Дихальна недостатність - патологічний стан коли порушені деякі функції органів дихальної і / або серцево-судинної системи. Чи не здатність організму забезпечити нормальний газовий склад артеріальної крові. Стан при якому парціальний напруга (PaO2) кисню в артеріальній крові нижче 60 мм рт.ст. або сатурація киснем нижче 90%.
Ступеня кисневої недостатності щодо сатурації (SpO2) - свідчення пульсоксиметра
СтупіньSpO2,% (Показання пульсоксиметрии)
Норма більш або дорівнює 95% 1 ступінь 90-94% 2 ступінь 75-89% 3 ступінь менше 75% Гіпоксеміческая кома менше 60%
Рекомендації, необхідний потік кисню, режим і тривалість кисневої терапії при ХОЗЛ, призначає лікуючий лікар! Киснева в домашніх умовах проводиться за допомогою кисневих концентраторів під контролем показань пульсоксиметра.
- Шановні колеги!
У мене невелика, короткий ємне повідомлення, яке стосується методів респіраторних підтримок кисневої кислородотерапии у хворих з ХОЗЛ. Я спробував розглянути відразу всю палітру дихальної недостатності, це епізоди гострої дихальної недостатності, загострення ХОЗЛ і хронічній недостатності у хворих з ХОЗЛ.
Один слайд про актуальність проблеми не варто забувати, що до сих пір ХОЗЛ відноситься до однієї з провідних причин смертності в усьому світі. І це все ще займає четверте місце поширеність за різними даними різних авторів варіює. Зазвичай цифра більше 10% і досить велика поширеність.
На жаль неухильна прогресування захворювання обумовлює актуальність того, що такі хворі будуть звертатися може бути на ранніх, але швидше за все на пізніх стадіях. На жаль наслідків ХОЗЛ завжди є епізод гострої дихальної недостатності. Або декомпенсація хронічної дихальної недостатності.
На цьому етапі життя пацієнта, є теж певні методи допомоги, які необхідно знати і використовувати, і застосовувати в своїй клінічній практиці.
Кілька слів про патофізіології: Тих проблем, які виникають у хворих з ХОБ. Тут перераховано кілька пунктів, перш за все звичайно важка бронхіальна обструкція. Дійсно у хворих з хронічними обструктивними захворюваннями легень, які надходять або спостерігаються з дихальною недостатністю.
Як правило за старою класифікацією 3,4, стадії ХОЗЛ буває менше 50%.
Динамічна, я одужаю статична гіперінфляція у хворих з ХОЗЛ.
Слабкість і атрофія скелетної і дихальної мускулатури, яка в більшості випадків саме визначає процес хронічної дихальної недостатності.
Порушення, видалення кліренсу мокроти про що ми мало говоримо. Але має більше під собою фізичну причину, ніж основу для фармакологічної терапії.
Збільшення обсягу частки мертвого простору в структурі вентиляції легенів.
Підвищена продукція вуглекислого газу якщо є запалення.
Порушення дифузії через альвеоло-капілярну мембрану.
Вентиляційно-перфузійні роз'єднання.
Тобто досить багато факторів, які призводять до жаль до незворотних змін у функції легенів у пацієнтів і призводить до розвитку важкої дихальної недостатності. Коли ми говоримо про дихальну недостатність, якщо в двох словах спробувати розглянути цю проблему ми говоримо про порушення газообміну.
Як ви бачите на слайді, існує два варіанти дихальної недостатності:
Гіпоксеміческая дихальна недостатність.
Гіперкапніческая дихальна недостатність.
Найчастіше, коли ми говоримо про хворого з ХОЗЛ ми звичайно маємо на увазі більш цікаву для фахівців з респіраторної підтримки.
Гіперкапніческой вентиляційну дихальну недостатність, яка характеризується підвищенням рівнем вуглекислого газу. Також не варто забувати, що для багатьох хворих на ХОЗЛ, характерні епізоди гипоксемической дихальної недостатності, які характеризуються низьким рівнем вуглекислого газу.
Це деякий перетин з попередніми лекціями коли говорилося про різні фенотипах ХОЗЛ. В принципі можна акуратно сказати, що існує різні фенотипи дихальною недостатністю у хворих з ХОЗЛ.
За гіперкапніческого і гіпоксеміческіе типу:
Якщо ми говоримо про гіперкапнії, тут я виділив жовтим два рівняння, з яких стає зрозуміло власне чому для хворих з ХОЗЛ характерно підвищення рівня вуглекислого газу. З формули видно, РАСО2 - парціальний тиск вуглекислого газу, прямо пропорційно продукції вуглекислого газу VCo2. Тобто, чим більше в організмі утворюється вуглекислого газу природно, тим більше його буде в крові.
І обернено пропорційна альвеолярної вентиляції, чим менше альвеолярна вентиляція тим вище рівень вуглекислого газу і навпаки. У свою чергу альвеолярна вентиляція як видно з формули, цей твір частоти дихання на різницю між дихальним об'ємом та об'ємом мертвого простору.
Відповідно у хворих з ХОЗЛ буде розвиватися зниження альвеолярної вентиляції при зниженні частоти дихання, але це досить рідко. Найчастіше для них характерна нормальна частота дихання або навіть висока частота дихання.
Або збільшення обсягу мертвого простору або зниження дихального об'єму. Якщо ви згадаєте слайд професора де він говорив: - Різних ступенях, повітряної пастці і гіперінфляції. У самий останній момент, якщо пам'ятаєте там був крайній маленький інтервал, коли надвисокий залишковий обсяг вже знижує навіть сам дихальний обсяг, який вдихає пацієнт.
Це теж один із чинників дихальної недостатності у хворих з ХОЗЛ.
У свою чергу, гіперкапнія і гіпоксемія, вона завжди йде рука об руку. Якщо подивитися на рівняння альвеолярного газу, ми побачимо, що тиск, парціальний тиск кисню на поверхні альвеол. Тобто ще до надходження в кровотік, воно залежить природно від фракції кисню. Від атмосферного тиску, але також залежить від парціального тиску вуглекислого газу.
Чим більше вуглекислого газу у нас в крові з тих чи інших причин, тим менше місця буде для кисню. Тому, у хворих з хронічною гиперкапнией завжди спостерігається хронічна гіпоксемія. Крім цього існують інші причини для формування дихальної недостатності не тільки гиповентиляции. Тут вона друга, але і зниження фракції кисню, або зниження атмосферного тиску, але це не про хворих на ХОЗЛ.
Що можна сказати про хворих на ХОЗЛ, це порушення дифузії через альвеоли капілярну мембрану, в разі тяжкої фраземи і природної вентиляційної перфузионной роз'єднання, як одна з основних причин гіпоксемії. Коли існує альвеоли, які погано вентилюється з тих чи інших причин, але у яких зберігається кровотік і де не відбувається насичення крові киснем.
Крайній варіант-шунт розвивається ателектаз або важка пневмонія. Кров проходить через ділянку легенів, яка не вентилюється і там не відбувається оксигенація, і це призводить до розвитку важкої гіпоксемії. Крім того, треба знати про залежність сатурації від парціального тиску кисню. Парціальний тиск кисню, сатурація досить зрозумілі параметри, це відсоток вмісту оксигенированной гемоглобіну.
У нього немає прямої лінійної залежності від парціального тиску кисню, залежність як ви бачите напевно, логарифмічна. Тобто при зниженні парціального тиску кисню, припустимо з 100 до 40, в принципі сатурація знижується відносно на невеликій показник від 95-97 до 80 відсотків.
Надалі крива дисоціація оксигемоглобіну досить підступна і при невеликому погіршенні стану хворого, коли парціальний тиску падає буквально на 20-30 мл ртутного стовпа. Спостерігаємо вкрай важке практично не сумісне з життям падіння сатурації яке зазвичай призводить до несприятливого результату.
Ось це кілька фактів про дихальну недостатність, які я хотів би перерахувати. І оскільки ми досить трохи обмежені в часі, я хотів би відразу перейти до питання: - Які показники гіпоксемії і гіперкапнії будуть підставою для початку респіраторної підтримки або проведення кисневої терапії?
Перш ніж перейти до цього, варто сказати, що дихальну недостатність дуже важливо розділяти на досить просту, за простим принципом, на гостру і хронічну. Це начебто елементарна класифікація, але багато в чому свідчення для гострої і хронічної дихальної, недостатності по кислородотерапии по респіраторної підтримки вони різні і доказові бази різні.
Гостра дихальна недостатність природно це та, яка розвивається протягом короткого часу вона являє собою життє загрозливу ситуацію. Найчастіше супроводжується розвитком респіраторного ацидозу. На відміну від хронічної дихальної недостатності де незважаючи на наявність гіпоксемії і гіперкапнії у пацієнтів не буде спостерігати ацидозу.
А будуть спостерігатися якісь компенсаторні реакції, припустимо надлишок бікарбонатів, вторинної легеневої гіпертензії, поліцитемія. Коли ви зустрічаєте хворого з дихальною недостатністю, для себе важливо відповісти на питання: - Це болюче з гострою дихальною недостатністю або з хронічною дихальною недостатністю?
Що стосується хронічною дихальною недостатністю, якщо ми звернемося до останнього або до будь-яких клінічних рекомендацій голд, але хоча б 16 або 17 року з рекомендацією в рекомендацію йде чіткі вказівки. Що пацієнтам з хронічною гипоксемией і при парціальному киснем менше 55 або сатурації виміряної індовазін.
За допомогою газового складу крові при менше 88 можна з наявністю гіперкапнії можна без наявності гіперкапнії. Якщо ми зустрічаємо такого пацієнта, такого пацієнта показано тривале киснева терапія. Є друге, другий пункт досить давно зустрічається в рекомендаціях. Це парціальний тиску 55-60 при наявності ознак легеневого серця, легеневої гіпертензії, набрякового синдрому, або при розвитку поліцитемії.
Досить довго обговорювалося питання про легкою, помірною гіпоксемії, припустимо сатурація 89-93 або гіпоксемії виникає при фізичному навантаженні. У минулому році було опубліковано дослідження ВООЗ -Всемірная Організація Здравоохранінія, який показав, що на жаль у пацієнтів з ХОЗЛ з помірною гипоксемией або з гипоксемией виникає при сильному фізичному навантаженні немає ефекту, такого ефекту від кисневої за впливом на прогноз.
На превеликий жаль ми змушені призначати кисень і раніше тільки у пацієнтів з досить вираженою гіпоксемії. Але дані по тривалій кислородотерапии, вони ставши просто класичними. Це дослідження проведене в 80-х роках, яке показало досить велику різницю в виживаності у пацієнтів.
Які перебували, пацієнтів з ХОЗЛ з хронічною гіпоксемії, які перебували на тривалій кислородотерапии. За сьогоднішній день, оскільки мені відомо, нічого не змінилося в цій ситуації. І як і раніше зустрічаю пацієнтів з хронічною дихальною гипоксемической і гиперкапнической дихальною недостатністю.
Ми можемо йому рекомендувати йому пройти кислородотерапию з метою поліпшення прогнозу і поліпшення якості життя. Що стосується вентиляційної підтримки? Що стосується інвазіни вентиляції легенів? Довгий час, якщо ми дивилися клінічні рекомендації по хронічно конструктивним хвороб легенів GOLD.
Там було написано, що вентиляційна підтримка в хронічній ситуації в цілому, не має великої доказової бази, вона не виправдана або її не треба використовувати. Наскільки мені відомо, американські страхові компанії не оплачували апарати інвазіни вентиляції легенів, пацієнтам з ХОЗЛ.
Не було міцних доказів щодо впливу інвазіни вентиляції на прогноз у хворих з ХОЗЛ. У рекомендаціях 2017 року написана наступна фраза, що інвазіни вентиляція може бути використаний при вираженій денний гіперкапнії у пацієнтів з частими госпіталізації з приводу загострення ХОЗЛ.
Обов'язково повинна бути використана у пацієнтів супутнім синдромом обструктивного апное гіпопное сну. Коли у пацієнта з ХОЗЛ спостерігається безліч апное по тих або інших даних, припустимо даними спірографії. Якщо ми візьмемо інші рекомендації, пункт два, це рекомендації німецького суспільства пульмонології 2010 року.
Вони досить багато написали показань, це і денна гіперкапнія вище 50, і нічна гиперкапния вище 55. Використання такого щодо нового методу як транскутанна Капнометрія як сатурацию можемо вимірювати парціальний тиск вуглекислого газу. Якщо воно підвищується на десять мл ртутного стовпа і більше щодо денних показників ми теж можемо рекомендувати таким пацієнтам неінвазивну вентиляцію легенів.
Є досить старий, в лапках, документ 99 року, це була погоджувальна конференція. Резюме по погоджувальної конференції опубліковано в журналі Чест. Де також показання до неінвазивної вентиляції легенів була хронічна гіперкапнії вище 55 або 50-54, знову ж таки, при наявності ознак або нічний гіпоксемії або частої госпіталізації з приводу вентиляції дихальної недостатності.
Той автор, який брав участь в написанні клінічної рекомендації по німецького суспільства пульмонологів доктором Вольфрам Він провів одне цікаве дослідження, одне з перших досліджень, яке довело ефективність неінвазивної вентиляції легенів у хворих з хронічною дихальною недостатністю з приводу ХОЗЛ і впливу на прогноз.
Це була досить строго рандомізоване дослідження, де дві групи хворих спостерігалося близько ста пацієнтів, і де була показана різниця порядку, в три рази знижувалася летальність в групі неінвазивної вентиляції легенів. Їх секрет полягав у тому, що вони використовували дуже великі і жорсткі параметри вентиляції, які досить ефективно коригувати гиперкапнию на відміну від інших досліджень, які проводилися раніше.
Де параметри вентиляції досить слабкі і прихильність до вентиляції була досить низька. Що стосується гострої дихальної недостатності, є дуже прості універсальні критерії. Для початку неінвазивної вентиляції легенів, як правило ситуації гострої дихальної недостатності, це ситуація стаціонару, ситуація чергування, відділення пульмонології або інтенсивної терапії.
Якщо надходить пацієнт з задишкою в спокої, тахіпное з ознаками дисфункції дихальної мускулатури, з респіраторний ацидоз і гіпоксемії при наявності трьох критеріїв з п'яти, йому можна рекомендувати неінвазивну вентиляцію легенів. Незалежно від нозології, в тому числі і у пацієнтів з ХОЗЛ.
За висновком GOLD там однозначно написано, що тривала вентиляція легенів є найкращим методом респіраторної підтримки з ймовірністю успіху 80-85%. Для неінвазивної вентиляції, це досить багато. Така невелика гордість, яку я завжди дуже люблю цитувати. Один з мед аналізів по неінвазивної вентиляції легенів у хворих з ХОЗЛ при гострою дихальною недостатністю, куди увійшла робота шановного, Сергій Миколайовича Авдєєва.
Безліч досліджень рандомізованих показують вплив неінвазивної вентиляцію легенів на смертність. Це знижує смертність, в порівнянні зі стандартною терапією і знижує потребу в інтубації трахеї, в порівнянні зі стандартної терапії. Як ви бачите, все дослідження проводилися в 90-х, на початку двохтисячних роках і в принципі з цього часу поки нічого не змінилося.
Що стосується кислородотерапии при гострій дихальній недостатності. Наша мета тут, у нас немає якихось певних критеріїв, якщо у хворого є гіпоксемія, наша мета, це титрация сатурація до рівня 88-92% обов'язково не вище. Останні рекомендації GOLD вказують, що ми можемо оцінювати навіть венозну кров по показнику, природно тільки вуглекислого газу і концентрації бікарбонатів.
І ми можемо використовувати носові канюлі для кисневої терапії та бажано використовувати маски venturi, я вам зараз покажу на слайді. Це такий спеціальний механічний прилад, який допомагає точно титрувати відсоток поступаемого кисню. Припустимо 24 голубенькі, 28 біленькі, 35 жовтенькі при наявності потоку і ця фракція кисню, вона не змінюється в залежності від частоти дихання пацієнта, будь він дихати 12 або 25, 30 разів на хвилину, відсоток кисню який надійде пацієнтові в маску і відповідно в дихальні шляху буде завжди постійний.
Це правило безпеки для проведення кисневої терапії при загостренні вентіляційної діхальної недостатності. Засоби для проведення респіраторної підтримки для домашніх умов, це кисневі концентратори, яких зараз є безліч. Навіть вітчизняні фірми займаються розробкою виробництвом кисневих концентраторів.
Зазвичай потік не перевищує 5 літрів в хвилину і як правило, пацієнту з ХОЗЛ не потрібно більше, ніж п'ять літрів в хвилину стовідсоткового кисню. У стаціонарі як добре відомо, це центральна подача кисню, де потік може бути 15 літрів і більше. Що стосується неінвазивної вентиляції легенів, це досить складні прилади. Щодо складні звичайно, реанімаційних приладів вони не такі складні, але це більш складний прилад, ніж кисневий концентратор , З безліччю налаштувань, з безліччю контурів.
Але в цілому, цей прилад механічний нічим не відрізняється від апарату штучної вентиляції легенів. І там прибрані всі непотрібні функції, які роблять його настільки громіздким в реанімації. Цей прилад компактний, поміщається на тумбочці в палаті або на тумбочці біля ліжка пацієнта і дозволяє тривалий час проводити респіраторну підтримку не тільки в стаціонарі, але і вдома.
Більшості апаратів різних фірм, вони знову ж представлені у нас на російському ринку. Про них цікаво зробити окрему доповідь, окреме повідомлення, природно, це виходить за рамки мого виступу. В цілому резюме таке, що гостра хронічна дихальна недостатність на жаль, це реальність для хворих з ХОЗЛ та реальність, з якою ми стикаємося щодня.
У нашому арсеналі зараз є всі засоби для діагностики і для лікування хворих як з гострою хронічною дихальною недостатністю свідчення визначені досить просто, вони є в доступі, найчастіше вони є в клінічних рекомендаціях GOLD і напевно їх треба використовувати якомога ширше в своїй практиці підвищуючи якість життя і прогноз наших пацієнтів.
Коли ви зустрічаєте хворого з дихальною недостатністю, для себе важливо відповісти на питання: - Це болюче з гострою дихальною недостатністю або з хронічною дихальною недостатністю?Що стосується вентиляційної підтримки?
Що стосується інвазіни вентиляції легенів?
