Резюме. Розглянуто сучасну стратегія інфузійної терапії пацієнтів при великих хірургічних втручаннях. Наведено розрахунок обсягів інфузії
Вступ
Щорічно в світі виконують близько 310 млн великих хірургічних втручань. Традиційно внутрішньовеннаінфузія рідин є основою стратегії лікування, націленої на усунення дефіциту харчування, вазодилатації, дегідратації і екстравазації рідини в організмі. Це необхідно перш за все для усунення окультної гіповолемії, яка може виникати у 60% пацієнтів.
Сучасні рекомендації та керівні принципи щодо поліпшення результатів хірургічного втручання в абдомінальній хірургії націлені на ранню активацію пацієнтів. В першу чергу це стосується пацієнтів після великих втручань. Основна роль в цій стратегії належить обмеження інфузійної терапії. Проте переконливих доказів цьому твердженню немає. Більш того, існує висока ймовірність пошкодження внутрішніх органів у зв'язку з гіпоперфузією у відповідь на гіповолемію. Це неминуче підвищує ризик органної дисфункції. Але надмірна внутрішньовеннаінфузія може збільшити ризик легеневих ускладнень, гострої ниркової недостатності, сепсису і сприяти поганому загоєнню ран . Мета цього дослідження - порівняння клінічних результатів різних режимів внутрішньовенної інфузії: обмеженою і вільної, а також її вплив на ризик розвитку ускладнень при значних хірургічних втручаннях. Дослідження виконано під керівництвом професора Пола Майлса (Paul Myles), відділення анестезії та періопераційної медицини Лікарні Альфреда, Мельбурн (Department of Anaesthesia and Perioperative Medicine, Alfred Hospital, Melbourne, Australia), Австралія, результати опубліковані в «The New England Journal of Medicine» ( «Новий англійський журнал про медицину») в 2018 р
Об'єкт, методи дослідження та отримані результати
В обстеження було включено 3000 пацієнтів, які мали виконання великого хірургічного втручання на органах черевної порожнини. У всіх був високий операційний ризик. Вони були розподілені по виду періопераційної інфузії на дві групи: 1-я - отримувала обмежене вливання рідин і 2-я - розрахункове. Розрахункова інфузія передбачала водну болюсну навантаження кристаллоидами в обсязі 10 мл / кг маси тіла з наступним вливанням 8 мл / кг / год. У післяопераційний період інфузію рідини здійснювали протягом 24 год в обсязі 1,5 мл / кг / год.
Обмежений режим інфузії передбачав збереження нульового балансу рідин. Болюсна інфузія становила 5 мл / кг і тривала в такому ж обсязі в період операції. У післяопераційний період її проводили в обсязі 0,8 мл / кг / год.
В результаті проведеного аналізу обсяг вливань в 1-й групі (обмежена інфузія) в середньому склав 3,7 л (межквартільний діапазон - 2,9-4,9 л) в порівнянні з 6,1 л (межквартільний діапазон - 5,0- 7,4) у 2-й групі (розрахункова інфузія) (р <0,001). При цьому статистичної різниці виживання не встановлено: 81,9 і і 82,3% відповідно (коефіцієнт ризику смерті або інвалідності - 1,05, 95% ДІ 0,88-1,24, р = 0,61). У той же час відзначена більш висока частота ускладнень, зумовлених гиповолемическим синдромом в 1-й групі: гостра ниркова недостатність становила 8,6% проти 5,0% (р <0,001), гнійно-септичні ускладнення або летальний результат становили 21,8 і 19,8% (р = 0,19); хірургічна інфекція - 16,5% проти 13,6% (р = 0,02) і потреба в гемодіалізі - 0,9% проти 0,3% (р = 0,048) відповідно.
висновки
Режим обмежувальної інфузії серед пацієнтів з підвищеним ризиком ускладнень під час виконання об'ємного абдомінального хірургічного втручання не супроводжувався підвищенням рівня виживання, але при цьому була істотно вище частота розвитку гострого ниркового пошкодження, в половині випадків вимагав гемодіалізу.
- Myles PS, Bellomo R., Corcoran T. et al. (2018) Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery. New Engl. J. Med., May 10, (DOI: 10.1056 / NEJMoa1801601).
Олександр Осадчий
