У статті представлена і аргументовано обгрунтована проблема лікування переломів кісточок і заднього краю дистального епіметафіза великогомілкової кістки. Показано особливості чрескостного остеосинтезу спиці-стрижневими апаратами зовнішньої фіксації при лікуванні пацієнтів з різними типами складних переломів області гомілковостопного суглоба. Проведено аналіз результатів лікування 118 пацієнтів з переломами заднього краю дистального епіметафіза великогомілкової кістки.
Surgical treatment of fractures of the tibial posterior edge distal epimetaphysis
The problem of treatment of fractures of edge posterior of the tibia is shown in this article . The aspect of osteosynthesis with the use of apparatus of external fixation in patients with different types of fractures of edge posterior of the tibia are shown . The analysis of treatment of 118 patients with fractures of edge posterior of the tibia is performed .
Серед великої групи пронаційне-еверсіонние переломів дистального суглобового відділу кісток гомілки переломи заднього краю великогомілкової кістки займають особливе місце. Пов'язано це з анатомо-біомеханічними особливостями сегмента кінцівки. До особливостей таких переломів відносяться: поліфрагментарний характер пошкодження (переломи зовнішньої кісточки або малогомілкової кістки на протязі діафіза, нерідко внутрішньої кісточки, пошкодження дистального межберцовогоСиндесмоз), пошкодження капсули і зв'язок гомілковостопного суглоба (дельтовидная, межберцовая зв'язки), значні порушення конгруентності в надтаранном суглобі, в більшості випадків досить значні пошкодження опорної поверхні великогомілкової кістки, труднощі в забезпеченні репозиції і адекватної стабільно фіксації на період консолідації фрагментів і зрощення м'яких тканин суглоба. Необхідно особливо відзначити, що при таких переломах має місце формування в момент травми великого уламка заднього краю великогомілкової кістки, який зміщується проксимально, викликаючи грубі порушення конгруентності в надтаранном суглобі з утворенням вивиху або підвивиху стопи назад або назад і назовні.
Ускладненнями даного виду ушкоджень є розвиток контрактур і деформуючого артрозу гомілковостопного суглоба, а також комбінованого посттравматичного плоскостопості, значно порушують функцію нижньої кінцівки. Такі ускладнення, за даними літератури, досягають 20-37% [5, 7, 10, 11].
Консервативне лікування зміщених переломів щиколоток і заднього краю великогомілкової кістки неефективно і в даний час не застосовується. Показаннями до консервативного лікування можуть бути переломи без зміщення, без порушення конгруентності в надтаранном суглобі за умови динамічного (в тому числі, рентгенологічного) контролю кінцівки.
Раннє хірургічне лікування переломів заднього краю великогомілкової кістки є методом вибору з метою досягнення репозиції і забезпечення стабільної фіксації перелому [2, 4, 6, 9, 12]. При цьому, найбільш оптимальним є чрескостний остеосинтез по Ілізарова [1, 3, 8]. Методики чрескостного остеосинтезу дозволяють забезпечити, в переважній більшості випадків, закриту щадну репозицію з усуненням всіх видів зсувів і відновленням конгруентності в надтаранном суглобі без додаткової оперативної травматизації і порушення кровообігу пошкодженого сегмента кінцівки.
Матеріали і методи дослідження
У відділенні травматології для дорослих Науково-дослідного центру Татарстану «Відновна травматологія та ортопедія» - гауз РКБ МОЗ РТ в 2000 - 2011 рр. знаходилися на лікуванні 124 пацієнта з переломами кісточок і заднього краю дистального епіметафіза великогомілкової кістки, підвивихи і вивихами стопи назад або назад і назовні. Жінок 74, чоловіків 50. Пошкодження в області правого гомілковостопного суглоба мали місце у 68, лівого - у 56 пацієнтів.
При переломах кісточок і заднього краю великогомілкової кістки основними скаргами пацієнтів були болі в області ушкодженого гомілковостопного суглоба, різкі обмеження рухів, втрата опороспособности кінцівки. У всіх випадках були вказівки на попередню травму. Як правило, це падіння з підворіть стопи назовні при еквінусной установці її переднього відділу. При клінічному дослідженні мали місце набряк, деформація області гомілковостопного суглоба, різка болючість при пальпації. Активні і пасивні рухи неможливі або утруднені, болючі. З метою уточнення діагнозу проводилося рентгенографічне дослідження гомілковостопного суглоба в прямій і бічній проекціях.
У відділенні травматології Науково-дослідного центру Татарстану «Відновна травматологія та ортопедія» - нині клініка травматології гауз РКБ МОЗ РТ розроблені і успішно застосовуються оригінальні компонування апаратів зовнішньої фіксації на основі методу Ілізарова для лікування різних видів і типів складних переломів дистального суглобового відділу кісток гомілки. Розроблена нами методика чрескостного остеосинтезу і компоновка апарату зовнішньої фіксації дозволяє зробити точну щадну репозицію перелому з усуненням всіх видів зсувів і забезпечити стабільну фіксацію на період консолідації кісткової тканини і зрощення Капсулярна-зв'язкового апарату гомілковостопного суглоба. При цьому, в більшості випадків, методики чрескостного остеосинтезу і компонування апаратів зовнішньої фіксації забезпечують проведення закритого оперативного втручання.
Чрескостний остеосинтез при переломах зовнішньої щиколотки або малогомілкової кістки на протязі діафіза, внутрішньої кісточки, заднього краю великогомілкової кістки, зсувах стопи назад або назад і назовні.
Компонування апарата зовнішньої фіксації складається з кільцевої і напівкільцевий опор комплекту Ілізарова, з'єднаних між собою за допомогою різьбових стрижнів, а також опори рухомого репозиційно вузла, який встановлюється на кільцевій опорі апарату за допомогою різьбових стрижнів з кронштейнами з можливістю переміщень в трьох площинах (рис. 1).
Малюнок 1. Вид перелому і схема чрескостного остеосинтезу апаратом зовнішньої фіксації при переломах кісточок і заднього краю великогомілкової кістки
На операційному столі після досягнення знеболювання (як правило, це провідникова анестезія) проводиться закрита ручна репозиція перелому з усуненням грубих зсувів уламків, підвивиху або вивиху стопи.
В кістку з медіальної сторони у фронтальній і кососагіттальной площинах на 6-8 смвише рівня гомілковостопного суглоба вводяться два гвинти Шанца, через кістку п'яти із зовнішнього боку проводиться спиця з упором, які закріплюються в кільцевої і напівкільцевий опорах апарата зовнішньої фіксації. Переміщеннями по спиці з упором, усуваються залишкові можливі зсуви стопи в надтаранном суглобі і створюються умови для репозиції уламка заднього краю великогомілкової кістки, а також усунення пошкодження межберцовогоСиндесмоз. Для остаточної репозиції зовнішньої щиколотки (малогомілкової кістки) і усунення розриву дистального межберцовогоСиндесмоз через її дистальний уламок проводиться спиця з упором ззаду наперед або вводиться гвинт Шанца, які закріплюються в опорі рухомого репозиційно вузла. Переміщеннями опори по стрижнях в дистальному напрямку досягається остаточна репозиция малогомілкової кістки, при цьому малоберцовая кістка встановлюється співвісно з великогомілкової і, таким чином, створюються умови для усунення розриву дистального межберцовогоСиндесмоз. Переміщеннями по спиці або гвинта Шанца в опорі репозиційно вузла усувається надмірна диастаз в межберцовая зчленуванні. Після репозиції малогомілкової кістки і відновлення анатомії межберцовогоСиндесмоз, через зміщений відламок заднього краю великогомілкової кістки проводиться спиця з зовнішнього боку, вільні кінці якої закріплюються на кронштейнах в опорі другого репозиційно вузла з можливістю переміщень уздовж осі гомілки. Переміщеннями по різьбової частини кронштейнів в дистальному напрямку досягається репозиція уламка заднього краю з відновленням конгруентності в надтаранном суглобі. Остеосинтез внутрішньої кісточки здійснюється спицею з упором, вільний кінець якої виводиться на бічну поверхню гомілки і закріплюється на кронштейні кільцевої опори апарату. Операція завершується контрольної рентгенограммой гомілковостопного суглоба в прямій і бічній проекціях. Загальний термін лікування в апараті становить 8 тижнів. При цьому, з урахуванням досягнутої репозиції і стабільної фіксації перелому, через 4-5 тижнів після операції можливе видалення спиці, проведеної через кістку п'яти з частковим демонтажем апарату з метою початку ранніх активних рухів в гомілковостопному суглобі, що є профілактикою розвитку тугоподвижности і деформуючого артрозу суглоба .
Чрескостний остеосинтез при переломах зовнішньої щиколотки або малогомілкової кістки на протязі діафіза, заднього краю великогомілкової кістки, пошкодженнях Капсулярна-зв'язкового апарату гомілковостопного суглоба, зсувах стопи назад або назад і назовні.
Особливістю таких переломів є часткове або повне пошкодження дельтоподібного зв'язки, а також зв'язок дистального міжгомілкового зчленування. Проведення спиць, введення гвинтів Шанца в большеберцовую і п'яткову кістки, уламки малогомілкової кістки, закріплення їх на опорах апарату і рухливих репозиційно вузлів проводиться за описаною методикою. Після досягнення репозиції з усуненням всіх видів зсувів і відновлення конгруентності в надтаранном суглобі переміщенням по спиці з упором, проведеної через кістку п'яти, стопи надається положення легкої супинации. Таке положення забезпечує взаємне зближення кінців пошкодженої дельтоподібного зв'язки і створює умови для її подальшого зрощення. У випадках великих розривів зв'язки, що клінічно і рентгенологічно визначається як повні вивихи стопи, ми здійснюємо шов порцій дельтоподібного зв'язки із забезпеченням фіксації стопи в апараті. Операція також завершується контрольної рентгенограммой гомілковостопного суглоба в двох стандартних проекціях. Термін лікування в апараті зовнішньої фіксації становить 8 тижнів.
Ведення пацієнтів в післяопераційному періоді.
Після проведення операції необхідність стаціонарного лікування становить від 3 до 7 днів і залежить від типу перелому, тяжкості ушкодження тканин, виду оперативного втручання. Мала травматичність втручання, висока надійність і стабільність фіксації забезпечують можливість раннього активного ведення пацієнтів, які можуть вставати, ходити з допомогою милиць з першого дня після операції. У випадках відкритих втручань ведення операційної рани здійснюється по загальнохірургічних правил. Рентгенівський контроль гомілковостопного суглоба проводиться перед випискою зі стаціонару і потім 1 раз на місяць з обов'язковим оглядом пацієнта у відділенні. Питання про видалення спиць і гвинтів, демонтаж і зняття апарату вирішується індивідуально, на підставі даних клініко-рентгенологічного обстеження пацієнта.
Після демонтажу і зняття апарату зовнішньої фіксації необхідно виконання всього комплексу відновного лікування, включаючи проведення повноцінного фізіотерапевтичного лікування, масажу, лікувальної фізкультури, а також дозовану, зростаюче навантаження кінцівки, яка може бути доведена до повної протягом 3-4недель. Також необхідно ранній початок активних рухів в гомілковостопному суглобі і суглобах стопи, що є профілактикою розвитку контрактур і деформуючого остеоартрозу. Рентгенівський контроль ми рекомендуємо проводити через 1 тиждень після зняття апарату і далі 1 раз в 1,5 місяця до повного відновлення. Комплексний підхід в лікуванні забезпечує досягнення найкращих результатів в короткі терміни. Реалізує потенціал пацієнта і призводить відновленню функції кінцівки. Відновлення працездатності, як правило, відбувається протягом 2-5 місяців після демонтажу і зняття апарату зовнішньої фіксації.
Результати лікування пацієнтів з переломами заднього краю великогомілкової кістки.
Проведено аналіз лікування 118 пацієнтів з переломами кісточок і заднього краю дистального епіметафіза великогомілкової кістки. Терміни спостережень склали від 1 року до 11 років. Результати оцінювалися на підставі даних клініко-рентгенологічного дослідження, а також оцінки якості життя, обумовленого Дорова.
Застосовувана нами комплексна система оцінки результатів лікування включала наступні параметри: біль (відсутність, наявність, ступінь інтенсивності), можливість ходьби, навантаження кінцівки, активність пацієнта з відновленням звичайного ритму життя, відновлення працездатності, ставлення до спорту (що виявлялося на підставі даних анамнезу); болючість при пальпації і виконанні активних і пасивних рухів у гомілковостопному суглобі, деформацію, стан м'язів стегна і гомілки (наявність або відсутність атрофії), відновлення осі кінцівки, місцеві судинні розлади (відсутність або наявність набряків), результати вимірювання руху в гомілковостопному суглобі в градусах, відновлення склепінь стопи. При рентгенологічному дослідженні оцінювалися якість репозиції переломів дистального епіметафіза кісток гомілки, зрощення уламків, стан рентгенівської суглобової щілини гомілковостопного суглоба, відсутність або наявність остеопорозу. Результати лікування переломів заднього краю дистального епіметафіза великогомілкової кістки наведені в таблиці 1.
Таблиця 1.
Результати лікування переломів і переломо-вивихів таранної кістки
№
вид перелому
Оцінка результатів лікування
всього
Отл.
Хор.
Хорошее.
Незадовільно.
1
Переломи заднього краю дистального епіметафіза великогомілкової кістки
40
54
24
-
118
Як випливає з даних таблиці, при переломах кісточок і заднього краю дистального епіметафіза великогомілкової кістки, з 118 випадків пошкоджень результати оцінені як відмінні в 40 (33,9%), хороші в 54 (45,8%), задовільні в 24 (20, 3%) випадках; незадовільні результати не зазначені. Отримані в 24 випадках задовільні результати лікування були пов'язані з розвитком обмеження рухів і деформуючого артрозу гомілковостопного суглоба, що призвели до порушень функції нижньої кінцівки, зниження активності і звичного ритму життя постраждалих. У всіх випадках стійка втрата працездатності не відзначалася.
Аналіз результатів лікування пацієнтів з переломами заднього краю дистального епіметафіза великогомілкової кістки показав, що результати залежать від виду і тяжкості ушкодження, якості і точності репозиції з відновленням анатомії гомілковостопного суглоба. Задовільні результати отримані при крупнофрагментарних переломах заднього краю з пошкодженням більш 1/3 опорної суглобової поверхні великогомілкової кістки, що визначалося тяжкістю травми з масивним пошкодженням суглобового хряща, а також Капсулярна-зв'язкового апарату гомілковостопного суглоба.
Таким чином, аналіз результатів лікування 118 пацієнтів з переломами заднього краю дистального епіметафіза великогомілкової кістки показав хороші репозиційно можливості чрескостного остеосинтезу апаратами зовнішньої фіксації. Відмінні та добрі результати відзначені в 94 (79,7%) з 118 випадків пошкоджень. Отримані в більшості випадків позитивні результати дозволяють вважати даний метод лікування методом вибору при переломах заднього краю дистального епіметафіза великогомілкової кістки.
І.О. Панков, І.В. Рябчиков, В.Р. Нагматуллін
Республіканська клінічна лікарня МОЗ РТ, м Казань
Панков Ігор Олегович - доктор медичних наук, головний науковий співробітник науково-дослідного відділу, керівник клініки центру травматології
література:
1. Ілізаров Г.А., Катаєв І.А. Чрескостний остеосинтез апаратом Ілізарова при лікуванні складних переломів гомілковостопного суглоба: методичні рекомендації. - Курган, 1975. - 19 с.
2. Каллао Т.Н., Каллао Н.О. Біомеханічне обгрунтування компресійного остеосинтезу при близько-і внутрішньосуглобових переломах // Вісник травм. і ортопед. ім. М.М. Приорова. - 2002. - № 1. - С. 44-48.
3. Каплунов О.А. Чрескостний остеосинтез по Ілізарова в травматології та ортопедії. - М., ГЕОТАР-Медіа, 2002. - 304 с.
4. Ковальов П.В., Дубровін Г.Ш., Дорошів М.Є. Напружений спиці-гвинтовий остеосинтез переломів щиколоток // Травматологія і ортопедія XXI століття: матеріали VIII з'їзду травматологів-ортопедів Росії. - Самара, 2006. - С. 211-212.
5. Крупко І.Л., Глєбов Ю.І. Переломи області гомілковостопного суглоба і їх лікування. - Л .: Медицина, 1972. - 158 с.
6. Ломтатідзе Е.Ш., Іванов П.В. Піткевіч Ю.Е. Хірургічне лікування переломів щиколоток по системі АТ // Матеріали VII з'їзду травматологв-ортопедів Росії. - Новосибірськ, 2002. - С. 90-91.
7. Миронов С.П., Черкес-Заде Д.Д. Нове в лікуванні застарілих ушкоджень гомілковостопного суглоба // Вісник травм. іортоп. ім. М.М. Приорова. - 2002. - № 4. - С. 3-7.
8. Стецула В.І., Дев'ятов А.А. Чрескостний остеосинтез в травматології. - Київ: Здоров'я, 1987. - 190 с.
9. Finkelmeier C., Engelbertson L., Gannon J. Тібально-талярна дислокація без переломів: принципи лікування і результат // Коліно Surg. Спортивний травматол. Arthrosc. - 1995. - т.3, № 1. - С. 47-49.
10. Kramer WC, Hendricks KJ, Wang J. Патогенетичні механізми посттравматичного остеоартриту: можливості для раннього втручання // Clin. Exp. Med. - 2011. - № 4 (4). - С. 285-298.
11. Марти Р.К., Раймакес ЕХФБ, Нолті П.А. Пізні результати реконструкції // J. Bone Joint Surg. - 1990. - Вип. 72B, № 4. - С. 709-713.
12. Ward AJ, Ackroyd CE, Baker S. Пізнє подовження Fibula для переломів лодыжек Malalignen // J. Bone Joint Surg. - 1990. - Вип. 72B, № 4. - С. 714-717.
