Інтенсивна і паліативна терапія хворих на ВІЛ-інфекцію

ВІЛ-інфекція є довгостроково поточної невиліковної інфекційної хвороби, що характеризується ураженням імунної системи і розвитком опортуністичних захворювань, що призводять до загибелі хворого [8, 7, 4, 15]. В даний час в рамках пріоритетного національного проекту в сфері охорони здоров'я реалізується програма протидії епідемії ВІЛ / СНІДу на території Російської Федерації, в результаті виконання якої значно зріс охоплення диспансерним наглядом ВІЛ-інфікованих, кардинально збільшилася кількість пацієнтів, які отримують високоактивну антиретровірусну терапію (ВААРТ). У той же час значна кількість ВІЛ-інфікованих залишається поза увагою медичних установ, не забезпечено регулярної медичної і психосоціальної допомогою. Чи не повністю вирішена проблема збереження високої прихильності з боку пацієнтів до призначається лікування, в зв'язку з чим зростає число ВІЛ-інфікованих осіб, які потребують стаціонарного лікування, в термінальній стадії захворювання на СНІД.

Згідно з даними ФНМЦ ПБ СНІД Росспоживнагляду, на 1 вересня 2008 року, Росії зареєстровано більше 450 000 випадків ВІЛ-інфекції, стадія СНІДу діагностована у 4 700 хворих. Померли від ВІЛ-інфекції 27 900 хворих [15], в тому числі частка загиблих на стадії СНІДу збільшилася з 6,4% в 2001 році до 13,4% в 2007 р [16].

Отже, медичним працівникам все частіше доводиться надавати допомогу хворим на ВІЛ-інфекцію з гострими порушеннями життєво важливих функцій і вимагає проведення інтенсивної терапії та реанімаційних заходів, хворим, що страждають тривалими вираженими фізичними або психічними порушеннями, що призводять до стійкого зниження або втрати здатності до самообслуговування, які перебувають на термінальній стадії ВІЛ-інфекції і потребують постійного медичного догляду. Основною метою медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію є максимальне продовження життя, поліпшення її якості, збереження працездатності на тлі довічного проведення специфічного лікування [10, 12].

З впровадженням ВААРТ з'явилася можливість значно продовжити життя пацієнтів, поліпшити якість їх життя, знизити летальність. Так, якщо в 1995 р з 20 до 44 років доживало тільки 1,2% хворих, то в 2004 р - вже 36,4% [7, 16].

Вирішення питання про обсяг і місце надання комплексної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію становить на сучасному етапі певні труднощі, т. К. Не існує нормативні акти, рекомендації, стандарти ведення цих хворих з важким і вкрай важким перебігом хвороби. Немає чітких показань, протипоказань для госпіталізації або переведення хворих на ВІЛ-інфекцію в відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ), тривалості проведення цієї терапії в умовах ВРІТ, відсутні критерії для перекладу з ОРИТ. До сих пір не виділені невідкладні стани при ВІЛ-інфекції, що вимагають госпіталізації хворих у ВРІТ або при яких знаходження в ВРІТ і реанімаційні заходи недоцільні. Чи не повністю сформульовані клінічні показання для переведення хворих на ВІЛ-інфекцію в палати або відділення паліативної допомоги.

У ОРИТ р Москви користуються загальними положеннями та інструкціями про організацію анестезіологічної і реаниматологической допомоги, де вказані показання і протипоказання для направлення в ВРІТ і етапи інтенсивної терапії та реанімації хворих, без урахування специфіки даної патології.

В даний час, коли кількість хворих на ВІЛ-інфекцію з тяжким перебігом опортуністичних і супутніх захворювань різко зросла, ми зіткнулися з деякими особливостями, які не вкладаються в загальні положення і, можливо, вимагають окремого підходу саме в відношенні хворих з цим інфекційним захворюванням [1, 4, 13]. Дані, представлені в нашому повідомленні, грунтуються на спостереженнях в відділенні ОРИТ ІКБ № 2 Москви, де лікується більшість хворих на ВІЛ-інфекцію у важкому стані. За даними Московського центру СНІД та ІКБ № 2, починаючи з 1999 р кількість госпіталізованих в інфекційну лікарню хворих на ВІЛ-інфекцією прогресивно збільшується (табл.).

У 2007 р кількість хворих на ВІЛ-інфекцію, госпіталізованих в ІКБ № 2, в порівнянні з 2005 р зросла на 65,7% і їх питома вага серед госпіталізованих підвищився на 3%. На їх частку припадає близько 50% лікарняної летальності. Однак в цілому летальність при ВІЛ-інфекції не зросла. У 2007 р намітилася тенденція до зниження кількості хворих, які пройшли через ОРИТ, їх частки від загального числа хворих на ВІЛ-інфекцію, госпіталізованих у ВРІТ, і від загального числа госпіталізованих. При цьому летальність в ВРІТ в 2006 і 2007 рр. значно знизилася в порівнянні з 2005 р Ці дані свідчать про підвищення якості лікарняної допомоги та тенденції до оптимізації показань і протипоказань для госпіталізації хворих на ВІЛ-інфекцію в ВРІТ (табл.).

Наростає тяжкість стану хворих на ВІЛ-інфекцію, що надходять в стаціонар. Так, за останні 3 роки (2005-2007 рр.) З 1 564 хворих, які пройшли через ОРИТ, 326 (21%) склали хворі на ВІЛ-інфекцію. У 2002-2004 рр. хворі на ВІЛ-інфекцію в ОРИТ склали 15,3% (р <0,05), тобто істотно менше. Найбільше пацієнтів надходили в ВРІТ із загальних відділень в стадії IV, з дому або перекладом з інших клінік найчастіше надходили хворі без вказівки стадії. У стадії II надійшло 5% хворих, IVА- 9%, IVБ- 9,5%, IVВ- 39%. У 32% стадія хвороби не вказана, у 5,5% хворих тест на ВІЛ знаходився в процесі дослідження.

Таким чином, незважаючи на проведену специфічну терапію, основна маса хворих надходить в ВРІТ в стадії вторинних захворювань у вкрай важкому стані з розвитком грізних ускладнень [15].

У IV стадії ВІЛ-інфекції по нозологічної структурі хворі розподілялися наступним чином:

• менінгоенцефаліт, менінгіт (герпетичний, цитомегаловірусний (ЦМВ), токсоплазмозний, криптококовий, туберкульозний, лімфома мозку) - 52 (23,7%);

• пневмонія (пневмоцистна, бактеріальна, ЦМВ) - 43 (19,6%);

• туберкульоз (легких, лімфовузлів, генералізований) - 19 (8,67%);

• вірусні гепатити, цірроз- 39 (17,8%);

• сепсис, ендокардіт- 21 (9,5%);

• інші- 45 (20,5%).

В останню групу включені хворі з черепно-мозковою травмою, гострим порушенням мозкового кровообігу, передозуванням психотропних препаратів, харчовими та іншими отруєннями, діти з вродженою ВІЛ-інфекцією. Найбільш часто важкий перебіг у хворих на ВІЛ-інфекцією спостерігалося при ураженні центральної нервової системи і легенів [2, 3, 15].

Важкому перебігу ВІЛ-інфекції сприяють:

• пізнє звернення до лікаря і призначення адекватного лікування;

• тривалий перебіг вторинних захворювань з відсутністю вираженого ефекту від проведеної терапії;

• неадекватність етіотропної терапії вторинних захворювань у зв'язку з неточною діагностикою в процесі амбулаторного та стаціонарного лікування;

• поєднання більше двох важких вторинних захворювань;

• відсутність в анамнезі вказівок на ВААРТ;

• тривалість ВІЛ-інфекції від моменту зараження;

• зниження кількості СД4 нижче 50 кл. в мкл.

Головне завдання клініцистів максимально швидко купірувати симптоми вторинних захворювань, які розвинулися ускладнень (специфічних і неспецифічних) для того, щоб хворий міг почати або продовжувати ВААРТ, яка не відображено тільки в термінальній стадії ВІЛ-інфекції. Паліативна допомога важким хворим, в основному, полягає в симптоматичної терапії, активної психосоціальної допомоги, тривалому постійного догляду на фоні специфічної терапії.

Терапія ВІЛ-інфікованих хворих складається з:

• ВААРТ;

• терапії вторинних захворювань;

• інтенсивної терапії та реанімації при погіршенні стану в зв'язку з розвитком важких ускладнень вторинних захворювань або невідкладних станів, що не відносяться до ВІЛ-інфекції;

• паліативної терапії на всіх стадіях ВІЛ-інфекції [14, 15].

При розвитку ускладнень, що загрожують життю, хворому показана консультація реаніматолога і за індивідуальними показаннями переклад в ВРІТ для надання екстреної медичної допомоги (відповідно до рекомендацій для госпіталізації у ВРІТ). Показанням для госпіталізації або переведення хворих у ВРІТ є розвиток ускладнень вторинних захворювань, таких як набряк-набухання головного мозку (ННГМ), судомний синдром, кома, порушення життєвих функцій при ураженні центральної нервової системи (герпетичний, ЦМВ, токсоплазмозний менінгоенцефаліт, криптококовий, туберкульозний менінгіт), розвиток гострої дихальної недостатності при ураженні легенів (пневмонія пневмоцистная, бактеріальна, ЦМВ, туберкульоз, мікст-інфекція легенів). У ОРИТ госпіталізувалися також хворі на ВІЛ-інфекцію з ускладненнями, не пов'язаними з вторинними захворюваннями:

• гостра серцево-судинна недостатність, що вимагає гемодинамической підтримки (септичний ендокардит, порушення ритму, інфаркт міокарда, стан після асистолії);

• всі види шоку (інфекційно-токсичний шок (ІТШ), гіповолемічний, анафілактичний, травматичний);

• отруєння психотропними препаратами, алкоголем та його сурогатами, іншими токсичними речовинами (алкогольний делірій, передозування);

• після надання хірургічної допомоги (кровотечі, перфорація, травматичні ураження);

• наслідки суїцидальних спроб;

• печінкова недостатність (при цирозі печінки, гострій печінковій енцефалопатії (ОПЕ), при вірусних і токсичних гепатитах);

• гостра ниркова недостатність;

• поліорганна недостатність при септичному процесі.

Хворі переводяться в ВРІТ з метою проведення комплексної інтенсивної терапії, спрямованої на корекцію і підтримку життєво важливих функцій організму. Крім специфічної терапії вторинних захворювань, здійснювалася інтенсивна терапія розвилися ускладнень. На тлі дезінтоксикаційної і етіотропної терапії при ННГМ проводилися:

• превентивний переклад на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) у режимі помірної гіпервентиляції (рСО2 30-35 мм рт. ст);

• введення осмотичних і петлевих діуретиків під моніторингом артеріального тиску (АТ), центрального венозного тиску (ЦВТ), діурезу, гематокриту крові;

• противосудорожная, седативна терапія (пропофол + мідазолам, Реланіум, фенобарбітал, гамма-оксимасляная кислота (ГОМК));

• інфузійна терапія проводиться в режимі нормоволемии під контролем кислотно-лужного стану (КЛС), електролітів крові, гемодинаміки, діурезу;

• терапія препаратами метаболічної дії (Актовегін, Пірацетам); препаратами, що поліпшують перфузію тканини головного мозку (Трентал), нейропротекторами, антиоксидантами, антигипоксантами.

При гострій дихальній недостатності, набряку легенів:

• інтубація трахеї, переведення хворого на ШВЛ;

• санація дихальних шляхів (фибробронхоскопия);

• оксигенотерапія (баротерапия);

• при необхідності тривалої респіраторної поддержкі- трахеостомия.

При гострій серцево-судинній недостатності, ІТШ:

• корекція АТ інотропним препаратами (допамін, добутамін);

• кортикостероїди (гідрокортизон, преднізолон);

• корекція порушень серцевого ритму.

При гострому вірусному, токсичному гепатиті з розвитком ОПЕ, цирозі печінки призначалися осмотичні і петльові діуретики, гепатопротектори (Гепасол А, Гепа-Мерц, Гептралу). За свідченнями застосовувалася свіжозаморожена плазма і інші кровозамінники.

Критеріями переведення хворих на ВІЛ-інфекцію з ОРИТ в відділення з меншим рівнем допомоги (профільні, спеціальні) для подальшого лікування були: відновлення життєвих функцій, корекція важких порушень гомеостазу, купірування прогностично несприятливих гострих станів або коли стан пацієнта залишається важким, але немає необхідності в інтенсивному спостереженні і активні заходи не передбачаються.

Основну масу (47%) померлих склали пацієнти на стадіях IVБ-IVВ. З них 31,5% пацієнтів загинули від септичного ендокардиту, сепсису з множинними піеміческіх вогнищами і поліорганної недостатністю; 11,7% - при розвитку ННГМ як ускладнення енцефаліту або менінгоенцефаліту; 10,5% - внаслідок ураження легень; 9,5% у зв'язку з декомпенсованим цирозом печінки; 12% - іншої патології. В даний час кількість хворих на ВІЛ-інфекцію з тяжким перебігом опортуністичних і супутніх захворювань, часто призводять до летального результату або до тяжких функціональних порушень хронічного характеру, істотно зростає. У зв'язку з цим проблема диференційованого підходу до госпіталізації і лікуванню хворих в умовах ВРІТ, а також критеріїв, що дозволяють госпіталізувати хворих на ВІЛ-інфекцію в відділення (палати) паліативної допомоги, стає все більш актуальною, що вимагає роз'яснення [9, 13].

Показання для переведення хворих на ВІЛ-інфекцію в ОРИТ ІКБ № 2 Москви відповідали загальним положенням і інструкціям про організацію анестезіологічної і реаниматологической допомоги в м Москві, в яких показання і протипоказання для направлення хворих у ВРІТ і етапи інтенсивної терапії та реанімації хворих даються без урахування специфіки ВІЛ-інфекції, що обумовлювало ряд складнощів при визначенні необхідності госпіталізації ВІЛ-інфікованих хворих у ВРІТ інфекційної лікарні.

Слід зазначити, що на хворих на ВІЛ-інфекцією поширюються всі права громадян країни на охорону здоров'я і медичну допомогу [11]. Згідно 4 статті Федерального закону «Про попередження поширення в Російській Федерації захворювання, що викликається вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ-інфекції)» від 30.03.1995 № 38-ФЗ (зі змінами від 18.07.96 № 112-ФЗ, 07.01.97 № 8- ФЗ) хворим на ВІЛ-інфекцію гарантується надання всіх видів кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги в будь-якому медичному закладі на загальних підставах. Відповідно, якщо стан ВІЛ-інфікованого хворого диктує необхідність реанімаційних заходів, вони повинні бути проведені в повному обсязі. До сих пір в нашій країні мають місце випадки безпідставної відмови ВІЛ-інфікованим в неспеціалізованій терапевтичної допомоги, хірургічних втручаннях з приводу хронічної патології, в реанімаційної допомоги. Необхідно звернути увагу, що відповідно до Основ законодавства РФ «Про охорону здоров'я громадян в РФ» від 22.07.1993 р № 5487-1 (зі змінами від 02.03.1998 р .; 20.12.1999 р .; 02.12.2000 р .; 30.06 .2003 р .; 29.12.2004 р) відповідальність лікаря передбачається не тільки в разі невиконання необхідних професійних дій, а й у випадках, коли медпрацівник виконує покладені на нього обов'язки або не до кінця, або неналежним чином, що знижує ефективність медичної допомоги . Якщо це тягне за собою надання шкоди пацієнтові (морального або фізичного) і доведена вина медпрацівника і причинний зв'язок, то можуть мати місце цивільно-правові наслідки. Згідно зі статтею 124 КК РФ, відмова лікаря в наданні медичної допомоги без поважних причин, що призвела до по необережності заподіяння шкоди здоров'ю або смерть хворого, є кримінальним злочином.

У той же час вимагає рішення і питання про протипоказання для госпіталізації і лікування хворих в умовах ВРІТ. Досі такі критерії не розроблені і прийняття рішення про можливість направлення хворого на ВІЛ-інфекцію в ОРИТ залишається на рівні лікарів реаніматологів-анестезіологів і вирішується в кожному конкретному випадку.

Грунтуючись на положенні про загальну організації анестезіологічної і реанімаційної допомоги в ВРІТ, враховуючи специфіку ВІЛ-інфекції, госпіталізація в ВРІТ інфекційної лікарні може бути не доцільна в наступних випадках:

• в V стадії (термінальної) ВІЛ-інфекції, що характеризується одночасним або послідовним розвитком на тлі глибокої імуносупресії кількох опортуністичних захворювань, що не піддаються етіотропної терапії;

• тривалий рецидивуючий перебіг опортуністичного захворювання з розвитком поширеного ураження різних органів, без ефекту від проведеної терапії і мають незворотний характер;

• важкі мнестико-інтелектуальні порушення (деменція);

• морфологічно підтверджений діагноз поширеної форми злоякісного новоутворення, що не підлягає радикальному протипухлинному лікуванню;

• декомпенсований цироз печінки, що не піддається патогенетичної терапії, при відсутності можливості проведення в подальшому трансплантації печінки;

• серцево-легенева недостатність при інфекційному ендокардиті і відсутності можливості для оперативного лікування;

• тривало поточний сепсис з некупіруемой поліорганної недостатністю;

• відмова хворого від медичного втручання (проведення реанімаційних заходів), оформлений завчасно згідно з відповідними юридичним правилам.

Хворим, які мають перераховані вище стану і не підлягає лікуванню в ВРІТ або інфекційних відділеннях, виявляється паліативна допомога в умовах стаціонару або вдома [6, 14, 15].

Згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я № 610 від 17.09.2007 р «Про заходи щодо організації надання паліативної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію» під паліативної допомогою розуміють комплекс заходів, спрямованих на поліпшення якості життя людини, яка страждає невиліковним захворюванням, що включає медичну, соціальну та психологічну підтримку хворого і членів його сім'ї.

Паліативна допомога надається хворим на ВІЛ-інфекцію, які мають суттєво обмежені фізичні або психічні можливості і потребують інтенсивної симптоматичної терапії, психосоціальної допомоги, тривалому стороннього догляду.

Основними завданнями медичних установ при наданні паліативної допомоги хворим з ВІЛ-інфікованим є:

• проведення терапії для купірування або пом'якшення симптомів захворювання, а також побічних ефектів, що призначаються лікарських засобів;

• надання медико-соціальної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію з обмеженими функціональними можливостями;

• надання медико-психологічної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію на стадії прогресування захворювання, включаючи період його відходу з життя;

• забезпечення догляду за хворими на ВІЛ-інфекцію, здатність до самообслуговування яких значно знижена або втрачена;

• медико-психологічна допомога медичних і соціальних працівників, волонтерів, які надають паліативну допомогу хворим на ВІЛ-інфекцію.

Система паліативної допомоги в області ВІЛ-інфекції передбачає надання допомоги хворим в палатах паліативної допомоги, відділеннях паліативної допомоги та на дому.

Палати паліативної допомоги організовуються в інфекційних, туберкульозних, наркологічних або багатопрофільних лікарнях.

Показаннями для розміщення хворих на ВІЛ-інфекцію в палатах паліативної допомоги є:

• інтенсивний больовий синдром;

• виражений діарейнимсиндром;

• наявність помірного ступеня дихальної недостатності (задишки);

• глибокі трофічні розлади (трофічні виразки, пролежні);

• порушення рухових і вищих психічних функцій при гострому ураженні центральної нервової системи;

• інші синдроми, що призводять до тимчасових виражених порушень фізичного або психічного стану і необхідності сестринського догляду за хворим.

Палати паліативної допомоги організовують за типом боксів або напівбоксів, оснащують системою подачі кисню, забезпечують обладнанням для проведення інтенсивного догляду і терапії (функціональні ліжка, протипролежневі матраци). Крім лікуючого лікаря до надання допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію, що знаходяться в палатах паліативної допомоги, в разі необхідності можуть залучатися лікар-психотерапевт, лікар-реабілітолог, волонтери, в тому числі сестри милосердя.

При наявності в муніципальній освіті хоспісу, лікарні (будинку) сестринського догляду хворі можуть направлятися і в ці установи.

• Показаннями для госпіталізації хворих на ВІЛ-інфекцію в відділення паліативної допомоги є:

• термінальна стадія ВІЛ-інфекції (при неможливості надання паліативної допомоги на дому);

• морфологічно підтверджений діагноз поширеної форми злоякісного новоутворення, що не підлягає радикальному протипухлинному лікуванню (хворий також може бути госпіталізований в відділення паліативної допомоги або хоспіс для інкурабельних онкологічних хворих);

• хронічний больовий синдром, обумовлений злоякісним новоутворенням (хворий також може бути спрямований в відділення паліативної допомоги онкологічним хворим або в хоспіс для пацієнтів з онкологічною патологією);

• тривалий больовий синдром іншої етіології;

• гостро прогресуючий мультирезистентний до специфічної терапії туберкульоз;

• важкі мнестико-інтелектуальні порушення (деменція);

• рухові неврологічні розлади, що виникли в результаті перенесених опортуністичних і вторинних захворювань, інсульту, черепно-мозкової травми, зловживання психоактивними речовинами;

• декомпенсований цироз печінки при відсутності можливості трансплантації печінки;

• глибокі трофічні розлади (трофічні виразки, пролежні);

• важкі наслідки перенесених захворювань (втрата зору внаслідок ЦМВ-ретиніт, порушення рухових функцій внаслідок туберкульозу хребта, декомпенсовані пороки серця в результаті септичного ендокардиту і т.п.);

• інші клінічні стани, що призводять до стійкого хронічного характеру зниження або втрати фізичних або психічних функцій і вимагають постійної медичної допомоги та сестринського догляду за хворим.

Завдання відділення паліативної допомоги складаються не тільки і не стільки в комплексній підтримці вмираючих хворих для забезпечення гідного відходу з життя, але і в діагностиці, підборі терапії при хронічному больовому і інших синдромах у хворих на ВІЛ-інфекцію, курації пацієнтів з розвиненими глибокими трофічними розладами; тимчасове розміщення інкурабельних хворих для надання відпочинку, можливості вирішення соціальних питань родичам, які доглядають за хворим в домашніх умовах; проведенні навчання середнього й молодшого медичного персоналу з питань надання допомоги та догляду за інкурабельного хворими на ВІЛ-інфекцію; проведення консультацій і навчання родичів догляду за хворими на ВІЛ-інфекцію зі стійкими фізичними і / або психічними порушеннями.

В даний час організація надання паліативної допомоги на дому хворим на ВІЛ-інфекцію набуває особливого значення як економічно ефективний вид допомоги, найбільш повно відповідає потребам пацієнтів. Хворі повинні забезпечуватися паліативної допомогою на дому силами лікарів кабінетів інфекційних захворювань (КІЗ), дільничних терапевтів, співробітників центрів соціального обслуговування за місцем проживання хворих за участю фахівців Центру СНІД, із залученням ресурсів громадських і релігійних організацій.

Організація комплексної допомоги людям, які живуть з ВІЛ / СНІДом, вимагає не тільки подальшого впровадження в медичну практику ВААРТ-терапії, а й створення ефективної системи надання допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію при розвитку гострих, загрозливих для життя станів, ВІЛ-інфікованим особам, які мають тривалі хронічного характеру функціональні порушення, пацієнтам з ВІЛ-інфекцією на термінальній стадії захворювання.

література

1. Білозеров Е. С., Буланьков Ю. І. ВІЛ-інфекція: монографія. 2006.

2. Бєляєва В. В., Покровський В. В., Кравченко А. В. Консультування при ВІЛ-інфекції. Посібник для лікарів різних спеціальностей. М., 2003. С. 77.

3. Євсєєва І. Д., Жужгова І. В., Кучеренко Ю. М., Ліптуга М. Е. Паліативна допомога людям, які живуть з ВІЛ / СНІДом та співзалежних. С.-Пб. 2004.

4. Єрмак Т. Н., Кравченко А. В., Груздєв Б. М. Вторинні захворювання у хворих на ВІЛ-інфекціей- 15-річне спостереження // Тер. архів. 2004. Т. 76. С. 18-20.

5. Запорожан В. Н., Аряєв Н. А. ВІЛ-інфекція та СНІД. Київ, 2008.

6. Короткий клінічне керівництво по паліативної допомоги при ВІЛ-СНІД. Під ред. Новікова Г. А. М., 2005.

7. Мультіпрофессіональний підхід в лікуванні та догляді за людьми, що живуть з ВІЛ-СНІДом. Практика спільного консультування і лікування. РОО «СНІД инфосвязь». Керівництво. Під ред. Островського Д. В. 2006, 212 с.

8. Покровський В. І. Клінічні рекомендації. ВІЛ-інфекція та СНІД. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2007. 198 с.

9. Покровський В. В., Гарна Н. Н., Соколова Е. В., Буравцова Е. В., Кравченко А. В. Інформаційний бюлетень «ВІЛ-інфекція», № 30. ФНМЦ ПБ СНІД Росспоживнагляду, М., 2007..

10. 10.Рахманова А. Г., Бєлоусов Ю. Б., Гуревич К. Г. і співавт. Основи антиретровірусної терапії. Методичні рекомендації. М., 2006. 138 с.

11. Збірник нормативно-правових актів і методичних документів з питань діагностики, лікування, епідеміологічного та поведінкового нагляду ВІЛ / СНІД та супутніх захворювань. Мінздоровсоцрозвитку РФ, М., 2007..

12. Сердюков А. Г., Таджиева І. І. Надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим хворим. 2007.

13. Тишкевич О. А., Шахгильдян В. І., Пархоменко Ю. Г. Структура смертей і патологічна анатомія у хворих на ВІЛ-інфекцію в Москві // Епідеміологія і инфекц. хвороби. 2004. № 4. С. 42-46.

14. Шахгильдян В. І., Бєляєва В. В. Паліативна допомога при ВІЛ-СНІД. Керівництво по наданню паліативної допомоги людям, які живуть з ВІЛ. М., 2007. ..

15. Шахгильдян В. І., Васильєва Т. Є., Перегудова А. Б. та ін. Спектр, особливості клінічного перебігу, діагностика опортуністичних і супутніх захворювань у ВІЛ-інфікованих хворих інфекційного стаціонару р Москви // Терапевтичний архів, 2008. № 11 . С. 10-18.

16. Viviane D., Lima, Robert S. Hogg, P. Richard Harrigan, David Moore, Benita Yip, Evan Wood, Julio SG Montaner. Неухильне зростання тривалості життя ВІЛ-інфікованих завдяки новим формам антиретровірусної терапії // AIDS. Т. 1, № 1, 2008.С.31-38.

Н. Д. Ющук, доктор медичних наук, професор М. В. Нагібін, кандидат медичних наук, доцент Ю. Я. Венгеров, доктор медичних наук, професор В. І. Шахгильдян *, кандидат медичних наук В. Б. Ченцов ** , кандидат медичних наук Б. М. Груздєв ** А. А. Баринова ** Н. Н. Мартинова **, кандидат медичних наук В. А. Мясников ** МДМСУ, ** ІКБ № 2, * ЦНІІЕ, Москва

ВІЛ-інфекція в структурі госпіталізованих хворих і летальності за даними ІКБ № 2