Лапароскопічна операція в лікуванні пухлин (аденома, феохромоцитома, кортикостерома, альдостерома) надниркової залози

Для визначення виду кісти надниркової залози, її локалізації до основних структур органу та показань до операції, а також вибору правильної тактики хірургічного лікування необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис УЗД черевної порожнини, дані КТ або МСКТ з контрастом, результати обстеження гормонального фону (в сечі - Метанефрини і катехоламіни, в крові - кортизол, альдостерон), огляд ендокринолога, вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

Вести-Кузбас: відеорепортаж про майстер-класі: «Ендоскопічні операції в хірургії, урології та гінекології»

Хірургічне лікування пухлини (освіти) надниркової залози

При виявленні пухлини надниркової залози і перерахованих вище показаннях до операції потрібно планове хірургічне лікування при якому використовується три доступу: лапаротомія, лапароскопія, люмбоскопія. У всіх випадках оперативне втручання може бути органсохраняющім (порціальная адреналектомія з пухлиною або кістою), так і супроводжуватися видаленням органу (адреналектомія).

В останні роки все більше американських і європейських хірургів стали використовувати органозберігаючі лапароскопічні оперативні втручання на надниркових залозах. Це пов'язано з бажанням пацієнтів зберегти резерв тканини наднирника, що забезпечує більш високу якість життя - реакція на стрес і т. Д., А також відсутність замісної гормональної терапії при двосторонньому ураженні органів і більш легкий перебіг післяопераційного періоду. При цьому відзначаються і деякі мінуси - ризик залишення пухлини при мультифокальному (множині) ураженні (менше 1%), ймовірність розвитку рецидиву кісти або пухлини в що залишається тканини (менше 2%) і більш складний гемостаз в зоні резекції під час операції. Ці негативні моменти зводяться до нуля наступними заходами: ретельне обстеження і відбір пацієнтів на доопераційному етапі (ЯМР, КТ, гормональний скринінг і т. Д.), Застосування сучасних електрохірургічних систем (Liga Sure) і ультразвукових ножиць для виконання більш безпечної резекції надниркової залози, застосування додаткових методів гемостазу поверхні надниркової залози, гемостатичні засоби - PerClot (Італія). Важлива роль в зменшенні інтраопераційних ускладнень відводиться вдосконаленню мануальних навичок оперує хірурга.

Таким чином, парціальна лапароскопічна адреналектомія показана при доброякісних гормонально активних і неактивних утвореннях надниркових залоз без ознак інвазії в навколишні тканини, діаметром від 1,5 до 6,0 см, з розташуванням в центральній і латеральної частини надниркової залози. Протипоказанням до органозберігаючих операцій є мультифокальное ураження органу (до 8% - при альдостерон-продукують пухлинах і 15-20% у пацієнтів зі спадковими синдромами - множинна ендокринна неоплазія (MEN-2) і хвороба фон Хіппель- Ландау (VHL)), а також при раку надниркових залоз.

Дуже важливо!

Я завжди прагну зберегти тканину наднирника під час оперативного втручання, якщо це завдання дозволяє вирішити топическое розташування пухлини по відношенню до живильних судинах і немає протипоказань для органозберігаючих операцій.
Подивитися відео операцій при кістах надниркової залози у виконанні професора Пучкова К.В. Ви можете на сайті "Відео операцій кращих хірургів світу" .

Найсучаснішим способом лікування захворювань наднирників є лапароскопічна операція. Вона проводиться через невеликі проколи на черевній стінці. Лапароскопічна операція дозволяє під великим збільшенням візуалізувати наднирники, судини в зоні втручання і саме патологічне утворення. Важливою перевагою лапароскопічного доступу (через живіт) є можливість швидко виділити і лігувати судини до основного етапу на пухлини, що робить операцію безпечної та швидкої. При цьому доступі хірург "виходить" спочатку на судини, а потім працює з пухлиною (особливо важливо при гормонопродуцірощіх утвореннях), а не навпаки, як це виглядає при люмбоскопіческом доступі (через поперек).

Етапи порціальной органосохраняющей правобічної адреналектоміі (положення пацієнта на спині), використовується 4 порту (5-10 мм):

• ретрактором піднімається права частка печінки,
• дванадцятипала кишка мобілізується по Кохеру,
• оголюється передня стінка нижньої порожнистої вени і ниркової вени,
• візуалізується верхній полюс нирки і нижній край надниркової залози з його центральної веною,
• далі проводиться ревізія органу і виявляється пухлина, деталізуется її прихильність до тканини наднирника,
• потім апаратом «Liga Sure» проводиться виділення необхідної ділянки надниркової залози для подальшої резекції, лігування і перетин артеріальних і венозних судин,
• далі виконується резекція надниркової залози з пухлиною або енуклеація кісти апаратом "Liga Sure" (5 мм) з подальшим точковим гемостазу біполяром і використанням гемостатика,
• препарат поміщається в контейнер і евакуюється з черевної порожнини,
• потім проводиться контроль гемостазу зони оперативного втручання,
• за показаннями дренування черевної порожнини (я виконую вкрай рідко).

Етапи порціальной органосохраняющей лівосторонньої адреналектоміі (положення пацієнта на спині), використовується 4 порту (5-10 мм):

• ободова кишка мобілізується і натягується в медіальну сторону,
• оголюється передня стінка нижньої порожнистої вени і ниркової вени,
• візуалізується верхній полюс нирки і нижній край надниркової залози з його центральної веною,
• далі проводиться ревізія органу і виявляється пухлина, деталізуется її прихильність до тканини наднирника,
• потім апаратом «Liga Sure» проводиться виділення необхідної ділянки надниркової залози для подальшої резекції, лігування і перетин артеріальних і венозних судин,
• далі виконується резекція надниркової залози з пухлиною або енуклеація кісти апаратом "Liga Sure" (5 мм) з подальшим точковим гемостазу біполяром і використанням гемостатика,
• препарат поміщається в контейнер і евакуюється з черевної порожнини,
• потім проводиться контроль гемостазу зони оперативного втручання, за свідченнями дренування черевної порожнини (я виконую вкрай рідко).

Тривалість операції становить 25-60 хвилин і проводиться під загальним знеболенням, під постійним моніторингом артеріального тиску і глибини наркозу.

Дуже важливо!

Одним з наших ноу-хау є використання апарату дозованого елекротерміческіго лигирования тканин «Liga sure» (США) в ході операції, що дозволяє провести операцію практично безкровно, без використання хірургічних ниток та кліпс. Іншим ключовим фактором успішності проведеного нами лікування є розроблена мною авторська методика установки троакаров при лапароскопічних операціях на заочеревинному просторі. Ця методика дозволяє розташовувати хірургічні інструменти в ході операції під оптимальним маніпуляційним кутом для максимально ефективного видалення пухлиноподібних і кістозних утворень надниркових залоз.

На представлених малюнках схематично показана методика лапароскопічної органозберігаючих операцій при видаленні пухлини надниркової залози. При розташуванні патологічного утворення в латеральної ніжці надниркової залози (в дали від живлячих судин), як правило не виникає проблем із залишенням тканини наднирника, так як лінія резекції органу (позначена пунктирною лінією) проходь між пухлиною і незміненій тканиною (Рис. 1). При розташуванні освіти в центрі надниркової мені вдається також зберегти орган і виконати резекцію з залишенням до 40% здорової тканини (лінія резекції позначена пунктирною лінією) (Рис. 2). При локалізації патологічного утворення в воротах надниркової залози (де проходять основні судини живлять орган) я змушений виконувати адреналектомію - видалення всього органу, так як залишена латеральна частина не зможе отримувати адекватний кровотік і станеться некроз залишеного ділянки (Рис. 3).

У зв'язку з досить високим ризиком наявності одиночних, що виявляються лише при гістологічному обстеженні, острівців злоякісних клітин, в нашій клініці все операція на надниркових виконуються із суворим дотриманням правил абластики. Препарат завжди вилучають із черевної порожнини в спеціальному пластиковому контейнері.

У деяких випадках, наприклад великому розмірі пухлини, при її розташуванні в воротах наднирників, проводиться не парциальная, а тотальна адреналектомія (видалення всього наднирника).

На наступну добу після операції дозволяється пити і є відповідно до рекомендацій дієтичного столу № 1а, а починаючи з третього дня - харчуватися звичайним чином. Пацієнти з першого дня починають вставати з ліжка. Ефект знеболення закінчується у більшості пацієнтів через 5-6 годин після операції, після чого можливе відчуття невеликого дискомфорту в області операції, що в більшості випадків не вимагає застосування знеболюючих препаратів.

Після операції з видалення пухлини або кісти надниркової залози обов'язково проводиться гістологічне дослідження матеріалу для остаточного розуміння характеру віддаленого освіти.

Операції з приводу пухлини надниркової залози супроводжуються відмінним косметичним ефектом, оскільки при використанні лапароскопічної техніки на шкірі живота залишаються 3-4 проколу довжиною 5-10 мм, а в ході самої операції застосовуються технології пластичної хірургії, включаючи використання косметичних швів.

висновок:

• лапароскопічна хірургія наднирників має цілий ряд переваг (зниження інвазивності операції, больового синдрому і кількості ускладнень, швидку реабілітацію, кращий косметичний ефект, більш висока якість життя і т. д.),
• парциальная адреналектомія зайняла гідне місце в лікуванні доброякісних уражень наднирників, підвищуючи якість життя пацієнтів в післяопераційному періоді,
• для зниження кількості рецидивів необхідно більш ретельно проводити обстеження та відбір пацієнтів в передопераційному періоді,
• під час оперативного втручання необхідно використовувати сучасні електрохірургічні системи і додаткові способи гемостазу.

Відгук після операції з видалення пухлини надниркової залози