Лікування болю, пов'язаного з операціями - Ravijuhend

  1. Лікування болю, пов'язаного з операціями В основі цього посібника для пацієнтів лежить схвалене в...
  2. Чому потрібно лікувати гостру післяопераційний біль?
  3. Як оцінюється сила болю?
  4. Як лікувати біль після операції?
  5. Групи знеболюючих ліків
  6. парацетамол
  7. Нестероїдні протизапальні засоби або НПЗЗ (ібупрофен, диклофенак, кетопрофен, декскетопрофен, напроксен...
  8. Опіоїди або наркотичні знеболюючі (кодеїн, трамадол, морфін, фентаніл, оксикодон, петидин і ін.)
  9. Підтримують ліки, наприклад габапентин, прегабалін.
  10. холодний компрес
  11. Транскутальная електрична нервова стимуляція або тенсю
  12. фізіотерапія
  13. музична терапія
  14. психологічні методи
  15. Лікування болю, пов'язаного з операціями
  16. Що таке гостра післяопераційна біль?
  17. Чому потрібно лікувати гостру післяопераційний біль?
  18. Як оцінюється сила болю?
  19. Як лікувати біль після операції?
  20. Групи знеболюючих ліків
  21. парацетамол
  22. Нестероїдні протизапальні засоби або НПЗЗ (ібупрофен, диклофенак, кетопрофен, декскетопрофен, напроксен...
  23. Опіоїди або наркотичні знеболюючі (кодеїн, трамадол, морфін, фентаніл, оксикодон, петидин і ін.)
  24. Підтримують ліки, наприклад габапентин, прегабалін.
  25. холодний компрес
  26. Транскутальная електрична нервова стимуляція або тенсю
  27. фізіотерапія
  28. музична терапія
  29. психологічні методи
  30. Лікування болю, пов'язаного з операціями
  31. Що таке гостра післяопераційна біль?
  32. Чому потрібно лікувати гостру післяопераційний біль?
  33. Як оцінюється сила болю?
  34. Як лікувати біль після операції?
  35. Групи знеболюючих ліків
  36. парацетамол
  37. Нестероїдні протизапальні засоби або НПЗЗ (ібупрофен, диклофенак, кетопрофен, декскетопрофен, напроксен...
  38. Опіоїди або наркотичні знеболюючі (кодеїн, трамадол, морфін, фентаніл, оксикодон, петидин і ін.)
  39. Підтримують ліки, наприклад габапентин, прегабалін.
  40. холодний компрес
  41. Транскутальная електрична нервова стимуляція або тенсю
  42. фізіотерапія
  43. музична терапія
  44. психологічні методи

Лікування болю, пов'язаного з операціями

В основі цього посібника для пацієнтів лежить схвалене в 2016 році естонське керівництво для лікування «періоператівном лікування гострого болю». Побажання керівництва для лікування були складені на основі аналізу літератури, заснованої на науково доведених фактах. Мета керівництва для пацієнтів - допомогти пацієнтам справитися з післяопераційної болем і дати відповідь на питання, пов'язані з гострим болем. Знання про можливості лікування болю допомагають пацієнтам активно брати участь в лікуванні. Важливість тим, охоплених в керівництві для пацієнтів, а також доступність його тексту були оцінені з боку пацієнтів з гострою післяопераційної болем. У керівництві для пацієнтів пояснюються такі теми: що таке гостра післяопераційний біль, чому важливо лікувати гострий біль, і як її оцінювати. У різних розділах описуються можливості лікування гострої післяопераційного болю. Читач отримає відповідь на наступні питання: чому для лікування болю перевага використання пероральних препаратів, чи можна приймати разом різні знеболюючі і що ще крім ліків можна зробити для ослаблення болю. Також даються рекомендації, як можна впоратися з післяопераційної болем будинку. Про охоплених в керівництві для пацієнтів темах можна більш детально прочитати на інтернет-сторінках, наведених в кінці керівництва (див. Додаток 1 ).

  • Повідомте свого лікаря, які ліки (в тому числі і знеболюючі) Ви використовували раніше, чи є у Вас алергія на будь-які ліки та виникали побічні ефекти. Ця інформація дуже важлива при призначенні відповідного Вам знеболюючого.
  • Якщо Ви відчуваєте біль, відразу повідомте про це медсестру. Повідомляйте про біль і тоді, коли біль слабка або вона виникла вночі.
  • Якщо у Вас виникли побічні ефекти при вживанні будь-яких ліків, відразу повідомте про це медсестру або свого лікаря.
  • Оцініть свій біль за десятибальною шкалою, так як на основі отриманої інформації Вас можна буде забезпечити відповідним саме Вам ліками від болю. Не перевищуйте максимально допустимої добової дози знеболювальних.
  • Якщо при лікуванні вдома призначені Вам знеболюючі не зменшують біль, і сила болю за десятибальною шкалою і після прийому знеболюючих, як і раніше більше п'яти, то зверніться, будь ласка, до свого сімейного або лікуючого лікаря.
  • У разі слабкого або помірного болю додатково до знеболюючих ліків використовуйте також альтернативні болезаспокійливі методи.
  • У період після операції важливо бути активним і рухатися якомога більше, це допоможе відновленню організму і зменшить поява ускладнень.
  • Якщо біль заважає руху, повідомте про це медсестру.

Що таке гостра післяопераційна біль?

Біль є суб'єктивним і неприємним відчуттям, яке впливає на свідомість і погіршує гарне самопочуття. Гострий біль є короткочасною, у неї найчастіше є чітко обмежена зона, певний час початку, а також суб'єктивні та об'єктивні фізичні ознаки: частота серцевих ударів і дихання частішають і кров'яний тиск підвищується. Сильний біль заважає сну і створює відчуття страху і тривоги. Гостра післяопераційний біль виникає через хірургічної процедури або операції. Сила болю залежить як від тяжкості операції та розміру операційної рани, так і від порога больового відчуття людини. Люди відчувають і реагують на біль по-різному. На больові відчуття може впливати і ранній досвід пацієнта, пов'язаний з болем, його вік, стать, культурні особливості, а також психологічні чинники. У разі дітей на больові відчуття може впливати і ставлення їх батьків до болю.

Чому потрібно лікувати гостру післяопераційний біль?

Післяопераційний біль не потрібно терпіти, так як через біль може збільшитися частота проявів післяопераційних ускладнень: відновлення після операції буде проходити повільніше і тому може збільшитися час перебування в лікарні. При відсутності лікування болю частіше може виникнути хронічна післяопераційний біль. Ефективне лікування післяопераційного болю полегшує роботу серця і легенів, зменшує ризик виникнення тромбозу вен і сприяє нормалізації травлення.

Як оцінюється сила болю?

Оцінка сили болю після операції є звичайною частиною роботи зі спостереження за пацієнтом. Біль оцінюють регулярно, частота оцінки залежить від стану пацієнта і тяжкості операції. Оскільки відчуття болю є індивідуальним і суб'єктивним, тільки Ви самі зможете оцінити силу пережитої болю. Медсестра буде оцінювати Вашу біль регулярно як до, так і після прийому знеболюючих, як під час спокою, так і під час руху. На підставі отриманої інформації можна буде скласти схему лікування болю, відповідної особисто Вам.
Для оцінки болю використовуються різні шкали болю. Наприклад шкалу для цифровий оцінки використовують у дорослих. За допомогою неї оцінюють силу болю за десятибальною шкалою, де нуль означає, що болю немає, і 10 означає найсильнішу біль, яку Ви можете собі уявити. Пацієнта просять оцінити біль, пережиту за останні 24 години за допомогою трьох різних методів.
оцінюють:

  1. силу наявної болю,
  2. найслабше відчуття болю і
  3. найсильніше почуття болю.

Середнє арифметичне від отриманих оцінок покаже силу випробуваного пацієнтом почуття болю протягом останніх 24 годин. Іноді Вас просять вибрати слова, які описували б Вашу біль. Такими словами можуть бути:

  • болю немає
  • невелика біль
  • помірний біль
  • сильний біль
  • дуже сильний біль
  • нестерпний біль


Малюнок 1. Шкала цифровий оцінки болю
Іноді для оцінки болю використовують шкалу з особами (FPS-R) (Див. малюнок 2 ) Або так звану шкалу осіб. Дану шкалу можна використовувати, наприклад, у дітей старшого віку. Дитині потрібно буде пояснити шкалу осіб, щоб він міг використовувати її для оцінки свого болю. Дитині потрібно буде пояснити шкалу наступним чином: «Ця особа (покажіть на саме крайнє зліва особа) показує, що болю немає зовсім. Інші особи (покажіть на кожну особу зліва направо) показують, що біль все сильніше і сильніше. Саме крайнє справа особа показує, що йому дуже боляче ». Після пояснення у дитини можна буде запитати, яке особа показує, наскільки йому боляче зараз?
Відповідно до обраного дитиною особі оценіватель зможе дати позначеної болю оцінку в 0, 2, 4, 6, 8 або 10 пунктів, вважаючи справа наліво: 0 = зовсім не боляче. 10 = дуже боляче. При оцінці не можна використовувати слова «сумний» або «радісний». Обов'язково потрібно уточнити, що мова йде тільки про те, як дитина себе почуває, а не про зовнішній виразі обличчя.
Малюнок 1
Малюнок 2. Шкала осіб для оцінки сили болю (FPS-R)
Перераховані вище шкали використовують не тільки для оцінки болю у дітей старшого віку, а й для пацієнтів з легким або помірним душевним розладом. Для маленьких дітей, немовлят і пацієнтів з важким душевним розладом використовують шкалу поведінки, в разі якої силу болю оцінює медсестра. Для таких шкал для оцінки сили болю враховуються такі життєві показники пацієнта, як частота серцебиття, кров'яний тиск, вміст кисню в крові і поведінку (вираз обличчя, неспокій, сон).
Для досягнення кращого результату в лікуванні болю відразу
проінформуйте медсестру, якщо відчуваєте біль - навіть тоді, коли біль слабка або якщо вона виникла вночі.
Не терпіть біль!

Як лікувати біль після операції?

При лікуванні післяопераційного болю використовуються різні ліки з різними способами прийому. Крім цього, дозволяється використання і альтернативних методів, які можна використовувати в разі слабкої і помірної болю.
Для призначення відповідного лікування болю важливо знати, які ліки (в тому числі знеболюючі) Ви вже використовували, чи є у Вас алергія на ліки і чи були побічні ефекти. При призначенні ліків враховують сучасні принципи з медичної галузі, що стосується проведеної Вам операції і знеболюючих.
Вибір відповідного знеболюючого, доза ліків і тривалість лікування залежить як від сили болю (слабка, помірна або сильна біль), типу болю (чи мала місце, наприклад, ранова біль або нервова біль), самої людини (літній, дитина, вагітна і ін. ), а також від супутніх захворювань.
Для досягнення кращого дії знеболюючих приймайте ліки регулярно (з постійним інтервалом). Часто комбінуються знеболюючі різної дії.

Групи знеболюючих ліків


Як знеболюючих використовуються ліки, які поділяються за типами механізму дії на три основні групи:

  1. Прості знеболюючі. Наприклад парацетамол, ібупрофен і диклофенак.
  2. Опіоїди. Ліки даної групи поділяються на слабкі опіоїди - наприклад, трамадол, кодеїн, і на сильні опіоїди - наприклад, морфін.
  3. Підтримують ліки. Їх використовують, наприклад, для лікування нервової болю.

парацетамол


Парацетамол часто є первинним вибором в разі слабкої і помірної болю. Парацетамол відрізняється від інших болезаспокійливих (наприклад, від ібупрофену і диклофенаку) перш за все в тому, що у нього відсутня подразнюючу слизову травного тракту дію. При прийомі парацетамолу побічні ефекти з'являються рідко. Найважчим з можливих побічних ефектів є ураження печінки, яке проявляється рідко і виникає найчастіше через передозування ліків. Парацетамол потрібно використовувати обережно при печінкової і ниркової недостатності, хронічному недоїданні або алкоголізмі. Дитині парацетамол потрібно призначати відповідно до його віку й вазі.
Якщо додатково використовуються ліки (наприклад, так звані чаї від грипу), які включають в себе парацетамол в комбінації з знеболюючим, потрібно стежити, щоб прийняте за добу кількість парацетамолу не перевищило дозволеної денної дози (для дорослих 4 грами в добу).

Нестероїдні протизапальні засоби або НПЗЗ (ібупрофен, диклофенак, кетопрофен, декскетопрофен, напроксен і ін.)


Якщо знеболювальну дію парацетамолу занадто слабке (через годину після прийому парацетамолу сила болю як і раніше більше ніж п'ять балів), то в разі слабкої або помірної болю потрібно прийняти наприклад ібупрофен, кетопрофен, напроксен, диклофенак або інші ліки з тієї ж групи відповідно до інструкції з прийому ліки, наведеним на інформаційному листку препарату.
У даних ліків є болезаспокійливу, жарознижувальну і протизапальну дію, але їх використання протипоказане у разі виразки травного тракту. Дані ліки з обережністю повинні використовувати пацієнти, у яких є серцево-судинні захворювання. Ризик виникнення побічних ефектів в травному тракті більше у літніх людей і у тих, хто приймає НПЗЗ у великих кількостях. Виникнення побічних ефектів в травному тракті не залежить від способу прийому ліків - лікарські свічки з НПЗП і ін'єкційні форми ліків також не підходять для пацієнтів з виразками в травному тракті. Сила шкідливого впливу на травний тракт відрізняється у різних препаратів групи НПЗЗ. Вважається, що ібупрофен приносить найменше шкоди травному тракту.
Залежно від того, які супутні захворювання є у Вас, деякі знеболюючі, належать до даної групи, можуть бути більш придатними для Вас, ніж будь-які інші, і при призначенні лікування це потрібно обов'язково враховувати. Для дітей найчастіше використовуються ібупрофен, його призначають відповідно до віку і ваги дитини.

Опіоїди або наркотичні знеболюючі (кодеїн, трамадол, морфін, фентаніл, оксикодон, петидин і ін.)


У разі сильного болю додатково до вищезазначених груп препаратів використовують і опіоїди. Звичайними побічними ефектами прийому опіоїдів є нудота і блювота. Провокує нудоту дію опіоїдів послаблюється при довготривалому їх прийомі. Іншим звичайним побічним ефектом є запор.

Підтримують ліки, наприклад габапентин, прегабалін.


Підтримують ліками називають такі ліки, які з самого початку не були створені в якості знеболюючих, але пізніше було відкрито їх корисну дію для ослаблення болю певного типу. Наприклад, габапентин і прегабалін використовували спочатку для лікування епілепсії. Часто такі ліки використовуються для лікування хронічної нервової болю. Вони також ефективні для лікування післяопераційного болю, вони зменшують біль і потреба в інших знеболюючих.
При виникненні побічних ефектів відразу повідомте про це медсестру або лікаря!


Після операції знеболюючі можна приймати:

  • через рот
  • через ін'єкції в вену або м'яз
  • через епідуральний катетер
  • за допомогою лікарської свічки


Після операції перевага віддається пероральним знеболюючим. Ліки, приємний через рот, є таким же ефективним, як і введене шляхом ін'єкції, і його прийом не супроводжується болем або зумовленими ін'єкціями ускладненнями - такими, наприклад, як крововилив, запалення місця ін'єкції. Знеболюючі ліки, прийняті перорально, підходять для ослаблення болю будь-якого типу, але у Вас повинна бути збережена здатність їсти й пити.

Введення ліків в вену

Якщо прийом таблеток через рот неможливий через операції, медсестра введе Вам ліки через канюлю в вену. Знеболюючу дію настане протягом декількох хвилин. Як тільки Ви почнете їсти і пити, знову можна буде повернутися до ліків в таблетках.
Після великої і болючої операції знеболюючі можна приймати за допомогою спеціального больового насоса, за допомогою якого Ви самі зможете регулювати дозу введення в вену знеболюючого (опіоїдів). Такий метод називають полегшенням болю під контролем пацієнта або PCA (скорочення від англійської назви Patient Controlled Analgesia).
Для прийому знеболюючих використовуйте спеціальний насос, який дозволить Вам отримати знеболююче відразу, як тільки Ви відчуєте необхідність. Лікар розрахує відповідну саме для Вас дозу ліків і внесе її в пам'ять насоса. Якщо Ви відчуєте біль - натисніть на кнопку і насос зробить Вам ін'єкцію відповідної кількості ліки через канюлю в вену. Небезпеки передозування ліків немає, оскільки больовий насос програмується відповідно до Ваших потреб.
Кнопку насоса потрібно натискати обов'язково самостійно, не можна давати робити це будь-кому іншому. Якщо розрахована для Вас доза ліків недостатня і не зменшує біль, повідомте про це медсестру або лікаря, які відрегулюють дозу вводиться ліки згідно силі болю. PCA-насос використовують і для дітей, якщо вік дитини дозволяє їм користуватися, і він здатний зрозуміти принцип роботи насоса.
Якщо прийом таблеток через рот неможливий через операції, медсестра введе Вам ліки через канюлю в вену
Малюнок 3. PCA насос

Введення ліків в м'язи

Введення знеболюючих шляхом уколів намагаються уникати, так як через неоднорідного всмоктування дію знеболювання може бути меншим, ніж очікуваний ефект. Крім цього, укол може бути болючим.

Введення ліків за допомогою лікарських свічок

Іноді, якщо прийом знеболюючих через рот з яких-небудь причин неможливий, ліки можна приймати і через пряму кишку. Лікарські свічки часто використовують для полегшення болю у маленьких дітей.

Прийом ліків через епідуральний катетер

  • Нудоту і блювоту - від них допомагають ліки від нудоти
  • Слабкість і нечутливість ніг - вони проходять самі по собі
  • Порушення сечовиділення - при необхідності в сечовий міхур поміщають катетер
  • Зниження кров'яного тиску - кров'яний тиск контролюється регулярно
  • Головний біль або спині - повідомте про це медсестру або лікаря. Якщо головний біль виникне після операції при знаходженні на домашньому лікуванні, негайно зверніться до свого лікаря.

Блокада нервового сплетення

Блокади нервових сплетінь використовують найчастіше для знеболювання кінцівок. Блокади робляться як за допомогою одноразового уколу, так і за допомогою використання катетера, який встановлюється поруч з нервовим сплетінням, і потрібен для постійного введення ліків (місцевої анестезії). Через катетер нервового сплетення вводяться ліки як за допомогою одноразової ін'єкції, так і за допомогою автоматичного шприца.

Вплив альтернативних методів лікування болю на післяопераційний біль невелика, тому такі методи Ви повинні використовувати не окремо, а тільки разом з знеболюючими препаратами. Альтернативні методи зменшують тривогу і відчуття напруги протягом усього перебування в лікарні. Більшість методів - наприклад, музична терапія або відволікання уваги, є безпечними, і Ви таким чином зможете використовувати їх без спеціальної підготовки і додаткових коштів. Якщо біль слабка або помірна, то додатково до знеболюючих Ви можете використовувати методи нижчезазначених. Додаткову інформацію про різні методи можна запитати у медсестри свого відділення.

холодний компрес

Холод призводить до звуження кровоносних судин і кровотеча в пошкодженій області сповільнюється. Якщо у Вас немає протипоказань, Ви за допомогою холодного компресу зможете зменшити набряк і біль в зоні операції. Як холодного компресу можна використовувати продаються в аптеках спеціальні гелеві пакети, підходить і будь-яка упаковка з морозильника. Загорніть холодний мішок в рушник і потім помістіть його на пошкоджене місце і при необхідності зафіксуйте компрес. Рушник захистить тканини від можливого місцевого впливу холоду. Тримайте холодний компрес на місці 20-30 хвилин поспіль, потім зробіть 10-15 хвилинні паузи і при необхідності повторіть процедуру.

Транскутальная електрична нервова стимуляція або тенсю

Тенсю або проходить через шкіру електрична нервова стимуляція є методом лікування болю, в разі якої використовуються електричні імпульси, щоб зменшити післяопераційну біль.

фізіотерапія

Фізіотерапію рекомендується додавати в післяопераційну лікувальну схему, так як вона зменшує ризик виникнення ускладнень і полегшує відновлення організму після операції. Фізіотерапію проводить фахівець. Він пояснить Вам, чому необхідно якомога швидше почати рухатися після операції, навчить, як приймати після операції по можливості зручну і розслаблену позу, як підпирати своє тіло подушками або операційну область - перев'язкою. Крім цього, він навчить Вас техніці дихання, а так же руховим вправам.

музична терапія

Прослуховування музики зменшує тривожність, трохи зменшує силу післяопераційного болю, і з музикою стресова реакція, пов'язана з болем, проявляється рідше. Тому зменшується і потреба в прийомі опадів.
Якщо Вам подобається слухати музику і це розслабляє і заспокоює Вас, то ми рекомендуємо Вам взяти з собою улюблену музику в лікарню з собою. Потрібно тільки пам'ятати, що Ваша улюблена музика може не подобатися іншим пацієнтам, тому ми рекомендуємо Вам використовувати при прослуховуванні музики навушники.

психологічні методи

Сюди відносяться різні розслаблюючі техніки, навчання навичкам щоденної самостійної діяльності, відволікання уваги, техніка позитивної візуалізації.
Використання різних психологічних методів протягом усього перебування в лікарні допоможе Вам зменшити відчуття напруги і тривоги. За допомогою них Ви легше впораєтеся з виниклою ситуацією. У невеликому ступені зменшиться і сила болю і потреба в знеболюючих.
Для відволікання уваги Ви можете вирішувати кросворди, складати мозаїки, грати в електронні ігри та ін. Також Ви можете використовувати розслаблюючу техніку як для розслаблення конкретних м'язів або для зменшення загального почуття тривоги і напруги.
У разі дітей також важливо використовувати для зменшення відчуття тривоги і болю різні психологічні прийоми, і робити це протягом усього перебування в лікарні. Дитина стає більш спокійним, якщо йому вже до надходження в лікарню пояснять, що його чекає.
Ефективним методів отвлеканія уваги для дитини є гра: як під час післяопераційного періоду, так і під час процедур. Ті ігри, в яких дитина буде активним учасником (наприклад, електронні ігри), є більш ефективними, ніж звичайне отвлеканія уваги.
Прослуховування улюбленої музики особливо добре зменшує біль і тривогу у дітей старшого віку. Для новонароджених важливий фізичний контакт (знаходження на грудях мами або тата), користь для зменшення болю під час проведення процедур і після операції буде і від масажу, і від грудного годування, і від смоктання соски.

При виписці з лікарні Вам дадуть рекомендації з приводу лікування болю на дому: які знеболюючі Вам можуть знадобитися, в якій кількості і як часто їх потрібно буде приймати. Вам також розкажуть про можливі побічні ефекти і про те, що потрібно робити при їх появі. Знеболюючі для використання на дому не обов'язково можуть бути такими ж, які Ви отримували в лікарні.
Запитайте у свого лікуючого лікаря, куди можна буде звернутися у разі виникнення проблем. Переконайтеся в тому, що лікар сповіщений про те, які ліки раніше викликали у Вас проблеми. Це допоможе уникнути можливих ускладнень, пов'язаних з ліками.
будинки:

  • Приймайте знеболюючі регулярно, згідно з приписом лікаря. Інформацію про виписаних рецептах, в тому числі і про схему прийому ліків, виписаного Вам лікарем Ви завжди зможете перевірити в рецептурному центрі державного порталу (www.eesti.ee → Послуги → Громадянину → Здоров'я та охорона здоров'я → Рецепти).

  • Відпочивайте в достатній мірі. Якщо у Вас проблеми зі сном, повідомте про це лікаря.

  • На час сну або для проведення вправ на глибоке дихання підіпріть своє тіло подушками.

  • Для зменшення болю Ви можете використовувати і схвалені лікарем альтернативні методи: холодні або теплі компреси, прослуховування музики, масаж, замісна терапія (знаходження в положенні, що полегшує біль, підпирання тіла подушками і ін.)

  • Якщо для лікування гострої післяопераційного болю Ви повинні використовувати вдома опіоїди, то водіння машини буде заборонено, також не можна буде користуватися апаратами / механізмами, робота з якими вимагає особливої ​​уваги.

  • Якщо знеболюючі, які були призначені Вам лікарем, не зменшують біль (сила болю за десятибальною шкалою і раніше більше п'яти), то зверніться до свого лікуючого або сімейного лікаря.

На естонською та російською мовами:
www.regionaalhaigla.ee/et/valuravi
www.valu.ee
Сторінка Союзу Анестезіологів Естонії
відео: Аманда йде на операцію
Англійською мовою:
www.mayoclinic.org/pain-medications/art-20046452
www.preop.com.au/postop.htm
www.cuh.org.uk/sites/default/files/publications/PIN1304_TENS_pain_service_v4.pdf
patient.info/health www.painaustralia.org.au/healthcare-professionals/patient-resources.html

Використана література

Allred KD, Byers JF, Sole ML. The effect of music on postoperative pain and anxiety. Pain Manag Nurs Off J Am Soc Pain Manag Nurses. 2010 Mar; 11 (1): 15-25.
Crowe L, Chang A, Fraser JA, Gaskill D, Nash R, Wallace K. Systematic review of the effectiveness of nursing interventions in reducing or relieving post-operative pain. Int J Evid Based Healthc. 2008 Dec; 6 (4): 396-430.
Engwall M, Duppils GS. Music as a nursing int ervention for postoperative pain: a systematic review. J Perianesthesia Nurs Off J Am Soc PeriAnesthesia Nurses Am Soc PeriAnesthesia Nurses. 2009 Dec; 24 (6): 370-83
Johansson K, Nuutila L, Virtanen H, Katajisto J, Salanterä S. Preoperative education for orthopaedic patients: systematic review. J Adv Nurs. 2005 Apr; 50 (2): 212-23
Macintyre PE, David A Scott, Stephan A Schug, editors. Acute Pain Management: Scientific Evidence (3rd edition) 2010 року.
Vaajoki A, Pietilä AM, Kankkunen P, Vehviläinen-Julkunen K. Effects of listening to music on pain intensity and pain distress after surgery: an intervention. J Clin Nurs. 2012 Mar; 21 (5-6): 708-17.
Wood S. Postoperative pain 2: patient education, assessment and management. Nurs Times. 2010 Nov 23; 106 (46): 14-6.
IASP Taxonomy. (2012). International Association of the Study of Pain.
www.iasppain.org/Education/Content. aspx? ItemNumber = 1 698 & navItemNumber = 576 # Paintolerancelevel

Лікування болю, пов'язаного з операціями

В основі цього посібника для пацієнтів лежить схвалене в 2016 році естонське керівництво для лікування «періоператівном лікування гострого болю». Побажання керівництва для лікування були складені на основі аналізу літератури, заснованої на науково доведених фактах. Мета керівництва для пацієнтів - допомогти пацієнтам справитися з післяопераційної болем і дати відповідь на питання, пов'язані з гострим болем. Знання про можливості лікування болю допомагають пацієнтам активно брати участь в лікуванні. Важливість тим, охоплених в керівництві для пацієнтів, а також доступність його тексту були оцінені з боку пацієнтів з гострою післяопераційної болем. У керівництві для пацієнтів пояснюються такі теми: що таке гостра післяопераційний біль, чому важливо лікувати гострий біль, і як її оцінювати. У різних розділах описуються можливості лікування гострої післяопераційного болю. Читач отримає відповідь на наступні питання: чому для лікування болю перевага використання пероральних препаратів, чи можна приймати разом різні знеболюючі і що ще крім ліків можна зробити для ослаблення болю. Також даються рекомендації, як можна впоратися з післяопераційної болем будинку. Про охоплених в керівництві для пацієнтів темах можна більш детально прочитати на інтернет-сторінках, наведених в кінці керівництва (див. Додаток 1 ).

  • Повідомте свого лікаря, які ліки (в тому числі і знеболюючі) Ви використовували раніше, чи є у Вас алергія на будь-які ліки та виникали побічні ефекти. Ця інформація дуже важлива при призначенні відповідного Вам знеболюючого.
  • Якщо Ви відчуваєте біль, відразу повідомте про це медсестру. Повідомляйте про біль і тоді, коли біль слабка або вона виникла вночі.
  • Якщо у Вас виникли побічні ефекти при вживанні будь-яких ліків, відразу повідомте про це медсестру або свого лікаря.
  • Оцініть свій біль за десятибальною шкалою, так як на основі отриманої інформації Вас можна буде забезпечити відповідним саме Вам ліками від болю. Не перевищуйте максимально допустимої добової дози знеболювальних.
  • Якщо при лікуванні вдома призначені Вам знеболюючі не зменшують біль, і сила болю за десятибальною шкалою і після прийому знеболюючих, як і раніше більше п'яти, то зверніться, будь ласка, до свого сімейного або лікуючого лікаря.
  • У разі слабкого або помірного болю додатково до знеболюючих ліків використовуйте також альтернативні болезаспокійливі методи.
  • У період після операції важливо бути активним і рухатися якомога більше, це допоможе відновленню організму і зменшить поява ускладнень.
  • Якщо біль заважає руху, повідомте про це медсестру.

Що таке гостра післяопераційна біль?

Біль є суб'єктивним і неприємним відчуттям, яке впливає на свідомість і погіршує гарне самопочуття. Гострий біль є короткочасною, у неї найчастіше є чітко обмежена зона, певний час початку, а також суб'єктивні та об'єктивні фізичні ознаки: частота серцевих ударів і дихання частішають і кров'яний тиск підвищується. Сильний біль заважає сну і створює відчуття страху і тривоги. Гостра післяопераційний біль виникає через хірургічної процедури або операції. Сила болю залежить як від тяжкості операції та розміру операційної рани, так і від порога больового відчуття людини. Люди відчувають і реагують на біль по-різному. На больові відчуття може впливати і ранній досвід пацієнта, пов'язаний з болем, його вік, стать, культурні особливості, а також психологічні чинники. У разі дітей на больові відчуття може впливати і ставлення їх батьків до болю.

Чому потрібно лікувати гостру післяопераційний біль?

Післяопераційний біль не потрібно терпіти, так як через біль може збільшитися частота проявів післяопераційних ускладнень: відновлення після операції буде проходити повільніше і тому може збільшитися час перебування в лікарні. При відсутності лікування болю частіше може виникнути хронічна післяопераційний біль. Ефективне лікування післяопераційного болю полегшує роботу серця і легенів, зменшує ризик виникнення тромбозу вен і сприяє нормалізації травлення.

Як оцінюється сила болю?

Оцінка сили болю після операції є звичайною частиною роботи зі спостереження за пацієнтом. Біль оцінюють регулярно, частота оцінки залежить від стану пацієнта і тяжкості операції. Оскільки відчуття болю є індивідуальним і суб'єктивним, тільки Ви самі зможете оцінити силу пережитої болю. Медсестра буде оцінювати Вашу біль регулярно як до, так і після прийому знеболюючих, як під час спокою, так і під час руху. На підставі отриманої інформації можна буде скласти схему лікування болю, відповідної особисто Вам.
Для оцінки болю використовуються різні шкали болю. Наприклад шкалу для цифровий оцінки використовують у дорослих. За допомогою неї оцінюють силу болю за десятибальною шкалою, де нуль означає, що болю немає, і 10 означає найсильнішу біль, яку Ви можете собі уявити. Пацієнта просять оцінити біль, пережиту за останні 24 години за допомогою трьох різних методів.
оцінюють:

  1. силу наявної болю,
  2. найслабше відчуття болю і
  3. найсильніше почуття болю.

Середнє арифметичне від отриманих оцінок покаже силу випробуваного пацієнтом почуття болю протягом останніх 24 годин. Іноді Вас просять вибрати слова, які описували б Вашу біль. Такими словами можуть бути:

  • болю немає
  • невелика біль
  • помірний біль
  • сильний біль
  • дуже сильний біль
  • нестерпний біль


Малюнок 1. Шкала цифровий оцінки болю
Іноді для оцінки болю використовують шкалу з особами (FPS-R) (Див. малюнок 2 ) Або так звану шкалу осіб. Дану шкалу можна використовувати, наприклад, у дітей старшого віку. Дитині потрібно буде пояснити шкалу осіб, щоб він міг використовувати її для оцінки свого болю. Дитині потрібно буде пояснити шкалу наступним чином: «Ця особа (покажіть на саме крайнє зліва особа) показує, що болю немає зовсім. Інші особи (покажіть на кожну особу зліва направо) показують, що біль все сильніше і сильніше. Саме крайнє справа особа показує, що йому дуже боляче ». Після пояснення у дитини можна буде запитати, яке особа показує, наскільки йому боляче зараз?
Відповідно до обраного дитиною особі оценіватель зможе дати позначеної болю оцінку в 0, 2, 4, 6, 8 або 10 пунктів, вважаючи справа наліво: 0 = зовсім не боляче. 10 = дуже боляче. При оцінці не можна використовувати слова «сумний» або «радісний». Обов'язково потрібно уточнити, що мова йде тільки про те, як дитина себе почуває, а не про зовнішній виразі обличчя.
Малюнок 1
Малюнок 2. Шкала осіб для оцінки сили болю (FPS-R)
Перераховані вище шкали використовують не тільки для оцінки болю у дітей старшого віку, а й для пацієнтів з легким або помірним душевним розладом. Для маленьких дітей, немовлят і пацієнтів з важким душевним розладом використовують шкалу поведінки, в разі якої силу болю оцінює медсестра. Для таких шкал для оцінки сили болю враховуються такі життєві показники пацієнта, як частота серцебиття, кров'яний тиск, вміст кисню в крові і поведінку (вираз обличчя, неспокій, сон).
Для досягнення кращого результату в лікуванні болю відразу
проінформуйте медсестру, якщо відчуваєте біль - навіть тоді, коли біль слабка або якщо вона виникла вночі.
Не терпіть біль!

Як лікувати біль після операції?

При лікуванні післяопераційного болю використовуються різні ліки з різними способами прийому. Крім цього, дозволяється використання і альтернативних методів, які можна використовувати в разі слабкої і помірної болю.
Для призначення відповідного лікування болю важливо знати, які ліки (в тому числі знеболюючі) Ви вже використовували, чи є у Вас алергія на ліки і чи були побічні ефекти. При призначенні ліків враховують сучасні принципи з медичної галузі, що стосується проведеної Вам операції і знеболюючих.
Вибір відповідного знеболюючого, доза ліків і тривалість лікування залежить як від сили болю (слабка, помірна або сильна біль), типу болю (чи мала місце, наприклад, ранова біль або нервова біль), самої людини (літній, дитина, вагітна і ін. ), а також від супутніх захворювань.
Для досягнення кращого дії знеболюючих приймайте ліки регулярно (з постійним інтервалом). Часто комбінуються знеболюючі різної дії.

Групи знеболюючих ліків


Як знеболюючих використовуються ліки, які поділяються за типами механізму дії на три основні групи:

  1. Прості знеболюючі. Наприклад парацетамол, ібупрофен і диклофенак.
  2. Опіоїди. Ліки даної групи поділяються на слабкі опіоїди - наприклад, трамадол, кодеїн, і на сильні опіоїди - наприклад, морфін.
  3. Підтримують ліки. Їх використовують, наприклад, для лікування нервової болю.

парацетамол


Парацетамол часто є первинним вибором в разі слабкої і помірної болю. Парацетамол відрізняється від інших болезаспокійливих (наприклад, від ібупрофену і диклофенаку) перш за все в тому, що у нього відсутня подразнюючу слизову травного тракту дію. При прийомі парацетамолу побічні ефекти з'являються рідко. Найважчим з можливих побічних ефектів є ураження печінки, яке проявляється рідко і виникає найчастіше через передозування ліків. Парацетамол потрібно використовувати обережно при печінкової і ниркової недостатності, хронічному недоїданні або алкоголізмі. Дитині парацетамол потрібно призначати відповідно до його віку й вазі.
Якщо додатково використовуються ліки (наприклад, так звані чаї від грипу), які включають в себе парацетамол в комбінації з знеболюючим, потрібно стежити, щоб прийняте за добу кількість парацетамолу не перевищило дозволеної денної дози (для дорослих 4 грами в добу).

Нестероїдні протизапальні засоби або НПЗЗ (ібупрофен, диклофенак, кетопрофен, декскетопрофен, напроксен і ін.)


Якщо знеболювальну дію парацетамолу занадто слабке (через годину після прийому парацетамолу сила болю як і раніше більше ніж п'ять балів), то в разі слабкої або помірної болю потрібно прийняти наприклад ібупрофен, кетопрофен, напроксен, диклофенак або інші ліки з тієї ж групи відповідно до інструкції з прийому ліки, наведеним на інформаційному листку препарату.
У даних ліків є болезаспокійливу, жарознижувальну і протизапальну дію, але їх використання протипоказане у разі виразки травного тракту. Дані ліки з обережністю повинні використовувати пацієнти, у яких є серцево-судинні захворювання. Ризик виникнення побічних ефектів в травному тракті більше у літніх людей і у тих, хто приймає НПЗЗ у великих кількостях. Виникнення побічних ефектів в травному тракті не залежить від способу прийому ліків - лікарські свічки з НПЗП і ін'єкційні форми ліків також не підходять для пацієнтів з виразками в травному тракті. Сила шкідливого впливу на травний тракт відрізняється у різних препаратів групи НПЗЗ. Вважається, що ібупрофен приносить найменше шкоди травному тракту.
Залежно від того, які супутні захворювання є у Вас, деякі знеболюючі, належать до даної групи, можуть бути більш придатними для Вас, ніж будь-які інші, і при призначенні лікування це потрібно обов'язково враховувати. Для дітей найчастіше використовуються ібупрофен, його призначають відповідно до віку і ваги дитини.

Опіоїди або наркотичні знеболюючі (кодеїн, трамадол, морфін, фентаніл, оксикодон, петидин і ін.)


У разі сильного болю додатково до вищезазначених груп препаратів використовують і опіоїди. Звичайними побічними ефектами прийому опіоїдів є нудота і блювота. Провокує нудоту дію опіоїдів послаблюється при довготривалому їх прийомі. Іншим звичайним побічним ефектом є запор.

Підтримують ліки, наприклад габапентин, прегабалін.


Підтримують ліками називають такі ліки, які з самого початку не були створені в якості знеболюючих, але пізніше було відкрито їх корисну дію для ослаблення болю певного типу. Наприклад, габапентин і прегабалін використовували спочатку для лікування епілепсії. Часто такі ліки використовуються для лікування хронічної нервової болю. Вони також ефективні для лікування післяопераційного болю, вони зменшують біль і потреба в інших знеболюючих.
При виникненні побічних ефектів відразу повідомте про це медсестру або лікаря!


Після операції знеболюючі можна приймати:

  • через рот
  • через ін'єкції в вену або м'яз
  • через епідуральний катетер
  • за допомогою лікарської свічки


Після операції перевага віддається пероральним знеболюючим. Ліки, приємний через рот, є таким же ефективним, як і введене шляхом ін'єкції, і його прийом не супроводжується болем або зумовленими ін'єкціями ускладненнями - такими, наприклад, як крововилив, запалення місця ін'єкції. Знеболюючі ліки, прийняті перорально, підходять для ослаблення болю будь-якого типу, але у Вас повинна бути збережена здатність їсти й пити.

Введення ліків в вену

Якщо прийом таблеток через рот неможливий через операції, медсестра введе Вам ліки через канюлю в вену. Знеболюючу дію настане протягом декількох хвилин. Як тільки Ви почнете їсти і пити, знову можна буде повернутися до ліків в таблетках.
Після великої і болючої операції знеболюючі можна приймати за допомогою спеціального больового насоса, за допомогою якого Ви самі зможете регулювати дозу введення в вену знеболюючого (опіоїдів). Такий метод називають полегшенням болю під контролем пацієнта або PCA (скорочення від англійської назви Patient Controlled Analgesia).
Для прийому знеболюючих використовуйте спеціальний насос, який дозволить Вам отримати знеболююче відразу, як тільки Ви відчуєте необхідність. Лікар розрахує відповідну саме для Вас дозу ліків і внесе її в пам'ять насоса. Якщо Ви відчуєте біль - натисніть на кнопку і насос зробить Вам ін'єкцію відповідної кількості ліки через канюлю в вену. Небезпеки передозування ліків немає, оскільки больовий насос програмується відповідно до Ваших потреб.
Кнопку насоса потрібно натискати обов'язково самостійно, не можна давати робити це будь-кому іншому. Якщо розрахована для Вас доза ліків недостатня і не зменшує біль, повідомте про це медсестру або лікаря, які відрегулюють дозу вводиться ліки згідно силі болю. PCA-насос використовують і для дітей, якщо вік дитини дозволяє їм користуватися, і він здатний зрозуміти принцип роботи насоса.
Якщо прийом таблеток через рот неможливий через операції, медсестра введе Вам ліки через канюлю в вену
Малюнок 3. PCA насос

Введення ліків в м'язи

Введення знеболюючих шляхом уколів намагаються уникати, так як через неоднорідного всмоктування дію знеболювання може бути меншим, ніж очікуваний ефект. Крім цього, укол може бути болючим.

Введення ліків за допомогою лікарських свічок

Іноді, якщо прийом знеболюючих через рот з яких-небудь причин неможливий, ліки можна приймати і через пряму кишку. Лікарські свічки часто використовують для полегшення болю у маленьких дітей.

Прийом ліків через епідуральний катетер

  • Нудоту і блювоту - від них допомагають ліки від нудоти
  • Слабкість і нечутливість ніг - вони проходять самі по собі
  • Порушення сечовиділення - при необхідності в сечовий міхур поміщають катетер
  • Зниження кров'яного тиску - кров'яний тиск контролюється регулярно
  • Головний біль або спині - повідомте про це медсестру або лікаря. Якщо головний біль виникне після операції при знаходженні на домашньому лікуванні, негайно зверніться до свого лікаря.

Блокада нервового сплетення

Блокади нервових сплетінь використовують найчастіше для знеболювання кінцівок. Блокади робляться як за допомогою одноразового уколу, так і за допомогою використання катетера, який встановлюється поруч з нервовим сплетінням, і потрібен для постійного введення ліків (місцевої анестезії). Через катетер нервового сплетення вводяться ліки як за допомогою одноразової ін'єкції, так і за допомогою автоматичного шприца.

Вплив альтернативних методів лікування болю на післяопераційний біль невелика, тому такі методи Ви повинні використовувати не окремо, а тільки разом з знеболюючими препаратами. Альтернативні методи зменшують тривогу і відчуття напруги протягом усього перебування в лікарні. Більшість методів - наприклад, музична терапія або відволікання уваги, є безпечними, і Ви таким чином зможете використовувати їх без спеціальної підготовки і додаткових коштів. Якщо біль слабка або помірна, то додатково до знеболюючих Ви можете використовувати методи нижчезазначених. Додаткову інформацію про різні методи можна запитати у медсестри свого відділення.

холодний компрес

Холод призводить до звуження кровоносних судин і кровотеча в пошкодженій області сповільнюється. Якщо у Вас немає протипоказань, Ви за допомогою холодного компресу зможете зменшити набряк і біль в зоні операції. Як холодного компресу можна використовувати продаються в аптеках спеціальні гелеві пакети, підходить і будь-яка упаковка з морозильника. Загорніть холодний мішок в рушник і потім помістіть його на пошкоджене місце і при необхідності зафіксуйте компрес. Рушник захистить тканини від можливого місцевого впливу холоду. Тримайте холодний компрес на місці 20-30 хвилин поспіль, потім зробіть 10-15 хвилинні паузи і при необхідності повторіть процедуру.

Транскутальная електрична нервова стимуляція або тенсю

Тенсю або проходить через шкіру електрична нервова стимуляція є методом лікування болю, в разі якої використовуються електричні імпульси, щоб зменшити післяопераційну біль.

фізіотерапія

Фізіотерапію рекомендується додавати в післяопераційну лікувальну схему, так як вона зменшує ризик виникнення ускладнень і полегшує відновлення організму після операції. Фізіотерапію проводить фахівець. Він пояснить Вам, чому необхідно якомога швидше почати рухатися після операції, навчить, як приймати після операції по можливості зручну і розслаблену позу, як підпирати своє тіло подушками або операційну область - перев'язкою. Крім цього, він навчить Вас техніці дихання, а так же руховим вправам.

музична терапія

Прослуховування музики зменшує тривожність, трохи зменшує силу післяопераційного болю, і з музикою стресова реакція, пов'язана з болем, проявляється рідше. Тому зменшується і потреба в прийомі опадів.
Якщо Вам подобається слухати музику і це розслабляє і заспокоює Вас, то ми рекомендуємо Вам взяти з собою улюблену музику в лікарню з собою. Потрібно тільки пам'ятати, що Ваша улюблена музика може не подобатися іншим пацієнтам, тому ми рекомендуємо Вам використовувати при прослуховуванні музики навушники.

психологічні методи

Сюди відносяться різні розслаблюючі техніки, навчання навичкам щоденної самостійної діяльності, відволікання уваги, техніка позитивної візуалізації.
Використання різних психологічних методів протягом усього перебування в лікарні допоможе Вам зменшити відчуття напруги і тривоги. За допомогою них Ви легше впораєтеся з виниклою ситуацією. У невеликому ступені зменшиться і сила болю і потреба в знеболюючих.
Для відволікання уваги Ви можете вирішувати кросворди, складати мозаїки, грати в електронні ігри та ін. Також Ви можете використовувати розслаблюючу техніку як для розслаблення конкретних м'язів або для зменшення загального почуття тривоги і напруги.
У разі дітей також важливо використовувати для зменшення відчуття тривоги і болю різні психологічні прийоми, і робити це протягом усього перебування в лікарні. Дитина стає більш спокійним, якщо йому вже до надходження в лікарню пояснять, що його чекає.
Ефективним методів отвлеканія уваги для дитини є гра: як під час післяопераційного періоду, так і під час процедур. Ті ігри, в яких дитина буде активним учасником (наприклад, електронні ігри), є більш ефективними, ніж звичайне отвлеканія уваги.
Прослуховування улюбленої музики особливо добре зменшує біль і тривогу у дітей старшого віку. Для новонароджених важливий фізичний контакт (знаходження на грудях мами або тата), користь для зменшення болю під час проведення процедур і після операції буде і від масажу, і від грудного годування, і від смоктання соски.

При виписці з лікарні Вам дадуть рекомендації з приводу лікування болю на дому: які знеболюючі Вам можуть знадобитися, в якій кількості і як часто їх потрібно буде приймати. Вам також розкажуть про можливі побічні ефекти і про те, що потрібно робити при їх появі. Знеболюючі для використання на дому не обов'язково можуть бути такими ж, які Ви отримували в лікарні.
Запитайте у свого лікуючого лікаря, куди можна буде звернутися у разі виникнення проблем. Переконайтеся в тому, що лікар сповіщений про те, які ліки раніше викликали у Вас проблеми. Це допоможе уникнути можливих ускладнень, пов'язаних з ліками.
будинки:

  • Приймайте знеболюючі регулярно, згідно з приписом лікаря. Інформацію про виписаних рецептах, в тому числі і про схему прийому ліків, виписаного Вам лікарем Ви завжди зможете перевірити в рецептурному центрі державного порталу (www.eesti.ee → Послуги → Громадянину → Здоров'я та охорона здоров'я → Рецепти).

  • Відпочивайте в достатній мірі. Якщо у Вас проблеми зі сном, повідомте про це лікаря.

  • На час сну або для проведення вправ на глибоке дихання підіпріть своє тіло подушками.

  • Для зменшення болю Ви можете використовувати і схвалені лікарем альтернативні методи: холодні або теплі компреси, прослуховування музики, масаж, замісна терапія (знаходження в положенні, що полегшує біль, підпирання тіла подушками і ін.)

  • Якщо для лікування гострої післяопераційного болю Ви повинні використовувати вдома опіоїди, то водіння машини буде заборонено, також не можна буде користуватися апаратами / механізмами, робота з якими вимагає особливої ​​уваги.

  • Якщо знеболюючі, які були призначені Вам лікарем, не зменшують біль (сила болю за десятибальною шкалою і раніше більше п'яти), то зверніться до свого лікуючого або сімейного лікаря.

На естонською та російською мовами:
www.regionaalhaigla.ee/et/valuravi
www.valu.ee
Сторінка Союзу Анестезіологів Естонії
відео: Аманда йде на операцію
Англійською мовою:
www.mayoclinic.org/pain-medications/art-20046452
www.preop.com.au/postop.htm
www.cuh.org.uk/sites/default/files/publications/PIN1304_TENS_pain_service_v4.pdf
patient.info/health www.painaustralia.org.au/healthcare-professionals/patient-resources.html

Використана література

Allred KD, Byers JF, Sole ML. The effect of music on postoperative pain and anxiety. Pain Manag Nurs Off J Am Soc Pain Manag Nurses. 2010 Mar; 11 (1): 15-25.
Crowe L, Chang A, Fraser JA, Gaskill D, Nash R, Wallace K. Systematic review of the effectiveness of nursing interventions in reducing or relieving post-operative pain. Int J Evid Based Healthc. 2008 Dec; 6 (4): 396-430.
Engwall M, Duppils GS. Music as a nursing int ervention for postoperative pain: a systematic review. J Perianesthesia Nurs Off J Am Soc PeriAnesthesia Nurses Am Soc PeriAnesthesia Nurses. 2009 Dec; 24 (6): 370-83
Johansson K, Nuutila L, Virtanen H, Katajisto J, Salanterä S. Preoperative education for orthopaedic patients: systematic review. J Adv Nurs. 2005 Apr; 50 (2): 212-23
Macintyre PE, David A Scott, Stephan A Schug, editors. Acute Pain Management: Scientific Evidence (3rd edition) 2010 року.
Vaajoki A, Pietilä AM, Kankkunen P, Vehviläinen-Julkunen K. Effects of listening to music on pain intensity and pain distress after surgery: an intervention. J Clin Nurs. 2012 Mar; 21 (5-6): 708-17.
Wood S. Postoperative pain 2: patient education, assessment and management. Nurs Times. 2010 Nov 23; 106 (46): 14-6.
IASP Taxonomy. (2012). International Association of the Study of Pain.
www.iasppain.org/Education/Content. aspx? ItemNumber = тисяча шістсот дев'яносто вісім & navItemNumber = 576 # Paintolerancelevel

Лікування болю, пов'язаного з операціями

В основі цього посібника для пацієнтів лежить схвалене в 2016 році естонське керівництво для лікування «періоператівном лікування гострого болю». Побажання керівництва для лікування були складені на основі аналізу літератури, заснованої на науково доведених фактах. Мета керівництва для пацієнтів - допомогти пацієнтам справитися з післяопераційної болем і дати відповідь на питання, пов'язані з гострим болем. Знання про можливості лікування болю допомагають пацієнтам активно брати участь в лікуванні. Важливість тим, охоплених в керівництві для пацієнтів, а також доступність його тексту були оцінені з боку пацієнтів з гострою післяопераційної болем. У керівництві для пацієнтів пояснюються такі теми: що таке гостра післяопераційний біль, чому важливо лікувати гострий біль, і як її оцінювати. У різних розділах описуються можливості лікування гострої післяопераційного болю. Читач отримає відповідь на наступні питання: чому для лікування болю перевага використання пероральних препаратів, чи можна приймати разом різні знеболюючі і що ще крім ліків можна зробити для ослаблення болю. Також даються рекомендації, як можна впоратися з післяопераційної болем будинку. Про охоплених в керівництві для пацієнтів темах можна більш детально прочитати на інтернет-сторінках, наведених в кінці керівництва (див. Додаток 1 ).

  • Повідомте свого лікаря, які ліки (в тому числі і знеболюючі) Ви використовували раніше, чи є у Вас алергія на будь-які ліки та виникали побічні ефекти. Ця інформація дуже важлива при призначенні відповідного Вам знеболюючого.
  • Якщо Ви відчуваєте біль, відразу повідомте про це медсестру. Повідомляйте про біль і тоді, коли біль слабка або вона виникла вночі.
  • Якщо у Вас виникли побічні ефекти при вживанні будь-яких ліків, відразу повідомте про це медсестру або свого лікаря.
  • Оцініть свій біль за десятибальною шкалою, так як на основі отриманої інформації Вас можна буде забезпечити відповідним саме Вам ліками від болю. Не перевищуйте максимально допустимої добової дози знеболювальних.
  • Якщо при лікуванні вдома призначені Вам знеболюючі не зменшують біль, і сила болю за десятибальною шкалою і після прийому знеболюючих, як і раніше більше п'яти, то зверніться, будь ласка, до свого сімейного або лікуючого лікаря.
  • У разі слабкого або помірного болю додатково до знеболюючих ліків використовуйте також альтернативні болезаспокійливі методи.
  • У період після операції важливо бути активним і рухатися якомога більше, це допоможе відновленню організму і зменшить поява ускладнень.
  • Якщо біль заважає руху, повідомте про це медсестру.

Що таке гостра післяопераційна біль?

Біль є суб'єктивним і неприємним відчуттям, яке впливає на свідомість і погіршує гарне самопочуття. Гострий біль є короткочасною, у неї найчастіше є чітко обмежена зона, певний час початку, а також суб'єктивні та об'єктивні фізичні ознаки: частота серцевих ударів і дихання частішають і кров'яний тиск підвищується. Сильний біль заважає сну і створює відчуття страху і тривоги. Гостра післяопераційний біль виникає через хірургічної процедури або операції. Сила болю залежить як від тяжкості операції та розміру операційної рани, так і від порога больового відчуття людини. Люди відчувають і реагують на біль по-різному. На больові відчуття може впливати і ранній досвід пацієнта, пов'язаний з болем, його вік, стать, культурні особливості, а також психологічні чинники. У разі дітей на больові відчуття може впливати і ставлення їх батьків до болю.

Чому потрібно лікувати гостру післяопераційний біль?

Післяопераційний біль не потрібно терпіти, так як через біль може збільшитися частота проявів післяопераційних ускладнень: відновлення після операції буде проходити повільніше і тому може збільшитися час перебування в лікарні. При відсутності лікування болю частіше може виникнути хронічна післяопераційний біль. Ефективне лікування післяопераційного болю полегшує роботу серця і легенів, зменшує ризик виникнення тромбозу вен і сприяє нормалізації травлення.

Як оцінюється сила болю?

Оцінка сили болю після операції є звичайною частиною роботи зі спостереження за пацієнтом. Біль оцінюють регулярно, частота оцінки залежить від стану пацієнта і тяжкості операції. Оскільки відчуття болю є індивідуальним і суб'єктивним, тільки Ви самі зможете оцінити силу пережитої болю. Медсестра буде оцінювати Вашу біль регулярно як до, так і після прийому знеболюючих, як під час спокою, так і під час руху. На підставі отриманої інформації можна буде скласти схему лікування болю, відповідної особисто Вам.
Для оцінки болю використовуються різні шкали болю. Наприклад шкалу для цифровий оцінки використовують у дорослих. За допомогою неї оцінюють силу болю за десятибальною шкалою, де нуль означає, що болю немає, і 10 означає найсильнішу біль, яку Ви можете собі уявити. Пацієнта просять оцінити біль, пережиту за останні 24 години за допомогою трьох різних методів.
оцінюють:

  1. силу наявної болю,
  2. найслабше відчуття болю і
  3. найсильніше почуття болю.

Середнє арифметичне від отриманих оцінок покаже силу випробуваного пацієнтом почуття болю протягом останніх 24 годин. Іноді Вас просять вибрати слова, які описували б Вашу біль. Такими словами можуть бути:

  • болю немає
  • невелика біль
  • помірний біль
  • сильний біль
  • дуже сильний біль
  • нестерпний біль


Малюнок 1. Шкала цифровий оцінки болю
Іноді для оцінки болю використовують шкалу з особами (FPS-R) (Див. малюнок 2 ) Або так звану шкалу осіб. Дану шкалу можна використовувати, наприклад, у дітей старшого віку. Дитині потрібно буде пояснити шкалу осіб, щоб він міг використовувати її для оцінки свого болю. Дитині потрібно буде пояснити шкалу наступним чином: «Ця особа (покажіть на саме крайнє зліва особа) показує, що болю немає зовсім. Інші особи (покажіть на кожну особу зліва направо) показують, що біль все сильніше і сильніше. Саме крайнє справа особа показує, що йому дуже боляче ». Після пояснення у дитини можна буде запитати, яке особа показує, наскільки йому боляче зараз?
Відповідно до обраного дитиною особі оценіватель зможе дати позначеної болю оцінку в 0, 2, 4, 6, 8 або 10 пунктів, вважаючи справа наліво: 0 = зовсім не боляче. 10 = дуже боляче. При оцінці не можна використовувати слова «сумний» або «радісний». Обов'язково потрібно уточнити, що мова йде тільки про те, як дитина себе почуває, а не про зовнішній виразі обличчя.
Малюнок 1
Малюнок 2. Шкала осіб для оцінки сили болю (FPS-R)
Перераховані вище шкали використовують не тільки для оцінки болю у дітей старшого віку, а й для пацієнтів з легким або помірним душевним розладом. Для маленьких дітей, немовлят і пацієнтів з важким душевним розладом використовують шкалу поведінки, в разі якої силу болю оцінює медсестра. Для таких шкал для оцінки сили болю враховуються такі життєві показники пацієнта, як частота серцебиття, кров'яний тиск, вміст кисню в крові і поведінку (вираз обличчя, неспокій, сон).
Для досягнення кращого результату в лікуванні болю відразу
проінформуйте медсестру, якщо відчуваєте біль - навіть тоді, коли біль слабка або якщо вона виникла вночі.
Не терпіть біль!

Як лікувати біль після операції?

При лікуванні післяопераційного болю використовуються різні ліки з різними способами прийому. Крім цього, дозволяється використання і альтернативних методів, які можна використовувати в разі слабкої і помірної болю.
Для призначення відповідного лікування болю важливо знати, які ліки (в тому числі знеболюючі) Ви вже використовували, чи є у Вас алергія на ліки і чи були побічні ефекти. При призначенні ліків враховують сучасні принципи з медичної галузі, що стосується проведеної Вам операції і знеболюючих.
Вибір відповідного знеболюючого, доза ліків і тривалість лікування залежить як від сили болю (слабка, помірна або сильна біль), типу болю (чи мала місце, наприклад, ранова біль або нервова біль), самої людини (літній, дитина, вагітна і ін. ), а також від супутніх захворювань.
Для досягнення кращого дії знеболюючих приймайте ліки регулярно (з постійним інтервалом). Часто комбінуються знеболюючі різної дії.

Групи знеболюючих ліків


Як знеболюючих використовуються ліки, які поділяються за типами механізму дії на три основні групи:

  1. Прості знеболюючі. Наприклад парацетамол, ібупрофен і диклофенак.
  2. Опіоїди. Ліки даної групи поділяються на слабкі опіоїди - наприклад, трамадол, кодеїн, і на сильні опіоїди - наприклад, морфін.
  3. Підтримують ліки. Їх використовують, наприклад, для лікування нервової болю.

парацетамол


Парацетамол часто є первинним вибором в разі слабкої і помірної болю. Парацетамол відрізняється від інших болезаспокійливих (наприклад, від ібупрофену і диклофенаку) перш за все в тому, що у нього відсутня подразнюючу слизову травного тракту дію. При прийомі парацетамолу побічні ефекти з'являються рідко. Найважчим з можливих побічних ефектів є ураження печінки, яке проявляється рідко і виникає найчастіше через передозування ліків. Парацетамол потрібно використовувати обережно при печінкової і ниркової недостатності, хронічному недоїданні або алкоголізмі. Дитині парацетамол потрібно призначати відповідно до його віку й вазі.
Якщо додатково використовуються ліки (наприклад, так звані чаї від грипу), які включають в себе парацетамол в комбінації з знеболюючим, потрібно стежити, щоб прийняте за добу кількість парацетамолу не перевищило дозволеної денної дози (для дорослих 4 грами в добу).

Нестероїдні протизапальні засоби або НПЗЗ (ібупрофен, диклофенак, кетопрофен, декскетопрофен, напроксен і ін.)


Якщо знеболювальну дію парацетамолу занадто слабке (через годину після прийому парацетамолу сила болю як і раніше більше ніж п'ять балів), то в разі слабкої або помірної болю потрібно прийняти наприклад ібупрофен, кетопрофен, напроксен, диклофенак або інші ліки з тієї ж групи відповідно до інструкції з прийому ліки, наведеним на інформаційному листку препарату.
У даних ліків є болезаспокійливу, жарознижувальну і протизапальну дію, але їх використання протипоказане у разі виразки травного тракту. Дані ліки з обережністю повинні використовувати пацієнти, у яких є серцево-судинні захворювання. Ризик виникнення побічних ефектів в травному тракті більше у літніх людей і у тих, хто приймає НПЗЗ у великих кількостях. Виникнення побічних ефектів в травному тракті не залежить від способу прийому ліків - лікарські свічки з НПЗП і ін'єкційні форми ліків також не підходять для пацієнтів з виразками в травному тракті. Сила шкідливого впливу на травний тракт відрізняється у різних препаратів групи НПЗЗ. Вважається, що ібупрофен приносить найменше шкоди травному тракту.
Залежно від того, які супутні захворювання є у Вас, деякі знеболюючі, належать до даної групи, можуть бути більш придатними для Вас, ніж будь-які інші, і при призначенні лікування це потрібно обов'язково враховувати. Для дітей найчастіше використовуються ібупрофен, його призначають відповідно до віку і ваги дитини.

Опіоїди або наркотичні знеболюючі (кодеїн, трамадол, морфін, фентаніл, оксикодон, петидин і ін.)


У разі сильного болю додатково до вищезазначених груп препаратів використовують і опіоїди. Звичайними побічними ефектами прийому опіоїдів є нудота і блювота. Провокує нудоту дію опіоїдів послаблюється при довготривалому їх прийомі. Іншим звичайним побічним ефектом є запор.

Підтримують ліки, наприклад габапентин, прегабалін.


Підтримують ліками називають такі ліки, які з самого початку не були створені в якості знеболюючих, але пізніше було відкрито їх корисну дію для ослаблення болю певного типу. Наприклад, габапентин і прегабалін використовували спочатку для лікування епілепсії. Часто такі ліки використовуються для лікування хронічної нервової болю. Вони також ефективні для лікування післяопераційного болю, вони зменшують біль і потреба в інших знеболюючих.
При виникненні побічних ефектів відразу повідомте про це медсестру або лікаря!


Після операції знеболюючі можна приймати:

  • через рот
  • через ін'єкції в вену або м'яз
  • через епідуральний катетер
  • за допомогою лікарської свічки


Після операції перевага віддається пероральним знеболюючим. Ліки, приємний через рот, є таким же ефективним, як і введене шляхом ін'єкції, і його прийом не супроводжується болем або зумовленими ін'єкціями ускладненнями - такими, наприклад, як крововилив, запалення місця ін'єкції. Знеболюючі ліки, прийняті перорально, підходять для ослаблення болю будь-якого типу, але у Вас повинна бути збережена здатність їсти й пити.

Введення ліків в вену

Якщо прийом таблеток через рот неможливий через операції, медсестра введе Вам ліки через канюлю в вену. Знеболюючу дію настане протягом декількох хвилин. Як тільки Ви почнете їсти і пити, знову можна буде повернутися до ліків в таблетках.
Після великої і болючої операції знеболюючі можна приймати за допомогою спеціального больового насоса, за допомогою якого Ви самі зможете регулювати дозу введення в вену знеболюючого (опіоїдів). Такий метод називають полегшенням болю під контролем пацієнта або PCA (скорочення від англійської назви Patient Controlled Analgesia).
Для прийому знеболюючих використовуйте спеціальний насос, який дозволить Вам отримати знеболююче відразу, як тільки Ви відчуєте необхідність. Лікар розрахує відповідну саме для Вас дозу ліків і внесе її в пам'ять насоса. Якщо Ви відчуєте біль - натисніть на кнопку і насос зробить Вам ін'єкцію відповідної кількості ліки через канюлю в вену. Небезпеки передозування ліків немає, оскільки больовий насос програмується відповідно до Ваших потреб.
Кнопку насоса потрібно натискати обов'язково самостійно, не можна давати робити це будь-кому іншому. Якщо розрахована для Вас доза ліків недостатня і не зменшує біль, повідомте про це медсестру або лікаря, які відрегулюють дозу вводиться ліки згідно силі болю. PCA-насос використовують і для дітей, якщо вік дитини дозволяє їм користуватися, і він здатний зрозуміти принцип роботи насоса.
Якщо прийом таблеток через рот неможливий через операції, медсестра введе Вам ліки через канюлю в вену
Малюнок 3. PCA насос

Введення ліків в м'язи

Введення знеболюючих шляхом уколів намагаються уникати, так як через неоднорідного всмоктування дію знеболювання може бути меншим, ніж очікуваний ефект. Крім цього, укол може бути болючим.

Введення ліків за допомогою лікарських свічок

Іноді, якщо прийом знеболюючих через рот з яких-небудь причин неможливий, ліки можна приймати і через пряму кишку. Лікарські свічки часто використовують для полегшення болю у маленьких дітей.

Прийом ліків через епідуральний катетер

  • Нудоту і блювоту - від них допомагають ліки від нудоти
  • Слабкість і нечутливість ніг - вони проходять самі по собі
  • Порушення сечовиділення - при необхідності в сечовий міхур поміщають катетер
  • Зниження кров'яного тиску - кров'яний тиск контролюється регулярно
  • Головний біль або спині - повідомте про це медсестру або лікаря. Якщо головний біль виникне після операції при знаходженні на домашньому лікуванні, негайно зверніться до свого лікаря.

Блокада нервового сплетення

Блокади нервових сплетінь використовують найчастіше для знеболювання кінцівок. Блокади робляться як за допомогою одноразового уколу, так і за допомогою використання катетера, який встановлюється поруч з нервовим сплетінням, і потрібен для постійного введення ліків (місцевої анестезії). Через катетер нервового сплетення вводяться ліки як за допомогою одноразової ін'єкції, так і за допомогою автоматичного шприца.

Вплив альтернативних методів лікування болю на післяопераційний біль невелика, тому такі методи Ви повинні використовувати не окремо, а тільки разом з знеболюючими препаратами. Альтернативні методи зменшують тривогу і відчуття напруги протягом усього перебування в лікарні. Більшість методів - наприклад, музична терапія або відволікання уваги, є безпечними, і Ви таким чином зможете використовувати їх без спеціальної підготовки і додаткових коштів. Якщо біль слабка або помірна, то додатково до знеболюючих Ви можете використовувати методи нижчезазначених. Додаткову інформацію про різні методи можна запитати у медсестри свого відділення.

холодний компрес

Холод призводить до звуження кровоносних судин і кровотеча в пошкодженій області сповільнюється. Якщо у Вас немає протипоказань, Ви за допомогою холодного компресу зможете зменшити набряк і біль в зоні операції. Як холодного компресу можна використовувати продаються в аптеках спеціальні гелеві пакети, підходить і будь-яка упаковка з морозильника. Загорніть холодний мішок в рушник і потім помістіть його на пошкоджене місце і при необхідності зафіксуйте компрес. Рушник захистить тканини від можливого місцевого впливу холоду. Тримайте холодний компрес на місці 20-30 хвилин поспіль, потім зробіть 10-15 хвилинні паузи і при необхідності повторіть процедуру.

Транскутальная електрична нервова стимуляція або тенсю

Тенсю або проходить через шкіру електрична нервова стимуляція є методом лікування болю, в разі якої використовуються електричні імпульси, щоб зменшити післяопераційну біль.

фізіотерапія

Фізіотерапію рекомендується додавати в післяопераційну лікувальну схему, так як вона зменшує ризик виникнення ускладнень і полегшує відновлення організму після операції. Фізіотерапію проводить фахівець. Він пояснить Вам, чому необхідно якомога швидше почати рухатися після операції, навчить, як приймати після операції по можливості зручну і розслаблену позу, як підпирати своє тіло подушками або операційну область - перев'язкою. Крім цього, він навчить Вас техніці дихання, а так же руховим вправам.

музична терапія

Прослуховування музики зменшує тривожність, трохи зменшує силу післяопераційного болю, і з музикою стресова реакція, пов'язана з болем, проявляється рідше. Тому зменшується і потреба в прийомі опадів.
Якщо Вам подобається слухати музику і це розслабляє і заспокоює Вас, то ми рекомендуємо Вам взяти з собою улюблену музику в лікарню з собою. Потрібно тільки пам'ятати, що Ваша улюблена музика може не подобатися іншим пацієнтам, тому ми рекомендуємо Вам використовувати при прослуховуванні музики навушники.

психологічні методи

Сюди відносяться різні розслаблюючі техніки, навчання навичкам щоденної самостійної діяльності, відволікання уваги, техніка позитивної візуалізації.
Використання різних психологічних методів протягом усього перебування в лікарні допоможе Вам зменшити відчуття напруги і тривоги. За допомогою них Ви легше впораєтеся з виниклою ситуацією. У невеликому ступені зменшиться і сила болю і потреба в знеболюючих.
Для відволікання уваги Ви можете вирішувати кросворди, складати мозаїки, грати в електронні ігри та ін. Також Ви можете використовувати розслаблюючу техніку як для розслаблення конкретних м'язів або для зменшення загального почуття тривоги і напруги.
У разі дітей також важливо використовувати для зменшення відчуття тривоги і болю різні психологічні прийоми, і робити це протягом усього перебування в лікарні. Дитина стає більш спокійним, якщо йому вже до надходження в лікарню пояснять, що його чекає.
Ефективним методів отвлеканія уваги для дитини є гра: як під час післяопераційного періоду, так і під час процедур. Ті ігри, в яких дитина буде активним учасником (наприклад, електронні ігри), є більш ефективними, ніж звичайне отвлеканія уваги.
Прослуховування улюбленої музики особливо добре зменшує біль і тривогу у дітей старшого віку. Для новонароджених важливий фізичний контакт (знаходження на грудях мами або тата), користь для зменшення болю під час проведення процедур і після операції буде і від масажу, і від грудного годування, і від смоктання соски.

При виписці з лікарні Вам дадуть рекомендації з приводу лікування болю на дому: які знеболюючі Вам можуть знадобитися, в якій кількості і як часто їх потрібно буде приймати. Вам також розкажуть про можливі побічні ефекти і про те, що потрібно робити при їх появі. Знеболюючі для використання на дому не обов'язково можуть бути такими ж, які Ви отримували в лікарні.
Запитайте у свого лікуючого лікаря, куди можна буде звернутися у разі виникнення проблем. Переконайтеся в тому, що лікар сповіщений про те, які ліки раніше викликали у Вас проблеми. Це допоможе уникнути можливих ускладнень, пов'язаних з ліками.
будинки:

  • Приймайте знеболюючі регулярно, згідно з приписом лікаря. Інформацію про виписаних рецептах, в тому числі і про схему прийому ліків, виписаного Вам лікарем Ви завжди зможете перевірити в рецептурному центрі державного порталу (www.eesti.ee → Послуги → Громадянину → Здоров'я та охорона здоров'я → Рецепти).

  • Відпочивайте в достатній мірі. Якщо у Вас проблеми зі сном, повідомте про це лікаря.

  • На час сну або для проведення вправ на глибоке дихання підіпріть своє тіло подушками.

  • Для зменшення болю Ви можете використовувати і схвалені лікарем альтернативні методи: холодні або теплі компреси, прослуховування музики, масаж, замісна терапія (знаходження в положенні, що полегшує біль, підпирання тіла подушками і ін.)

  • Якщо для лікування гострої післяопераційного болю Ви повинні використовувати вдома опіоїди, то водіння машини буде заборонено, також не можна буде користуватися апаратами / механізмами, робота з якими вимагає особливої ​​уваги.

  • Якщо знеболюючі, які були призначені Вам лікарем, не зменшують біль (сила болю за десятибальною шкалою і раніше більше п'яти), то зверніться до свого лікуючого або сімейного лікаря.

На естонською та російською мовами:
www.regionaalhaigla.ee/et/valuravi
www.valu.ee
Сторінка Союзу Анестезіологів Естонії
відео: Аманда йде на операцію
Англійською мовою:
www.mayoclinic.org/pain-medications/art-20046452
www.preop.com.au/postop.htm
www.cuh.org.uk/sites/default/files/publications/PIN1304_TENS_pain_service_v4.pdf
patient.info/health www.painaustralia.org.au/healthcare-professionals/patient-resources.html

Використана література

Allred KD, Byers JF, Sole ML. The effect of music on postoperative pain and anxiety. Pain Manag Nurs Off J Am Soc Pain Manag Nurses. 2010 Mar; 11 (1): 15-25.
Crowe L, Chang A, Fraser JA, Gaskill D, Nash R, Wallace K. Systematic review of the effectiveness of nursing interventions in reducing or relieving post-operative pain. Int J Evid Based Healthc. 2008 Dec; 6 (4): 396-430.
Engwall M, Duppils GS. Music as a nursing int ervention for postoperative pain: a systematic review. J Perianesthesia Nurs Off J Am Soc PeriAnesthesia Nurses Am Soc PeriAnesthesia Nurses. 2009 Dec; 24 (6): 370-83
Johansson K, Nuutila L, Virtanen H, Katajisto J, Salanterä S. Preoperative education for orthopaedic patients: systematic review. J Adv Nurs. 2005 Apr; 50 (2): 212-23
Macintyre PE, David A Scott, Stephan A Schug, editors. Acute Pain Management: Scientific Evidence (3rd edition) 2010 року.
Vaajoki A, Pietilä AM, Kankkunen P, Vehviläinen-Julkunen K. Effects of listening to music on pain intensity and pain distress after surgery: an intervention. J Clin Nurs. 2012 Mar; 21 (5-6): 708-17.
Wood S. Postoperative pain 2: patient education, assessment and management. Nurs Times. 2010 Nov 23; 106 (46): 14-6.
IASP Taxonomy. (2012). International Association of the Study of Pain.
www.iasppain.org/Education/Content. aspx? ItemNumber = тисяча шістсот дев'яносто вісім & navItemNumber = 576 # Paintolerancelevel

Чому потрібно лікувати гостру післяопераційний біль?
Як оцінюється сила болю?
Як лікувати біль після операції?
Чому потрібно лікувати гостру післяопераційний біль?
Як оцінюється сила болю?
Як лікувати біль після операції?
Чому потрібно лікувати гостру післяопераційний біль?
Як оцінюється сила болю?
Як лікувати біль після операції?
Що таке гостра післяопераційна біль?