Авторами запропоновано новий метод лікування хворих з гнійно-некротичними ускладненнями синдрому діабетичної стопи з використанням гідрохірургіческой системи VERSAJET ™. Проведено порівняльний аналіз результатів лікування двох груп пацієнтів з ускладненими формами синдрому діабетичної стопи. Для лікування пацієнтів основної групи використовували гідрохірургіческій метод. У хворих контрольної групи хірургічна тактика визначалася загальноприйнятими методами. Застосування гідрохірургіческой системи призвело до скорочення термінів загоєння ран, зменшення післяопераційних ускладнень з 37,5 до 7,1%.
Treatment of patients with purulent-necrotic complications syndrome of diabetic foot
The authors proposed a new method of treatment of patients with purulent -necrotic complications of diabetic foot using a hydrosurgery system VERSAJET ™ . A comparative analysis of treatment outcomes of two groups of patients with complicated forms of diabetic foot was conducted . For the treatment of patients of the main group was used hydrosurgery method . At patients of the control group surgical approach was determined by conventional methods . Application hydrosurgery system led to a reduction in terms of wound healing , reduce postoperative complications from 37.5% to 7.1%.
Ускладнений синдром діабетичної стопи проявляється ангиопатией, полинейропатией, остеоартропатіей, приєднанням вторинної інфекції, гальмуванням репаративної регенерації і в результаті утворюються гнійно-некротичні ускладнення в області стопи, а в подальшому і всієї нижньої кінцівки [1, 2]. Частота цього ускладнення становить 4-10% серед всіх пацієнтів з цукровим діабетом; 85% випадків синдрому діабетичної стопи - трофічні виразки, а крім того, їх ускладнення (абсцес, флегмона, гангрена), наслідки ампутацій і діабетична остеоартропатия [3, 4]. Половина всіх ампутацій нижніх кінцівок з приводу нетравматичний поразок проводиться у хворих з цукровим діабетом. У США це щорічно 54 000 ампутацій на рік. Клінічними дослідженнями встановлено, що в 85% випадків у даної групи пацієнтів спостерігалися діабетичні виразки стопи [5, 6].
Гнійно-некротичні процеси при синдромі діабетичної стопи за рівнем поразки класифікуються [1]:
I. Поразка власне шкіри (поверхнева виразка, шкірний, подногтевой панарицій).
II. Поразки підшкірної клітковини (інфікована глибока виразка, підшкірний панарицій, мозольний абсцес, підшкірний абсцес).
III. Поразка поверхневої фасції (гнійний тендовагініт тильний і підошовний, абсцес, некротизуючий фасцит, фасцит неклострідіальний, епіфасціальная флегмона).
IV. Поразка м'язів і глибоких фасциальних структур. Флегмона субапоневротіческая подошвенная і тильна, латерального, медіального і серединного просторів, панфлегмона.
V. Ураження кісток і суглобів (діабетична остеоартропатия - суглоб Шарко; остеомієліт - кістковий, суглобовий, кістково-суглобової).
VI. Гангрена: суха, волога (некроз пальця, гангрена стопи і гомілки).
В даний час проводиться комплексне лікування трофічних виразок та інших гнійно-деструктивних процесів при синдромі діабетичної стопи: місцева обробка рани, придушення ранової інфекції, компенсація вуглеводного обміну, усунення набряку кінцівки, при необхідності дезінтоксикаційна терапія. Основним методом є хірургічне лікування ускладнених форм синдрому діабетичної стопи. Хірургічні втручання в чому визначають результати майбутнього лікування, сприяючи купірування загальних симптомів інфекційного процесу (розтин гнійних затекло, флегмон, абсцесів), швидкому очищенню рани (некректомія), а також закриття ранового дефекту. У лікуванні гнійно-некротичних ускладнень синдрому діабетичної стопи некректомія є визначальною. Однак існують деякі складності при хірургічному лікуванні (а саме некректомії) гнійно-некротичних процесів при синдромі діабетичної стопи. Це зайве висічення здорових тканин з метою повного видалення некрозу, що призводить до додаткової травматизації і є причиною подальшого розвитку інфекційно-гнійного процесу, недостатнє видалення некротичних тканин і фібрину, складність проведення некректомії при глибоких ураженнях, коли утруднена візуалізація вогнищ некрозу.
У цьому плані для хірургічного лікування хворих з ускладненими формами діабетичної стопи становить інтерес використання гідрохірургіческой системи VERSAJET ™, яка позбавлена всіх перерахованих вище недоліків.
Гідрохірургіческая система VERSAJET ™ призначена для різання, руйнування і видалення патологічних тканин з ран, а також хірургічної обробки ран і м'яких тканин пульсуючим струменем рідини. Вона являє собою хірургічний інструмент на основі високошвидкісного потоку рідини, що використовує переваги гострого очищення рани і одночасної обробки пульсуючим струменем (рис. 1). Потік рідини під високим тиском направляється з сопла безпосередньо в отвір трубки, призначеної для евакуації вмісту. Унікальна конструкція цієї системи створює локальний вакуум, який при маніпуляціях інструментом ефективно видаляє з рани детрит, фрагменти тканин, рідкий вміст. Відзначається чіткий поділ і відділення некрозу без травматизації здорових тканин. У той же час струмінь рідини сама по собі створює достатній тиск для різання таких тканин, як шкіра, м'язи і навіть хрящі. Таким чином, можна поєднувати ефекти висічення нежиттєздатних тканин з їх одночасним видаленням з рани.
Малюнок 1. Зовнішній вигляд гідрохірургіческой системи VERSAJET ™
Гідрохірургіческая система VERSAJET ™ дозволяє вибрати оперативну техніку, що максимально відповідає завданням обробки конкретної рани, включаючи очищення, видалення сторонніх тіл, видалення тканин, формування країв рани і ін.
Апарат складається з трьох основних компонентів: гідрохірургіческого комплекту, робочої консолі і ножного перемикача. Одноразовий гідрохірургіческій комплект включає хірургічний наконечник, патрон насоса і систему трубок (шлангів). Патрон насоса підключається до передньої панелі робочої консолі, яка є для нього джерелом електроживлення. Перемикач забезпечує дистанційну активізацію робочої консолі. Система призначена для роботи тільки з одноразовими комплектами.
Гідрохірургіческій комплект забезпечує весь робочий цикл системи, починаючи від подачі стерильного фізрозчину з первинного контейнера в насос, звідки рідинна струмінь під високим тиском подається до хірургічного наконечника; і закінчуючи видаленням раневого детриту через відвідну трубку в збирає контейнер.
Метою цієї роботи є порівняльне вивчення ефективності застосування гідрохірургіческой системи VERSAJET ™ в хірургічному лікуванні хворих з ускладненими формами діабетичної стопи.
Дослідження проводилося на базі відділення гнійно-септичної хірургії та відділення гнійної травматології МКЛ №5 м Казані. Спостерігалися пацієнти з синдромом діабетичної стопи, ускладненим різними гнійно-некротичними ураженнями стопи. У контрольній групі були 32 пацієнта, в основну групу включені 28 хворих. За локалізацією і характером ураження хворі обох груп були приблизно ідентичні (таблиця 1).
Таблиця 1.
Рівень ураження у хворих контрольної та основної груп
Показники Глибока виразка Пандактиліт Флегмона Мозольний абсцес Контрольна група 14 6 9 3 Основна
група
13 4 9 2
Всім пацієнтам ми проводили різні операції: розтин і дренування флегмон, некректомія, ампутація пальців і стопи на різних рівнях. У хворих контрольної групи хірургічна тактика визначалася загальноприйнятими методами. У пацієнтів основної групи в хірургічному лікуванні додатково використовували гідрохірургіческій метод.
Застосування гідрохірургіческой системи у пацієнтів основної групи призвело до більш швидкого переходу запальної фази ранового процесу в репаративну, що характеризувалося візуальним появою в ранах ознак грануляцій вже на 5-10-ту добу, зменшенням площі рани, появою епітелізації до 10-14-го дня. У той час у хворих контрольної групи ми домоглися грануляції в середньому тільки до 18-24-го дня. У пацієнтів контрольної групи в 37,5% випадках (12 хворих) в післяопераційному періоді спостерігалися різні види ускладнень, в тому числі і нагноєння кукси, що вимагало виконання реампутации і некректомії на рівні стопи. Використання гідрохірургіческой системи VERSAJET ™ дозволило зменшити число повторних операцій і зберегти опорну функцію стопи. У хворих основної групи повторна реампутаціі проводилася тільки у 2 пацієнтів (7,1%).
Ми вважаємо, що гідрохірургіческій метод можна використовувати при поверхневому некрозі, який часто утворюється на місці вже сформувалася грануляційної тканини. Застосування скальпеля в таких випадках призводить до пошкодження грануляції, в той час як гідроскальпель ефективно звільняє рану від фібрину і поверхневого некрозу. Використання гідрохірургіческой системи в лікуванні гнійно-некротичних ускладнень синдрому діабетичної стопи в порівнянні з класичними принципами лікування гнійних ран дозволяє прискорити процес одужання і знизити кількість повторних операцій, а також досягає повноцінного очищення ран і підготовки їх до пластичного хірургічного втручання.
С.В. Доброквашін, Р.Р. Якупов, А.З. Валєєв
Казанський державний медичний університет
Міська клінічна лікарня №5, м Казань
Якупов Рафіль Равилевич - кандидат медичних наук, асистент кафедри загальної хірургії
література:
1. Бенсман В.М. Дискусійні питання класифікації синдрому діабетичної стопи / В.М. Бенсман, К.Г. Тріандафілов // Хірургія, 2009. - № 4. - С. 37-41.
2. Светухін А.М. Особливості порушень системи гемокоагуляції та їх корекція у хворих з гнійно-некротичними формами синдрому діабетичної стопи / А.М. Светухін, Ю.А. Амірасланов, А.Б. Земляний та ін. // Хірургія, 2006. - № 10. - С. 30-34.
3. Електронний ресурс. URL: http://www.dia-enc.ru/diabet/doctor/diabetes_treatment / (дата звернення: 29.04.2011).
4. Bloomgarden ZT: Nephropathy and neuropathy. American Diabetes Association Annual Meeting, 1999. Diabetes Care 2000; 23: 549-556.
5. Dargis V. et al. «Benefits of a Multidisciplinary Approach in the Management of Recurrent Diabetic Foot Ulceration inLithuania. Aprospective study »Diabetes Care 22: 14281431, 1999..
6. Humeau A. Signal processing methodology to study the cutaneous vasodilator response to a local external pressure application detected by laser Doppler flowmetry / Humeau A., Fizanne L., Garry A. et al. // IEEE Trans. Biomed. Eng. 2004; 51: 1; 190-192.
