- Класифікація
- патогенез
- Симптоми і діагностика
- скарги
- електрокардіографія
- лабораторне дослідження
- Лікування гострого коронарного синдрому
- Ведення хворих після виписки зі стаціонару
Термін «гострий коронарний синдром» використовується з тих пір, коли лікарі стали вибирати активні методи терапії до підтвердження діагнозу крупноочагового інфаркту міокарда.
Термін ОКС означає поєднання певної кількості симптомів, які вказують на нестабільну стенокардію або інфаркт міокарда. Гострий коронарний синдром може позначати декілька станів хворого:
- інфаркт міокарда без підйому сегмента 5Г;
- інфаркт міокарда з підйомом сегмента 5Г;
- нестабільну стенокардію;
- інфаркт міокарда, діагностований щодо змін активно-сті кардиоспецифических ферментів, по біомаркерів, пізнім ЕКГ-ознаками.
Протягом доби після приміщення людини в лікарню даний діагноз повинен бути змінений на один з нижче перерахованих:
- «Інфаркт міокарда з зубцем О»;
- «Інфаркт міокарда без зубця О»;
- «Нестабільна стенокардія»;
- «Стабільна стенокардія напруги» або «інше захворювання».
Класифікація
За проявам і даними електрокардіограми виділяють два види гострого коронарного синдрому :
• гострий коронарний синдром без підйому сегмента 5Т (які є наслідком інфаркту міокарда (ІМ) без підйому сегмента 5Т або нестабільної стенокардії);
• гострий коронарний синдром з підйомом сегмента 5Г.
Існує не одна класифікація нестабільної стенокардії, часто застосовується класифікація 2000 року, авторство: Хамм-Браунвальд. Найгірший прогноз у нестабільної стенокардії, яка розвинулася за двео діб.
З клінічної точки зору прогностично найбільш неблагопр-ятна нестабільна стенокардія, що розвинулася протягом 48 год.
А - розвивається в присутності екс-тракардіальних факторів, що підсилюють ішемію міокарда (вторинна нестабільна стенокардія)
В - розвивається без екстракарді-альних чинників (первинна нестабільна стенокардія)
З - розвивається в межах 2 тижнів після інфаркту міокарда (пост- інфарктна нестабільна стенокардія)
I - перша поява важкої стенокардії, прогресуюча стенокардія, без стенокардії спокою
1А
№
1С
II - стенокардія спокою в попередній місяць, але не в найближчі 48 годин (стенокардія спокою, підгостра)
НА
ІВ
НС
III - стенокардія спокою в попередні 48 год (стенокардія спокою гостра)
ША
ШВ
ШВ тропонин (-) ШВ тропонин (+)
ШС
патогенез
У патогенезі гострого коронарного синдрому мають значення нижче перераховані чинники.
- Тромбоз вінцевої артерії різного ступеня вираженості
- Надрив або ерозія атеросклеротичної бляшки
- Дистальна емболізація вінцевих артерій
- Спазм вінцевої артерії
- запалення
Надрив або ерозія атеросклеротичної бляшки бувають, коли з'являється її нестабільність. А нестабільність, в свою чергу, може виникати через таких причин:
- тонка фіброзна капсула з тонким шаром поверхнево пошкодженого колагену;
- великі розміри ліпідного ядра;
- висока концентрація макрофагів і, відповідно, тканинних факторів (металопротеїназ);
- низька щільність гладком'язових клітин.
Симптоми і діагностика
Прояви (клініка) гострого коронарного синдрому без підйому сегмента 5Т діляться на дві нозологічні форми, які відрізняються в більшості випадків лише тяжкістю симптомів:
Інфаркт міокарда без підйому сегмента 5Т - гостра ішемія міокарда, яка настільки важка і тривала, що може викликати некроз міокарда.
- На початковій стадії підйом сегмента 5Т на ЕКГ не реєструється. У більшості пацієнтів далі теж не з'являються патологічні зубці 0. - у таких хворих діагностують інфаркт міокарда без зубця 0.
- Інфаркт міокарда без підйому сегмента 5Т відрізняється від нестабільної стенокардії лише виявленням в крові маркерів некрозу міокарда.
Нестабільна стенокардія - гостра ішемія міокарда, яка не може викликати некроз міокарда. На електрокардіограмі підйом сегмента 5Т також непомітний. Викиду в кровотік маркерів некрозу міокарда не відбувається через відсутність явищ некрозу.
скарги
Для діагностики гострого коронарного синдрому має значення попередній анамнез ІХС. У типових випадках гострого коронарного синдрому у людини відзначається больовий синдром, який триває довше, ніж 15 хвилин. Для своєчасної діагностики мають значення скарги хворого на появу нічних нападів стенокардії, а також на розвиток нападів стенокардії в стані спокою.
Атипові нрізнакі. В основному вони бувають у людей у віці від 75 років, молодих людей, яким менше 40 років, хворих з діагнозом «цукровий діабет», а також у жінок. Клініка може бути такою:
- Біль в районі епігастрію
- Біль у спокої
- Біль у грудній клітці з ознаками, типовими для плевриту
- Колючий біль в грудній клітці
- Посилення задишки, погіршення переносимості фізичного навантаження
електрокардіографія
ЕКГ є дуже значущим методом діагностики гострого коронарного синдрому: характерні зміщення сегмента 5Т і зміни зубця Г. Переважно зробити запис електрокардіограми на етапі прояви больового синдрому. Необхідна умова діагностики гострого коронарного синдрому - порівняння декількох записів ЕКГ в динаміці. Якщо при наявності типового больового синдрому на ЕКГ змін немає, то некардіальной причини болю виключають.
лабораторне дослідження
Показані:
- проведення загального аналізу крові;
- визначення біохімічних показників.
Для відмінності інфаркту міокарда без підйому 5Т від нестабільної стенокардії в рамках гострого коронарного синдрому потрібно визначити концентрацію серцевих тропонінів (якісно або кількісно). Медики також визначають кількість глюкози в плазмі крові, щоб оцінити вуглеводний обмін. Якщо він порушений перебіг ГКС може погіршитися.
Лікування гострого коронарного синдрому
госпіталізація
Хворого з гострим коронарним синдромом слід помістити у відділення реанімації або палату інтенсивної терапії на добу. Чи залишати пацієнта там далі, визначають медики, орієнтуючись на показники ЕКГ в динаміці, на його стан (ступінь тяжкості), на аналізи крові та ін.
ліки
Для лікування гострого коронарного синдрому використовують такі групи препаратів:
- р-адреноблокатори
- нітрати
- Тромболітичної терапії, показану при підйомі сегмента
- Блокатори повільних кальцієвих каналів
- Антитромботичні антітромбіновой препарати: гепарин натрію , Низькомолекулярні гепарини - надропарин кальцію, еноксапарин натрію, далтепарин натрію
- Антитромботичні антитромбоцитарні препарати: ацетилсаліцилову кислоту, клопідогрель, абциксимаб, ептифібатид
нітрати
Нітрати призначають тим, у кого зберігаються епізоди ішемії міокарда (клініка в основному полягає в больовому синдромі). Вводяться внутрішньовенно. Дозування збільшують, поки симптоми не зникнуть. Але клініка може зберегтися, а з'являться побічні ефекти, тоді нітрати скасовують. Побічна дія проявляється в основному, головним болем, або підвищенням артеріального тиску. Якщо ефект від препаратів досягнутий, далі призначають замість них ліки для прийому всередину, відповідно до рекомендацій ВНОК 2003 року.
Якщо вводити нітрати в / в, спочатку швидкість інфузії повинна бути на рівні 10 мкг / хв. Далі дозу збільшують на 10 мкг / хв кожні 3-5 хвилин, поки симптоми не почнуть зменшуватися, або не відреагує тиск.
р-адреноблокатори
Препарати з цієї категорії надають таку дію:
- Знижують споживання кисню міокардом через систолічного артеріального тиску і після навантаження, зменшення частоти скорочень серця, а також ослаблення скоротливості міокарда.
- Збільшують вінцевий кровотік за рахунок поліпшення діастолічної перфузії, збільшення дистальної вінцевої перфузії, сприятливого епікардіального-ендокардіального зсуву.
Ефективно такі ліки як пропранолол , Початкова доза якого складає 0,5-1,0 мг. Через годину ліки хворий повинен приймати всередину в дозі 40-80 мг кожні 4 години до сумарної дози 360-400 мг на добу. Ефективний Метопролол, його початкова доза 5 мг, вводиться внутрішньовенно протягом 1-2 хвилин. Кожні 5 хвилин вводиться повторна доза, поки загальна не досягне 15 мг. Через 15 хв після останнього внутрішньовенного введення показаний прийом всередину по 50 мг кожні 6 годин протягом 48 годин. Далі інтервали між прийомами можуть бути збільшені. Підтримуюча доза становить 100 мг 2-3 рази на добу. Потрібний ефект дає ще один препарат з серії р-адреноблокатори - Атенолол, який вводиться спочатку в дозі 5 міліграм.
гепарин
Нефракціонований гепарин застосовують як антикоагулянтного лікування. Але прийом його може загрожувати кровотечами з різних учаска тіла і органів. Щоб уникнути цього, потрібно спостерігати за системою згортання крові пацієнта. Стартова доза коливається від 60 до 80 ОД / кг, вона не може перевищувати 5000 ОД.
Альтернативою нефракціоновані гепарину є низькомолекулярні гепарини. Введення їх просте, чутливість до тромбоцитарному фактору 4 менша, ніж у нефракціонованого гепарину, що відноситься до переваг даної групи препаратів. Актуальними такі кошти:
Ацетилсаліцилова кислота
Терапія цим препаратів більше ніж в два рази знижує ризик смерті і розвитку ІМ у людей з ОКС без підйому сегмента 5Г. Перша доза становить 250-500 мг, використовують тільки таблетки без оболонки. Далі потрібно приймати внутрь75-325 мг 1 раз на добу.
клопідогрел
Призначається цей препарат в основному пацієнтам з високим ризиком інфаркту міокарда та смерті. У першу добу потрібно застосувати навантажувальну дозу, яка становить 300 мг, потім на добу доза становить 75 мг. Курс лікування - 1-9 місяців.
Проведення стрес-тесту
Його проводять тим, хто знаходиться в групі низького ризику, на 3-7-у добу після характерного нападу при відсутності повторних епізодів ішемії міокарда в спокої.
Ведення хворих після виписки зі стаціонару
Протягом 30 днів після виписки людина повинна спостерігатися у лікаря. Застосовують ацетилсаліцилову кислоту, метопролол, атенолол, дилтіазем, Клопідогрел, статини. Якщо напади стенокардії з'явилися знову, потрібно пройти коронарографію, щоб визначитися на майбутнє з тактикою ведення.
