Вітіліго - це хронічне мультифакторіальних захворювання шкіри неясної етіології з групи дисхромії, з абсолютно різними механізмами його патогенезу і рівнями порушення утворення меланіну в шкірі, що характеризується появою на шкірі депігментованих плям білого кольору, схильних до периферичного росту, злиття внаслідок деструкції меланоцитів [1].
Поширеність вітіліго в загальній популяції становить від 0,1% до 4%. Захворювання може виникати в будь-якому віці, вражає як чоловіків, так і жінок, частіше проявляється у віковій групі 10-30 років [2].
З огляду на рівень захворюваності вітіліго серед усіх етнічних груп і у всіх регіонах світу, зростаючі естетичні вимоги суспільства до зовнішнього вигляду його членів, інтерес до вітіліго зростає як серед лікарів, так і серед пацієнтів усього світу [1].
Вітіліго відноситься до захворювань з досить характерною клінічною картиною і, як правило, не представляє труднощі для постановки діагнозу. У свою чергу, різні імунологічні, ферментативні і інші біохімічні порушення у пацієнтів з даною патологією вказують на залучення в патологічний процес вісцеральних органів і систем і, як наслідок, взаємозв'язок дерматологічних проявів з порушеннями їх функціонування.
Незважаючи на те, що етіологія захворювання до теперішнього часу точно не з'ясована, виділяють кілька гіпотез патогенезу вітиліго - генетична, аутоімунна, нейрогуморальна, окисного стресу, меланоціторрагіі, аутоцітотоксіческая, конвергентная. Необхідно врахувати, що між усіма передбачуваними механізмами розвитку вітіліго існують прямі або непрямі причинно-наслідкові зв'язки. Так, в умовах оксидативного стресу, що випливає з дисбаланс між окислюючими впливами і антиоксидантної захистом шкіри, розвивається запальний процес в епідермісі і збільшується ймовірність пошкодження і дегенерації меланоцитів при вітиліго. Одним з актуальних питань виникнення патології є його взаємозв'язок з іншими аутоімунними захворюваннями і рядом вроджених синдромів [2, 3]. За деякими даними вітіліго розглядають як аутоіммунну патологію з залученням в його патогенез дефектів клітинного і гуморального імунітету. Зустрічаються випадки поєднання у одного хворого вітіліго з аутоімунними захворюваннями - системний червоний вовчак, псоріаз, осередковою алопецією, склеродермією [4]. Близько 20% пацієнтів з вітиліго мають як мінімум одне аутоімунне захворювання, а в 2,8% випадків воно поєднується з двома і більше патологіями [5]. Такі досить часто зустрічаються стану розцінюються як поліморбідність. Вони обумовлені безліччю патологічних процесів у вигляді синдромів, симптомів або клініко-діагностичних ознак [6-8]. Ці захворювання можуть зустрічатися у формі сінтропіі або «взаємного тяжіння», коли хвороби як би «тягнуться» один до одного, прагнуть з'єднатися або готують умови одна для одної. При цьому вдається виявити спільність етіологічних факторів або патогенетичних механізмів захворювань [9]. Можливі випадки дістропіі ( «взаємне відштовхування»), які полягають в неможливості поєднання хвороб, і нейтропіі ( «нейтральне стан», хронологічна коморбидность) як хаотичне нагромадження хвороб. Фактори, що впливають на розвиток поліморбідності, різноманітні: генетичні, системні метаболічні зміни (порушення ліпідного обміну, обміну глюкози, мінерального обміну гормонального статусу), анатомо-фізіологічна взаємозалежність, хронічні інфекції, інволютивних, ятрогенні, соціальні або екологічні зміни [10, 11].
Дані стану впливають на клінічну картину шкірного патологічного процесу, його перебіг, можливі ускладнення, що в свою чергу призводить до труднощі діагностики і якості лікування [12, 13].
Представляємо клінічні випадки поліморбідності у пацієнтів з вітиліго.
Клінічний випадок 1
Пацієнтка М., 54 років, звернулася зі скаргами на множинні висипання на шкірі обличчя, верхніх та нижніх кінцівок. При зборі анамнезу з'ясувалося, що вперше висипання у вигляді білих плям з'явилися 14 років тому. Звернулася до дерматолога в поліклініку за місцем проживання, де був виставлений діагноз «вітіліго». Висипання залишалися тривалий час стабільними. Після лікування препаратами, які пацієнтка не змогла назвати, спостерігалось незначне поліпшення стану шкірних покривів. У червні 2017 р з'явилися папульозні висипання на шкірі ліктьових і колінних суглобів.
На момент огляду шкірний патологічний процес мав поширений симетричний характер. На шкірі обличчя, шиї, грудей, тильній поверхні кистей спостерігалися множинні депігментовані плями молочно-білого і блідо-рожевого кольору, різної форми і величини від 1 до 15 см в діаметрі, мають чіткі межі. В осередках депігментації візуалізувалися ділянки пігментації (рис. 1а, б). На шкірі верхніх і нижніх кінцівок, на розгинальних поверхнях ліктьових і колінних суглобів по периферії вогнищ депігментації спостерігалися лентікулярние і нумулярна папули рожево? Червоного кольору, покриті сріблясто-білими лусочками (рис. 1в, г). Суб'єктивно пацієнтку турбував періодичний свербіж.
Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі і біохімічний аналіз крові - в межах норми.
З попередніми діагнозами: «Вітіліго? Поствоспалітельная депигментация? Псоріаз звичайний? »Пацієнтка була направлена на біопсійні дослідження шкіри.
Результати гістологічного дослідження біоптату з патологічного вогнища, розташованого на шкірі з тильної поверхні лівої кисті (рис. 2а): «Сітчастий гіперкератоз. Епідерміс зі схильністю до атрофії. Ділянки вакуольної дистрофії клітин шипуватий шару. В базальному шарі епідермісу знижена кількість меланоцитів і вміст меланіну. Стінки судин кілька потовщені. Мізерні периваскулярні лімфогістіоцитарні інфільтрати. У середній третині дерми колагенові волокна місцями набряклі ».
Висновок. Морфологічна картина з урахуванням клінічних даних в більшій мірі відповідає вітіліго.
Результати гістологічного дослідження біоптату з патологічного вогнища, розташованого на шкірі правого ліктя (рис. 2б): «Гиперкератоз з ділянками паракератозу. Поодинокі мікроабсцеси Мунро в роговому шарі. Папіломатоз. Виражений акантоз з псоріазоформні типом гіперплазії епідермісу і витончення супрапапіллярная відділів. Ділянки вакуольної дистрофії клітин мальпигиева шару. Екзоцитоз. Сосочки дерми набряклі, капіляри звивистих і розширені. У верхніх відділах дерми периваскулярні помірно виражені гістіолімфоцитарні інфільтрати з нейтрофілами ».
Висновок. Морфологічна картина з урахуванням клінічних даних відповідає псоріазу.
На підставі клінічної картини, даних гістологічного дослідження виставлений остаточний діагноз «вітіліго, вульгарний псоріаз».
Клінічний випадок 2
Хвора Г., 20 років, в жовтні 2017 р звернулася зі скаргами на висипання в області шкіри ліктьових і колінних згинів.
Перші елементи на шкірі згинальних поверхонь ліктів і колін, що супроводжуються легким періодичним сверблячкою, з'явилися в дитинстві. Тоді ж дерматологом за місцем проживання пацієнтці був виставлений діагноз «атопічний дерматит». У віці 18 років на тлі незначних травм з'явилися вогнища депігментації.
На момент огляду шкірний патологічний процес мав обмежений, симетричний характер. На шкірі згинальних поверхонь верхніх і нижніх кінцівок візуалізувалися слабко виражені еритематозні плями, ділянки лихенификации, множинні екскоріаціі. В осередках ураження також спостерігалися ділянки депігментації (рис. 3а, б, в).
Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі і біохімічний аналіз крові - в межах норми.
З попередніми діагнозами: «Вітіліго? Поствоспалітельная депигментация? Атопічний дерматит? »Пацієнтка була направлена на біопсійні дослідження шкіри.
Результати гістологічного дослідження біоптату з патологічного вогнища, розташованого на шкірі лівої гомілки (рис. 4а): «Сітчастий гіперкератоз. Епідерміс нормальної товщини, місцями з тенденцією до атрофії. В базальному шарі епідермісу різко знижена кількість меланоцитів і вміст меланіну. Стінки судин потовщені. Мізерні периваскулярні лімфогістіоцитарні інфільтрати ».
Висновок. Морфологічна картина з урахуванням клінічних даних в більшій мірі відповідає вітіліго.
Результати гістологічного дослідження біоптату з патологічного вогнища, розташованого на шкірі лівої підколінної ямки (рис. 4б): «Гиперкератоз. Фолікулярний гіперкератоз. Ділянки паракератозу. Помірно виражений акантоз. Ділянки вакуольної дистрофії і спонгиоза клітин мальпигиева шару, аж до утворення бульбашок в верхніх відділах епідермісу. Екзоцитоз. Судини розширені, стінки потовщені, ендотелій проліферують. У верхніх відділах дерми помірно виражені периваскулярні лімфогістіоцитарні інфільтрати з домішкою нейтрофілів і еозинофілів ».
Висновок. Морфологічна картина з урахуванням клінічних даних в більшій мірі відповідає атопічного дерматиту, екзематідам.
На підставі клінічних і патоморфологічних даних пацієнтці були виставлені діагнози «атопічний дерматит, вітіліго».
Клінічний випадок 3
Хвора Б., 48 років, звернулася зі скаргами на відчуття печіння і почервоніння шкіри обличчя, які посилювалися при впливі низьких і високих температур, психоемоційного напруження. При огляді на шкірі обличчя в області чола, щік спостерігається легка еритема, незначний набряк, папульозні висипання, розширені устя волосяних фолікулів. На шкірі підборіддя і шиї є вогнища депігментації молочно-білого кольору з чіткими межами (рис. 5а, б).
З попередніми діагнозами: «Вітіліго? Розацеа? »Пацієнтка була направлена на біопсійні дослідження шкіри.
Результати гістологічного дослідження біоптату з патологічного вогнища, розташованого на шкірі шиї справа (рис. 6а): «Поверхность шкіри хвиляста. Епідерміс зі схильністю до атрофії. В базальному шарі епідермісу знижена кількість меланоцитів і зменшений вміст меланіну. Стінки судин кілька потовщені. Мізерні і помірні периваскулярні лімфогістіоцитарні інфільтрати з домішкою поодиноких меланофаги. У середній третині дерми колагенові волокна місцями набряклі ».
Висновок. Морфологічна картина з урахуванням клінічних даних може відповідати вітіліго.
Результати гістологічного дослідження біоптату з патологічного вогнища, розташованого на шкірі чола (рис. 6б): «Фолікулярний гіперкератоз з елементами кліща в волосяних фолікулах. Епідерміс нормальної товщини. Ділянки вакуольної дистрофії і спонгиоза клітин мальпигиева шару. Екзоцитоз нейтрофілів. Просвіти судин Лакунарний розширені, ендотелій проліферують. У верхніх відділах дерми розташовуються періфоллікулярное і периваскулярні лімфогістіоцитарні інфільтрати з нейтрофілами, плазмоцитами і фібробластами. У дермі помірні склеротичні зміни ».
Висновок. Морфологічна картина з урахуванням клінічних даних в більшій мірі відповідає розацеа в поєднанні з демодекозом.
На підставі клінічних і патоморфологічних даних пацієнтці були виставлені діагнози «розацеа, демодекоз, вітіліго».
Наведені власні клінічні спостереження представляють інтерес для практикуючого лікаря-дерматовенеролога, адже дані нозології є досить часто зустрічаються. У першій пацієнтки було виявлено поєднання вітіліго з псоріазом, у другій - на атопічний дерматит, у третій - з розацеа. Описані нозології є генетично детермінованими і МУЛЬТИФАКТОРНОЇ, мають схожі імунологічні механізми, які проявляються в дефектах клітинного і гуморального імунітету, характеризуються участю в освіті шкірних висипань окислювально-відновних реакцій, що протікають в організмі пацієнтів.
Клінічні випадки демонструють можливість поєднання у пацієнтів з вітиліго захворювань шкіри, об'єднаних спільними етіологічними і патогенетичними механізмами.
література
- Панкратов В. Г., Євсеєнко І. А. Сучасні підходи до лікування вітіліго: огляд // Охорона здоров'я (Мінськ). 1999. № 4. С. 33-36.
- Iacovelli P., Sinagra JL, Vidolin AP, Marenda S., Capitanio B., Leone G., Picardo M. Relevance of thyroiditis and of other autoimmune diseases in children with vitiligo // Dermatology. 2005. 210. № 1: 26-30.
- Schallreuter KW, Lemke R., Brandt O., Schwartz R., Westhofen M., Montz R., Berger J. Vitiligo and other diseases: coexistence or true association? Hamburg study on 321 patients // Dermatology. 1994; 188. № 4: 269-275.
- Батпенова Г. Р., Аймолдіна А. А., Котлярова Т. В., Таркіна Т. В., Садикова Г. З., Казієва А. С. Значення оксидативного стресу і імунологічних розладів при вітіліго // Імунопатологія, алергологія, Інфектологія . 2014. № 4. С. 10-14.
- Gill L., Zarbo A., Isedeh P., Jacobsen G. et al. Comorbid autoimmune diseases in patients with vitiligo: A cross-sectional study // Journal of the American Academy of Dermatology. 2016. 74. № 2. С. 295-302.
- Тліш М. М., Сичова Н. Л., Попівська Є. Б., Шевченко А. Г. Випадок поєднаної патології в дерматологічній практиці // Клінічна дерматологія і венерологія. 2014. № 1. С. 37-40.
- Зайратьянц О. В., Кактурскій Л. В. Формулювання і зіставлення клінічного та патологоанатомічного діагнозів. Довідник. М .: МІА, 2008. С. 13-30.
- Патологічна анатомія. Курс лекцій. Навчальний посібник / За ред. Сєрова В. В., Пальцева М. А. М .: Медицина, 1998..
- Крилов А. А. До проблеми сполучуваності захворювань // Клінічна медицина. 2000. № 1. С. 56-63.
- Тліш М. М., Катханова О. А., Наатиж Ж. Ю., Попівська Є. Б., Сичова Н. Л. Псоріаз у хворого іхтіозом // Російський журнал шкірних і венеричних хвороб. 2015. № 2. 34-39.
- Тліш М. М., Попівська Є. Б., Сичова Н. Л, Сорокіна Н. В., Псавок Ф. А. Поєднана патологія: клінічні спостереження // Вісник дерматології і венерології. 2017. № 4. С. 66-73.
- Федеральні клінічні рекомендації. Дерматовенерологія 2015: Хвороби шкіри. Інфекції, що передаються статевим шляхом. 5? Е изд., Перераб. і доп. М .: Діловий експрес, 2016. 768 с.
- Тліш М. М. Клініко-статистичне підтвердження терапевтичної прогресивності авторіскіх прийомів немедикаментозної корекції показників біохімічного та імунологічного статусу хворих зудять дерматозами // Кубанський науковий медичний вісник. 2013. № 1. С. 166-171.
М. М. Тліш *, доктор медичних наук, професор
Е. Б. Попівська **
Т. Г. Кузнєцова *, 1, кандидат медичних наук
Н. Л. Сичова *, кандидат медичних наук
Ж. Ю. Наатиж *, кандидат медичних наук
* ФГБОУ ВО КубГМУ МОЗ РФ, Краснодар
** ГБУЗ Волгоградський ОККВД, Волзький
1 Контактна інформація: [email protected]
Клінічні прояви поліморбідності у хворих вітіліго / М. М. Тліш, Е. Б. Попівська, Т. Г. Кузнєцова, Н. Л. Сичова, Ж. Ю. Наатиж
Для цитування: Лікуючий лікар № 4/2018; Номери сторінок у випуску: 70-74
Теги: шкіра, дисхромия, хронічні заболеаніе
Купити номер з цією статтею в pdf
На шкірі верхніх і нижніх кінцівок, на розгинальних поверхнях ліктьових і колінних суглобів по периферії вогнищ депігментації спостерігалися лентікулярние і нумулярна папули рожево?З попередніми діагнозами: «Вітіліго?
Поствоспалітельная депигментация?
Псоріаз звичайний?
З попередніми діагнозами: «Вітіліго?
Поствоспалітельная депигментация?
Атопічний дерматит?
З попередніми діагнозами: «Вітіліго?
Розацеа?
Vitiligo and other diseases: coexistence or true association?
