Мануальна терапія і лікувальний масаж в Ізраїлі. Лікування болів в спині.

1. Т.Г.Вознесенская Кафедра нервових хвороб ФППО ММА ім.И.М.Сєченова

Т.Г.Вознесенская

Кафедра нервових хвороб ФППО ММА ім.И.М.Сєченова

O коло 20% дорослого населення страждають від періодично повторюваних болів в спині, тривалістю понад 3 днів. Серед них у 80% болю проходять під впливом лікування в досить короткий термін - від декількох тижнів до місяця, однак у інших набувають хронічний рецидивуючий перебіг. Пік скарг на болі в спині припадає на зрілий працездатний вік від 30 до 45 років. У віці до 45 років болю в спині є однією з найбільш частих причин втрати працездатності. Наявні статистичні дані далеко не повні, так як дуже багато людей не вдаються до лікарської допомоги, вважаючи за краще самолікування. В даному повідомленні ми зупинимося на основних причинах болів в нижній частині спини з іррадіацією в ногу, які називаються люмбоишиалгии.

радикулопатії

лініческіе симптоми радикулопатії як одного з варіантів виникнення болю в спині з іррадіацією в ногу такі: стріляють, радикулярні болю, що поширюються на сідницю, стегно, ікру і стопу, що посилюються при рухах в поперековому відділі хребта; обов'язково присутні в різних комбінаціях симптоми випадання в зоні іннервації ураженого корінця (гипестезии, гіпо- або атрофії м'язів з формуванням периферичних парезів, зниження або випадання сухожильних рефлексів). Слід підкреслити, що симптоми випадання строго відповідають зоні іннервації ураженого корінця. Наявність ізольованих болів, навіть строго в зоні окремого корінця, недостатньо для постановки діагнозу радикулопатии. Лікар має право ставити діагноз радикулопатії тільки при наявності симптомів випадання. Для радикулопатий характерний істинний симптом Лассега. Для справжнього симптому Лассега на відміну від псевдосімптома Лассега при підйомі ноги характерно поява інтенсивних болів у попереку з іррадіацією болю по ходу ураженого корінця аж до стопи. Облік всіх клінічних симптомів, характерних для радикулопатий, дозволяє подолати гіпердіагностику корінцевих поразок, яка спостерігається в практиці поліклінічних лікарів. Слід пам'ятати, що радикулопатии як ускладнення остеохондрозу хребта займають лише 5% серед інших ускладнень.
П ри радикулопатиях в зв'язку з микротравматизацией корінця оточуючими тканинами в ньому виявляють неспецифічне запалення, ішемію і набряк. На поперековому рівні найбільш клінічно значущі микротравматизации корінців грижами дисків (рис. 1). Найбільш часто стискаються корінці L5, S1. Це пояснюється більш раннім зношуванням дисків L4-L5 і L5-S1 і слабкістю задньої поздовжньої зв'язки, яка повинна охороняти диски від випадання. Так, на ніжнепояснічном рівні задня поздовжня зв'язка займає тільки 3/4 діаметру в поперечнику передньої стінки Спиномозкових каналу, а її ширина не перевищує 1-4 мм. Значно рідше страждає від микротравматизации корінець L4. Ще більш рідко і в основному при важкій травмі уражаються верхнепояснічних корінці. Ми зупинимося на описі клінічної картини найбільш часто вражаються корінців.

Поразка корінця L5 (диск L4-L5).

окалізація болів і парестезій від попереку в сідницю по зовнішньому краю стегна, латеральній поверхні гомілки в тил стопи і великого пальця. Гіпестезії розташовуються по переднелатеральной поверхні гомілки, тилу стопи, першого, другого і третього пальців (рис. 2,3). Парез в основному виявляється в довгогорозгинача великого пальця стопи. Гіпотонія і гіпотрофія передній великогомілкової м'язи. Порушено тильне згинання (розгинання) великого пальця. Хворому складно стояти на п'яті. Випадання рефлексів не спостерігається. Найчастіше формується гомолатеральной сколіоз - нахил тулуба в здорову сторону, при якому збільшується міжхребцевий отвір і тим самим зменшується компресія корінця.

Поразка корінця S1 (диск L5-S1).

вона болів розташована в сідниці, задньої поверхні стегна і гомілки, латеральної щиколотки і латеральному краї стопи. Гіпестезії визначаються в області зовнішньої поверхні гомілки, латеральної щиколотки, четвертому і п'ятому пальцях стопи (рис. 2,3). Гіпо- або атрофія з формуванням периферичного парезу спостерігаються в литкових м'язах, рідше в пронатор стопи. Порушується підошовне згинання стопи і пальців, пронація стопи. Хворий відчуває утруднення при стоянні на носках. Випадає або знижується ахилові рефлекс. Найчастіше формується гетеролатерально сколіоз - нахил тулуба в хвору сторону, при якому знижується натяг корінця.
З ледует підкреслити, що клінічна картина радикулопатии завжди поєднується з м'язово-тонічними рефлекторними синдромами, наявність яких може видозмінювати і посилювати картину больових відчуттів.

Вертеброгенні рефлекторні м'язово-тонічні синдроми

олее частою причиною люмбоишиалгии можуть бути ізольовані рефлекторні м'язово-тонічні синдроми вертеброгенного характеру. Джерелами больової імпульсації можуть служити рецептори фіброзного кільця, м'язово-зв'язковий апарат позвонково-рухового сегмента, капсули міжхребцевих суглобів. [Патологічним змін в фасеточних (міжхребцевих) суглобах з формуванням фасеточного синдрому останнім часом приділяється все більше значення. Патологія фасеткових суглобів є причиною болів в спині приблизно у чверті випадків, при цьому біль іррадіює по нозі, імітуючи поразку корінця. У відповідь на больову імпульсацію виникає м'язовий спазм і формується порочне коло: біль - м'язовий спазм - біль .... Залучатися можуть практично всі м'язи: як паравертебральні, так і екстравертебральних. М'язи спазмовані, при пальпації в них визначаються хворобливі м'язові ущільнення. Іррадіація больових відчуттів відбувається по склеротомов, а не по дерматоми. Біль не досягає стопи. За своїм характером вона дуже відрізняється від радикулярної. Вона ниючий, глибока і дуже варіабельна по інтенсивності - від незначного відчуття дискомфорту до досить інтенсивних болів. Чутливі, рухові розлади не характерні. Сухожильні рефлекси збережені. Гипотрофий м'язів не визначається.
Д остаточно часто причиною болів в спині з іррадіацією в ногу є міофасціальний больовий синдром із залученням м'язів тазового пояса і ніг. Основними причинами його розвитку є: тривала антіфізіологіческой поза, перевантаження нетренованих м'язів, хвороби вісцеральних органів (в основному шлунково-кишкового тракту і малого тазу), аномалії розвитку, суглобова патологія. Критеріями діагнозу міофасціального больового синдрому є: хворобливі спазмовані м'язи, болючі м'язові ущільнення, активні тригерні точки з формуванням зони відображених болів. Істотно, що для постановки діагнозу міофасціального больового синдрому необхідно відтворити той біль, на яку скаржиться хворий, натиснувши на активну тригерних точку. Відтворюваність болю - одна з необхідних умов діагностики міофасциальних синдромів.
До ромі описаних варіантів люмбоишиалгии, дуже актуальні і такі причини: патологія крижово-клубового зчленування, тазостегнових суглобів, синдром грушоподібної м'язи.

Патологія суглобів нижньої кінцівки

атологія крижово-клубового зчленування викликає болі, характерні для радикулопатии корінця S1. Болі посилюються при ходьбі, нахилах, тривалому сидінні або стоянні. Ця патологія може формуватися в результаті блоку клубово-крижового зчленування, який нерідко з'являється при скрученому тазі і укороченою нозі. У блокованому крижово-клубової зчленуванні порушується пружинистість рухливості клубової кістки щодо крижів, яка перевіряється поперемінним натисканням на крижі і клубову кістку при положенні хворого лежачи на животі. Симптомів випадання не спостерігається. Характерний псевдосімптом Лассега з виникненням болю переважно в області підколінної ямки або ізольовано в попереку.
П ри патології тазостегнового суглоба характерні болі в області суглоба з іррадіацією в поперек і стегно. Болі провокуються рухами в суглобі і супроводжуються обмеженням його рухливості. Визначається болісний спазм всіх м'язів, що беруть участь в русі суглоба.

Синдром грушоподібної м'язи

Однією з досить частих причин люмбоишиалгии може бути синдром грушоподібної м'язи (рис. 4), причини якого можуть бути різні. Так, це може бути пов'язано з рефлекторним м'язово-тонічним синдромом вертеброгенного походження або міофасціальним больовим синдромом. Біль локалізується в області грушоподібної м'язи, нерідко в попереку і по ходу сідничного нерва. Посилення болів відбувається при внутрішній ротації стегна в тазостегновому суглобі за рахунок натягу грушоподібної м'язи, при зовнішній ротації стегна болю слабшають. Біль посилюється і при приведенні стегна, так як при цьому напружується грушоподібна м'яз. Між спазмированной грушоподібної м'язом і крижово-остистий зв'язкою може здавлюватися сідничний нерв разом з нижньої сідничної артерією. Клінічна картина в цьому випадку складається з каузалгіческіх характеру болів, які локалізуються в основному по ходу сідничного нерва. Характерні судинна кульгавість, вегетативно-трофічні розлади на гомілці і стопі з симптомами випадання рухових і чутливих функцій сідничного нерва.

Мал. 1. Схема грижі міжхребцевого диска на поперековому рівні (L4-L5).

Мал. 2. Схема шкірної іннервації.

Мал. 3. Схема іннервації шкіри, м'язів і кісток нижньої кінцівки.

Мал. 4. Найбільш часто зустрічається топографо-анатомічне взаємовідношення між сідничного нерва і грушоподібної м'язом.

Мал. 5. МРТ поперекового відділу хребта. Масивна серединна грижа міжхребцевого диска L4-L5 і протрузія диска на рівні L5-S1. Відсутня сигнал від пульпозних ядер дисків L4-L5 і L5-S, який чітко вловлюється на рівні диска L3-L4.

Мал. 6.

діагностика люмбоішіалгія

лініческая діагностика люмбоішіалгія повинна доповнюватися рентгенографией поперекового відділу хребта в положеннях крайней флексії і екстензіі; при необхідності проводиться КТ і МРТ (рис. 5 і 6), рентгенографія крижово-клубового зчленування і тазостегнових суглобів. Однак слід підкреслити, що діагноз ставиться в першу чергу на підставі клінічної картини і лише підтверджується Візуалізаційні методами.

лікування люмбоішіалгія

ервим необхідною умовою лікування є створення повного спокою протягом усього гострого періоду. Гострим періодом називають період, при якому у хворого існують спонтанні болі або болі в спокої. Хворому рекомендується лежати на щиті в позі, яка позбавляє від болю. Тривалість суворого постільного режиму при радикулопатиях становить приблизно 2 тижні, а при болях в спині без ознак ураження корінця її можна скоротити до 2-3 днів. Рухову дозовану активність слід починати після перших 3-4 днів повного спокою: спочатку лежачи, потім сидячи. При цьому руху не повинні провокувати посилення болю і їх треба проводити під контролем лікаря.
Р екомендуется носіння пояса штангіста. Використовується легке сухе тепло, втирання анестезуючих мазей (Аналгос, віпратокс, финалгон, індовазін і ін.), Перцевий пластир, новокаїнові блокади, аплікації з димексидом.
фармакологічне лікування
Ф армакологіческое лікування болів в спині дуже різноманітне.
П ріменяются нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП): диклофенак, індометацин, ібупрофен, кетопрофен, лорноксикам, целекоксиб і ін.
У ибор препарату і спосіб його введення індивідуальні. Не рекомендується одночасно призначати два засоби, що відносяться до НПЗП, так як це може призвести до потенціювання їх побічних ефектів.
Д неністю прийому нестероїдних протизапальних засобів коливається від 2 тижнів при м'язово-скелетних синдромах до 2 міс при радикулопатиях і суглобової патології.
(Детально про сучасну концепції застосування НПЗЗ читайте тут )
До упірованіе больового синдрому - одна з основних задач гострого періоду. Для цього використовуються препарати, що містять ацетилсаліцилову кислоту або парацетамол, при дуже інтенсивних болях застосовують наркотичні анальгетики.
Д ля підвищення ефективності боротьби з болем рекомендується використовувати психотропні препарати.
П ріменяют транквілізатори з вираженим м'язово-релаксуючим ефектом: діазепам.
П ри рецидивуючих або хронічних болях бажано використовувати антидепресанти в достатніх терапевтичних дозах: амітриптилін, миансерин, флуоксетин.
Т ранквілізатори призначають коротким курсом на 2 тижні з поступовим зниженням дози. Антидепресанти слід призначати на строк не менше 6 тижнів.
До онкретний вибір психотропного засобу і його дозування дуже індивідуальні і залежать від емоційного стану хворого.
Ш іроко використовується призначення м'язовихрелаксантів: тизанидин і толперизон. Кращий тизанидин в дозі від 4 до 8 мг на добу протягом двотижневого періоду. Тизанідин володіє не тільки м'язово-релаксуючим, але і аналгетичний ефект і, крім цього, захищає слизову оболонку шлунка від несприятливої ​​дії НПЗП. У зв'язку з цим можна рекомендувати одночасне призначення тизанідину з нестероїдними протизапальними засобами.
Р екомендуется призначення судинних препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію (вінпоцетин, петоксіфіллін, циннарізін, никотинсодержащих препарати) і сприяють поліпшенню венозного відтоку (амінофілін, есцин, троксерутин).
Х зрошуючи ефект дає ін'єкційне вживання вітамінів групи В: (В1, В6, В12). Рекомендується призначати по 2 мл препарату протягом 5-денного терміну.

Нефармакологические методи лікування

ріорітетное значення при люмбоишиалгии мають нефармакологические методи лікування: п ост і зометріческая р елаксація (ПДР), мануальна терапія, точковий масаж, голкорефлексотерапія, фізіотерапія (магнітотерапія, електрофорез, фонофорез).
М ануальная терапія - найефективніший метод лікування болів в спині вертеброгенного походження. Однак вона має ряд протипоказань: наявність веріфіцированного радикулярного або радікуломіелоішеміческого поразки в гострому періоді, виражені спондильоз і остеопороз, нестабільність позвонково-рухового сегмента зі спондилолистезом.
ПІР практично не має протипоказань і може широко використовуватися як лікувальний метод в будь-якому періоді болю. Існують методи ПІР, що проводяться виключно лікарем, але також існують і техніки само-ПИР, які після попереднього навчання хворий може використовувати самостійно в домашніх умовах. Суть методу ПІР полягає в пасивному розтягуванні м'язи відразу ж після періоду її ізометричної напруги, тобто скорочувальної роботи м'язи без зміни її довжини. З конкретними способами ПІР і само-ПИР можна познайомитися в монографіях К.Левіта і Г.А.Іванічева

Лікування в підгострий період

підгострий період, коли зникають спонтанні болі і залишаються лише болю, спровоковані рухом, продовжують терапію НПЗП і вазоактивними препаратами. Приєднують вітамінотерапію (вітаміни групи В і С) і призначають біологічні стимулятори (ФіБС, склоподібне тіло, плазмол, гумизоль)
В підгострий період більш широко застосовують фізіотерапію: можливе призначення ванн, грязелікування, витягнення. Протипоказання до призначення витягнення такі ж, як і для мануальної терапії. В підгострий період більш активно використовується масаж. Для спазмованих м'язів застосовують релаксуючий масаж, для гіпотонічно - тонізуючий. Один з найбільш важливих методів лікування - лікувальна фізкультура, яка починає активно проводиться в підгострому періоді. Індивідуально підібраний курс фізичних вправ робиться хворим щодня і постійно.
П ри наявності активних тригерних точок в будь-якому періоді захворювання необхідно на них впливати. Використовуються методи проколювання сухий голкою, ішімізація точки, розминка, введення в тригер новокаїну. Основна роль в ліквідації хворобливих м'язових ущільнень і тригерних точок належить ПІР.
У період ремісії рекомендується двічі в рік проводити курси масажу і фізіотерапії. Обов'язково продовжувати заняття лікувальною фізкультурою.