність у виконанні флебографії. Вона показана для диференціації ілеофеморальний венозного тромбозу від набряків нижньої кінцівки іншої етіології (лімфостаз, здавлення вен пухлинами, запальні інфільтрати). Флебографії належить вирішальне значення в діагностиці флоту-ючий (неокклюзірующего просвіт судини) тромбів. Перевагу слід бтдавать внутрішньовенної флебографії, яка протипоказана при розвилася венозної гангрени. Рентгенологічні ознаки гострого тромбозу: відсутність контрастування або «ампутації» магістральних вен, наявність дефектів наповнення в просвіті судини. Остання ознака свідчить про НЕОК-клюзірующем тромбозі. Непрямі ознаки непрохідності клубових вен, які виявляються при дистальній флебографії: розширення глибоких вен гомілки, підколінної і стегнової вен, тривала затримка в них контрастної речовини. Характер патологічного процесу при цьому допомагає визначити проксимальная флебографія.
Лікування гострих тромбозів
Ідеальним методом лікування гострих тромбозів магістральних вен є тромбектомія за допомогою катетера Фогерти, яка дозволяє відновити кровотік в судинах і зберегти їх клапанний апарат. Однак радикальна тромбектомія здійсненна тільки в ранніх стадіях захворювання, коли тромботичнімаси фіксовані до інтимі судини неміцно. При цьому виконання операції можливо лише на венах середнього і великого діаметра (підколінна, стегнова, клубова, нижня порожниста вена). Ретроградний видалення тромбу з лівих клубових вен через флеботоміческое отвір в стегнової вені не завжди можна здійснити через стискання її правої клубової артерією, наявності внутрішньосудинних перегородок і передаються статевим шляхом в просвіті загальної клубової вени. Тромбектомія з правих клубових вен пов'язана з небезпекою тромбоемболії легеневої артерії. Тромбоз магістральних вен частіше носить висхідний характер, починаючись в венах литкових м'язів і гомілкових венах гомілки, з яких видалення тромбів неможливо, тому при маніпуляціях на більших венах високий відсоток ранніх післяопераційних тромбозам. Шунтуючі операції не набули поширення в зв'язку зі складністю техніки і частими тромбозами. Хірургічні втручання при тромбозах глибоких вен виробляються лише за життєвими показаннями: при небезпеки повторної тромбоемболії легеневої артерії, загрозу венозної гангрени і поширенні процесу на нижню порожнисту вену.
Залежно від локалізації тромбозу і його поширеності виконують такі види операцій:
1) дистальную перев'язку стегнової вени (при ізольованому тромбозі вен гомілки);
2) тромбектомію з стегнової-підколінного сегмента або проксимальну перев'язку стегнової вени (при первинному обмеженому тромбозі стегнової-підколінного сегмента);
3) тромбектомію з клубової вени (при ізольованому її ураженні);
4) пликация нижньої порожнистої вени (створення в її просвіті вузьких каналів або введення спеціальних фільтрів, що затримують тромби). При тромбектоміі з клубової вени необхідно ретельне дотримання заходів щодо попередження тромбоемболії легеневої артерії - введення другого балона-обтуратора зі здорової сторони в нижню порожнисту вену при закритому способі операції або накладення на порожнисту вену провізорного турнікета при відкритому способі.
Медикаментозна терапія гострих тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок аналогічна проведеної при артеріальних тромбозах ( « Консервативне лікування артеріальних тромбозів і емболії » ).
Комплексне консервативне лікування поєднують з ранньої активізацією хворих. Постільний режим показаний хворим тільки в початковій стадії захворювання при наявності болю і набряку ураженої кінцівки. При цьому на кінцівки повинні бути накладені еластичні бинти, а ніжний кінець ліжка піднятий під кутом 15-20 °. Доцільно призначити комплекс спеціальних гімнастичних вправ, що поліпшують венозний відтік. Їх необхідно проводити під контролем методиста лікувальної фізкультури. Після стихання гострих запальних явищ показана дозована ходьба. Питання про активізацію хворих з підвищеним ризиком тромбоемболії слід вирішувати вкрай обережно. До цієї групи відносять людей з попередніми емболіческімі ускладненнями, хворих з ізольованим тромбозом стегнової-підколінного сегмента справа, а також хворих з ілеофеморальний венозний тромбоз, що поширився на нижню порожнисту вену.
Профілактика гострих тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок
Має велике значення, оскільки позбавляє хворих з тромбозами глибоких вен нижніх кінцівок від таких грізних ускладнень, як тромбоемболія легеневої артерії і посттромбофлебітичний синдром. Необхідність в проведенні заходів щодо попередження тромбозів особливо велика у хворих похилого віку, у хворих з важкими захворюваннями серцево-судинної системи в післяопераційному періоді (особливо після травматичних і онкологічних операцій). Зазначеному контингенту хворих повинні бути призначені препарати, що покращують реологічні властивості крові та мікроциркуляцію (реополіглюкін, компламин), що володіють інгібіторним впливом на адгезивної-агрегаційну функцію тромбоцитів (трентал, курантил), що знижують коагуляційний потенціал крові (малі дози гепарину, антикоагулянти непрямої дії). Неспецифічна профілактика тромбозів: бинтування кінцівок еластичними бинтами, електрична стимуляція м'язів гомілок, гімнастичні вправи, що поліпшують венозний відтік, раннє вставання в післяопераційному періоді, своєчасна корекція водно-електролітних порушень, усунення анемії, боротьба з серцево-судинними та дихальними розладами.
Хірургічні хвороби. Кузін М.І., Шкроб О.С. ін, 1986 р.
Ще статті на цю тему:
- Гострий тромбофлебіт поверхневих вен
- Тромбози та емболії
- Діабетична ангіопатія нижніх кінцівок
