Пацієнтка М., 39 років, звернулася зі скаргами на відсутність самостійного стільця (необхідність щоденної постановки клізм), періодично - домішки крові в калових масах. Вважає себе хворою з 7-річного віку, коли в період навчання в школі періодично стримувала позиви на дефекацію з подальшим появою абдомінального дискомфорту без чіткої локалізації, здуття живота, періодично - тенденція до більш рідкісного спорожнення кишечника. З 17-річного віку стілець з періодичністю 2 рази на тиждень (пов'язує погіршення зі стресовими ситуаціями, зміною режиму, т. К. В цей період надійшла в Школу міліції). З 20-річного віку постійно приймала різні проносні засоби (на основі сени), а також стала вдаватися до постановки клізм. З 24-річного віку самостійний стілець відсутня. Вперше за медичною допомогою звернулася в віці 35 років. Обстежена амбулаторно, проведена колоноскопія, виявлені доліхоколон, трансверзоптоз, призначений Дюфалак (лактулоза) в дозі 15 мл щодня. Однак пацієнтка в зв'язку з відсутністю проносного ефекту знову стала самостійно щодня очищати кишечник клізмами, а в подальшому пройшла 5 курсів гідроколонотерапії. Звернулася повторно за медичною допомогою у зв'язку з періодичною появою крові в калових масах. Спадковість не обтяжена (в т. Ч. І щодо колоректального раку). Об'єктивний статус: стан задовільний. Харчування достатню. Вага 78 кг, зріст 175 см. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, є поодинокі рубінові плями. Щитовидна залоза збільшена до 2 ст. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця дещо приглушені на верхівці, 66 в хв. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Поперечно-ободова кишка опущена, в лівій клубової області пальпируется додаткова петля сигми. Печінка не збільшена. Селезінка не пальпується.
Клінічний аналіз дозволяє встановити наявність у пацієнтки синдрому хронічного запору, резистентного до препаратів сени, асоційованого з доліхоколон [1]. У зв'язку з наявністю одного із симптомів тривоги (домішка крові в калі) необхідним було проведення додаткового обстеження для виявлення джерела крововтрати і з'ясування всіх причинних факторів формування хронічного запору.
У 2011 році експертами міжнародної асоціації гастроентерологів були затверджені рекомендації (алгоритм і каскади) з ведення пацієнтів з синдромом запору [2]. Згідно погоджувальною документам, запор - це порушення функції кишечника, що виявляється збільшенням інтервалів між актами дефекації в порівнянні з індивідуальною нормою або систематичним недостатнім випорожненням кишечника.
Суб'єктивні і об'єктивні визначення функціонального запору (Римські критерії III [3]) включають:
А. Натуживание протягом принаймні 25% дефекації.
В. Шорсткий або твердий стілець принаймні в 25% дефекацій.
С. Відчуття неповної евакуації принаймні в 25% дефекацій.
D. Відчуття аноректальної обструкції / блокади принаймні для 25% дефекацій.
Е. Необхідність мануальних прийомів для полегшення принаймні в 25% дефекацій (наприклад, пальцевая евакуація, підтримка тазового дна).
F. Менше ніж 3 дефекації на тиждень. Самостійний стілець рідко виникає без використання проносних засобів.
Для обґрунтованого вибору тактики ведення необхідно з'ясувати, який варіант запору є у пацієнта (рис.). Тимчасові запори (тривають 3 міс і менш) пов'язані з наступними факторами: зміна умов побуту і характеру їжі; емоційний стрес, депресія; вагітність; тривалий постільний режим; прийом різних лікарських препаратів; застосування сульфату барію при рентгенологічних дослідженнях. Хронічні закрепи пов'язані зі способом життя; з ендокринними і метаболічними порушеннями; з неврологічними факторами; з психогенними факторами; з гастроентерологічними захворюваннями; з патологією аноректальної зони.
Мал. Класифікація синдрому запору в залежності від тривалості перебігу
Лікарська стратегія в роботі з хронічним запором передбачає в першу чергу виключення органічних і системних захворювань, що ведуть до порушення кишкової функції. Первинна оцінка хворого з хронічним запором передбачає загальний фізичний огляд, потім проктологічний огляд. Лікар націлений на виявлення ознак анемії, змін лімфатичних вузлів, утворень черевної порожнини, захворювань заднього проходу, а також ознак інших захворювань, здатних викликати запори. Якщо при проведенні первинного обстеження виявлено позакишкові або механічні причини хронічного запору, то подальше лікування проводиться відповідно до стандартів відповідного захворювання. Пацієнти без позакишкових або органічних причин запору, чиї скарги відповідають діагностичним критеріям функціонального запору або синдрому роздратованого кишечника, можуть отримувати відповідне лікування без проведення додаткових досліджень.
Проведений комплекс клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень дозволив виявити ряд чинників, які беруть участь у розвитку та підтримці синдрому запору у пацієнтки:
- УЗД щитовидної залози, дослідження гормонального Cтатус. Діагностовано аутоімунний тиреоїдит, дифузна форма, гіпотиреоз легкого ступеня тяжкості; призначений L-тироксин 25 мкг / сут.
- УЗД абдомінальне. Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ), холецистит (множинні конкременти до 1 см), дифузні зміни підшлункової залози.
- Фіброколоноскопія. Висновок: доліхоколон. Дистальний коліт. Виразка прямої кишки 1 см в діаметрі на 10 см від ануса, з щільними, калезнимі краями. Ендоскопістом була відзначена труднощі взяття біоптатів. За даними гістологічного дослідження: непрямі ознаки виразкового дефекту, дистрофічні зміни епітеліоцитів, поля фіброзу при мінімальній інфільтрації нейтрофілами і мононуклеарами.
Таким чином, у наведеному клінічному прикладі можна говорити про синдром запору, резистентного до препаратів сени, асоційованого з доліхоколон, гіпотиреоз легкого ступеня тяжкості, ЖКХ. До ускладнень слід віднести виразку прямої кишки (посттравматичних, на тлі багаторічної щоденної постановки клізм).
У лікуванні пацієнтів з синдромом запору основний акцент повинен бути зроблений на немедикаментозну терапію, а в медикаментозної корекції слід застосовувати засоби з низьким ризиком лікарських взаємодій і надійним передбачуваним ефектом.
Немедикаментозні методи терапії. Необхідно переглянути дієту, сформувати у пацієнта звичку регулярної дефекації і активізувати рухову активність. Корекція способу життя полягає в зміні дієти і збільшення фізичної активності. У раціоні хворого, який страждає запорами, повинні переважати продукти з високим вмістом рослинної клітковини: овочі, фрукти, каші, мюслі, хліб з борошна грубого помелу, чорнослив, курага, інжир. Вживання рису, манної каші, шоколаду, здобних хлібобулочних, кондитерських і макаронних виробів необхідно обмежити. Рекомендують посилити питний режим до 1,5-2 л на добу, а у виборі напоїв віддавати перевагу мінеральній воді, сокам (морквяного, персиковому, абрикосовому, сливового, гарбузовому) і кисломолочним продуктам. Від какао, чорного міцного чаю і солодких газованих напоїв бажано відмовитися або значно обмежити їх вживання. Крім того, з хворим обговорюється його режим дня і звички до здійснення стільця - хворий націлюється на розпізнавання позиву на стілець і забезпечення умов для його реалізації. Хворим рекомендується вдаватися до натуживанию тільки при позиві на дефекацію. Пацієнтам необхідно посилити рухову активність, виконувати фізичні вправи для зміцнення м'язів передньої черевної стінки і тазового дна. До немедикаментозних методів терапії відноситься і біофідбактерапія (biofeedback), націлена на вироблення та підтримання ефективного напруження при позиві на дефекацію.
Якщо при хронічних закрепах немедикаментозні заходи не дають змоги досягти нормалізації частоти і характеру стільця або ми маємо справу з епізодичним запором і необхідний швидкий ефект, призначаються проносні засоби. Що мається на нашому арсеналі з позицій медицини, заснованої на доказах [4]?
- Проносні, що містять харчові волокна. Це органічні полімери, які утримують воду в кишковому вмісті. Проведено дослідження, які оцінюють ефективність препаратів подорожника блошиного (Plantago psyllium) (Мукофальк) з коротким періодом спостереження, недостатнім обсягом вибірки. Доведено, що препарати цієї групи сприяють менш твердому стільцю (рівень рекомендацій В).
- Осмотические проносні. Містять погано абсорбіруемие іони або молекули, що підвищують осмотичний градієнт: лактулоза, поліетиленгліколь, гідроксид магнезії. Лактулоза і поліетиленгліколь збільшують частоту стільця і покращують консистенцію калу у пацієнтів з хронічним запором (рівень рекомендації A). Доказів для рекомендації гідроксиду магнезії для тривалого застосування недостатньо.
- 5-HT4-агоністи. Тегасерод - агоніст 5-HT4-пресинаптических рецепторів зі стимуляцією перистальтичні активності. Teгасерод покращує консистенцію калу і сприяє появі позивів до дефекації (рівень рекомендацій А) у пацієнтів з хронічним запором. Однак згідно з проведеними в 2007 р з ініціативи FDA 29 рандомізованих, контрольованих досліджень з коротким періодом спостереження (1-3 міс) тегасерод підвищує ризик розвитку кардіоваскулярних подій (в тому числі стенокардії).
- Активатори хлоридних каналів. Лубіпростон - активатор типу 2 хлоридних каналів, підсилює кишкову секрецію без зміни концентрації електролітів в сироватці, прискорює пасаж кишкового вмісту. Ефект перевищує плацебо. До кінця 2006 року було завершено 11 досліджень, однак тільки 3 мали відповідний мети дизайн. Даних про серйозні побічні ефекти немає. Найбільш часто зустрічаються побічні ефекти - нудота, блювота, головний біль, діарея. За недостатністю доказових даних рівень рекомендацій не визначений.
- Стимулюючі проносні. Стимулюючі проносні відносяться до найбільш ефективним (рівень рекомендацій В) для нормалізації стільця за мінімальний часовий інтервал. Безпека різних представників цієї групи неоднакова. Так, деякі проносні цієї групи (перш за все, препарати сени) мають, крім того, виражений дозозалежний ефект і при тривалому застосуванні в зростаючих дозах можуть призвести до важкої лаксатівной хвороби, меланоз слизової оболонки товстої кишки [5]. Мабуть, найбільш повна доказова база накопичена щодо Дульколакс (бисакодил). Починаючи з 1959 року проведено понад 100 клінічних досліджень, які довели ефективність і безпеку препарату, і список доказових даних все поповнюється. Так, в результаті мультицентрового, 4-тижневого, подвійного сліпого, рандомізованого, плацебо-контрольованого дослідження терапії пацієнтів з хронічним запором була продемонстрована ефективність і безпеку Дульколакс шляхом відновлення регулярних позовів і спорожнення кишки, при цьому середній ефект утримувався не менше 4 тижнів [6] .
Згідно з результатами систематичного огляду в порівнянні з проносними препаратами інших груп, стимулюючі проносні мають найбільший ефект (максимальний ефект в мінімальні терміни). Більш того, з урахуванням того, що при ожирінні запор асоційований зі зниженням моторної активності товстої кишки, препарати саме цієї групи в поєднанні з немедикаментозними методами слід визнати найбільш оптимальними.
Алгоритм вибору проносний засіб, рекомендований Російської гастроентерологічної асоціацією, розроблений з урахуванням цілей терапії та необхідного часу настання ефекту. При хронічних закрепах з необхідністю тривалої терапії призначаються баластні або осмотичні проносні, а для лікування епізодичних запорів і курсової терапії резистентного хронічного запору найдоцільніше призначення стимулюючого проносного Дульколакс. У світлі розглянутої проблеми наявність захисної оболонки, що забезпечує вивільнення діючої речовини в термінальних відділах тонкої і початковий відділах товстої кишки, що, з одного боку, забезпечує високий профіль безпеки терапії і відсутність лікарських взаємодій, а з іншого боку - нормалізацію моторики товстої кишки, активізуючи її роботу вже з проксимальних її відділів [7].
В опублікованому в поточному році систематичному огляді [8] авторами була проведена оцінка ефективності тривалого (не менше тижня) застосування проносних засобів для лікування хронічного запору. Із 11 077 досліджень були відібрані лише відповідають всім вимогам медицини, заснованої на доказах. В результаті відсіву в систематичний огляд і метааналіз було включено 21 дослідження з оцінкою ефективності та безпеки як добре відомих проносних засобів (поліетиленгліколь, лактулоза, пикосульфат натрію, бисакодил), так і нових, виведених на фармацевтичний ринок в останнє десятиліття: агоніста серотонінових рецепторів 4 го типу (5-НТ4) прукалопріда, активатора хлоридних каналів лубіпростона і агоніста кишкової гуанілатциклази лінаклотіда. Заслуговує на увагу відсутність оцінки ефективності застосування при хронічних закрепах препаратів сени, оскільки немає контрольованих рандомізованих досліджень з достатнім обсягом вибірки по оцінці ефективності застосування цих засобів, а також немає достатніх підстав для визнання безпеки тривалого застосування препаратів сени (профіль безпеки класифікується FDA [9] категорією III ). Традиційні проносні засоби (поліетиленгліколь, лактулоза, пикосульфат натрію, бисакодил - сім досліджень, 1411 пацієнт, ВР = 0,52; 95% ДІ від 0,46 до 0,60), прукалопрід (сім досліджень, 2639 пацієнтів, ВР = 0, 82; 95% ДІ від 0,76 до 0,88), лубіпростон (три дослідження, 610 пацієнтів, ВР = 0,67; 95% ДІ від 0,56 до 0,80) і лінаклотід (три дослідження, тисячу п'ятсот вісімдесят дві пацієнта, ВР = 0,84; 95% ДІ від 0,80 до 0,87) перевищували плацебо по ефективності, тоді як дані на користь ефективності лактулози в порівнянні з плацебо були обмежені.
У 149 (37,6%) з 396 пацієнтів, яким були призначені осмотичні проносні засоби, не було відповіді на терапію в порівнянні з 193 (68,9%) з 280 пацієнтів, які потрапили в групу плацебо (ВР = 0,50; 95% ДІ від 0,39 до 0,63). В обох дослідженнях стимулюючих проносних засобів, в яких брало участь 735 пацієнтів, підтверджена ефективність пикосульфата і бісакодилу [10, 11]. У 202 (42,1%) з 480 пацієнтів, рандомізованих в групу стимулюючих проносних засобів, не було відповіді на терапію в порівнянні з 199 (78,0%) з 255 пацієнтів, які отримували плацебо (ВР = 0,54; 95% ДІ від 0,42 до 0,69). У дослідженні була продемонстрована не тільки висока клінічна ефективність пикосульфата і бісакодилу в купировании симптомів запору, а й сприятливий профіль безпеки і переносимості терапії стимулюючими проносними як за оцінкою лікарів, так і за оцінкою самих пацієнтів.
Тільки в трьох рандомізованих клінічних дослідженнях були представлені дані з оцінкою окремих симптомів хронічного запору. У двох дослідженнях, в яких брало участь 118 пацієнтів, були дані про напруженні при дефекації, а дані, що стосуються твердості стільця в період лікування, були надані в трьох дослідженнях, в яких брало участь 269 пацієнтів. Відносний ризик персистенції симптомів і в тих, і в інших дослідженнях істотно знижувався при прийомі проносних засобів (0,37; 95% ДІ від 0,19 до 0,71 і 0,26; 95% ДІ від 0,16 до 0,44 відповідно). Середня кількість дефекацій на тиждень виявилося значно вище при прийомі проносних засобів в порівнянні з плацебо. Було виявлено, що такий сприятливий ефект спостерігається при прийомі як осмотических, так і стимулюючих проносних засобів.
Таким чином, систематичний огляд і метааналіз, який об'єднав результати великих рандомізованих клінічних досліджень, обґрунтовує застосування для лікування хронічного запору і традиційних, добре знайомих ліків, таких як поліетиленгліколь, пикосульфат натрію і бисакодил, і новіших фармакологічних засобів.
З урахуванням діагностованою патології пацієнтці був рекомендований курс медикаментозної терапії:
- Дюфалак (лактулоза) 15 мл 3 рази на дня не менше 8 тіжнів з Наступний трівалою підтрімуючою терапією;
- Дульколакс 10 мг на ніч 14 днів;
- L-тироксин 25 мкг вранці;
- Салофальк ректальная Піна 800 мг 2 рази на день;
- Лінекс Біо по 1 капсулі 2 рази на день 21 день;
- Урсофальк 500 мг / сут.
Рекомендовано спостереження гастроентеролога, консультація проктолога.
Комплексний підхід до курації пацієнтки дозволив досягти основної мети терапії пацієнта з синдромом хронічного резистентного запору - самостійного стільця без напруження з періодичністю 1 раз в 1-2 дня.
Даний клінічний приклад дозволяє продемонструвати застосування міжнародних і російських рекомендацій по обстеженню і лікуванню пацієнтів з синдромом запору, а також проілюструвати ефективність комплексної медикаментозної терапії із застосуванням стимулюючих проносних засобів.
література
- Осипенко М. Ф. Аномалії ободової кишки у дорослих: поширеність, клініка, діагностика, підходи до терапії. Новосибірськ, 2005. 160 с.
- http://www.worldgastroenterology.org/constipation.html .
- Tack J., Talley NJ, Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. P. 1466-1479.
- Graham Mark G., Mokrynski Gregory. Evidence-based management of chronic сonstipation Source: Patient Care. Published: May 1, 2007.
- Xing JH, Soffer E. Adverse effects of laxatives // Dis Colon Rectum. 2001; 44: 1201-1209.
- Kamm MA, Mueller-Lissner S., Wald A. et al. Stimulant laxatives are effective in chronic constipation: multi-center, 4-week, double-blind, randomized, placebo-controlled trial of bisacodyl // Gastroenterology. 2010 року; 138 (Suppl. 1): S228.
- Manabe N., Cremonini F., Camilleri M., Sandborn WJ, Burton DD Effects of bisacodyl on ascending colon emptying and overall colonic transit in healthy volunteers // Aliment Pharmacol Ther. 2009 Nov 1; 30 (9): 930-936. Epub 2009 Aug 12.
- Ford AC, Suares NC Effect of laxatives and pharmacological therapies in chronic idiopathic constipation : systematic review and meta-analysis // Gut. 2011, Feb; 60 (2): 209-218.
- Cash BD, Lacy BE Systematic review: FDA-approved prescription medications for adults with constipation // Gastroenterol Hepatol. 2006; 2: 736-749.
М. А. Лівзан, доктор медичних наук, професор
ОмГМА, Омськ
Контактна інформація про автора для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
Що мається на нашому арсеналі з позицій медицини, заснованої на доказах [4]?