Лікар сказав: якщо вона Освенцим пережила, то переживе і цю ніч ...

1. Кілька історій болю за матеріалами довідки, наданої фондами «Подаруй життя» і «Віра»

У Росії 433 тисячі онкологічних хворих потребують ліків для зняття болю. Більше половини з них знеболювання не отримують. МОЗ, вивчаючи проблему знеболювання, з'ясував, що в сільській місцевості взагалі практично немає аптек, які мають ліцензію на продаж наркотичних анальгетиків, тому що у віддалених районах немає позавідомчої охорони

Фото: ІТАР-ТАСС

Кілька історій болю за матеріалами довідки, наданої фондами «Подаруй життя» і «Віра»

1. Останні дні В.С. так кричала від болю, що приїхав місцевий священик і цілу добу проводив в селі молебень. До тих пір, поки 62-річної жінки не стало.

Хвора страждала від нестерпного болю шість тижнів - з моменту виписки з Ярославської обласної лікарні, де у неї був діагностований рак шлунка IV стадії. З лікарні жінку відправили додому - під спостереження дільничного терапевта. Село - в 20 кілометрах від районної лікарні. Була осінь, дороги розвезло, медики не могли до неї проїхати. За В.С. намагалися доглядати дочка і син, їздили в місто до лікаря, благали виписати знеболюючі засоби. Лікар сказав, що не бачачи пацієнтку, призначити наркотичну знеболення він не може. Видав для хворої анальгін в ампулах. Від онкологічної болю ці ліки допомагають так само, як вода з леечки під час пожежі. У Ярославлі є хоспіс, але туди В.С. не брали, так як вона не з Ярославля, а з області.

2. Ще одне село, тільки тепер уже Адигея. До райцентру далеко - ні виписати, ні отримати знеболення для 9-річного Паші у сім'ї не було можливості. Рідні звали додому цілителя і шаманів. Дитина померла без знеболення в найтяжких муках, через два тижні після повернення з Москви.

У московській клініці НВЦ «Солнцево» їм незадовго до цього сказали: «Продовжувати лікування безглуздо». Виписали додому, і тут хлопчикові стало дуже погано. Був вечір п'ятниці, талон на госпіталізацію в хоспіс отримати неможливо. Черговий лікар Першого московського хоспісу прийняв хлопчика під свою відповідальність, знеболив, встановив катетер. За ніч мама Паші прийняла рішення повертатися в Адигеї, щоб дитина померла вдома, в рідних стінах ...

3. Н.В., рік народження 1931 й, ветеран війни, в'язень Освенціма. Мешканка ЦАО Москви. Множинні переломи ніг і рук, хронічний больовий синдром. Районний терапевт відмовилася виписувати лікарські наркотики, так як у Н.В. не було підтвердженого онкологічного захворювання. Жінку госпіталізували в хоспіс. Єдиним показанням до госпіталізації була необхідність знеболювання. Ще через місяць Н.В. перевели в міську лікарню, де вона і померла. За словами чоловіка, померла без знеболювання: черговий лікар нічної зміни сказав, що він не має права виписати їй лікарські наркотики, що треба почекати до ранку, що допомогти він не може, і що якщо вона Освенцим пережила, то переживе і цю ніч ...

Переказувати інші історії немає сенсу, вони все одно жахливі: хтось в лютий мороз просить близьких винести його на вулицю в нічній сорочці - на холоді біль злегка притупляється і стає легше дихати. Хтось по п'ять разів на день викликає швидку, які приїжджають лікарі дають промедол, але це лікарський засіб на термінальній стадії раку вже не допомагає ...

Директор фонду «Подаруй життя» Катерина Чистякова увійшла до робочої групи МОЗ РФ, спеціально створену для вирішення проблеми наркотичного знеболення. Ми говоримо з нею про ситуації, що склалася, вона пояснює:

- Лікар, який має справу з дуже важким хворим, які потребують знеболення, часто опиняється в ситуації жорсткого вибору: переступити якісь правові норми і залишитися чесним із самим собою, не порушуючи уявлення про добро і зло ... Або залишитися чистим перед законом, але переступити загальнолюдські норми, залишити людину вмирати в муках. Така ж дилема стояла перед волонтерами, які ввозили незареєстровані в Росії ліки, необхідні конкретним тяжкохворим дітям. Зараз правова норма вже змінилася, але був час, коли робили це незаконно, бо не робити просто не могли. Ось саме в таку ситуацію вибору поставлені сьогодні лікарі - щоб виконати свій професійний і людський обов'язок, треба жертвувати собою ... Красноярський доктор Алевтина Петрівна Хоріняк зробила свій вибір, не залишила хворого наодинці з болем - і проти неї порушили кримінальну справу ...

- Наша газета про це розповідала (див. « Росії потрібна анестезія »В №55 від 24.05.2013. Суть історії: якби лікар не виписала рецепт, хворий був би приречений на пекельний біль в травневі свята. В аптеці, до якої він був прикріплений, потрібних ліків не було, і лікар зважилася виписати рецепт в іншу аптеку. ФСКН угледіла в цьому порушення закону і Хоріняк засудили). Такі явища породжують нові страхи лікарів, коли питання стоїть: знеболити хворого або убезпечити себе - це заклик до подвигу. Не всі люди, в тому числі і не всі лікарі, - герої.

- І все-таки Алевтина Петрівна не єдиний лікар, який в таких умовах виконує свій обов'язок. Я знаю, що є медики, які прикладають максимум зусиль до того, щоб полегшити страждання хворого, і іноді заради цього йдуть на порушення чинних правил.

- Що це за правила, які обов'язково потрібно порушити, щоб допомогти хворому?

- Ми теж задалися цим питанням, і на прохання фонду «Подаруй життя» авторитетна компанія Hogan Lowells провела дослідження - порівняльний аналіз нормативно-правової бази, що регулює наркотичну знеболення в США, Англії, Німеччини, Польщі та Росії. Ми виявили колосальні розбіжності у термінах дії рецепта на наркотичні анальгетики. У Росії - рецепт діє 5 днів. У США - 60, і при цьому лікар може виписати запас препарату на 90 днів. В Англії рецепт діє 28 днів, і можна виписувати 30-денний запас препарату (але якщо лікар вважає, що необхідно виписати на більш тривалий термін - значить, виписує на більш тривалий термін з відповідним обґрунтуванням). У Польщі рецепт дійсний 14 днів, можна виписати місячний запас препарату.

У названих країнах немає поняття граничних разових доз. Якщо хворий отримав морфін, а біль залишається, значить морфіну недостатньо, треба додавати, шукати якусь комбінацію ліків. Американці, правда, уточнюють, що при призначенні високих разових доз препарату доктор також повинен своє рішення обґрунтувати.

У жодній країні, що увійшла в дослідження, немає необхідності в колегіальному вирішенні, щоб призначити наркотичний анальгетик. У США, Великобританії і Німеччині наркотичну знеболення лікар призначає і виписує одноосібно. Для цього повинна бути просто ліцензія на медичну діяльність та реєстрація в спеціальних органах. У Польщі лікар одноосібно може призначити анальгетик тільки онкологічному хворому. У Росії одноосібно лікар може призначити наркотичний анальгетик тільки у виняткових випадках, в переважній більшості випадків призначення робить онколог, на підставі цього призначення терапевт виписує рецепт, а запевняє рецепт головний лікар.

Майже ніде не обмежений запас рецептурних бланків на наркотичні анальгетики, які можуть перебувати в клініці. У Росії - це лише місячний запас бланків.

І ні в одній країні немає, звичайно ж, прикріплення до аптеки. У Росії пацієнт або його родич, отримавши всі необхідні підписи і печатки у терапевта, онколога і головного лікаря, відстоявши всі черги, повинен відправитися в свою спеціалізовану аптеку, і якщо там немає потрібного засобу - все, нічого з цим не поробиш, ти - кріпак .

- У людини є рецепт, в сусідньому районі є потрібні ліки. Його там не видадуть?

- Ні! Як правило, наркотичні анальгетики можна отримати тільки в державних аптеках. Вимоги до зберігання наркотичних засобів дуже строгі: повинні бути залізні двері, решітки, сейфи і позавідомча охорона. Це дорого, витрати не окупаються, тому що рецептів виписують мало, а самі препарати порівняно дешеві - такий виходить порочне коло. МОЗ, вивчаючи проблему знеболювання, з'ясував, що в сільській місцевості взагалі практично немає аптек, які мають ліцензію на продаж наркотичних анальгетиків, тому що у віддалених районах немає позавідомчої охорони. Зараз міняють накази, щоб охорону аптек дозволяли ЧОПам.

Скажу ще про один спостереженні, яке випливає з порівняльного аналізу проблеми в різних країнах. Скрізь було б абсолютно нонсенсом сам факт відсутності потрібного знеболюючого в аптеці. Всі лікарські наркотичні засоби повинні бути доступні хворому, це просто в порядку речей.

А красноярський лікар Алевтина Петрівна якраз і потрапила на лаву підсудних через те, що ліки в потрібній хворому дозуванні в аптеці не було. Плюс ця зашморг п'ятиденного терміну дії рецепта перед травневими святами, коли нічого не працює. Треба було скоріше хворого забезпечити ліками, щоб він міг ці свята пережити. Якби були в наявності всі пластирі з потрібною дозуванням, не знадобилося б виписувати трамадол.

- Розкажіть про пластирі з лікарськими наркотиками.

- Всесвітня організація охорони здоров'я рекомендує для лікування сильного хронічного болю використовувати неін'єкційних форми наркотичних анальгетиків: таблетки морфіну і знеболюючі пластирі. Але у нас пластирі використовують не у всіх регіонах і не у всіх клініках. Ця комфортна система для хворих - пластирі - погано приживається в лікарнях. З наклеєним пластиром можна ходити три дні - не треба турбувати хворого, не потрібні уколи. Але якщо людина померла, пластир наказано відклеїти і за спеціальною процедурою утилізувати. І були ситуації, коли відклеїти забували, потім медсестра бігла в морг в сльозах - щоб пластир повернули. А якщо загубився - чекай претензій з боку наркоконтролю.

Закон створює складності і при виписці хворого, коли лікар приходить до висновку, що мова про лікування вже не йде - тільки про паліативну допомогу. Хворий ще може довго прожити, отримуючи лікування вдома, в Омську, наприклад. Але зі столичної клініки до будинку треба ще доїхати. А лікар при виписці зобов'язаний відклеїти пластир.

- Але це ж рішення ката - відняти знеболювання у людини, що зазнає біль. Які документи цього вимагають?

- У нас до цих пір діють правила, розраховані на використання морфіну в ампулах для ін'єкцій. Зараз в МОЗ вже є документ про те, щоб лікарям було дозволено пластирі все ж не здавати. Але поки вони змушені винаходити химерні схеми знеболювання іншими препаратами, щоб хворий якось доїхав, дотерпів до будинку. І поки, на жаль, російський пацієнт при сильному болі замість морфіну найчастіше отримує слабший трамадол, а іноді і промедол, який для лікування хронічного болю взагалі не призначений.

За даними фахівців НДІ онкології ім. Герцена, в Москві знеболювання в таблетках і пластирах отримали тільки 50% потребують - і це ще ситуація не найстрашніша! У Магаданській, Оренбурзької, Новгородській і ще семи областях від 10 до 30% хворих отримували знеболення в неінвазивних формах. Всі інші регіони - менше 10%, це катастрофа! Але на жаль, відповідальність за необезболіваніе пацієнта ніхто не несе. Зверніть увагу, з тими людьми в Красноярську, які були відповідальні за наявність в аптеці знеболюючих засобів у всіх дозуваннях, які винні в стражданнях і муках хворого, нічого не сталося. Проти них ніхто жодної кримінальної справи не порушує. І родичам не до того: коли близька людина лізе на стінку від болю - не до скарг. А потім, коли вже поховали, по-перше, хочеться прийти в себе, а по-друге, що пред'явити? Нелюдські крики хворого?

- Лікарів обклали всілякими інструкціями і правовими актами. Підводячи лікарів під суд, наркоконтроль тим самим збільшує кількість споживачів нелегального ринку наркотиків. Тому що люди, зневірившись отримати допомогу від держави, змушені іноді самостійно шукати і купувати наркотики. Але ж у дилера не купиш пластир морфіну - і вони купують героїн ...

- Так, і в судовій практиці є приклади цього. 12 листопада в Мосміськсуді розглядалася касаційна скарга. Підсудна на суді пояснила, що набувала героїн для особистого використання в якості знеболюючого, так як ліки, наявні у вільному продажу, їй не допомагають, а рецепт на наркотичну знеболення їй не дають в зв'язку з відсутністю російського громадянства. Суд взяв до уваги наведені доводи і не знайшов підстав до притягнення хворої жінки до відповідальності за обіг наркотиків. І це не єдиний випадок, коли людина змушена йти на правопорушення, а лікарі бояться йому допомогти, тому що крок вліво, крок вправо - усюди пильне око ФСКН. Спіймати за руку літнього доктора з Красноярська, напевно, легше, ніж справжнього наркоторговця. Хоча насправді зовсім не медичні наркотики представляють собою основну загрозу поширення наркоманії в Росії. Загальна кількість наркотичних лікарських засобів, легально використаних для медичних цілей, за рік склало 554 кг. При цьому, за даними ФСКН, в минулому кількість вилучених з незаконного обігу наркотичних засобів та прекурсорів склало 87 тонн. Це на порядок більше! А значить, основне джерело наркотиків для нелегального обороту - це зовсім не медицина.

- Чи вдалося щось зробити робочій групі МОЗ?

- Фахівці МОЗ підготували законопроект про те, щоб хоча б до 10 днів був продовжений термін дії рецептів на наркотичні лікарські засоби. У липні набуде чинності наказ, що дозволяє лікарю одноосібно призначати наркотичні лікарські засоби, але тільки якщо головлікар встановить у себе в клініці такий порядок. До робочої групи надійшло, до речі, і пропозиція від ФСКН Росії по ослабленню контролю по відношенню до знеболюючих пластирів. Пластир нецікаві наркоману, він ловить свій «кайф» від пікової дози, йому треба відразу багато. А пластир тому 72 години і діє, що він видає наркотичну кошти по чуть-чуть, але весь час підтримує такий рівень, який не дозволяє болю вирватися назовні. Зрозуміло, що вмираючому людині і його близьким все одно буде важко. Розставання з життям, з рідним - це важко. Але страждань від фізичного болю при цьому не повинно бути.

Коли помирає людина, яка терпіла неймовірні фізичні страждання, росіяни кажуть: «Він відмучився ...» Англійці ніколи так не говорять, тому що медицина давно навчилася справлятися з болем, і залишати людину наодинці з нею - нонсенс, дикість, середньовіччя ... Вони говорять про померлого: «Він прожив ...» прожив і відмучився - це різні речі.

Є незаконний оборот, є поширення наркотиків, є злочинці. А є біль і є лікарі, які, виконуючи свій професійний обов'язок, не повинні боятися, що їх хтось оголосить злочинцями ...