- Хірургія гриж 20 століття. Використання сітки, трансплантатом при герніопластики (видаленням грижі).
Зміст теми "Історія герніопластики (видаленням грижі). Перші анатомічні дослідження пахової області.":
1. Історія герніопластики (видаленням грижі). Перші анатомічні дослідження пахової області.
2. Сучасний етап історії герніопластики (видаленням грижі). Спосіб Баcсіні (Eduardo Bassini).
3. Історія доступів при герніопластики (видаленням грижі). Використання фасциальних клаптів.
4. Історія вітчизняної школи герниопластики (видаленням грижі).
5. Хірургія гриж 20 століття. Використання сітки, трансплантатом при герніопластики (видаленням грижі).
Хірургія гриж 20 століття. Використання сітки, трансплантатом при герніопластики (видаленням грижі).
Хірургія гриж 20 століття багато в чому спиралася на фундаментальні розробки своїх видатних попередників. Так пропозицію про необхідність відновлення поперечної фасції, висловлене Bassini (1887) було підтримано, розвинене і впроваджено в практику CBMcVay (1940), EEShouldice (1945), LMNyhus (1960).
Стало цілком очевидним, що найкращі результати можуть очікуватися при реконструкції задньої стінки пахового каналу, оскільки поперечна фасція є "першою лінією оборони" і найбільш важливим шаром в пластиці пахових гриж. Зокрема це продемонстровано в методі Shouldice, що представляє собою анатомічно правильну, пошарове і мінімально травматичну пластику, здатну забезпечити відмінні віддалені результати.
Клініка EEShouldice відома низьким відсотком рецидивів - 0,6%. Колективний досвід хірургів, які використовують цю методику, своїм підсумком мав показник 1,3% рецидивів, тому даний метод пластики багатьма був прийнятий як "подвійний золотий стандарт" в герніології.
Ідея використання трансплантатів в хірургії гриж була потужним стимулом для подальших наукових досліджень. У зв'язку з цим доречно навести крилатий вислів, сказане T.Billroth: "Якщо можна було б штучно створити тканину, по щільності і міцності дорівнює фасції і сухожилля, то секрет радикального лікування гриж був би знайдений!".
Поліпропіленова сітка для герніопластикиЩе в кінці 19 і початку 20 століть робилися спроби використовувати для шва грижових воріт стрічку з власної фасції McArtur (1901). Le Mesurier (1924) пропонував створення сітки швами з широкої фасції стегна, a M.Kirschner (1923) використовував для пластики вільний клапоть широкої фасції стегна. Як пластичного матеріалу використовувався і клапоть прямого м'яза живота (Mattson, 1946). Для пластики застосовувалися трансплантати з окістя, кістки, шкіри, використовувалися клапті кравецькій м'язи. Однак, ці способи не знайшли широкого застосування.
Історія застосування аллопластических матеріалів налічує понад 100 років. Одним з перших описів з'явилася робота Dittel (1890) про застосування целоідіна. Witzel (1900) запропонував використовувати для зміцнення великих дефектів задньої стінки пахового каналу сітки зі срібла. P.Cole в 1949 році опублікував результати застосування сіток з срібла у 862 хворих. Робилися спроби застосування сіток з нержавіючої сталі (Me Filander, 1946), з танталу (Carney 1942 року, Koontz і ін. 1948).
Однак, застосування металевих сіток не набуло поширення через їх здатності окислюватися, розпадатися. Знаходження металу в паховій каналі у частини хворих викликало болю, нерідкими були нагноєння і відторгнення сіток в різні терміни після операції. З ранніх синтетичних матеріалів застосовували гуму і каучук (Murray 1906 Fieschi 1914), але ці матеріали викликали виражену запальну реакцію тканин. Більш широко застосовувалися матеріали з синтетичних пластмас, такі як поліаміди (нейлони, капрон), поліефіри (лавсан, терилен), сітки з полівінілалкоголя (іволон) та інші. Тривалий час алопластичні матеріали використовувалися в основному для пластики післяопераційних гриж, і значно рідше для пластики пахових гриж. Монаков Н.З. та ін. (1964) рекомендували використовувати сітку з хірургічного лігатурного капрону. На думку автора, цей матеріал дає менше ускладнень і розсмоктується через 1,5-2 роки. Застосування дакрон (поліефіру) було запропоновано Wolstenholme (1956).
В.П. Радушкевіч (1958) використовував сітку з дрібнопористий поролону. А.В. Покровський та ін. (1962) застосовували перфоровані поліхлорвінілові пластини. Більшість авторів фіксували матеріал нитками того ж походження, проте, В.А. Жмур рекомендував пришивати алломатеріали шовком. Слід зазначити, що протягом тривалого часу ставлення до використання аллотрансплантатов в лікуванні гриж залишалося стриманим. Дана обставина значною мірою було пов'язано з відсутністю біологічно інертного, нерассасивающіеся, механічно міцного синтетичного матеріалу. Більшість хірургів також передбачало використання аллотрансплантатов як додатковий засіб зміцнення стінок пахового каналу при використанні будь-якого способу герніопластики. Характерно негативну думку Н.І. Кукуджанова про точку зору І.Г. Туровець, який вважав необов'язковим попереднє зміцнення стінок пахового каналу місцевими тканинами при використанні аллотрансплантата.
F.Usher (1959) успішно використовував у герніології революційний для свого часу синтетичний матеріал - поліпропілен, що дало новий поштовх до розвитку ненатяжной способів лікування гриж передньої черевної стінки. J.Rives (1967) розробив метод герніопластики з використанням алотрансплантату, який він розміщував преперітонеально, застосовуючи для цього паховий доступ.
Як протеза використовувалася пластина дакрон 10x10 см. Зміцнення задньої стінки пахового каналу за допомогою синтетичного протеза за значимістю можна було порівняти з переворотом, здійсненим в 19 столітті Bassini в хірургії гриж, тим більше що число рецидивів при пластиці по J.Rives склало 1.3%. R.Stoppa (1973) для лікування двосторонніх пахових гриж використовував преперітонеальний доступ. Основною ідеєю пластики стало розміщення широкої нерассасивающіеся сітки між очеревиною і поперечною фасцією. Протез фіксувався переважно за рахунок внутрішньочеревного тиску, при цьому сили, що виробляють грижу, використовувалися для її лікування.
Поліпропіленова сітка для герніопластикиR.Stoppa застосовував як дакроновий, так і поліпропіленову сітки. Автор не відновлював грижові ворота, а аллотрансплантат містився в преперітонеальном просторі без будь-якого натягу.
Rives і Stoppa не рекомендували використання синтетичних протезів у всіх випадках лікування пахових гриж. Вони були впевнені, що ймовірність розвитку інфекції обмежує застосування аллотрансплантатов у пацієнтів старше 50 років, молодих людей, яким необхідно швидко повернутися до роботи і хворих, що страждають на ожиріння.
Найбільш широке поширення серед групи ненатяжной пластик отримав спосіб I. Lichtenstein (1986), який передбачав зміцнення задньої стінки пахового каналу за допомогою синтетичного протеза без будь-якого натягу тканин. Оперативне втручання, як правило, виконувалося під місцевою анестезією, після чого пацієнти були в змозі повернутися додому в день виконання операції. Результати пластики були вперше опубліковані I.Lichtenstein в 1989 році. Автором був представлений досвід лікування 1000 пацієнтів, що страждали паховими грижами. У цій групі не було зафіксовано жодного рецидиву.
В подальшому ряд хірургів внесли деякі зміни в техніку операції I.Lichtenstein. Зокрема, A.Gilbert (1992) перед виконанням пластики тампонувати область внутрішнього пахового кільця згорнутої у вигляді парасольки поліпропіленової пластиною. I.Rutkow і A.Robbins доповнили тампонування внутрішнього пахового кільця фіксацією поліпропіленової пробки окремими швами нерассасивающіеся шовним матеріалом. М.Кіх (1993) видозмінив крій трансплантата при методиці I.Lichtenstein. A.Darzi (1994) виконав подібну операцію з міні-розрізу, використовуючи ендовідеохірургіческім обладнання.
У 1982 році R.Ger опублікував повідомлення про перший лапароскопическом втручанні з приводу грижі, використовуючи при цьому прототип степлера. У своїй статті він описав відкритий черезочеревинний доступ до пахову грижу з використанням кліпс з нержавіючої сталі для закриття внутрішнього отвору грижового мішка. У останнього пацієнта в цій серії R.Ger використовував лапароскоп як провідник при накладенні кліпс. L.Shultz і JDCorbitt (1990) незалежно один від одного зробили спробу протезування грижових дефектів, при цьому "пробки" і "латки" з сітки вони встановлювали в предбрюшинная просторі. MEArregui (1991) першим повідомив про свій досвід лапароскопічного предбрюшинная протезування, схожого з методиками Stoppa і Nyhus. Він виділяв поперечну фасцію, клубові судини, насіннєвий канатик, зв'язку Купера і фіксував широкий клапоть нерассасивающіеся сітки в предбрюшинная просторі, закриваючи як дефект, так і навколишні тканини. RJFitzgibbons, CJFilipi, GMSalerno (1990) провели дослідження щодо застосування поліпропіленової сітки на свинях. Попередні результати, отримані ними, свідчили про безпеку та ефективність її застосування.
Герніопластика з використанням сітки за методикою Ліхтенштейну.
Е. Phillips і JL Dulucq розробили преперітонеальний лапароскопічний доступ для лікування пахових гриж. Вони знайшли, що адекватна експозиція може бути досягнута інсуфляцію З © 2 в пре-перитонеальное простір, при цьому синтетичний протез фіксувався Герні-остеплером. Одне з перших повідомлень про лапароскопічної герніопластики було зроблено в 1989 році у Вашингтоні S. Bogoyavlensky на засіданні американської асоціації ендогінекологов. Їм було продемонстровано відеодоповіді про лікування косих та стегнових гриж шляхом введення скрученої поліпропіленової сітки в грижової мішок. Очеревина над дефектом вшивають. У 1990 році Shultz (USA) представив попередні результати клінічного лікування 20 пацієнтів, у яких була виконана лапароскопічна герніопластика. Його метод складався з розсічення очеревини, що прилягає до грижовим воріт і тампонування грижового дефекту поліпропіленовою сіткою, згорнутої у вигляді сигари. Додатково на дефект н акладивалось 2 або 3 шматочки сітки розмірами 2,5x5 см. Після чого очеревина над протезом вшивають. Corbit and Seid опублікували короткі серії, застосовуючи модифікації техніки Shultz. Спостереження пацієнтів в післяопераційному періоді виявило високу кількість рецидивів в зв'язку з тим, що реконструкції піддавалася не вся стінка паховій області.
Додатковою проблемою стала міграція самої сітки. Одним з основних недоліків лапароскопічного методу з'явилася його відносна дорожнеча, потреба в обов'язковому проведенні наркозу, а також відносно рідкісні, але грізні ускладнення. Однак в даний час можна констатувати, що відпрацьований метод ненатяжной лапароскопічної герніопластики міцно зайняв свої позиції в сучасній герніології, звівши кількість рецидивів і ускладнень до цифр, порівнянним з ненатяжной Герніопластика по I. Lichtenstein. За даними R. Brown в ході інтра-операційної діагностики при ендовідеохірургіческім втручанні виявляється до 19,7% попередньо не діагностована пахових і вентральних гриж, що вигідно характеризує лапароскопічне лікування гриж в цілому.
Говорити про переваги того чи іншого способу герніопластики передчасно, оскільки віддалені результати жодної з методик ще не відомі. Одне можна сказати точно, що як в ендовідеохірургія, так і в класичній хірургії домінуючими стають ненатяжной способи герніопластики.
- Повернутися в зміст розділу "Грижі. Визначення гриж. Класифікація гриж. Діагностика гриж. Лікування гриж. Пластика грижових воріт."
