У статті представлений досвід лікування пацієнтів з ускладненим перебігом портальної гіпертензії різного генезу. З листопада 2013 по грудень 2015 року включно у відділенні оперативної ендоскопії Московського клінічного наукового центру виконано 237 ендоскопічних лигированию вен стравоходу 211 пацієнтам. У представленій статті відображені методика, техніка оперативного втручання, особливості ведення пацієнтів в ранньому післяопераційному періоді і результати лікування.
Вступ
Хронічні захворювання печінки будь-якої етіології можуть призводити до портальної гіпертензії, яка служить причиною формування портосистемних венозних колатералей, включаючи розширення вен стравоходу і шлунка. Розвиток портальної гіпертензії може бути першим провісником розвитку інших ускладнень цирозу печінки, таких як асцит, печінкова енцефалопатія і кровотечі внаслідок розриву варікси [1, 2].
Варикозне кровотеча, мабуть, найсерйозніша жізнеугрожающих ускладнення портальної гіпертензії. Летальність при першому епізоді кровотечі становить 30-50% [3, 6].
У 60% пацієнтів, які перенесли кровотечу з варикозних розширених вен (ВРВ) стравоходу і шлунка в минулому, протягом першого року виникає рецидив, від якого гинуть ще від 30 до 70% хворих [4, 5]. Таким чином, саме гастроезофагеальні кровотечі роблять портальну гіпертензію для хворих на цироз печінки хірургічної проблемою. Стратегія комплексного лікування хворих спрямована на запобігання розвитку послідовних стадій портальної гіпертензії, на пошук терапевтичних та хірургічних методів, що дозволяють радикально зменшувати тиск в системі ворітної вени і таким чином попереджати ризик розвитку кровотечі з ВРВ стравоходу. До одним з сучасних підходів до попередження кровотеч портального генезу відноситься використання ендоскопічної терапії, зокрема лигирования ВРВ як методу їх ерадикації.
Матеріал і методи
У період з листопада 2013 по грудень 2015 року включно у відділенні оперативної ендоскопії Московського клінічного наукового центру (МКНЦ) виконано 237 ендоскопічних лигированию вен стравоходу 211 пацієнтам. Всі пацієнти первинно знаходилися на обстеженні та лікуванні у відділенні захворювань печінки МКНЦ. В протокол обов'язкового обстеження пацієнтів включено виконання езофагогастродуоденоскопіі (ЕГДС) з оцінкою ступеня ВРВ по класифікації N. Soehendra або її модифікації (рис. 1).
Ендоскопічне лігування виконувалося пацієнтам з ВРВ стравоходу 3-го ступеня, згідно із зазначеною вище класифікації.
Середній вік пацієнтів склав 55,3 року (від 25 до 82 років), з них чоловіків було 111 (52,6%), жінок - 100 (47,4%). Розподіл по етіології розвитку цирозу печінки було представлене в такий спосіб: аліментарний гепатит - 87 (41,2%), вірусні гепатити - 48 (22,7%), цироз змішаної етіології - 29 (13,8%), первинний біліарний цироз печінки - 21 (10%), токсичний - 7 (3,3%) і аутоімунний цироз - 4 (1,9%), неалкогольна жирова хвороба печінки - 2 (0,9%), криптогенний цироз - 1 (0,5%) , гепатолентикулярная дегенерація - 1 (0,5%), цироз неясної етології - 10 (4,7%).
Лігування ВРВ стравоходу в переважній більшості було виконано в плановому порядку. При цьому у 41 (19,4%) пацієнта в анамнезі вже була кровотеча з ВРВ стравоходу. У 5 (2,4%) спостереженнях лігування виконано після ендоскопічної констатації триваючого кровотечі з ВРВ стравоходу. Виконання лигирования вен на висоті кровотечі вважали недоцільним. Всім пацієнтам першим етапом лікування проведено тимчасовий гемостаз з використанням зонда Сенгстакена-Блекмора, інфузійна терапія з відновленням об'єму циркулюючої крові, вазопресорна терапія, спрямована на зниження тиску в системі ворітної вени з подальшим лігуванням ВРВ стравоходу в якості остаточного методу гемостазу.
Операцію проводили під внутрішньовенною анестезією. Спокійний стан пацієнта під час маніпуляції дозволило мінімізувати технічні труднощі на етапі проведення дистального кінця апарату з ЛІГІР пристроєм в просвіт стравоходу, а також виявилося важливим моментом профілактики кровотечі і розриву варікси при лигирование.
Для лигирования ВРВ використані спеціальні пристрої - лігатор. Лігатор складається з декількох частин: дистального ковпачка з лігатурами, гвинта-рукоятки, за допомогою якого скидаються ЛІГІР кільця, і з'єднує їх металевою або капроновою струни, яку проводять через інструментальний канал. Дистальний ковпачок зроблений з ригидного прозорого пластика, надівається на дистальний кінець ендоскопа. На зовнішній поверхні ковпачка розташовані розтягнуті кільця-лігатури. Процес звільнення (скидання) кільця-лігатури здійснюється шляхом натягування закріпленої на ньому нитки при обертанні гвинта-рукоятки. Пристрій збирається безпосередньо перед використанням в єдину конструкцію.
Залежно від фірми-виробнича-дителя комплектація і спосіб складання пристрою мають непринципові відмінності.
У своїй практиці ми використовували багатозарядні лігатор фірм Cook Medical і Boston Scientific з числом предзаряженних лігатур від 6 до 10.
Проведення апарату в стравохід може супроводжуватися певними труднощами. Ковпачок з лігатурами на дистальному кінці ендоскопа володіє ригідністю і зустрічає природний опір на рівні грушоподібної синуса і нижнього глоточного сфінктера. Апарат проведено до області стравохідно-шлункового переходу при мінімальній инсуфляции повітря з метою уникнути відрижки і розриву варікси. Ретельний огляд шлунка з діагностичною метою, особливо в инверсионном положенні, вважаємо недоцільним, тому що до моменту прийняття рішення про лигирование діагностичні питання повинні бути повністю вирішені. При необхідності проведення контрольного діагностичного дослідження виконували його безпосередньо перед монтажем ЛІГІР пристрою.
ЛІГІР пристрої різних фірм-виробників принципово різняться особливостями розташування кілець на ковпачку. У більшості виробників вони потрапляють в поле зору ендоскопа і істотно знижують кут зору. Це безумовно вважатися недоліком пристрою, що обмежує можливості впевнених маніпуляцій, особливо в умовах наявного кровотечі або при його виникненні по ходу процедури (рис. 2). Для поліпшення візуалізації в деяких випадках частина лігатур може бути скинута вхолосту. Технічне рішення у вигляді розміщення Лігір кілець на ковпачку поза увагою ендоскопа значно полегшує умови візуалізації за рахунок розширення бокового поля зору через прозору стінку ковпачка. Також слід зазначити, що в залежності від числа предзаряженних лігатур і методів їх звільнення, мають різні конструктивні рішення у різних виробників, внутрішня порожнина ковпачка може мати різний обсяг. Ці особливості необхідно брати до уваги в процесі лигирования, тому що обидві ситуації, такі як аспірація недостатнього обсягу варикозного вузла або надлишкового його обсягу з великою ділянкою підслизового шару, можуть служити причиною виникнення інтра- і післяопераційних ускладнень у вигляді зіскакування лігатури, розриву варікси з кровотечею або формування стриктури в віддаленому післяопераційному періоді (рис. 3) .
На особливу увагу заслуговують деякі особливості монтажу рукоятки ЛІГІР пристрою на біопсії каналі ендоскопа (рис. 4). Принципове значення має герметичне розташування конструкції, що дозволяє безперешкодно домагатися оптимального розрідження в ковпачку при аспірації варікси. З урахуванням можливих невідповідностей діаметра стикуються частин, обумовлених відмінностями в будові ендоскопів та Лігір пристроїв різних компаній-виробників, фіксація рукоятки лігатора на біопсії каналі може бути здійснена як безпосередньо на зовнішньому отворі каналу, так і через герметизуючий гумовий ковпачок. Іншим важливим практичним аспектом є надійна жорстка фіксація рукоятки лігатора, що забезпечує стабільність конструкції на всіх етапах операції. Додаткова фіксація рукоятки за допомогою закріплює циркулярної стрічки, реалізована в лігатор деяких виробників, безумовно має переваги.
Після проведення ендоскопа з ЛІГІР пристроєм приступали до лигированию, при цьому спочатку лигированию піддавали варікси, розташовані в області езофагокардіального переходу трохи вище або на рівні зубчастої лінії.
При мінімальній инсуфляции повітря визначали варикозний вузол найбільшого розміру або з наявністю найбільш виражених предикторов кровотечі з наявністю суперваріксов, або «вишневих плям» (рис. 5). Обраний варикозний вузол при аспірації максимально втягували в просвіт ковпачка до повного торкання його об'єктива ендоскопа і появи «червоної плями» в поле зору. Низькоамплітудні руху дистальним кінцем апарату полегшували рухливість слизової оболонки і повноцінне заповнення порожнини ковпачка. Зайва аспірація варікси недоцільна, тому що може призводити до потрапляння тканин в біопсійний канал апарату і перфорації вени на тлі розрідженого тиску. В подальшому на висоті аспірації скидали лігатуру на підставу варікси, уникаючи активних рухів ендоскопом. Звільнення лігувати тканин з ковпачка здійснено шляхом акуратного вилучення апарату на 2-3 см на тлі відновлення подачі повітря, що сприяє виштовхування лігувати тканин. В подальшому кільця накладали по спіралі, уникаючи накладання лігатурних кілець в одній площині по колу стравоходу з метою профілактики дисфагии в найближчому післяопераційному періоді і формування стриктури на більш пізніх термінах (рис. 6). Залежно від ступеня вираженості ВРВ за сеанс накладали до 10 лігатур. При проведенні лигирования після попереднього тимчасового гемостазу першу лігатуру наклали на тромбірованний варікси, а потім лігували інші ВРВ стравоходу.
Результати дослідження
Всі оперативні втручання виконані в запланованому обсязі. Середній час оперативного втручання склало 10 (5-15) хвилин. У двох спостереженнях відзначені інтраопераційні кровотечі, обумовлені зіскакування накладеної лігатури і травмою вени краєм ЛІГІР ковпачка. Обидва ускладнення усунуті повторним лігуванням з залученням джерела кровотечі і не зажадали зміни лікувальної тактики.
У день втручання пацієнтам був дозволений прийом тільки прохолодною негазованої води. З другого дня дозволяли харчування прохолодною рідкої або протертою їжею. Пацієнтам з наявністю болів призначали препарати групи нестероїдних протизапальних засобів. Больовий синдром зазвичай купировался до 2-3-ї доби. Середній ліжко-день склав 2 дня. Повторний ендоскопічний огляд в ранні терміни після операції (до 10 днів) вважаємо недоцільним. Більш того, вважаємо, що воно провокує ризик розвитку кровотечі, тому що припадає на пік ерозивно-виразкового ураження, обумовленого відходженням лігатур.
Контрольну ЕГДС призначали з інтервалом 1 раз в 3 місяці і при наявності нових стовбурів варикозних вен проводили повторні лигирования. Всього 10 (4,7%) пацієнтам групи спостереження потрібні були повторні лигирования (від 1 до 3 разів за період спостереження). У 3 (1,4%) пацієнтів, яким було виконано лігування в екстреному порядку, розвинулися післяопераційні кровотечі (від 3 до 7 днів післяопераційного періоду). Після виконання ЕГДС і констатації відбувся кровотечі встановлювався зонд Сенгстакена-Блекмора з подальшим проведенням склеротерапії. Два (0,6%) пацієнта з кровотечами померли у відділенні реанімації на тлі наростання поліорганної недостатності. Обидва мали термінальну стадію цирозу печінки класу С за класифікацією Чайлд-П'ю.
Всі пацієнти перебувають під динамічним наглядом фахівців-гепатологів відділення захворювань печінки на постійній етіопатогенетичної і симптоматичної терапії.
висновок
Ендоскопічне лігування ВРВ стравоходу - високоефективний, економічний і технічно простий метод профілактики жизнеугрожающих кровотеч портального генезу.
- Клінічні рекомендації з лікування кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка. Національні клінічні рекомендації Російського товариства хірургів, Воронеж, 2014 р http: //xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendaci/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/klinicheskie-rekomendaci-po-lecheniyu- krovotechenii-iz-varikozno-rasshirenyh-ven-pischevoda-i-zheludka-583.html
- Ерамішанцев А.К., Киценко Е.А., Шерцінгер А.Г., Жигалова С.Б. Кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка: діагностика, лікувальна тактика (лекція). Аннали хірургічної гепатології. 2006; XI (2): 105-11.
- Жигалова С.Б. Ендоскопічні технології в лікуванні і профілактиці кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка у хворих з портальною гіпертензією. Дисс. докт. мед. наук. М., 2011 року.
- Ерамішанцев А.К., Шерцінгер А.Г., Кіцен-ко Е.А. Портальна гіпертензія. У книзі: Клінічна хірургія: національне керівництво. М., 2008. 626-65.
- Abraldes JG, Villanueva C., Banares R., et al. Hepatic venous pressure gradient and prognosis in patients with acute variceal bleeding treated with pharmacologic and endoscopic therapy. J. Hepatol. 200848 (5): 229-36.
- Bosch J., Abraldes JG, Berzigotti A., Garcia-Pagan JC Portal hypertension and gastrointestinal bleeding. Semin. Liver. Dis. 2008; 28 (5): 3-25.
К.В. Шишин - д.м.н., зав. відділенням оперативної ендоскопії ГБУЗ «Московський клінічний науково-практичний центр» ДЗ р Москви; e-mail: [email protected]
