Термін «часто хворіють діти» досить широко відомий як серед лікарів-педіатрів, так і серед медичних сестер, які працюють з дітьми, педагогів, батьків. Незважаючи на серйозні дослідження з цієї проблеми, проведені провідними педіатрами нашої країни, до теперішнього часу ще існує ряд різночитань як в термінології, так і в питаннях етіології, патогенезу, лікування, профілактики та диспансерного спостереження за цією категорією дітей.
Хочеться ще раз звернути увагу на те, що, кажучи про «часто хворіючих дітей» (іноді використовують термін «часто і тривало хворіє дитина»), по-перше, мають на увазі дітей, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання, при цьому «допустима» частота респіраторних інфекцій залежить від віку дитини, по-друге, ці діти не мають спадкових, вроджених або хронічних захворювань, що сприяють частому розвитку у них респіраторних інфекцій.
За визначенням національної науково-практичної програми «Гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) у дітей: лікування та профілактика» (2002), «часто хворіють» (ЧБД) - це не діагноз, а група диспансерного спостереження, що включає дітей з частими респіраторними інфекціями, що виникають через транзиторних коррігіруемих відхилень в захисних системах організму, і які не мають стійких органічних порушень в них. Підвищена сприйнятливість до респіраторних інфекцій у ЧБД не пов'язана зі стійкими вродженими і спадковими патологічними станами ».
Вітчизняні педіатри до теперішнього часу в групу ЧБД відносять дітей на підставі критеріїв, запропонованих А. А. Барановим і В. Ю. Альбіцький (табл.).
У той же час деякі клініцисти висловлюють думку, що якщо у дітей раннього віку, особливо в період адаптації до дитячого колективу, гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) протікають легко, то допустима частота захворювань може досягати до 8 разів на рік.
Добре відомо, що гострі респіраторні інфекції є найбільш частими захворюваннями як у дітей, так і у дорослих. Але найбільш високий рівень захворюваності респіраторними інфекціями відзначається у дітей дошкільного віку, які відвідують організовані колективи. Часті ГРЗ у дітей в даний час представляють не тільки медичну, а й соціально-економічну проблему.
З іншого боку, контакт і взаємодію з респіраторними інфекціями - необхідні умови становлення імунної системи дитини, набуття нею імунологічного досвіду, необхідного для адекватного реагування на мікробну агресію. Однак часті респіраторні захворювання, такі одне за іншим, безумовно, надають на дитини негативний вплив.
Таким чином, виділення диспансерної групи ЧБД є своєчасним і актуальним, проте в кожному конкретному випадку необхідно проводити комплексне обстеження дитини для уточнення причин у нього високого рівня респіраторної захворюваності. Диспансерне спостереження за дітьми, у яких повторні епізоди респіраторних інфекцій обумовлені стійкими змінами імунітету, вродженими або спадковими захворюваннями, повинно проводитися в суворій відповідності з основним захворюванням.
Основними збудниками ГРЗ є різні віруси, тропний до епітелію дихальних шляхів і сприяють їх вторинної колонізації бактеріями. Вірусні інфекції пошкоджують епітелій дихальних шляхів і викликають запалення слизової оболонки. Для запалення респіраторного тракту характерно підвищення продукції в'язкого слизу, що проявляється нежиттю і кашлем. В'язкий секрет сприяє прилипанню (адгезії) збудників респіраторних інфекцій на слизових оболонках респіраторного тракту, що створює сприятливі умови для розвитку бактеріальної суперінфекції. У свою чергу мікроорганізми і їх токсини погіршують рух війок епітелію, порушують дренажні функції бронхіального дерева, знижують бактерицидні властивості бронхіального секрету і місцеву імунологічну захист дихальних шляхів з високим ризиком розвитку затяжного і хронічного перебігу запального процесу. Пошкоджений епітелій бронхів має підвищену чутливість рецепторів до зовнішніх впливів, що значно підвищує ймовірність розвитку бронхоспазму і бактеріальної суперінфекції.
Основними збудниками ГРЗ є пневмотропні мікроорганізми, в т.ч. пневмокок та інші коки, паличка гемофілюс інфлюенца, моракселла катараліс, атипові збудники (мікоплазма, хламідофіла пневмонії) та ін. Вважають, що первинна вірусна інфекція часто призводить до активації ендогенної умовно-патогенної флори. Причина більш легкої трансформації цієї мікрофлори в патогенну у ряду дітей пов'язана з індивідуальними особливостями імунної відповіді, порушенням бар'єрної функції респіраторного тракту, зниженням місцевого імунітету, а також з суперінфікуванням бактеріальними агентами. Приєднання бактеріальної інфекції призводить до наростання тяжкості захворювання і може бути основною причиною несприятливого результату хвороби. Характер клінічної картини ГРЗ багато в чому обумовлений патогенні властивості збудника. Однак відомо, що чим молодша дитина, тим менше специфічних ознак має захворювання.
Таким чином, інфекційне запалення є основним патогенетичним ланкою клінічних проявів гострих респіраторних інфекцій. Розвиток запалення слизової оболонки верхніх і нижніх дихальних шляхів сприяє гіперсекреції в'язкого слизу, формуванню набряку слизової оболонки респіраторного тракту, порушення мукоциліарного транспорту і бронхіальної обструкції. Це призводить до закладеності носа, виділень носового секрету, гіперемії зіва, болі в горлі, набряку мигдаликів, осиплості голосу, появи кашлю та інших симптомів гострого респіраторного захворювання, в тому числі ларинготрахеита і гострого бронхіту. У частини хворих розвивається обструктивний бронхіт.
лікування
Будується відповідно до основних принципів терапії гострих респіраторних захворювань. Існує помилкова думка, що ГРЗ можна не лікувати - захворювання «пройде» самостійно. Однак респіраторні інфекції без адекватного лікування часто приймають затяжний або ускладнений перебіг, легкий нежить може закінчитися важкою пневмонією або синуситом. У часто хворіючих дітей особливого значення набуває підвищення ефективності терапії респіраторного захворювання. Безумовно, лікування ГРЗ має бути комплексним і будуватися індивідуально в кожному конкретному випадку.
Відомо, що до теперішнього часу не існує універсальних і безпечних хіміопрепаратів, ефективних щодо більшості респіраторних вірусів. Противірусні хіміопрепарати (рибавірин і ін.) У дітей застосовують тільки при важкому перебігу ГРВІ встановленої етіології. Використання противірусних мазей типу Оксолінової може розглядатися тільки як профілактичний засіб, а призначення таких препаратів, як Ремантадин, дітям перших років життя протипоказано внаслідок його високу токсичність і недостатній ефективності.
Досить широке застосування при вірусних респіраторних інфекціях знайшли препарати інтерферону, які як фактори захисту і засоби підтримки імунітету мають найширшим спектром профілактичної та лікувальної дії. Інтерферони - природні фактори захисту, тобто виробляються самим організмом при його контакті з інфекціями різного походження (вірусами, бактеріями, грибами та ін.). Отже, застосування препаратів інтерферону абсолютно природно для людини. Крім того, в силу своїх біологічних особливостей впливу на збудників інфекцій, інтерферони є універсальними захисниками, вони ефективні по відношенню до всіх респіраторних вірусів. Крім противірусного і протимікробного впливу препарати інтерферону підвищують власні захисні сили і запобігають шкідливий вплив радіації на організм людини.
Очевидно, що в практичній охороні здоров'я препарати інтерферону широко застосовуються. Спочатку це були препарати лейкоцитарного інтерферону, одержуваного з донорської крові. Згодом розвиток біотехнології дозволило створити рекомбінантні (генно-інженерні) препарати людських інтерферонів, багато в чому перевершують препарати першого покоління. В даний час існує досить багато препаратів рекомбінантних інтерферонів як вітчизняного, так і зарубіжного виробництва: Віферон, Реаферон, Гриппферон, Реальдирон, Інтрон А, Роферон-А та ін.
Найбільш ефективними і безпечними у дітей є рекомбінантні препарати інтерферону в комплексі з антиоксидантами, наприклад, вітчизняний препарат «Віферон». Лікарські форми Виферона у вигляді ректальних супозиторіїв (свічок), гелю і мазі забезпечують простий, безпечний і безболісний спосіб введення препарату, що особливо актуально в педіатрії і при амбулаторному лікуванні. Віферон захищає клітини від ушкодження, активізує імунну систему, має антиоксидантну активність і запобігає старінню організму. Віферон володіє не тільки строго спрямованим іммунозаместітельная, але і досить широким імуномодулюючою і протективного ефектами. Віферон можна приймати всім, в тому числі пацієнтам з алергією, вагітним жінкам і дітям, включаючи новонароджених і недоношених.
Іммунокоррегирующие і імуномодулюючі препарати при ГРЗ надають як профілактичний, так і лікувальний ефект. Є переконливі дані про високий терапевтичному ефекті при лікуванні дітей з грипом і ГРВІ індукторів ендогенного інтерферону (Аміксин, Арбідол, Циклоферон). При цьому Арбідол може бути використаний у дітей починаючи з 2-річного віку, Циклоферон дозволений для застосування у дітей старше 4 років, а Аміксин - тільки у дітей старше 7 років. Безумовно, синтетичні імуностимулятори, препарати тимического походження і деякі інші мають виражені ефектами на імунну систему, проте рішення про необхідність їх застосування, особливо у дітей, має прийматися тільки після клініко-імунологічного обстеження, уточнення типу дисфункції імунної системи і при наявності чітких клініко-імунологічних показань. При цьому сама терапія повинна проводитися при обов'язковому клінічному моніторингу та імунологічному контролі.
У той же час підвищена сприйнятливість до респіраторних інфекцій у часто хворіючих дітей не пов'язана з імунопатологічними станами, а виникає в переважній більшості випадків через транзиторних відхилень в захисних системах організму мультифакторіальних генезу. На думку відомого дитячого імунолога професора М. Н. Ярцева, «слід визнати, що прицільний підбір иммунокорригирующих препаратів на основі клініко-імунологічного обстеження часто хворіючих дітей сьогодні, як правило, не здійснимо». Цій групі пацієнтів рекомендують призначення рослинних адаптогенів, наприклад, препаратів з ехінацеї пурпурової (Іммунал, Іммунорм), поєднання алое і чорноплідної горобини (Біоарон С), бактеріальних лізатів і їх синтетичних аналогів (Бронхо-муна, ІРС 19, Імудон, Ликопид і ін) , Рибомунілу (до складу якого входять не лизати бактерій, а їх рибосоми і фрагменти клітинної стінки, що підвищує його ефективність і безпеку), застосування яких не потребує попереднього імунологічного обстеження і характеризується хорошою переносимо стю, що дозволяє значно розширити можливості фармакологічної імунокорекції при оздоровленні часто хворіючих дітей.
Дуже ефективним імуномодулятором є підвищення температури тіла, коли посилюється синтез природної імунного захисту - інтерферонів. Багато мікроорганізми не можуть розмножуватися при температурі 38 ° С. Тому знижувати температуру до 39 ° С у дорослих і 38,5 ° С у дітей не рекомендується (мова йде про здорових в іншому людях), якщо підйом температури не супроводжується сильним головним болем, ломота в м'язах і суглобах. Як жарознижуючих препаратів у дітей можна використовувати тільки препарати парацетамолу або ібупрофену. Комплексні протизастудні препарати, всупереч що створюється через рекламу враженню, не лікують респіраторну інфекцію, а лише полегшують її симптоми.
Антибактеріальна терапія системними антибіотиками при ГРЗ малоефективна і показана вкрай рідко, не більше ніж в 10% всіх випадків захворювання. Призначивши системний антибіотик без належних підстав, лікар підвищує ризик побічних явищ, порушує мікробіоценоз, сприяє зниженню імунітету і поширенню лікарської резистентності. Місцева антибактеріальна терапія забезпечує безпосередній вплив на осередок інфекції, створює оптимальну концентрацію препарату і не має системних побічних ефектів. Одним з кращих місцевих антибактеріальних препаратів для лікування ГРЗ у дітей і дорослих є фюзафюнжин (Биопарокс), який є унікальним завдяки своєму подвійному дії: антибактеріальній і протизапальним.
Для запальних захворювань респіраторного тракту характерно зміна в'язкості мокротиння і зниження мукоциліарного кліренсу. Якщо перистальтичні рухи дрібних бронхів і діяльність миготливого епітелію не забезпечують необхідного дренажу, розвивається кашель. Отже, кашель - це захисний рефлекс, спрямований на відновлення прохідності дихальних шляхів. Очевидно, що необхідність в придушенні кашлю у дітей з використанням справжніх протикашльовими препаратами з патофізіологічних позицій не виправдана. Метою раціональної терапії є розрідження мокротиння, зниження її адгезивність (в'язкості) і збільшення тим самим ефективності кашлю. Для цього використовують лікарські засоби, що стимулюють відхаркування (фітопрепарати, лужні розчини) і муколітики (бромгексин, амброксол, ацетилцистеїн тощо.). Ці препарати покращують мукоциліарний кліренс і тим самим сприяють зменшенню запалення слизових оболонок респіраторного тракту.
Однак застосування муколітичних і відхаркувальних препаратів у дітей з респіраторною інфекцією не завжди може ліквідувати «порочне коло» запалення бронхів. В останні роки в якості неспецифічного протизапальний засіб при захворюваннях органів дихання у дітей успішно застосовується фенспірид (Ереспал), який має виражену тропність до органів дихання. Протизапальний ефект ереспал сприяє поліпшенню мукоциліарногокліренсу і вирішенню кашлю, зменшує дію основних патогенетичних чинників респіраторних інфекцій, які сприяють розвитку запалення, гіперсекреціїслизу, гіперреактивності і обструкції бронхів. Препарат добре переноситься дітьми різних вікових груп, включаючи новонароджених, і, як правило, не викликає побічних ефектів.
Гострі респіраторні інфекції у часто хворіючих дітей іноді можуть протікати дуже важко, з вираженим токсикозом, гіпертермією, синдромом ацетонемічного блювання, бронхообструктивним синдромом. Лікування в цьому випадку має будуватися з урахуванням необхідної посіндромную терапії. При важкому і / або ускладненому перебігу дитина потребує госпіталізації і проведення лікування в умовах стаціонару.
Таким чином, лікування гострих респіраторних захворювань у часто хворіючих дітей є актуальною, але непростим завданням. Комплексна терапія повинна будуватися з урахуванням основних етіологічних і патогенетичних факторів захворювання, а використання сучасних фармакологічних препаратів забезпечує ефективність проведеного лікування. У той же час своєчасне проведення профілактичних заходів може суттєво зменшити частоту респіраторних інфекцій у дітей.
профілактика
Найкращою системою профілактики гострих респіраторних захворювань у часто хворіючих дітей, безумовно, є формування власного адекватного імунної відповіді. Сприяють цьому здоровий спосіб життя, раціональний режим дня, повноцінне харчування, різноманітні програми загартовування.
Профілактика респіраторних інфекцій часто хворіючих дітей передбачає обмеження контактів дитини з хворими на грип та ГРВІ, проведення санітарно-гігієнічних заходів, скорочення використання міського транспорту і подовження часу перебування дитини на повітрі. Часта респіраторна захворюваність тісно пов'язана з пасивним курінням, тому припинення його - важлива умова лікування і профілактики. Всі діти, схильні до частих респіраторних інфекцій, повинні бути оглянуті і, при необхідності, проліковано ЛОР-лікарем.
Основними методами підвищення опірності дитини інфекційних агентів служить загартовування. Систематичне контрастне повітряне або водне загартовування супроводжується підвищенням стійкості організму до температурних коливань навколишнього середовища і підвищенням імунологічної реактивності організму. Адаптаційні можливості дитини добре піддаються тренуванню. Використання будь-яких методів загартовування удосконалює роботу апарату терморегуляції і розширює можливості пристосування організму до умов, що змінилися температурних умов. Загартовування не вимагає дуже низьких температур, важлива контрастність впливу і систематичність проведення процедур. Добре гартують впливу на підошви ніг і, поступово - на всю шкіру тулуба і кінцівок. Максимальна тривалість гартують не повинна перевищувати 10-20 хвилин, набагато важливіше його регулярність і поступовість. Було показано, що у часто хворіючих дітей поєднання місцевих гартують стоп і носоглотки через 3-4 місяці відновлювало цитологічні показники носового секрету. Гартують процедури добре поєднувати з проведенням гімнастики і масажу грудної клітини. Загартовування після легкого ГРЗ можна відновити (або почати) через 7-10 днів, при захворюванні з тривалістю температурної реакції понад 4 днів - через 2 тижні, а після 10-денної лихоманки - через 3-4 тижні. Ефективність загартовування можна оцінити не раніше ніж через 3-4 місяці, а максимальний ефект спостерігається через рік від початку регулярних процедур.
З огляду на провідну роль дисфункцій імунітету в розвитку підвищеної сприйнятливості дитячого організму до респіраторних інфекцій, крім комплексу загальнозміцнюючих заходів з метою профілактики використовується цілий ряд імуномодулюючих лікарських засобів. При цьому більшість авторів підкреслюють, що використання імуномодулюючих препаратів з метою попередження респіраторних інфекцій у часто хворіючих дітей повинно проводитися на тлі обов'язкового дотримання загальних принципів профілактики і оздоровлення.
Так, існують рекомендації по сезонному курсовому (1-2 рази на рік) застосування препаратів рекомбінатного інтерферону (Виферона, Гріппферона) з метою підвищити неспецифічну резистентність часто хворіючих дітей до гострих респіраторних захворювань.
Через активацію вродженого і адаптивного імунітету відбувається підтримка цілісності слизових і розвиток повноцінного захисту респіраторного тракту. З засобів неспецифічної профілактики добре відомі рослинні адаптогени: китайський лимонник, елеутерокок, женьшень, ехінацея, левзея. Найбільш часто застосовуються препарати, отримані з ехінацеї (Іммунал, Іммунорм, Ехінацін ліквідум). Добре зарекомендував себе Біоарон С (поєднання алое і чорноплідної горобини).
В даний час зріс інтерес до імуномодулюючою лікарських засобів бактеріального походження, що володіє також і вакцинальним ефектом, які не тільки підвищують активність неспецифічних факторів імунного захисту, а й сприяють формуванню специфічної імунної відповіді до найбільш значущих пневмотропних бактеріальним збудників. Серед сучасних імуномодуляторів бактеріального походження виділяють високоочищені бактеріолізати, мембранні фракції і рибосомальних імуномодулятор Рибомунил, до складу якого входять не лизати бактерій, а їх рибосоми і фрагменти клітинної стінки (протеоглікани), що і визначає високу клініко-імунологічну ефективність і мінімальну реактогенність цього препарату, що поєднує властивості вакцини і неспецифічного иммуномодулятора.
Часто виникає питання про можливість одночасного проведення календарної вакцинації або грипозної щеплення дітям, які отримують лікування бактеріальними вакцинами. Спеціальними дослідженнями було показано, що таке поєднання не тільки можливо, але і бажано, оскільки воно може супроводжуватися посиленням імунної відповіді. Цілком виправдано і суміщення профілактичної вакцинації з початком лікування бактеріальними вакцинами.
Взагалі вакцинація часто хворіючих дітей є одним з найважливіших профілактичних заходів. Часті ГРВІ не фігурують в списку протипоказань до проведення щеплень. Оскільки часті ГРВІ у цієї групи дітей не свідчать про наявність імунодефіциту, вони не можуть бути приводом для відводу від щеплень. Після закінчення ГРВІ, як і інших гострих захворювань, щеплення можливо проводити через 2-3 тижні після нормалізації температури.
На закінчення необхідно ще раз підкреслити, що «часто хворіють діти» - група диспансерного спостереження, досить численна серед дітей дошкільного віку, які проживають в екологічно несприятливих регіонах і які відвідують дитячі дошкільні установи. Ці діти потребують проведення регулярних комплексних профілактичних заходів, а при розвитку гострої респіраторної інфекції - в своєчасної та адекватної терапії.
З питань літератури звертайтеся до редакції.
Купити номер з цією статтей в pdf
