Гострий пієлонефрит (ВП) - неспецифічне інфекційно-запальне захворювання нирок, при якому в процес втягуються ниркова балія, чашечки і паренхіма нирки, причому, в першу чергу вражається проміжна тканина.
Пієлонефрит хворіють в однаковій мірі дорослі і діти, чоловіки і жінки. Найбільш схильні до пієлонефриту дівчинки у віці до 7 років і вагітні жінки.
Відбудую пієлонефрит є серйозним захворюванням, що вимагає екстреної медичної допомоги. Лікування гострого пієлонефриту в домашніх умовах може призвести до хронізації запального процесу, а при неправильному лікуванні - до виникнення небезпечних ускладнень, що становлять загрозу здоров'ю і життю хворого.
Види пієлонефриту:
- Первинний гострий пієлонефрит (без порушення уродинаміки). Найбільш частий збудник - кишкова паличка, шлях поширення інфекції - висхідний. При гематогенному шляху інфікування - стафілокок.
- Вторинний гострий (обструктивний) пієлонефрит, що протікає на тлі порушеної уродинаміки: перешкоди в сечових шляхах (камені, звуження сечоводу, пухлини, нефроптоз); здавлення сечоводу ззовні (пухлини, запальні інфільтрати, хвороба Ормонда); функціональні порушення при захворюваннях або травмах хребта. Найбільш частими збудниками є нозокоміальні антибіотико-резистентні: (E. coli, Proteus, Klebsiella, Ps. Aeuroginosa, Serrtia spp. І Enterococci, Enterobactericeae (60-75%), уреаза-продукують мікроорганізми, Providencia, Morganella spp., Corynebacterium urealyticum.
Гострий пієлонефрит може протікати в ускладненою і неускладненій формах. Залежно від типу і характеру супутніх ускладнень, призначають відповідну антибіотикотерапію пієлонефриту, яка проводиться амбулаторно, або в спеціалізованому стаціонарі.
Особливості перебігу неускладнених і ускладнених інфекцій сечових шляхів (ІМП):
Таблиця: Особливості перебігу неускладнених і ускладнених ІМП
ОсобливостіНеускладнені інфекції сечовивідних шляхівУскладнені інфекції сечовивідних шляхів
Демографічні Молоді невагітні жінки Чоловіки і жінки, найчастіше похилого віку Стан сечових шляхів Анатомічні і функціональні аномалії отсутствуюти Анатомічні (стриктури), функціональні (рефлюкс сечі) аномалії Інвазивні урологічні процедури Ні Часто виникають після цистоскопії, катетеризації сечоводів і ін. Супутні захворювання Як правило отсутствуюти Сечокам'яна хвороба, гіперплазія передміхурової залози, цукровий діабет та ін. Репродуктивний стату Пацієнтки, що живуть активним статевим жізньюи Вагітні, жінки в постменопаузальному періоді Основні збудники Переважно один збудник: E.coli - 70-95%. S. saprophyticus - 5 - в 20% Може бути мікст-інфекція: E.coli, Proteus spp., C.albikans, S.agalatiae, Klebsiella spp. Антибиотикорезистентности Залежить від регіону: в Росії - висока резистентність до ко-тримоксазолу, ампіциліну, низька - до фторхінолонами Залежить від регіону і ЛПУ (нозокоміальна інфекція). Часто зустрічаються полірезистентні штами Лікування Амбулаторно Як правило в стаціонарі
Лікування хворих ОП завжди має бути комплексним. Результати лікування безпосередньо залежать від двох факторів - своєчасного і адекватного відновлення уродинаміки і раціональної стартової емпіричної антибактеріальної терапії.
Хворий ОП повинен бути госпіталізований в урологічне або хірургічне відділення, де йому може бути надана своєчасна і адекватна допомога.
Антибіотики при пієлонефриті:
Основна роль в лікуванні пієлонефриту належить застосування антибактеріальних препаратів. За останнє десятиліття поява на ринку фторхінолонів нового покоління, пероральних і парентеральних цефалоспоринів, карбапенемів стало одним з ключових моментів в антибактеріальної політики інфекцій сечових шляхів.
На початку лікування антибактеріальна терапія завжди буває емпіричної, тому необхідно правильно підібрати антибіотик або раціональну комбінацію препаратів, дозу і спосіб введення. Для проведення адекватної антибактеріальної терапії важливо підібрати такий антибіотик, який, з одного боку, буде діяти на "проблемні" мікроорганізми, а з іншого - накопичуватися в нирках в необхідної концентрації.
Як було сказано вище, при пієлонефриті в першу чергу вражається проміжна тканина, отже, необхідно створити високу концентрацію антибіотика в тканини нирки. Тому, помилкою є призначення при ОП таких препаратів, як нитрофурантоин, нефторірованние хінолони, тетрацикліни і макроліди, концентрація яких в крові і тканинах нирки нижче значень МПК основних збудників захворювання.
Резистентність антибіотиків при пієлонефриті:
Обговорюючи питання антибактеріальної терапії ВП, необхідно розглянути питання резистентності основних збудників.
Дослідження, присвячені вивченню резистентності уропатогенов, проведені Північно-Американським альянсом по вивченню інфекцій сечових шляхів у 2003-2004 рр., Виявили наступні особливості: резистентність до ампіциліну досягала 38, к триметоприму / сульфаметоксазолу - 21, до нітрофурантоїном - 1, до ципрофлоксацину - 6 % відповідно.
В останньому міжнародному дослідженні ARESC, проведеному з 2004 по 2006 рр. за участю 9 країн Європи та Бразилії, було виділено 3018 уропатогенов, з них 2315 (76,7%) - кишкова паличка, 322 (10,7%) - інші грамнегативнімікроорганізми, 406 (13,5%) - грампозитивні бактерії. Чутливість Е. coli була найменшою до ампіциліну (середнє значення склало 41,1%; варіювалося від 32,6 до 60,8%), ко-тримоксазолу (70,5%; від 54,5 до 87,7%), цефуроксиму (81,0%; від 74,5 до 91,3%). Чутливість до ципрофлоксацину залишалася досить високою - 91,3%, однак ці показники в Іспанії та Італії були значно нижче (88,1 і 87,0%, відповідно). Найбільша чутливість була виявлена до наступних препаратів: фосфоміцину, меціллінаму і нітрофурантоїном (98,1%, 95,8 і 95,2%, відповідно).
Особливості лікування пієлонефриту:
Зростаюча антибіотикорезистентності і розвиток бактеріальних біоплівок є основними проблемами в лікуванні інфекцій сечових шляхів.
Бактеріальна біоплівка - це плівка, що складається з мікроорганізмів, в якій міститься велика кількість органічних полімерів мікробного походження, пов'язаних з клітинами мікроорганізмів, матриксом і іншими органічними і неорганічними матеріалами.
Бактеріальні біофільми можуть розвиватися як на слизових оболонках сечового тракту, так і на інертних поверхнях дренажів, викликаючи різні латентно поточні хронічні інфекції. Подібні біофільми формуються на пошкоджених поверхнях слизових оболонок при ендоскопічних маніпуляціях, на некротичних поверхнях при пухлинному ураженні тканин або їх запаленні. Формування біофільми призводить до зростання бактеріальної клітини в біоплівках, резистентних не тільки до антибактеріальної терапії, а й до місцевих чинників захисту.
Крім того, епідеміологічні дослідження довели, що генетична інформація по антибіотикорезистентності може передаватися від штаму до штаму в межах мономікробной і полімікробних біофільми, що значно ускладнює лікування нозокоміальних інфекцій.
Таким чином, помилкою в антибактеріальної терапії ВП є призначення препаратів з високою локальної резистентністю, а також застосування препаратів, що володіють слабкою активністю щодо можливих нозокоміальних збудників інфекцій верхніх сечових шляхів і інфекцій биопленок.
Антибактеріальна терапія пієлонефриту:
Високоефективної та економічно вигідною є ступінчаста антибактеріальна терапія. В якості емпіричної терапії Guidelines EAU 2008 р рекомендують використання фторхінолонів (левофлоксацин, ципрофлоксацину) з переважно ренальним шляхом виведення і цефалоспоринів III покоління (цефотаксиму, цефтріаксону, цефоперазону, цефоперазону / сульбактаму). До альтернативних препаратів належать амінопеніцилін / інгібітори бета-лактамаз в поєднанні з аміноглікозидами.
Парентеральне введення антибіотиків слід продовжувати до зникнення лихоманки, потім здійснювати перехід на пероральні форми. Загальна тривалість терапії повинна становити не менше 14 днів і визначатися клініко-лабораторної картиною. Таким чином, помилкою є призначення препаратів з природною стійкістю до збудників ВП з неадекватною дозуванням і кратністю введення.
Основні принципи раціональної антибактеріальної терапії інфекцій сечових шляхів:
- наявність показань для призначень антибактеріальних засобів;
- встановлення причин, що перешкоджають проведенню ефективної антибактеріальної терапії;
- загальна тривалість терапії повинна становити не менше 14 днів і визначатися клініко-лабораторної картиною;
- ідентифікація мікроорганізмів, що викликали інфекційне захворювання і визначення чутливості мікробів до препаратів;
- вибір оптимальних схем лікування з урахуванням локалізації інфекційного процесу (емпірична терапія) або виду патогенного мікроорганізму (цілеспрямована терапія);
- вибір антибактеріального засобу з урахуванням особливостей захворювання хворого і клінічної фармакології препаратів;
- раціональна комбінація антибактеріальних засобів;
- визначення оптимального способу введення лікарського препарату;
- здійснення адекватного контролю в процесі лікування;
- своєчасний початок і визначення оптимальної тривалості антибактеріальної терапії.
Хороші антібіотіткі при пієлонефриті:
Часто пацієнти запитують, які є хороші антибіотики для лікування пієлонефриту? Відповідь на це питання залежить від штаму збудника захворювання, виявленого в результаті аналізів, і чутливості виявленої мікрофлори до того чи іншого виду антібіотков. Найбільш ефективні відносно поширених видів інфекцій сечостатевих шляхів наступні види антибіотиків:
Фторхінолони - це препарати широкого спектра дії, активні по відношенню до основних збудників пієлонефриту і циститу (Е. coli, Кlebsiella, Proteus spp, Enterobacter і ін.), А також проти ряду внутрішньоклітинних мікроорганізмів (Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum), в т.ч. і Gardnerella vaginalis. Препарати цієї групи виводяться із сечею в незмінному вигляді (80%), а також накопичуються в тканини нирок.
Препарати фторхінолонового ряду ципрофлоксацин (цифран, Ципринол), левофлоксацин є кращими у пацієнток з такими факторами ризику, як:
- наявність (в анамнезі або на момент лікування) інфекцій, що передаються статевим шляхом;
- супутні гінекологічні захворювання;
- ранній початок статевого життя;
- часта зміна статевих партнерів;
- наявність виділень із статевих шляхів;
- анамнестически висхідний шлях інфікування верхніх сечових шляхів.
У зв'язку з широкою поширеністю мікст-ініфіцірованія урогенітального тракту хламідіями, мікоплазмами і уреаплазмами виникла необхідність проводити антибактеріальну терапію, в рівній мірі ефективну щодо внутрішньоклітинних мікроорганізмів. Це препарати групи макролідів (Вільпрафену, рокситроміцин, кларитроміцин, азитроміцин і ін.), Які, на думку ряду дослідників, повинні використовуватися в якості терапії першої лінії уреаплазменной інфекції.
Пацієнткам, у яких виявлені атипові збудники (U. urelyticum, М. hominis, Chl. Trachomatis, М. genitalium), в амбулаторних умовах необхідно призначати антибактеріальні препарати з урахуванням чутливості збудника до антибіотиків.
При відсутності вищевказаних чинників ризику можливе застосування цефалоспоринів III генерації.
Застосування аминопенициллинов, в т.ч. захищених, цефалоспоринів I генерації, гентаміцину, як в монотерапії, так і в комбінації (ампіцилін + гентаміцин, цефалоспорини I генерації + гентаміцин), в якості стартової емпіричної терапії недоцільно через високу резистентності основних збудників, високої частоти мікст-інфекції з ІПСШ.
Виняток становлять захищені пеніциліни (амоксицилін / клавуланат) для лікування ОП вагітних. У даній категорії хворих в більшості випадків препарат ефективний, крім того у нього доведено відсутність тератогенних властивостей.
Таким чином, у хворих на гострий необструктивним пієлонефритом, розвинувся на фоні урогенітальних інфекцій, антибактеріальна терапія повинна проводитися препаратами фторхинолонового ряду, а на етапі доліковування в схему лікування необхідно включати макроліди (Вільпрафену, кларитроміцин, азитроміцин) і / або тетрациклін (доксициклін).
Якщо пацієнтам раніше проводилися які-небудь інвазивні урологічні операції або маніпуляції, в т.ч. і ендоскопічні, то у цій категорії хворих висока ймовірність наявності госпітальних штамів збудників (Pr. aeuroginosa, Кlеbsiella, Enterobacter і ін.) з можливим формуванням біофільми. У таких випадках препаратами вибору повинні бути цефалоспорини III генерації з антисинегнойной активністю, цефалоспорини IV покоління або карбапенеми.
Помилкою є призначення при ОП таких препаратів, як нитрофурантоин, нефторірованние хінолони, тетрацикліни і макроліди, концентрація яких в крові і тканинах нирки нижче значень МП До основних збудників захворювання.
У рекомендаціях Європейської асоціації урологів 2008 р антибактеріальної терапії інфекцій сечових шляхів були перераховані такі препарати:
Для проведення "стартовою" терапії:
- фторхінолони;
- захищені амінопеніцилінів;
- цефалоспорини 2, 3 генерації;
- аміноглікозиди.
При тяжкому перебігу інфекції, в т.ч. при відсутності ефекту від проведення емпіричної терапії:
- фторхінолони (якщо не застосовувалися раніше);
- уреїдопеніциліни з інгібіторами бета-лактамаз;
- цефалоспорини 3 генерації;
- комбінації препаратів: аміноглікозиди + захищені бета-лактами; аміноглікозиди + фторхінолони.
При наявності ускладнених інфекцій сечових шляхів не рекомендуються до використання такі препарати: амінопеніцилін; триметоприм-сульфаметоксазол; фосфоміцину трометамол.
Як було сказано вище, іншою причиною неефективності антибактеріальної терапії ВП у даної категорії хворих є формування біоплівок. Інгібуючі концентрації антибактеріальних препаратів, виявлення в лабораторіях, виявилися неефективними щодо бактерій, що знаходяться в біофільми, незважаючи на те що клітини, витягнуті з плівки, під впливом цих же пригнічують концентрацій антибіотика піддаються ерадикації. Антимікробні препарати впливають на планктонні клітини, які викликають гостроту процесу, тоді як на збудників в біофільми антибіотики не діють.
В даний час запропоновані різні методики, спрямовані на ерадикацію збудників в біоплівках in vivo і in vitro, представляється доцільною комбінація фторхінолонів і макролідів або фторхінолонів і фосфоміцину.
Необгрунтованість і нераціональність антибактеріальної терапії є факторами, що приводять до хронізації процесу і порушень імунорегуляторних механізмів. Повторне призначення антибіотиків однієї групи веде до виникнення резистентних штамів. Крім того, тривале застосування антибактеріальних препаратів призводить до порушення вагінальної мікрофлори і флори кишечника з розвитком важких дисбиозов піхви і кишечника .
Читати далі:
