Інфекція сечовивідних шляхів (ІСШ) є одним з найпоширеніших захворювань дитячого віку взагалі і перш за все в структурі захворювань органів сечової системи зокрема.
Слід відрізняти інфекцію сечовивідних шляхів та пієлонефрит. Термін ІМВП має на увазі наявність інфекції в сечових шляхах (канальці, балія, сечовід, сечовий міхур, уретра) [1-5], тоді як термін «пієлонефрит» означає бактеріальне ураження, перш за все інтерстиціальної тканини, що має завжди супроводжуватися порушенням її функції [1 , 6-8]. При цьому інфекція може одночасно вражати і сечовивідні шляхи, зокрема балію і сечовий міхур [2]. Наявність запального процесу в балії практично завжди супроводжується і поразкою интерстиция нирки, тому в даний час пиелит як самостійне захворювання не розглядається. Основним критерієм діагнозу ІМВП є наявність бактеріурії, однак не завжди виявлення бактеріурії свідчить про запалення, що характерно для асимптоматичною бактериурии [1-6]. Бактериурия може бути транзиторною, коли не настає колонізація мікроба, а значить, і не виникає запального процесу. Наявність запального процесу визначається клінічними ознаками (інтоксикація, больовий синдром), параклиническими показниками - прискорена ШОЕ, лейкоцитоз з нейтрофіллез, підвищення концентрації гострофазових білків (СРБ). Ці перераховані ознаки характерні для будь-якого гостро протікає запального процесу. Показником наявності запального процесу в нирках і сечових шляхах є лейкоцитурія.
Лейкоцитурия є найбільш поширеним симптомом, що виявляється в аналізі сечі. Коли ж слід трактувати присутність лейкоцитів в осаді центрифуговані сечі як патологічну лейкоцитурією? Відповідь проста: коли їх кількість перевищує норму. Однак щодо цієї норми немає єдиної думки [9, 10]. Доцільно за норму прийняти у хлопчиків 0-1-2 лейкоцита в поле зору (п / зр), у дівчаток - 1-2-3 в п / зр, а при наявності ознак ексудативно-катарального діатезу - до 5-7 в п / зр. Зазвичай це поєднується зі збільшенням кількості епітеліальних клітин. Безсумнівно, і більшу кількість лейкоцитів в осаді сечі може бути не ознакою патології, але це необхідно довести шляхом здійснення певного алгоритму дій (рис.). Підвищення кількості лейкоцитів в сечі має розглядатися як патологічне явище. Наявність дуже великої кількості лейкоцитів, коли вони покривають все поля зору, характеризується як пиурия. Якщо своєчасно не звернути уваги на кілька підвищені цифри лейкоцитів, то це може сприяти виникненню ряду ускладнень. Варто задуматися, чому цистити в основному зустрічаються у дівчаток і при цьому нерідко приймають хронічний перебіг? Так, звичайно, цьому сприяють анатомічні особливості зовнішніх геніталій. Але коротка і широка уретра у дівчаток буде сприяти проникненню інфекції в сечовий міхур, якщо своєчасно не буде виявлена зовнішня патологія, яка деякий час яскраво себе може не проявляти. У хлопчиків наявність фімозу і синехій при відсутності больового синдрому також може проявлятися лише незначною лейкоцитурией, яка може помилково бути прийнята за норму, особливо якщо при повторній здачі сечі на аналіз вона нормалізується. Треба мати на увазі, що діти можуть якийсь час не звертати уваги на короткий час виникають неприємні відчуття під час або після сечовипускання, на часті позиви, і тільки поява хворобливості при сечовипусканні викличе реакцію у дитини і приверне увагу батьків. Однак в той час, коли при невеликому роздратуванні слизової зовнішніх геніталій ще немає яскравої клініки, кількість лейкоцитів в осаді сечі вже підвищується. Ось чому виявлення навіть 3-5 лейкоцитів в п / зр вимагає спочатку розглядати це не як норму.
Мал. Алгоритм дій лікаря при виявленні лейкоцитурії
Лейкоцитурію не завжди вдається виявити звичайним методом дослідження сечового осаду разової порції сечі, якщо вона незначна і виникає протягом доби періодично. Більш надійно оцінювати лейкоцитурією в сечі, зібраної за певний час і з урахуванням її кількості. Для виявлення непостійній латентно протікає лейкоцитурии, існують кількісні методи її визначення. До них відносяться проба Аддиса-Каковского і проба Амбурже. Що стосується проби Нечипоренко (точніше, аналізу осаду сечі по Нечипоренко), яка часто використовується в повсякденній практиці для виявлення прихованої лейкоцитурії, то вона для цього непридатна. Оскільки для цього аналізу використовується разова порція сечі, як і для звичайного аналізу, то судити про наявність чи відсутність прихованої лейкоцитурії (як і ерітроцітуріі) не можна. Однак осад сечі, подивилися по методу Нечипоренко, дозволяє більш надійно дати кількісну оцінку змісту формених елементів, бо камерний метод їх підрахунку дає можливість оцінити осад сечі однією цифрою. Це особливо важливо при лікуванні інфекції сечових шляхів, так як дозволяє більш надійно судити про ефективність проведеної терапії.
У свій час велике значення надавалося виявлення особливого виду лейкоцитів, названих на ім'я вперше їх описали авторів клітинами Штернгеймера-Мальбина. Їх ще називають активними лейкоцитами. При відповідній фарбуванні звичайні неактивні лейкоцити мають блідо-рожеву протоплазму, заповнену темними гранулами, і пурпурно-червоне ядро. Інші, так звані активні лейкоцити мають майже безбарвну протоплазму, заповнену сіруватими гранулами, які здійснюють броунівський рух, ядра їх блідо-фіолетові. Розміри цих клітин зазвичай збільшені. Вважалося, що їх поява характерно для гострого запального процесу в сечовий системі, зокрема, для пієлонефриту. В даний час поява таких клітин пов'язують з гіпоосмоляльностью сечі, а тому їм не надають специфічного клінічного значення. Однак виявлення клітин Штернгеймера-Мальбина в значній кількості (понад 10-15%) при відсутності гіпоосмія сечі дає підставу розглядати їх як ознака запального процесу в сечовий системі.
Причини лейкоцитурии. Лейкоцитурия зустрічається при різній патології і не завжди є ознакою бактеріальної інфекції, особливо коли відсутні екстраренальні прояви при ізольованому сечовому синдромі, що проявляється лейкоцитурией (табл.).
При гострому перебігу пієлонефриту і при загостренні хронічного лейкоцитурія буває, як правило, значна і зазвичай супроводжується помірною протеїнурією, нерідко протікаючи на тлі інтоксикації і часто больового синдрому. При циститі, уретриті, вульвите і баланопоститі лейкоцитурія супроводжується нерідко дизурією. Стійка лейкоцитурія спостерігається при ураженні сечових шляхів микоплазменной, хламідійної, грибкової інфекції, а також при туберкульозі нирок і сечових шляхів. При абактеріальним інтерстиціальний нефрит лейкоцитурія зазвичай поєднується з мікро- або макрогематурія і помірною протеїнурією. Лейкоцитурия спостерігається в перші дні при гострому гломерулонефриті, а також при загостренні хронічного гломерулонефриту. Вона представлена в значній мірі лімфоцитами, відображаючи реакцію організму на відкладення імунних комплексів в структурах клубочків. При сприятливому перебігу захворювання через 5-7 днів лейкоцитурія зникає. Збереження її в наступні дні, а тим більше наростання слід розцінювати як несприятливий фактор в перебігу захворювання.
У повсякденній практиці педіатра поява лейкоцитурии найчастіше пов'язують з ІМВП. Це призводить часто до невиправданого призначенням уросептиков. Критерієм інфекції в сечовий системі є тільки виявлення збудника шляхом посіву сечі або взяття мазка з уретри на приховану інфекцію. Для підтвердження або виключення інфекційної природи лейкоцитурии необхідна оцінка уроцітограмми. При бактеріальної природі лейкоцитурии лейкоцити представлені в основному нейтрофільними клітинами (більше 70-80%). Неінфекційна лейкоцитурія характеризується наявністю значної кількості клітин лімфо моноцитарного ряду аж до їх переважання над нейтрофілами. Присутність еозинофілів в сечовому осаді свідчить про алергічної природи патології. Еозінофілурія характерна для гострого інтерстиціального нефриту, встановлення якої може своєчасно допомогти в диференціальної діагностики з гострим гломерулонефритом, т. К. Клініко-лабораторні дані цих захворювань можуть бути схожі.
В даний час діагноз ІМВП ставиться досить широко і, як показує практика, не завжди обґрунтовано. Ізольований сечовий синдром, що виявляється лейкоцитурией, не є достатньою підставою для постановки даного діагнозу. Основним критерієм, що дозволяє поставити цей діагноз, може бути тільки виявлення бактеріурії в діагностичному титрі. Однак практика показує, що на сьогоднішній день в поліклініках це дослідження або не проводиться, або сеча на посів посилається при розпочатої антибактеріальної терапії. Сама по собі лейкоцитурія не є підставою для застосування в лікуванні уросептиків або антибіотика, якщо відсутні симптоми інтоксикації або больовий синдром. Необхідно спочатку встановити причину її виникнення і тільки після цього вирішувати питання про доцільність проведення тієї чи іншої терапії.
Тактика ведення дітей з лейкоцитурією. Перш за все, необхідно знати в зв'язку з чим здавався аналіз сечі, і якщо це не дебют лейкоцитурии, то коли і за яких обставин було відзначено раніше підвищену кількість лейкоцитів в сечі. Слід також виключити наявність в даний час попрілості в області промежини або запальних явищ з боку геніталій, а також з'ясувати, чи не було її в минулому. Важливо знати, були або є зараз явища дизурії, які можуть бути безболісними і проявлятися лише прискореним сечовипусканнями, на які діти часто не звертають увагу. Необхідно також з'ясувати, чи не було колись підйомів температури без катаральних явищ, які могли розцінюватися як ознака прорізування зубів або перегріву. Приступаючи до обстеження дитини, особливо дівчатка, лікар повинен спочатку встановити, чи є лейкоцитурія зовнішньої або ж вона обумовлена поразкою сечових шляхів або пієлонефрит. Для цього необхідно провести 2-склянки пробу (рис.), Яка вимагає певного досвіду і проводиться матір'ю після відповідного інструктажу * . При виявленні підвищеного кількості лейкоцитів тільки в першій порції слід взяти мазки з вульви і вагіни на мікроскопію, а також мазок з уретри на приховані інфекції. При обтяженому алергічному анамнезі необхідно здати сечу на уроцітограмму, а якщо є явища вульвита - вульвоцітограмму. Це дозволить виключити урінарний аллергоз. Крім цього всім дітям з лейкоцитурией показано проведення УЗД нирок і сечового міхура, а також дослідження сечі на бактериурию. Для цього доцільно спочатку провести скринінг-тест на бактериурию (нітритний тест), який дозволить отримати відповідь через 3 години і при позитивному результаті здати сечу на посів з визначенням мікробного числа та чутливості збудника до антибактеріальних препаратів.
Отже, виявлення лейкоцитурії при ізольованому сечовому синдромі дозволяє обґрунтовано діагностувати ІМВП тільки при наявності бактеріурії, встановленої скринінг-тестом або при посіві сечі. Своєчасне виявлення патології з боку зовнішніх геніталій і раціональне її лікування буде сприяти попередженню виникнення циститів у дівчаток і пов'язаних з ними нейрогенних дисфункцій сечового міхура.
література
- Папая А. В., Ерман М. В., Анічкова І. В. та ін. Інфекція органів сечової системи у дітей (етіопатогенез, діагностика та лікування). Посібник для лікарів і студентів старших курсів. СПб, 2001. 56 с.
- Шулутко Б. І. Інфекція сечових шляхів // Нефрологія. Сучасний стан проблеми. СПб, 2002, с. 447-458.
- Летіфа Г. М. Лікування та диспансеризація дітей, хворих неспецифічними інфекційно-запальними захворюваннями сечової системи. Ростов-на-Дону, 2004. 64 с.
- Вялкова А. А. Інфекції сечової системи у дітей: сучасні принципи лікування / Міжнародна нефрологічна школа Європейської асоціації педіатрів-нефрологів. СПб. 2004, с. 149-161.
- Малкоч А. В. Інфекція сечових шляхів. В кн .: Практичний посібник з дитячих хвороб. Т. 6: Нефрологія дитячого віку. Під ред. Таболіна В. А., Бельмер С. В., Османова І. М. М., 2005, с. 248-250.
- Коровіна Н. А., Захарова І. Н., Мумладзе Е. Б., Гаврюшова Л. П. Діагностика та лікування пієлонефриту у дітей. М., 2003. 72 с.
- Магомедова М. Н., Руснак Ф. І., Ключников С. О. Пієлонефрит у дітей. В кн .: Лекції з педіатрії. Т. 6. Нефрологія. Під ред. Дьоміна В. Ф., Ключникова С. О., Руснака Ф. І. та Османова І. М. М., 2006, с. 87-107.
- Малкоч А. В., Коваленко А. А. Пієлонефрит. В кн .: Практичний посібник з дитячих хвороб. Т. 6: Нефрологія дитячого віку. Під ред. Таболіна В. А., Бельмер С. В., Османова І. М. М., 2005, с. 250-282.
- Ривкін А. М., Папая А. В. Січовий синдром. В кн .: Клінічна нефрологія дитячого віку. Під ред. Папаяна А. В. та Савенкової Н. Д. СПб, 2008, с. 66-76.
- Франц М., Хорли У. Найбільш часті помилки діагностики і ведення інфекції сечових шляхів (ІМП) // Нефрологія і діаліз. 2000, т. 2, № 4.
А. М. Ривкін, кандидат медичних наук, доцент
Санкт-Петербурзька державна педіатрична медична академія, Санкт-Петербург
Контактна інформація про автора для листування: 194100, Санкт-Петербург, вул. Литовська, 2
* У дівчинки проба проводиться наступним чином: вранці дівчинка не підмивається, дитина стає над заздалегідь приготованим тазиком, широко розставивши ноги, мама сідає перед дитиною, тримаючи в руках 2 баночки. Дівчинка починає мочитися в 1-ю банку, в яку почне надходити сеча, омиває зовнішні шляху. Через 1-2 секунди вирівнюється струмінь, і мати підставляє другу банку. Ця банку забирається до того, як почне слабшати напруга струменя і почнеться обмивання зовнішніх геніталій. Закінчує мочитися дитина в тазик. Процес сечовипускання повинен бути безперервним, а тому мати і дитина напередодні дня збору сечі повинні 2-3 рази потренуватися, щоб пристосуватися один до одного. Перша порція сечі направляється на визначення тільки осаду. При цьому лаборант повинен вказати кількість доставленої сечі, число лейкоцитів і еритроцитів в п / зр. Друга порція направляється на загальний аналіз сечі. При цьому важливо, щоб в 1-й порції було не більше 5-7 мл сечі, бо містяться формені елементи осаду сечі можуть бути розведені сечею.
Купити номер з цією статтею в pdf
Коли ж слід трактувати присутність лейкоцитів в осаді центрифуговані сечі як патологічну лейкоцитурією?Варто задуматися, чому цистити в основному зустрічаються у дівчаток і при цьому нерідко приймають хронічний перебіг?
