1. Гострий пієлонефрит нирок: лікування, причини, симптоми Марина Поздеева про етіологію, патогенез...
2. Причини розвитку гострого пієлонефриту
3. Епітеліальне прикріплення і запальна реакція
4. Симптоми гострого пієлонефриту
5. Лікування гострого пієлонефриту
6. Стаціонарне лікування
7. ускладнення
8. Лікування гострого пієлонефриту у вагітних
9. Спосіб життя і профілактика
10. Гострий пієлонефрит нирок: лікування, причини, симптоми
11. Етіологія ОП
12. Причини розвитку гострого пієлонефриту
13. Епітеліальне прикріплення і запальна реакція
14. Симптоми гострого пієлонефриту
15. Лікування гострого пієлонефриту
16. Стаціонарне лікування
17. ускладнення
18. Лікування гострого пієлонефриту у вагітних
19. Спосіб життя і профілактика
20. Гострий пієлонефрит нирок: лікування, причини, симптоми
21. Етіологія ОП
22. Причини розвитку гострого пієлонефриту
23. Епітеліальне прикріплення і запальна реакція
24. Симптоми гострого пієлонефриту
25. Лікування гострого пієлонефриту
26. Стаціонарне лікування
27. ускладнення
28. Лікування гострого пієлонефриту у вагітних
29. Спосіб життя і профілактика

Гострий пієлонефрит нирок: лікування, причини, симптоми

Марина Поздеева про етіологію, патогенез і лікування гострого пієлонефриту

Досьє КС

Марина Поздеева

провізор першої категорії і завідуюча аптекою. Автор численних праць з фармакології і фармакотерапії

Гострий пієлонефрит (ВП) - небезпечне і поширене захворювання, яке щорічно розвивається у 250 тисяч чоловік і є причиною сотні тисяч госпіталізацій. За МКБ 10 пієлонефрит в гострій формі має код N10.

На прогноз гострого пієлонефриту сильно впливає своєчасне виявлення симптомів, діагностика та лікування.

Етіологія ОП

Уропатогени, відповідальні за більшість випадків ОП, і частота ускладнень представлені в таблиці 1.

Більшість випадків неускладненого пієлонефриту у літніх пацієнтів також викликано Escherichia coli (60%), хоча кишкова паличка в цій групі хворих є менш поширеним збудником, ніж у середньостатистичних пацієнтів. Широке застосування сечових катетерів і інструментів у хворих цієї вікової категорії привертає до інфікування іншими грамнегативними мікроорганізмами, серед яких: Proteus, Klebsiella, Serratia і Pseudomonas.

У пацієнтів з цукровим діабетом ОП частіше асоційований з Klebsiella, Enterobacter, Clostridium або грибами роду Candida. Ці хворі в той же час знаходяться в групі підвищеного ризику розвитку емфізематозного пієлонефриту і папілярного некрозу, які можуть привести до шоку і ниркової недостатності.

Бактериурия, найчастіше полімікробна, розвивається більш ніж у половини пацієнтів, яким ставлять катетер більше ніж на п'ять днів, і практично у всіх хворих з встановленими сечовими катетерами на період більше місяця.

Зниження імунітету сприяє розвитку субклінічного пієлонефриту і інфекцій, викликаних аеробними, грамнегативними паличками і грибами роду Candida. Наприклад, ОП виникає протягом двох місяців після ниркової трансплантації у 30-50% пацієнтів через супутньої імуносупресії і післяопераційного міхурово-сечовідного рефлюксу.

Причини розвитку гострого пієлонефриту

ОП розвивається в результаті бактеріального інфікування паренхіми нирок. Зазвичай бактерії потрапляють в нирки висхідним шляхом з нижніх відділів сечового тракту.

Хоча періодичні епізоди бактериурии можуть відзначатися у всіх вікових групах, більшість з них протікає безсимптомно і не призводить до інфікування паренхіми нирок. Розвиток інфекції вже залежить від бактеріальних факторів і особливостей організму.

Бактерії можуть проникати в нирки і з током крові, особливо при обструкції сечових шляхів. Фактори ризику грамположительной гематогенной інфекції нирок (наприклад, Staphylococcus) - це ін'єкційна наркоманія і бакендокардіт.

Експериментальні дані показують, що ймовірність гематогенного поширення грамнегативнихбактерій невисока. Гематогенний ОП зустрічається, як правило, в ослаблених, хронічних хворих, а також пацієнтів, які отримують імуносупресивну терапію.

Епітеліальне прикріплення і запальна реакція

У патогенезі пієлонефриту виділяють два етапи.

1. Уропатогенов E.coli прикріплюється до епітелію і викликає запальну реакцію, задіюючи, по крайней мере, два рецептора - гликосфинголипидов (GSL) і Toll-подібний рецептор 4 ниркового епітелію (TLR4).
2. В результаті запальної реакції вивільняються хемокіни (наприклад, інтерлейкін-8), які приєднуються до рецепторів хемокінів-1, які беруть участь в активації нейтрофілів. Це дозволяє Поліморфноядерні нейтрофилам перетнути епітеліальний бар'єр і потрапити в сечу.

Симптоми гострого пієлонефриту

Клінічні прояви ОП зазвичай розвиваються протягом декількох годин - одного дня. Класичні симптоми включають:

• постійну або попускає лихоманку. Симптом присутній в більшості випадків, і температура нерідко перевищує 39,4 градуса;
• біль в області реберно-хребетного кута. Інтенсивність болю різна: від легкої до важкої. Найчастіше біль відчувається на стороні ураженої нирки, проте можливий і двосторонній больовий синдром;
• нудоту і / або блювоту. Симптом різниться за частотою та інтенсивністю. Як правило, при ОП яскраво виражена анорексія;
• макрогематурию (кров у сечі, яку можна визначити візуально. Реєструється у 30-40% молодих жінок. Для чоловіків мало характерна.

Чоловікам, дітям і літнім пацієнтам, у яких присутні симптоми гострого пієлонефриту нирок протягом більше шести днів, ставлять діагноз ускладненого ОП, поки не доведено протилежне.

У геріатричних хворих поряд з характерними ознаками ОП можуть мати місце погіршення загального стану, декомпенсація супутніх захворювань і зміна психічного статусу.

Лікування гострого пієлонефриту

амбулаторне

Традиційно пацієнтів з ОП госпіталізують і піддають внутрішньовенної терапії антибіотиками, проте амбулаторне пероральне лікування успішно у 90% хворих неускладненим пієлонефритом.

Основні кандидати на амбулаторне лікування - це молоді здорові жінки з ознаками неускладненого захворювання. Перед прийняттям рішення необхідно переконатися у відсутності вагітності, при якій необхідна термінова госпіталізація.

При підозрі на ОП до призначення антибіотика рекомендується провести посів сечі з визначенням чутливості до антибіотиків. Однак одноразовий посів в 20% випадків дає хибнопозитивний результат. У зв'язку з цим звичайною практикою є послідовний триразовий посів, результатів якого доведеться чекати не менше тижня. Тому зазвичай призначають емпіричну антибіотикотерапію, не чекаючи результатів посіву. При необхідності лікування коригують після отримання результатів аналізу.

Тривалість антибактеріальної терапії ВП зазвичай становить не менше двох тижнів. Ці рекомендації підтримує і Американське товариство інфекційних хвороб - Infectious Diseases Society of America.

Проте при лікуванні молодих здорових жінок фторхинолонами (включаючи ципрофлоксацин і левофлоксацин) курс антибіотикотерапії може бути скорочений до одного тижня, а при призначенні левофлоксацина - до п'яти днів. (Nicolle L et al., 2008 рік).

При резистентності до фторхінолонів понад 10%, а також при невстановленої чутливості, Американське товариство нефрологів (The American Society of Nephrology, ASN) і Європейська асоціація мікробіології та інфекційних хвороб (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ESCMID) рекомендують почати лікування з одноразового внутрішньовенного введення аміноглікозидів або цефалоспоринів III покоління з подальшим переходом на пероральну терапію. У таких випадках необхідний контроль стану пацієнта протягом перших 48 годин антибіотикотерапії.

Стаціонарне лікування

Рішення про госпіталізацію пацієнта з гострим пієлонефритом приймається на підставі факторів, що обтяжують перебіг захворювання, в тому числі:

• віку;
• хронічних захворювань;
• аномалій сечовивідних шляхів;
• сечокам'яної хвороби;
• цукрового діабету;
• зниження імунної відповіді;
• вагітності.

Стаціонарне лікування включає антибактеріальну терапію, контроль аналізів сечі і крові, запобігання ускладнень, парентеральне підтримку вод-но-сольового балансу в разі неможливості перорального введення достатньої кількості рідини.

Стаціонарним хворим ОП показано внутрішньовенне введення антибіотиків протягом перших 24-48 годин або до появи клінічних ознак поліпшення. Після цього переходять на пероральну антибіотикотерапію протягом 10-14 днів, включаючи період внутрішньовенного курсу лікування.

Систематичний огляд восьми рандомізованих контрольованих досліджень у стаціонарних хворих з ОП підтвердив однакову ефективність виключно внутрішньовенного курсу антибіотикотерапії і схеми, яка передбачає раннє перемикання на пероральний прийом (Vouloumanou EK, Rafailidis PI, Kazantzi MS, Athanasiou S, Falagas ME, 2008).

ускладнення

Ускладнений ОП розвивається у пацієнтів із структурними або функціональними аномаліями сечостатевого тракту.

Нирковий папілярний некроз характеризується коагуляційний некрозом мозкових пірамід і ниркових сосочків. Клініка захворювання неспецифічна і характерна для ВП: лихоманка, ниркова колька, гематурія, лейкоцитурія.

Лікування гострого пієлонефриту має на увазі застосування внутрішньовенних антибіотиків. Спектр активності препаратів повинен охоплювати E.coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella species, а при ускладненій інфекції також Pseudomonas і Enterococcus species.

• Парентеральні препарати при гострому пієлонефриті, які можна застосовувати емпірично в очікуванні результату посіву сечі:
• гентаміцин;
• цефотаксим;
• цефтриаксон;
• цефтазидим;
• цефепим;
• піпераціллін- тазобактам;
• іміпенем- циластатин;
• меропенем;
• ципрофлоксацин.

Парентеральне лікування слід продовжувати до тих пір, поки залишаються клінічні прояви. Зазвичай тривалість терапії становить 14 днів. Якщо результат лікування незадовільний, показано дренування нирки під контролем КТ або хірургічне дренування з санацією.

Емфізематозний пієлонефрит характеризується некротизуючим процесом в паренхімі нирок в результаті ферментації глюкози бактеріями. Клінічні прояви включають лихоманку, біль у ділянці нирок, які важко піддаються корекції, і інші симптоми ОП.

Для лікування застосовують парентеральную антибактеріальну терапію. Також необхідний контроль рівня цукру в крові, оскільки найчастіше емфізематозний пієлонефрит розвивається у пацієнтів з цукровим діабетом.

Ксантогранулематозний пієлонефрит - важке захворювання нирок, що реєструється в 1% випадків всіх ниркових інфекцій. Захворювання характеризується розвитком деструктивного процесу в нирковій паренхімі з формуванням гранулематозной тканини. Клінічні прояви: лихоманка, виражені, важко купіруемие болю в попереку, втрата апетиту, зниження маси тіла.

При ксантогранулематозном пієлонефриті показана нефректомія, в рідкісних випадках - часткова нефректомія.

Абсцес кори нирки (карбункул нирки) до появи сучасних протимікробних препаратів лікувався тільки хірургічним дренуванням. Зараз альтернативою стали потужні антибіотики, серед яких напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, фторхінолони і ванкоміцин.

Фактори ризику ускладненого ОП:

• утруднення відтоку сечі внаслідок вроджених аномалій розвитку;
• неповне випорожнення сечового міхура через анатомічних або нейрогенних порушень;
• везікоуретральний рефлюкс;
• сторонні предмети в сечовивідних шляхах (катетери, дренажні трубки та ін.);
• системні захворювання (цукровий діабет);
• вагітність.

Схема лікування включає парентеральні антибіотики протягом 10-14 днів, після чого продовжують пероральну антибактеріальну терапію протягом ще двох-чотирьох тижнів. Критерієм ефективності є купірування болю протягом доби і припинення лихоманки через п'ять-шість днів після початку терапії антибіотиками. Якщо пацієнт не реагує на лікування протягом перших двох діб, необхідний дренаж нирки або енуклеація карбункула. У важких випадках показана нефректомія.

Таблиця 4. Стаціонарне лікування ОП

Антибіотик Доза Препарати 1 лінії Фторхінолони ципрофлоксацин
левофлоксацин
левофлоксацин 400 мг в / в кожні 12 год
250 мг в / в кожні 24 години 10 днів
750 мг в / в кожні 24 години 5 днів Препарати 2 лінії Пеніциліни широкого спектру дії ампіцилін
ампіцилін + сульбактам
пиперациллин + тазобактам
тикарциллин-клавуланат 500 мг в / м або в / в кожні 6 год
1,5 г в / в кожні 6 год
3,375 мг в / в кожні 6 год
3,1 г в / в кожні 4-6 годин Цефалоспорини цефотаксим
цефтриаксон
цефтазидим 1-2 г в / в кожні 8 год
1 г в / в одноразово / добу
2 г в / в кожні 8 год Карбапенеми меропенем
етрапенем
доріпінем 500 мг в / в кожні 8 год
1 г в / в одноразово / добу
500 мг в / в кожні 8 годин монобактами (при алергії на пеніциліни) азтреонам 1 г в / в кожні 8-12 годин Альтернативна терапія Аміноглікозиди

гентаміцин
тобрамицин
амикацин

7 мг / кг / день в / м або в / в
7 мг / кг / день в / м або в / в
20 мг / кг / день в / м або в / в

Лікування гострого пієлонефриту у вагітних

У жінок під час вагітності частота бактеріурії становить 2-25%. При цьому, щоб уникнути розвитку ОП необхідна пероральна антибактеріальна терапія:

• амоксицилін 250 мг 3 р / день протягом 3-7 днів;
• цефалексин 2 або 3 г одноразово;
• нитрофурантоин 200 мг одноразово або 100 мг 4 р / день протягом 3-7 днів.

ОП реєструється у 1-3% вагітних і в 20-50% призводить до передчасних пологів. Будь-яка вагітна пацієнтка з ОП підлягає госпіталізації. Лікування починають з внутрішньовенного введення антибіотиків. Через 48 годин після стабілізації температури тіла можна переключатися на пероральний прийом. Пероральні препарати вибору для вагітних - це бета-лактами. Тривалість лікування 10-14 днів.

Під час вагітності не слід призначати фторхінолони та аміноглікозиди (через потенційного ризику ототоксичності).

Через один-два тижні після завершення терапії роблять посів сечі для виключення залишкової інфекції. Після цього рекомендується щомісяця проводити посів аж до розродження.

Для профілактики повторної інфекції можливо посткоїтальний застосування цефалексину або нітрофурантоїну. Якщо первісна інфекція вимагає підключення другого антибіотика або відбувається реинфицирование, в якості супресивної терапії показаний нитрофурантоин по 500-100 мг перед сном аж до пологів.

Періодичні інфекції сечових шляхів або постійна бактеріурія у вагітних вимагають ретельного урологічного обстеження через три-шість місяців після пологів.

Спосіб життя і профілактика

У процесі лікування і під час відновного періоду показана дієта № 7. Важлива достатня гідратація. Активна діяльність повинна бути зведена до мінімуму. Пацієнти на амбулаторному лікуванні можуть приступити до роботи через два тижні після нормалізації стану, тобто в середньому через 21 день після початку захворювання.

Профілактика ОП полягає в зниженні інтенсивності сексуального життя, проведенні профілактичного курсу антибіотикотерапії (наприклад, при бактеріурії у вагітних), а також ранньому виявленні та лікуванні циститу.

Якщо профілактичні заходи не привели до елімінації збудника або сталася реинфекция або рецидив (повторне зараження менш ніж через два тижні після завершення курсу антибіотиків), пацієнт повинен бути ретельно обстежений на предмет анатомічних, функціональних або структурних аномалій нирок.

Гострий пієлонефрит нирок: лікування, причини, симптоми

Марина Поздеева про етіологію, патогенез і лікування гострого пієлонефриту

Досьє КС

Марина Поздеева

провізор першої категорії і завідуюча аптекою. Автор численних праць з фармакології і фармакотерапії

Гострий пієлонефрит (ВП) - небезпечне і поширене захворювання, яке щорічно розвивається у 250 тисяч чоловік і є причиною сотні тисяч госпіталізацій. За МКБ 10 пієлонефрит в гострій формі має код N10.

На прогноз гострого пієлонефриту сильно впливає своєчасне виявлення симптомів, діагностика та лікування.

Етіологія ОП

Уропатогени, відповідальні за більшість випадків ОП, і частота ускладнень представлені в таблиці 1.

Більшість випадків неускладненого пієлонефриту у літніх пацієнтів також викликано Escherichia coli (60%), хоча кишкова паличка в цій групі хворих є менш поширеним збудником, ніж у середньостатистичних пацієнтів. Широке застосування сечових катетерів і інструментів у хворих цієї вікової категорії привертає до інфікування іншими грамнегативними мікроорганізмами, серед яких: Proteus, Klebsiella, Serratia і Pseudomonas.

У пацієнтів з цукровим діабетом ОП частіше асоційований з Klebsiella, Enterobacter, Clostridium або грибами роду Candida. Ці хворі в той же час знаходяться в групі підвищеного ризику розвитку емфізематозного пієлонефриту і папілярного некрозу, які можуть привести до шоку і ниркової недостатності.

Бактериурия, найчастіше полімікробна, розвивається більш ніж у половини пацієнтів, яким ставлять катетер більше ніж на п'ять днів, і практично у всіх хворих з встановленими сечовими катетерами на період більше місяця.

Зниження імунітету сприяє розвитку субклінічного пієлонефриту і інфекцій, викликаних аеробними, грамнегативними паличками і грибами роду Candida. Наприклад, ОП виникає протягом двох місяців після ниркової трансплантації у 30-50% пацієнтів через супутньої імуносупресії і післяопераційного міхурово-сечовідного рефлюксу.

Причини розвитку гострого пієлонефриту

ОП розвивається в результаті бактеріального інфікування паренхіми нирок. Зазвичай бактерії потрапляють в нирки висхідним шляхом з нижніх відділів сечового тракту.

Хоча періодичні епізоди бактериурии можуть відзначатися у всіх вікових групах, більшість з них протікає безсимптомно і не призводить до інфікування паренхіми нирок. Розвиток інфекції вже залежить від бактеріальних факторів і особливостей організму.

Бактерії можуть проникати в нирки і з током крові, особливо при обструкції сечових шляхів. Фактори ризику грамположительной гематогенной інфекції нирок (наприклад, Staphylococcus) - це ін'єкційна наркоманія і бакендокардіт.

Експериментальні дані показують, що ймовірність гематогенного поширення грамнегативнихбактерій невисока. Гематогенний ОП зустрічається, як правило, в ослаблених, хронічних хворих, а також пацієнтів, які отримують імуносупресивну терапію.

Епітеліальне прикріплення і запальна реакція

У патогенезі пієлонефриту виділяють два етапи.

1. Уропатогенов E.coli прикріплюється до епітелію і викликає запальну реакцію, задіюючи, по крайней мере, два рецептора - гликосфинголипидов (GSL) і Toll-подібний рецептор 4 ниркового епітелію (TLR4).
2. В результаті запальної реакції вивільняються хемокіни (наприклад, інтерлейкін-8), які приєднуються до рецепторів хемокінів-1, які беруть участь в активації нейтрофілів. Це дозволяє Поліморфноядерні нейтрофилам перетнути епітеліальний бар'єр і потрапити в сечу.

Симптоми гострого пієлонефриту

Клінічні прояви ОП зазвичай розвиваються протягом декількох годин - одного дня. Класичні симптоми включають:

• постійну або попускає лихоманку. Симптом присутній в більшості випадків, і температура нерідко перевищує 39,4 градуса;
• біль в області реберно-хребетного кута. Інтенсивність болю різна: від легкої до важкої. Найчастіше біль відчувається на стороні ураженої нирки, проте можливий і двосторонній больовий синдром;
• нудоту і / або блювоту. Симптом різниться за частотою та інтенсивністю. Як правило, при ОП яскраво виражена анорексія;
• макрогематурию (кров у сечі, яку можна визначити візуально. Реєструється у 30-40% молодих жінок. Для чоловіків мало характерна.

Чоловікам, дітям і літнім пацієнтам, у яких присутні симптоми гострого пієлонефриту нирок протягом більше шести днів, ставлять діагноз ускладненого ОП, поки не доведено протилежне.

У геріатричних хворих поряд з характерними ознаками ОП можуть мати місце погіршення загального стану, декомпенсація супутніх захворювань і зміна психічного статусу.

Лікування гострого пієлонефриту

амбулаторне

Традиційно пацієнтів з ОП госпіталізують і піддають внутрішньовенної терапії антибіотиками, проте амбулаторне пероральне лікування успішно у 90% хворих неускладненим пієлонефритом.

Основні кандидати на амбулаторне лікування - це молоді здорові жінки з ознаками неускладненого захворювання. Перед прийняттям рішення необхідно переконатися у відсутності вагітності, при якій необхідна термінова госпіталізація.

При підозрі на ОП до призначення антибіотика рекомендується провести посів сечі з визначенням чутливості до антибіотиків. Однак одноразовий посів в 20% випадків дає хибнопозитивний результат. У зв'язку з цим звичайною практикою є послідовний триразовий посів, результатів якого доведеться чекати не менше тижня. Тому зазвичай призначають емпіричну антибіотикотерапію, не чекаючи результатів посіву. При необхідності лікування коригують після отримання результатів аналізу.

Тривалість антибактеріальної терапії ВП зазвичай становить не менше двох тижнів. Ці рекомендації підтримує і Американське товариство інфекційних хвороб - Infectious Diseases Society of America.

Проте при лікуванні молодих здорових жінок фторхинолонами (включаючи ципрофлоксацин і левофлоксацин) курс антибіотикотерапії може бути скорочений до одного тижня, а при призначенні левофлоксацина - до п'яти днів. (Nicolle L et al., 2008 рік).

При резистентності до фторхінолонів понад 10%, а також при невстановленої чутливості, Американське товариство нефрологів (The American Society of Nephrology, ASN) і Європейська асоціація мікробіології та інфекційних хвороб (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ESCMID) рекомендують почати лікування з одноразового внутрішньовенного введення аміноглікозидів або цефалоспоринів III покоління з подальшим переходом на пероральну терапію. У таких випадках необхідний контроль стану пацієнта протягом перших 48 годин антибіотикотерапії.

Стаціонарне лікування

Рішення про госпіталізацію пацієнта з гострим пієлонефритом приймається на підставі факторів, що обтяжують перебіг захворювання, в тому числі:

• віку;
• хронічних захворювань;
• аномалій сечовивідних шляхів;
• сечокам'яної хвороби;
• цукрового діабету;
• зниження імунної відповіді;
• вагітності.

Стаціонарне лікування включає антибактеріальну терапію, контроль аналізів сечі і крові, запобігання ускладнень, парентеральне підтримку вод-но-сольового балансу в разі неможливості перорального введення достатньої кількості рідини.

Стаціонарним хворим ОП показано внутрішньовенне введення антибіотиків протягом перших 24-48 годин або до появи клінічних ознак поліпшення. Після цього переходять на пероральну антибіотикотерапію протягом 10-14 днів, включаючи період внутрішньовенного курсу лікування.

Систематичний огляд восьми рандомізованих контрольованих досліджень у стаціонарних хворих з ОП підтвердив однакову ефективність виключно внутрішньовенного курсу антибіотикотерапії і схеми, яка передбачає раннє перемикання на пероральний прийом (Vouloumanou EK, Rafailidis PI, Kazantzi MS, Athanasiou S, Falagas ME, 2008).

ускладнення

Ускладнений ОП розвивається у пацієнтів із структурними або функціональними аномаліями сечостатевого тракту.

Нирковий папілярний некроз характеризується коагуляційний некрозом мозкових пірамід і ниркових сосочків. Клініка захворювання неспецифічна і характерна для ВП: лихоманка, ниркова колька, гематурія, лейкоцитурія.

Лікування гострого пієлонефриту має на увазі застосування внутрішньовенних антибіотиків. Спектр активності препаратів повинен охоплювати E.coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella species, а при ускладненій інфекції також Pseudomonas і Enterococcus species.

• Парентеральні препарати при гострому пієлонефриті, які можна застосовувати емпірично в очікуванні результату посіву сечі:
• гентаміцин;
• цефотаксим;
• цефтриаксон;
• цефтазидим;
• цефепим;
• піпераціллін- тазобактам;
• іміпенем- циластатин;
• меропенем;
• ципрофлоксацин.

Парентеральне лікування слід продовжувати до тих пір, поки залишаються клінічні прояви. Зазвичай тривалість терапії становить 14 днів. Якщо результат лікування незадовільний, показано дренування нирки під контролем КТ або хірургічне дренування з санацією.

Емфізематозний пієлонефрит характеризується некротизуючим процесом в паренхімі нирок в результаті ферментації глюкози бактеріями. Клінічні прояви включають лихоманку, біль у ділянці нирок, які важко піддаються корекції, і інші симптоми ОП.

Для лікування застосовують парентеральную антибактеріальну терапію. Також необхідний контроль рівня цукру в крові, оскільки найчастіше емфізематозний пієлонефрит розвивається у пацієнтів з цукровим діабетом.

Ксантогранулематозний пієлонефрит - важке захворювання нирок, що реєструється в 1% випадків всіх ниркових інфекцій. Захворювання характеризується розвитком деструктивного процесу в нирковій паренхімі з формуванням гранулематозной тканини. Клінічні прояви: лихоманка, виражені, важко купіруемие болю в попереку, втрата апетиту, зниження маси тіла.

При ксантогранулематозном пієлонефриті показана нефректомія, в рідкісних випадках - часткова нефректомія.

Абсцес кори нирки (карбункул нирки) до появи сучасних протимікробних препаратів лікувався тільки хірургічним дренуванням. Зараз альтернативою стали потужні антибіотики, серед яких напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, фторхінолони і ванкоміцин.

Фактори ризику ускладненого ОП:

• утруднення відтоку сечі внаслідок вроджених аномалій розвитку;
• неповне випорожнення сечового міхура через анатомічних або нейрогенних порушень;
• везікоуретральний рефлюкс;
• сторонні предмети в сечовивідних шляхах (катетери, дренажні трубки та ін.);
• системні захворювання (цукровий діабет);
• вагітність.

Схема лікування включає парентеральні антибіотики протягом 10-14 днів, після чого продовжують пероральну антибактеріальну терапію протягом ще двох-чотирьох тижнів. Критерієм ефективності є купірування болю протягом доби і припинення лихоманки через п'ять-шість днів після початку терапії антибіотиками. Якщо пацієнт не реагує на лікування протягом перших двох діб, необхідний дренаж нирки або енуклеація карбункула. У важких випадках показана нефректомія.

Таблиця 4. Стаціонарне лікування ОП

Антибіотик Доза Препарати 1 лінії Фторхінолони ципрофлоксацин
левофлоксацин
левофлоксацин 400 мг в / в кожні 12 год
250 мг в / в кожні 24 години 10 днів
750 мг в / в кожні 24 години 5 днів Препарати 2 лінії Пеніциліни широкого спектру дії ампіцилін
ампіцилін + сульбактам
пиперациллин + тазобактам
тикарциллин-клавуланат 500 мг в / м або в / в кожні 6 год
1,5 г в / в кожні 6 год
3,375 мг в / в кожні 6 год
3,1 г в / в кожні 4-6 годин Цефалоспорини цефотаксим
цефтриаксон
цефтазидим 1-2 г в / в кожні 8 год
1 г в / в одноразово / добу
2 г в / в кожні 8 год Карбапенеми меропенем
етрапенем
доріпінем 500 мг в / в кожні 8 год
1 г в / в одноразово / добу
500 мг в / в кожні 8 годин монобактами (при алергії на пеніциліни) азтреонам 1 г в / в кожні 8-12 годин Альтернативна терапія Аміноглікозиди

гентаміцин
тобрамицин
амикацин

7 мг / кг / день в / м або в / в
7 мг / кг / день в / м або в / в
20 мг / кг / день в / м або в / в

Лікування гострого пієлонефриту у вагітних

У жінок під час вагітності частота бактеріурії становить 2-25%. При цьому, щоб уникнути розвитку ОП необхідна пероральна антибактеріальна терапія:

• амоксицилін 250 мг 3 р / день протягом 3-7 днів;
• цефалексин 2 або 3 г одноразово;
• нитрофурантоин 200 мг одноразово або 100 мг 4 р / день протягом 3-7 днів.

ОП реєструється у 1-3% вагітних і в 20-50% призводить до передчасних пологів. Будь-яка вагітна пацієнтка з ОП підлягає госпіталізації. Лікування починають з внутрішньовенного введення антибіотиків. Через 48 годин після стабілізації температури тіла можна переключатися на пероральний прийом. Пероральні препарати вибору для вагітних - це бета-лактами. Тривалість лікування 10-14 днів.

Під час вагітності не слід призначати фторхінолони та аміноглікозиди (через потенційного ризику ототоксичності).

Через один-два тижні після завершення терапії роблять посів сечі для виключення залишкової інфекції. Після цього рекомендується щомісяця проводити посів аж до розродження.

Для профілактики повторної інфекції можливо посткоїтальний застосування цефалексину або нітрофурантоїну. Якщо первісна інфекція вимагає підключення другого антибіотика або відбувається реинфицирование, в якості супресивної терапії показаний нитрофурантоин по 500-100 мг перед сном аж до пологів.

Періодичні інфекції сечових шляхів або постійна бактеріурія у вагітних вимагають ретельного урологічного обстеження через три-шість місяців після пологів.

Спосіб життя і профілактика

У процесі лікування і під час відновного періоду показана дієта № 7. Важлива достатня гідратація. Активна діяльність повинна бути зведена до мінімуму. Пацієнти на амбулаторному лікуванні можуть приступити до роботи через два тижні після нормалізації стану, тобто в середньому через 21 день після початку захворювання.

Профілактика ОП полягає в зниженні інтенсивності сексуального життя, проведенні профілактичного курсу антибіотикотерапії (наприклад, при бактеріурії у вагітних), а також ранньому виявленні та лікуванні циститу.

Якщо профілактичні заходи не привели до елімінації збудника або сталася реинфекция або рецидив (повторне зараження менш ніж через два тижні після завершення курсу антибіотиків), пацієнт повинен бути ретельно обстежений на предмет анатомічних, функціональних або структурних аномалій нирок.

Гострий пієлонефрит нирок: лікування, причини, симптоми

Марина Поздеева про етіологію, патогенез і лікування гострого пієлонефриту

Досьє КС

Марина Поздеева

провізор першої категорії і завідуюча аптекою. Автор численних праць з фармакології і фармакотерапії

Гострий пієлонефрит (ВП) - небезпечне і поширене захворювання, яке щорічно розвивається у 250 тисяч чоловік і є причиною сотні тисяч госпіталізацій. За МКБ 10 пієлонефрит в гострій формі має код N10.

На прогноз гострого пієлонефриту сильно впливає своєчасне виявлення симптомів, діагностика та лікування.

Етіологія ОП

Уропатогени, відповідальні за більшість випадків ОП, і частота ускладнень представлені в таблиці 1.

Більшість випадків неускладненого пієлонефриту у літніх пацієнтів також викликано Escherichia coli (60%), хоча кишкова паличка в цій групі хворих є менш поширеним збудником, ніж у середньостатистичних пацієнтів. Широке застосування сечових катетерів і інструментів у хворих цієї вікової категорії привертає до інфікування іншими грамнегативними мікроорганізмами, серед яких: Proteus, Klebsiella, Serratia і Pseudomonas.

У пацієнтів з цукровим діабетом ОП частіше асоційований з Klebsiella, Enterobacter, Clostridium або грибами роду Candida. Ці хворі в той же час знаходяться в групі підвищеного ризику розвитку емфізематозного пієлонефриту і папілярного некрозу, які можуть привести до шоку і ниркової недостатності.

Бактериурия, найчастіше полімікробна, розвивається більш ніж у половини пацієнтів, яким ставлять катетер більше ніж на п'ять днів, і практично у всіх хворих з встановленими сечовими катетерами на період більше місяця.

Зниження імунітету сприяє розвитку субклінічного пієлонефриту і інфекцій, викликаних аеробними, грамнегативними паличками і грибами роду Candida. Наприклад, ОП виникає протягом двох місяців після ниркової трансплантації у 30-50% пацієнтів через супутньої імуносупресії і післяопераційного міхурово-сечовідного рефлюксу.

Причини розвитку гострого пієлонефриту

ОП розвивається в результаті бактеріального інфікування паренхіми нирок. Зазвичай бактерії потрапляють в нирки висхідним шляхом з нижніх відділів сечового тракту.

Хоча періодичні епізоди бактериурии можуть відзначатися у всіх вікових групах, більшість з них протікає безсимптомно і не призводить до інфікування паренхіми нирок. Розвиток інфекції вже залежить від бактеріальних факторів і особливостей організму.

Бактерії можуть проникати в нирки і з током крові, особливо при обструкції сечових шляхів. Фактори ризику грамположительной гематогенной інфекції нирок (наприклад, Staphylococcus) - це ін'єкційна наркоманія і бакендокардіт.

Експериментальні дані показують, що ймовірність гематогенного поширення грамнегативнихбактерій невисока. Гематогенний ОП зустрічається, як правило, в ослаблених, хронічних хворих, а також пацієнтів, які отримують імуносупресивну терапію.

Епітеліальне прикріплення і запальна реакція

У патогенезі пієлонефриту виділяють два етапи.

1. Уропатогенов E.coli прикріплюється до епітелію і викликає запальну реакцію, задіюючи, по крайней мере, два рецептора - гликосфинголипидов (GSL) і Toll-подібний рецептор 4 ниркового епітелію (TLR4).
2. В результаті запальної реакції вивільняються хемокіни (наприклад, інтерлейкін-8), які приєднуються до рецепторів хемокінів-1, які беруть участь в активації нейтрофілів. Це дозволяє Поліморфноядерні нейтрофилам перетнути епітеліальний бар'єр і потрапити в сечу.

Симптоми гострого пієлонефриту

Клінічні прояви ОП зазвичай розвиваються протягом декількох годин - одного дня. Класичні симптоми включають:

• постійну або попускає лихоманку. Симптом присутній в більшості випадків, і температура нерідко перевищує 39,4 градуса;
• біль в області реберно-хребетного кута. Інтенсивність болю різна: від легкої до важкої. Найчастіше біль відчувається на стороні ураженої нирки, проте можливий і двосторонній больовий синдром;
• нудоту і / або блювоту. Симптом різниться за частотою та інтенсивністю. Як правило, при ОП яскраво виражена анорексія;
• макрогематурию (кров у сечі, яку можна визначити візуально. Реєструється у 30-40% молодих жінок. Для чоловіків мало характерна.

Чоловікам, дітям і літнім пацієнтам, у яких присутні симптоми гострого пієлонефриту нирок протягом більше шести днів, ставлять діагноз ускладненого ОП, поки не доведено протилежне.

У геріатричних хворих поряд з характерними ознаками ОП можуть мати місце погіршення загального стану, декомпенсація супутніх захворювань і зміна психічного статусу.

Лікування гострого пієлонефриту

амбулаторне

Традиційно пацієнтів з ОП госпіталізують і піддають внутрішньовенної терапії антибіотиками, проте амбулаторне пероральне лікування успішно у 90% хворих неускладненим пієлонефритом.

Основні кандидати на амбулаторне лікування - це молоді здорові жінки з ознаками неускладненого захворювання. Перед прийняттям рішення необхідно переконатися у відсутності вагітності, при якій необхідна термінова госпіталізація.

При підозрі на ОП до призначення антибіотика рекомендується провести посів сечі з визначенням чутливості до антибіотиків. Однак одноразовий посів в 20% випадків дає хибнопозитивний результат. У зв'язку з цим звичайною практикою є послідовний триразовий посів, результатів якого доведеться чекати не менше тижня. Тому зазвичай призначають емпіричну антибіотикотерапію, не чекаючи результатів посіву. При необхідності лікування коригують після отримання результатів аналізу.

Тривалість антибактеріальної терапії ВП зазвичай становить не менше двох тижнів. Ці рекомендації підтримує і Американське товариство інфекційних хвороб - Infectious Diseases Society of America.

Проте при лікуванні молодих здорових жінок фторхинолонами (включаючи ципрофлоксацин і левофлоксацин) курс антибіотикотерапії може бути скорочений до одного тижня, а при призначенні левофлоксацина - до п'яти днів. (Nicolle L et al., 2008 рік).

При резистентності до фторхінолонів понад 10%, а також при невстановленої чутливості, Американське товариство нефрологів (The American Society of Nephrology, ASN) і Європейська асоціація мікробіології та інфекційних хвороб (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ESCMID) рекомендують почати лікування з одноразового внутрішньовенного введення аміноглікозидів або цефалоспоринів III покоління з подальшим переходом на пероральну терапію. У таких випадках необхідний контроль стану пацієнта протягом перших 48 годин антибіотикотерапії.

Стаціонарне лікування

Рішення про госпіталізацію пацієнта з гострим пієлонефритом приймається на підставі факторів, що обтяжують перебіг захворювання, в тому числі:

• віку;
• хронічних захворювань;
• аномалій сечовивідних шляхів;
• сечокам'яної хвороби;
• цукрового діабету;
• зниження імунної відповіді;
• вагітності.

Стаціонарне лікування включає антибактеріальну терапію, контроль аналізів сечі і крові, запобігання ускладнень, парентеральне підтримку вод-но-сольового балансу в разі неможливості перорального введення достатньої кількості рідини.

Стаціонарним хворим ОП показано внутрішньовенне введення антибіотиків протягом перших 24-48 годин або до появи клінічних ознак поліпшення. Після цього переходять на пероральну антибіотикотерапію протягом 10-14 днів, включаючи період внутрішньовенного курсу лікування.

Систематичний огляд восьми рандомізованих контрольованих досліджень у стаціонарних хворих з ОП підтвердив однакову ефективність виключно внутрішньовенного курсу антибіотикотерапії і схеми, яка передбачає раннє перемикання на пероральний прийом (Vouloumanou EK, Rafailidis PI, Kazantzi MS, Athanasiou S, Falagas ME, 2008).

ускладнення

Ускладнений ОП розвивається у пацієнтів із структурними або функціональними аномаліями сечостатевого тракту.

Нирковий папілярний некроз характеризується коагуляційний некрозом мозкових пірамід і ниркових сосочків. Клініка захворювання неспецифічна і характерна для ВП: лихоманка, ниркова колька, гематурія, лейкоцитурія.

Лікування гострого пієлонефриту має на увазі застосування внутрішньовенних антибіотиків. Спектр активності препаратів повинен охоплювати E.coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella species, а при ускладненій інфекції також Pseudomonas і Enterococcus species.

• Парентеральні препарати при гострому пієлонефриті, які можна застосовувати емпірично в очікуванні результату посіву сечі:
• гентаміцин;
• цефотаксим;
• цефтриаксон;
• цефтазидим;
• цефепим;
• піпераціллін- тазобактам;
• іміпенем- циластатин;
• меропенем;
• ципрофлоксацин.

Парентеральне лікування слід продовжувати до тих пір, поки залишаються клінічні прояви. Зазвичай тривалість терапії становить 14 днів. Якщо результат лікування незадовільний, показано дренування нирки під контролем КТ або хірургічне дренування з санацією.

Емфізематозний пієлонефрит характеризується некротизуючим процесом в паренхімі нирок в результаті ферментації глюкози бактеріями. Клінічні прояви включають лихоманку, біль у ділянці нирок, які важко піддаються корекції, і інші симптоми ОП.

Для лікування застосовують парентеральную антибактеріальну терапію. Також необхідний контроль рівня цукру в крові, оскільки найчастіше емфізематозний пієлонефрит розвивається у пацієнтів з цукровим діабетом.

Ксантогранулематозний пієлонефрит - важке захворювання нирок, що реєструється в 1% випадків всіх ниркових інфекцій. Захворювання характеризується розвитком деструктивного процесу в нирковій паренхімі з формуванням гранулематозной тканини. Клінічні прояви: лихоманка, виражені, важко купіруемие болю в попереку, втрата апетиту, зниження маси тіла.

При ксантогранулематозном пієлонефриті показана нефректомія, в рідкісних випадках - часткова нефректомія.

Абсцес кори нирки (карбункул нирки) до появи сучасних протимікробних препаратів лікувався тільки хірургічним дренуванням. Зараз альтернативою стали потужні антибіотики, серед яких напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, фторхінолони і ванкоміцин.

Фактори ризику ускладненого ОП:

• утруднення відтоку сечі внаслідок вроджених аномалій розвитку;
• неповне випорожнення сечового міхура через анатомічних або нейрогенних порушень;
• везікоуретральний рефлюкс;
• сторонні предмети в сечовивідних шляхах (катетери, дренажні трубки та ін.);
• системні захворювання (цукровий діабет);
• вагітність.

Схема лікування включає парентеральні антибіотики протягом 10-14 днів, після чого продовжують пероральну антибактеріальну терапію протягом ще двох-чотирьох тижнів. Критерієм ефективності є купірування болю протягом доби і припинення лихоманки через п'ять-шість днів після початку терапії антибіотиками. Якщо пацієнт не реагує на лікування протягом перших двох діб, необхідний дренаж нирки або енуклеація карбункула. У важких випадках показана нефректомія.

Таблиця 4. Стаціонарне лікування ОП

Антибіотик Доза Препарати 1 лінії Фторхінолони ципрофлоксацин
левофлоксацин
левофлоксацин 400 мг в / в кожні 12 год
250 мг в / в кожні 24 години 10 днів
750 мг в / в кожні 24 години 5 днів Препарати 2 лінії Пеніциліни широкого спектру дії ампіцилін
ампіцилін + сульбактам
пиперациллин + тазобактам
тикарциллин-клавуланат 500 мг в / м або в / в кожні 6 год
1,5 г в / в кожні 6 год
3,375 мг в / в кожні 6 год
3,1 г в / в кожні 4-6 годин Цефалоспорини цефотаксим
цефтриаксон
цефтазидим 1-2 г в / в кожні 8 год
1 г в / в одноразово / добу
2 г в / в кожні 8 год Карбапенеми меропенем
етрапенем
доріпінем 500 мг в / в кожні 8 год
1 г в / в одноразово / добу
500 мг в / в кожні 8 годин монобактами (при алергії на пеніциліни) азтреонам 1 г в / в кожні 8-12 годин Альтернативна терапія Аміноглікозиди

гентаміцин
тобрамицин
амикацин

7 мг / кг / день в / м або в / в
7 мг / кг / день в / м або в / в
20 мг / кг / день в / м або в / в

Лікування гострого пієлонефриту у вагітних

У жінок під час вагітності частота бактеріурії становить 2-25%. При цьому, щоб уникнути розвитку ОП необхідна пероральна антибактеріальна терапія:

• амоксицилін 250 мг 3 р / день протягом 3-7 днів;
• цефалексин 2 або 3 г одноразово;
• нитрофурантоин 200 мг одноразово або 100 мг 4 р / день протягом 3-7 днів.

ОП реєструється у 1-3% вагітних і в 20-50% призводить до передчасних пологів. Будь-яка вагітна пацієнтка з ОП підлягає госпіталізації. Лікування починають з внутрішньовенного введення антибіотиків. Через 48 годин після стабілізації температури тіла можна переключатися на пероральний прийом. Пероральні препарати вибору для вагітних - це бета-лактами. Тривалість лікування 10-14 днів.

Під час вагітності не слід призначати фторхінолони та аміноглікозиди (через потенційного ризику ототоксичності).

Через один-два тижні після завершення терапії роблять посів сечі для виключення залишкової інфекції. Після цього рекомендується щомісяця проводити посів аж до розродження.

Для профілактики повторної інфекції можливо посткоїтальний застосування цефалексину або нітрофурантоїну. Якщо первісна інфекція вимагає підключення другого антибіотика або відбувається реинфицирование, в якості супресивної терапії показаний нитрофурантоин по 500-100 мг перед сном аж до пологів.

Періодичні інфекції сечових шляхів або постійна бактеріурія у вагітних вимагають ретельного урологічного обстеження через три-шість місяців після пологів.

Спосіб життя і профілактика

У процесі лікування і під час відновного періоду показана дієта № 7. Важлива достатня гідратація. Активна діяльність повинна бути зведена до мінімуму. Пацієнти на амбулаторному лікуванні можуть приступити до роботи через два тижні після нормалізації стану, тобто в середньому через 21 день після початку захворювання.

Профілактика ОП полягає в зниженні інтенсивності сексуального життя, проведенні профілактичного курсу антибіотикотерапії (наприклад, при бактеріурії у вагітних), а також ранньому виявленні та лікуванні циститу.

Якщо профілактичні заходи не привели до елімінації збудника або сталася реинфекция або рецидив (повторне зараження менш ніж через два тижні після завершення курсу антибіотиків), пацієнт повинен бути ретельно обстежений на предмет анатомічних, функціональних або структурних аномалій нирок.