Лікар-гастроентеролог: Підлітки з хворобою Крона - мій біль

1. Заболів живіт - у кого не буває?
2. Операція - це все одно інвалідизація
3. Два важких пацієнта і одне хороші ліки
4. Коментар Олени Тимошин, представника ТОВ «Такеда Фармасьютікалс», регіонального менеджера по роботі...

Все більше дітей у світі страждають від запальних захворювань кишечника. Іноді батьківське «Захворів живіт - у кого не буває» призводить до справжніх трагедій. Про хворобу Крона і нові можливості лікування розповідає лікар-гастроентеролог Наталія Щиголева, зав. відділенням гастроентерології Російської дитячої клінічної лікарні.

Заболів живіт - у кого не буває?

- Суспільство вже звикло допомагати дітям з онкологією. А то, що в гастроентерології є захворювання, які можуть закінчитися трагедією і вимагають серйозних фінансових вкладень, це поки ще не всім очевидно?

- Багато благодійні фонди сьогодні допомагають дітям з гематологічними та онкологічними захворюваннями. Але в гастроентерології я порівнюю хвороба Крона саме з гематології та онкологією. Це страшне захворювання - воно поступово прогресує, може зажадати хірургічного втручання, дає запалення всієї стінки кишки, дірки в кишці, спайкової хвороби, свищі, може вразити стравохід, дванадцятипалу кишку, привести до смерті.

І діти, підлітки - моя велика біль. Підліткам набагато складніше впоратися і прийняти хвороба, ніж дорослим. Вони ж максималісти. Уявіть, ви займалися спортом, були капітаном баскетбольної команди, і раптом ця біда ... Психологічна допомога у нас погано розвинена. Дитина лякається, батьки в шоці - то не можна, це не можна. І настає відчай - життя закінчене.

Або дівчинка дружила, спілкувалася з хлопчиками, а тепер на преднізолон її роздмухує, у неї вугри ... Дитина зовсім втрачається.

- При цьому батьки, по всій видимості, можуть пропустити симптоми і хвороби Крона, і інших серйозних гастроентерологічних захворювань, тому що «Захворів живіт - у кого не буває». А які симптоми їх повинні насторожити?

- Діарея, що триває більше 6 тижнів. Кров в калі. Втрата ваги. Болю в животі.

Але хвороба Крона може протікати і без діареї, так що, якщо хворий втрачає у вазі і є больовий синдром, потрібно звернутися до лікаря.

Пацієнти дійсно надходять до лікарні дуже пізно. Середній термін постановки діагнозу при хворобі Крона 2-3 роки.

- Тобто навіть при зверненні до лікарів діагноз ставлять не відразу?

- Так, чомусь найчастіше помилково ставлять дисбактеріоз кишечника, іноді - хронічний гастродуоденіт.

- А хто в групі ризику по запальних захворювань кишечника? Діти?

- Що стосується Росії, даних по поширеності захворювання немає. Але в цілому в світі зараз відзначається різке зростання і різке омолодження цих захворювань. Збільшується кількість дітей, які захворіли до 6 років. Якщо раніше до нас у відділення гастроентерології в рік надходило максимум 4 дитини у віці до 3 років, то тепер за один вересні до нас надійшло 5 дітей.

Наталя Щиголева

Операція - це все одно інвалідизація

- Говорячи про запальних захворюваннях кишечника (ВЗК), ми перш за все маємо на увазі хвороба Крона і виразковий коліт?

- Так, в основному ці два захворювання. Виділяється ще недиференційований коліт - захворювання, яке має риси і виразкового коліту, і хвороби Крона. Але забезпечення лікарською терапією недиференційованого коліту немає, тому ми розподіляємо хворих за цими двома нозологічними формами.

Виразковий коліт - запальне захворювання кишечника, що вражає слизову оболонку товстої кишки. Тому вважається, що вилікувати від виразкового коліту можна колектомію - видаленням товстої кишки. Хоча насправді оперовані з приводу ЯК пацієнти мають багато проблем, деяким доводиться залишати постійну стому. Операція - це все одно інвалідизація.

Хвороба Крона вражає весь шлунково-кишковий тракт від рота до ануса. Оперативне втручання проводиться тільки в крайніх випадках, тому що після операції досить швидко відбувається рецидив захворювання.

Я порівняла б хвороба Крона по небезпеки і складності ведення з гематологічними та онкологічними захворюваннями. На жаль, це захворювання, від якого на сьогоднішній день вилікуватися не можна, можна тільки вийти в ремісію.

На відміну від виразкового коліту, при хворобі Крона уражається вся стінка кишки, що призводить до розвитку стенозів (звужень кишки), утворення свищів як між кишками, так і іншими органами, абсцесів (гнійників) в черевній порожнині, важких поразок області навколо ануса: виразки , тріщини, свищі. Багато хворих неодноразово оперуються.

Це захворювання призводить до важкої інвалідизації. Тому чим раніше ми поставимо діагноз і почнемо лікувати, тим менше ускладнень буде у пацієнта.

У дітей, на відміну від дорослих, і виразковий коліт, і хвороба Крона протікають більш агресивно. Але з дітьми ми більш обмежені в лікарських препаратах.

- Що ми сьогодні знаємо про причини виникнення хвороби Крона і виразкового коліту?

- Перш за все, що призводять генетичні чинники. ВЗК відносять до полігенним захворювань, при яких виявляють більше сотні чутливих локусів, що підвищують ризик хвороби. На сьогоднішній день відкрито близько 200 локусів, де можуть бути ці гени.

Але щоб генетичні чинники реалізувалися, потрібен якийсь запускає фактор, це:

1. Фактори навколишнього середовища. Чим вище урбанізація, вище рівень розвитку країни, тим вище рівень розвитку ВЗК.

2. Неправильне харчування: вживання їжі з додаванням емульгаторів, харчових Е-добавок, фастфуда. Є цікава статистика, що в країнах Азії, де поширена так звана східна дієта - рис, морепродукти, - довгий час не було запальних захворювань кишечника. Але як тільки жителі стали переходити на європейську дієту, пішов різкий ріст захворювань.

3. Куріння.

4. Стреси. Адже що таке стрес? Це зрив усіх наших адаптаційних механізмів. Ми стаємо схильні до дії різних факторів: інфекційних, вірусних і т. Д. Хронічний стрес призводить до ослаблення нашого імунітету.

- А як діагностуються хвороба Крона і виразковий коліт?

- Специфічним маркером ВЗК є фекальний кальпротектін. Його підвищення більше 150 мкг / г має насторожити в плані виразкового коліту і хвороби Крона.

При ЯК можуть виявлятися антитіла до нейтрофілів, при БК - до Сахароміцети.

Запідозрити ВЗК можна і за такими рутинним аналізам, як загальний аналіз крові і копрологія. У таких хворих може бути виявлена ​​анемія, підвищення ШОЕ, лейкоцити, еритроцити в аналізах калу.

- Чи завжди потрібні генетичні дослідження?

- Коли пацієнт не вкладається в якусь певну клінічну картину і не відповідає на терапію. Це вже не виразковий коліт або хворобу Крона, а моногенні захворювання, які дуже складно виявити і у яких зовсім інша терапія - аж до трансплантації кісткового мозку.

На жаль, в моїй практиці було два дитини, яким занадто пізно поставили діагноз, і вони померли.

Що стосується комерційних тестів, на які люди йдуть з метою виявити схильність до хвороби, я вважаю, що вони не інформативні. ВЗК і так можна визначити по ряду ознак.

Два важких пацієнта і одне хороші ліки

- Які є сучасні можливості в лікарської терапії при хворобі Крона і виразковий коліт?

- Лікарська терапія при хворобі Крона і виразковий коліт - це аміносаліцілати, цитостатики і антіцітокіновие препарати, які блокують певну ланку запальної реакції і дають загоєння слизової. Таким чином ми можемо запобігти рецидивам захворювання.

Восени минулого року в Росії зареєстрували новий препарат «Ведолізумаб» ( «Ентівіо»). Він застосовується, коли наші пацієнти не відповідають на антитіла до фактору некрозу пухлини - ні на «Ремикейд», ні на «Хуміра».

«Ведолізумаб» блокує міграцію Т-лімфоцитів, що викликають хронічне запалення. Це таргетная, цілеспрямована терапія.

Поки для лікування дітей він не зареєстрований, але ведеться величезна мультицентровое дослідження по його застосуванню. Але, тим не менш, у всьому світі є вже досвід застосування «Ведолізумаба» у дітей - в Канаді і Норвегії, наприклад. Результати дуже хороші.

Світлі 14 років, вона з Іркутська. Кровотечі, гнійні виділення, температура, стоматит, виразки в роті, висип на шкірі. Тоді Світу довго лежала в лікарні, різко схудла. Найстрашніше було те, що ніхто не знав, що з дитиною - гастрит, виразковий коліт? Через рік діагноз поставили - хвороба Крона. На той час Світу стала зовсім прозора і зовсім ослабла.

- Чи є у вас в відділенні діти, які мають потребу в цьому препараті?

- У нас є два важких пацієнта, у яких на сьогоднішній день діагноз до кінця не ясний - Олексій і Світлана. Дівчинка з тяжким ураженням кишечника, ротової порожнини, яку прооперували, так як у неї були важкі свищі. Хлопчик з частими загостреннями захворювання, важким ураженням ротової порожнини і високою запальною активністю в аналізах крові.

Ми спостерігаємо їх з хворобою Крона, але перебіг хвороби у них не типове.

Чого ми боїмося? Щоб захворювання не привело до стенозу - звуження кишки, так як тоді знадобиться хірургічне втручання, дитина стане інвалідом і далі захворювання почне прогресувати набагато швидше. У цих двох дітей зараз ситуація така, що ми або спробуємо «Ведолізумаб» - препарат, який дає хороші результати, і ми можемо отримати на ньому позитивний ефект, або будемо говорити про трансплантацію кісткового мозку.

Альоші 13 років, він живе в Амурській області, селище Прогрес. Альоша захворів в шість років. Опухли ясна, аналіз крові показав високу запальну активність. І почалися походи по лікарях - герпес? Ні. Вітрянка? Ні. Первинний імунодефіцит? Неуточнений. Хвороба Крона? Чи не типовий перебіг. І так шість років.

Альоша втомився, він хворіє, здається, все життя, а хвороба все не йде і не йде. Він дуже втомився.

- І до якого рішення ви схиляєтеся?

- Звичайно, якщо зважувати на шальках терезів консервативну терапію і трансплантацію кісткового мозку з її небезпеками і ускладненнями, то з новим препаратом шансів більше.

Департамент Москви закуповує препарат тільки для дорослих. Для дітей, поки препарат не зареєстрований, є можливість використовувати його off-label, тобто за життєвими показаннями.

Ми зможемо вивести дітей в ремісію і запобігти розвитку ускладнень.

І ще дуже важливий момент - якщо ми зараз ініціюємо терапію і отримаємо позитивний ефект, підключаться регіони і знайдуть можливості в місцевому бюджеті виділяти гроші на закупівлю цього препарату. Діти зможуть далі отримувати ліки за місцем проживання безкоштовно.

- Стан ремісії у дітей при запальних захворюваннях кишечника - наскільки можлива в такій ситуації повноцінне життя?

- У мене зберігаються малюнки хворих - як вони бачили своє життя до терапії антіцітокіновую препаратами і після неї. До - все сіре і чорне. Після - сонце, радість, червоні, жовті, зелені кольори.

Ось коли бачиш ці картини, розумієш, як змінюється їхнє життя. Звичайно, поява нових препаратів - це просто надія на порятунок для наших пацієнтів.

А в подальшому наша задача - навчити дитину жити з виразковим колітом і з хворобою Крона. Тому що іноді хвороба може повернутися, наступити загострення. Ми рекомендуємо дітям в майбутньому шукати професії з вільним графіком, щоб не залежати від лікарняних. Є також обмеження по фізичних навантажень, харчування. Але в цілому, вийшовши в ремісію, діти можуть жити повноцінним життям.

Коментар Олени Тимошин, представника ТОВ «Такеда Фармасьютікалс», регіонального менеджера по роботі з ключовими клієнтами по Москві і Московській області

«Ведолізумаб» ( «Ентівіо») являє собою гуманізувати моноклональні антитіла, які блокують міграцію лімфоцитів, що викликають хронічний запальний процес, характерний для виразкового коліту і хвороби Крона.

«Ведолізумаб» є першим і єдиним в Росії представником нового класу біологічної (антіінтегріновой) терапії для лікування запальних захворювань кишечника, селективним відносно шлунково-кишкового тракту.

Дослідження профілю безпеки виявили низьку системну імуносупресію за рахунок специфіки механізму дії препарату. У той час як інші анти-ФНП (фактор некрозу пухлини) препарати діють як імуносупресорів на весь організм, викликаючи загальне зниження імунітету, «Ведолізумаб» діє таргетной на рівні кишечника і є інгібітором α4β7-інтегринів. У зв'язку з таргетной дією в більшій безпеці загальна иммуносупрессия і мінімально кількість побічних ефектів.

Препарат «Ведолізумаб» ( «Ентівіо») 300 мг вводиться пацієнтам у вигляді внутрішньовенної інфузії протягом 30 хвилин, потім в тій же дозі через 2 тижні і через 6 тижнів після першого введення, і далі кожні 8 тижнів у якості підтримуючої терапії.

У порівнянні з «Ремикейдом ®», який також вводиться внутрішньовенно, немає перерахунку на масу тіла і менше реакцій на інфузійне введення.

У світі препарат застосовується вже більше п'яти років. Пролікованих пацієнтів - близько 3 тисяч. Показано високу ефективність в загоєнні слизової оболонки кишечника. В рамках індукційного курсу вже після 3-й інфузії - 60%.

У Росії зареєстрований близько року тому. На сьогоднішній момент в Москві препарат отримують близько 20 дорослих пацієнтів, наймолодшому з них - 20 років, по Московській області - 12 пацієнтів. В основному це пацієнти з неефективністю лікування на анти-ФНП препаратах, наприклад, «ремікейд», «Хуміра» і ін. Лікування проходить з хорошим ефектом, без необхідності міняти терапію.

У педіатрії найбільший досвід застосування в Канаді. У Росії в педіатрії препарат поки не зареєстрований. Застосовуватиметься off-label, за життєвими показаннями.

Допомогти Світлані і Олексію