ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ В КОМБІНОВАНІЙ І КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ МЕТАСТАЗІВ
В ГОЛОВНИЙ МОЗОК: Основні етапи, ПЕРСПЕКТИВИ
З.П. Міхіна, С.І. Ткачов, О.П. Трофимова, В.С. Данилова, О.П. Извекова,
В.А. Горбунова, М.Б Бичков, Р.Б. Карахан, В.Б. крат
ФГБУ «НМІЦ онкології ім. М.М. Блохіна »МОЗ Росії, Москва
Метастатична поразка головного мозку - серйозне ускладнення перебігу пухлинного процесу, яке відзначається приблизно у 50% онкологічних хворих і найчастіше зустрічається при раку легкого (34-66%), молочної залози (10-33%), нирки, колоректальний рак, меланомі. Пік метастазів припадає на вікову групу 55-65 років. У дитячому віці метастази в мозок виникають частіше при саркомі Юінга, рабдоміосаркома, нейробластомі і остеогенной саркомі (1, 2).
Характер і серйозність неврологічних ознак залежить від розміру, числа і розташування метастатичних вогнищ. Приблизно 80% інтракраніальних метастазів локалізуються в півкулях мозку, 15-17% знаходяться в мозочку, і 3-5% - у базальних ядрах і стовбурі мозку.
Симптоми і ознаки можуть бути локальними і / або загальними. Клінічні прояви розвиваються поступово протягом днів або тижнів, хоча в деяких випадках можуть виникнути гостро, за типом інсульту або крововиливу в мозок. Найбільш загальні ознаки - головний біль (26-57%), порушення психіки і поведінки (22-80%). Можуть бути судоми, особливо при метастазах меланоми і хориокарциноме. Рідше спостерігаються парестезії, сенсорні дефіцити, нестійка хода, судомні посмикування з одного боку (hemichorea, hemiballismus), диплопія, птоз, атаксія, ортостатичнагіпотензія, гикавка.
При підозрі або виявленні метастазів в головний мозок має проводитися повне загальне обстеження, і воно особливо показано пацієнтам з ураженням мозку без виявленої первинної пухлини і хворим з відомим первинним діагнозом раку, у яких була деякий час ремісія. Початкова оцінка стану хворого з ураженням ЦНС повинна проводитися з використанням шкали Карновского або системи ВООЗ. Обидві системи дозволяють кількісно визначити функціональний стан хворого, прогнозувати якість і тривалість життя, визначати обсяг обстеження.
Клінічний огляд хворого повинен включати ретельну пальпацію всіх периферичних лімфатичних вузлів, щитовидної залози, молочних залоз, вислуховування легень, обстеження черевної і тазової області, включаючи яєчка, ректальне дослідження, огляд всієї шкіри для виявлення меланоми. Слід з'ясувати скарги на болі в кістках, тому що метастази в кістки і мозок нерідко зустрічаються разом.
Ретельна неврологічна оцінка часто показує дефіцити, які пацієнт не усвідомлював, особливо локальну слабкість і розумові зміни. Слід дослідити зір, яке відображає кортикальну функцію і внутрішньочерепний тиск. До 25% хворих з метастазами в мозок мають набряк диска зорового нерва, ізольований параліч VI (відвідного) нерва може бути неправильно витлумачений як локальний симптом, хоча він відображає внутричерепную гіпертензію.
Для виявлення мозкових метастазів магнітно-резонансна томографія (МРТ) є методом вибору. Типовий вид метастазу на МРТ-зображеннях - сферичне або близьке до сферичної формі освіту, добре відмежоване від суміжного мозку, з навколишнім набряком. За даними МРТ, у 65-80% метастази мають множинний характер, в той час як комп'ютерна томографія (КТ) мозку майже в 50% визначає метастази як поодинокі. При неможливості провести МРТ слід використовувати КТ дослідження з контрастуванням. Однак при цьому можуть бути пропущені невеликі осередки, особливо в стовбурі мозку і мозочку. В останні роки використовуються позитронна емісійна томографія (ПЕТ), емісійна однофотонная КТ і недавно впроваджена магнітна резонансна спектроскопія, які дозволяють диференціювати рецидив метастазу від некрозу після променевої терапії. Досвід з зазначеними методами обмежений і не може бути поки рекомендований в клініку.
При підозрі або встановлення діагнозу метастази в мозок у онкологічного хворого слід почати терапію з урахуванням ступеня тяжкості неврологічних симптомів. При вираженому внутрішньочерепного тиску з ознаками, які передбачають наявність вклинения мозку, або при епілептичному стані показаний маннитол 1 г / кг внутрішньовенно і дексаметазон від 32 до 64 мг внутрішньовенно струйно. Підтримуючі дози манітолу (0.5-2 г / кг) і дексаметазону (4-10 мг в / в) вводяться, розділені на 4 дози. При епілептичному статусі послідовно вводяться протисудомні препарати: лоразепам від 1 до 4 мг в / в, далі фосфенітоїн 20 мг / кг, в / в, фенобарбітал, пропофол, аж до загальної анестезії, якщо немає стійкого ефекту.
При помірній неврологічної симптоматики багато пацієнтів потребують отримання кортикостероїдів, протисудомних або обох засобів. Огляди літературних даних показали, що 33-81% лікарів призначають протисудомні засоби, щоб попередити появу судом. Однак більш ретельний аналіз даних, проведений Американської Академією неврології, виявив, що протисудомні засоби не ефективні для профілактики судом у онкологічних хворих з метастазами. Тому протисудомні засоби рекомендується призначати тільки пацієнтам, які мали судоми. Фенітоїн і карбамазепім - найбільш використовувані протисудомні засоби, доповнені прийомом валпроіловой кислоти і фенобарбіталу.
Дексаметазон - глюкокортикоїд, найбільш часто використовуваний для зменшення набряку мозку. Зменшення набряку з подальшим клінічним поліпшенням зазвичай спостерігається в межах 1-2 днів. Стандартний підхід у хворих з симптомами полягає в підведенні високої початкової дози, від 16 до 32 мг в / в або в / м з подальшим зниженням дози до 4-8 мг в / в або per os. При настанні стійкого клінічного поліпшення слід почати повільне зниження доза дексаметазону до найнижчої ефективної, наприклад, по 2 мг кожні 5-7 днів. Слід не забувати, що тривале використання кортикостероїдів пов'язано з високою частотою побічних ефектів, таких як кандидоз порожнини рота, підвищення кислотності шлунка, виразкова хвороба, умовно-патогенні інфекційні процеси, відсутність толерантності до глюкози або доконаний діабет, артеріальна гіпертензія, кушингоїдні зміни, порушення сну , особистості, остеопороз, аваскулярний некроз, ризик тромбозу глибоких вен. Не рекомендується використовувати кортикостероїди у пацієнтів з відсутністю або мінімальними симптомами (1, 2).
Радіаційна терапія у вигляді опромінення всього головного мозку (WBRT) - стандартний метод для більшості пацієнтів з метастазами. У 1971-76 рр. група RTOG, що об'єднала 40 інститутів США, провела два рандомізованих дослідження. У 2000 пацієнтів з метастазами в головний мозок вивчалися сім режимів фракціонування дози опромінення. При опроміненні всього головного мозку використовували разові дози 2-2,6-3-4-6-10 Гр, тривалість лікування склала від 3-4 тижнів до 1-2 днів. Дещо кращі результати були отримані при опроміненні середніми фракціями (2,6-4 Гр). У великих багатоцентрових випробуваннях, проведених за останні три десятиліття, не було виявлено перевагу будь-якої схеми опромінення. Найчастіше опромінення всього головного мозку проводиться разовими дозами 3 Гр, 10 фракцій, сумарно 30 Гр за 2 тижні. Після зазначеної схеми лікування є ризик виникнення променевих ушкоджень приблизно у 10% хворих, які пережили понад 9 міс. Цей факт дозволив запропонувати план опромінення тривалістю 3-4 тижні з разовою дозою 2-2,5 Гр для хворих з ймовірністю виживання більше 9 міс. Однак в рандомізованих випробуваннях не підтвердилася надія на зменшення постлучевих ушкоджень мозку при більш тривалому опроміненні.
Опромінення всього головного мозку в самостійному варіанті використовується у хворих з міліарний диссеминацией метастазів, з множинним або обмеженим числом осередків (2-4), але при несприятливому прогнозі. Весь мозок опромінюється при метастазах лімфосарком, дрібноклітинного раку легенів (МРЛ), герміногенних пухлин, при яких хірургічне лікування проводити недоцільно, але променева терапія обов'язково доповнюється хіміотерапією, до якої пухлини даних локалізацій високо чутливі.
WBRT проводиться з профілактичною метою після хірургічного видалення одиночних метастазів або при МРЛ, аденокарцинома легкого, лейкозах, з огляду на високий потенціал интракраниального метастазування при зазначених формах первинної пухлини.
Паралельно з променевою терапією у хворих з поодинокими метастазами використовувався хірургічний метод в самостійному варіанті. При числі метастазів 2-3 хірургічне лікування вважалося протипоказаним (3).
Однак в 1993 р Bindal з співавт. представили ретроспективні дані з аналізом результатів лікування 56 пацієнтів, у яких були вилучені 2-3 інтракраніальних вогнища (2 вогнища - в 51 випадку, 3 - в 5 випадках). Автори визначили, що медіана тривалості життя при видаленні всіх метастазів склала 14 міс., А при часткової резекції - тільки 6 міс. (Р = 0.003).
Після представлених підсумків виникли питання щодо ролі променевої терапії: чи необхідна взагалі променева терапія після "повної" резекції одиночного метастазу, чи повинна післяопераційна променева терапія бути локальною або її слід проводити у вигляді WBRT.
Ретроспективні дослідження, які вивчали роль післяопераційної променевої терапії при одному метастазі, не зуміли відповісти на це питання через суперечливі результатів. Чітко відзначалася менша частота рецидиву в зоні операції і в інших відділах мозку при використанні WBRT, не було єдиної думки про користь для виживання, залишалася висока ймовірність розвитку пізніх променевих ушкоджень мозку, що знижують якість життя хворих.
Patchell і співавт. опублікували результати рандомізованого дослідження, що визначає важливість включення WBRT. Хворі в загальному стані> 70 балів за шкалою Карновского були рандомізовані після повного видалення одиничного метастазу в головному мозку. Для збільшення ефекту і зниження можливого нейрокогнитивного погіршення використовувалася класична променева терапія (СОД 50,4 Гр; РІД 1,8 Гр). Аналізу даних показав достовірне зменшення частоти рецидивів (18% проти 70%) і причин смерті від неврологічної хвороби (14% проти 44%) у хворих з WBRT після хірургічного видалення в порівнянні з хірургією в самостійному варіанті. Однак користі для виживання або функціональної незалежності хворих відзначено не було. Автори рекомендували застосовувати WBRT для зменшення частоти локальних або нових метастазів в головному мозку і зниження ймовірності смерті за неврологічним причин.
WBRT зазвичай призначається всім пацієнтам після резекції 2-3 метастазів, навіть, коли післяопераційні дослідження (КТ і МРТ) не показують наявність хвороби. Висока ймовірність появи нових метастазів у мозку виправдовує застосування WBRT після операції, не дивлячись на потенційний ризик постлучевих змін. В даний час остаточне рішення приймається з урахуванням повноти резекції вогнищ, чутливості пухлини до опромінення, наявності екстракраніальних метастазів і прогнозування тривалості виживання.
Оцінка великих клінічних матеріалів показала, що приблизно 50% пацієнтів з метастазами в мозок помирають від неврологічних причин (4). Було висловлено припущення, що якщо підводити до метастази бoльшие дози, виживаність може бути збільшена. Були перевірені стратегії по збільшенню доз опромінення з використанням прискореної гіперфракціонной радіотерапії, брахітерапії, фракционированной стереотаксической радіохірургії та стереотаксичної радіохірургії (SRS) у вигляді однієї дози. В останньому десятилітті найбільш активно використовувалася SRS з підведенням до пухлини всієї дози за один сеанс з мінімальною дозою в нормальній тканині мозку.
SRS радіохірургія використовує безліч дрібних, добре коллімірованіе пучків іонізуючого випромінювання лінійного прискорювача або "гамма-ножа" для знищення внутрішньочерепних вогнищ. Аналіз 40 нерандомізованих досліджень, що включали 2,697 пацієнтів і 3,922 метастатичних вогнищ, виявив середню частоту безпосереднього ефекту в 81% випадку при використанні SRS.
Активне впровадження в ряді країн SRS для лікування інтракраніальних метастазів дозволило висловити сумніви в доцільності використання WBRT у пацієнтів з декількома метастазами.
В даний час тривають або вже опубліковані попередні результати ряду рандомізованих досліджень, що стосуються більш детальної і ясною оцінки ролі WBRT в поєднанні з радіохірургії. Дослідження Aoyama і співавт. (5) було проведено в Японії за участю хворих з 1-4 метастазами, станом ≥70 балів за шкалою Карновского, розмірами метастазів по МРТ ≤3 см, які отримали радіохірургію в поєднанні або без WBRT. Проведено порівняння в групах в залежності від числа метастазів (1 проти 2-4), виду первинної пухлини (легке проти інших пухлин), стану екстракраніальних хвороби (є - немає). WBRT проводилася за схемою 30 Гр за 10 фракцій, дози SRS зменшувалися на 30-40% на краях метастазів в групі WBRT + SRS. Первинно вивчалася виживання, вдруге - збереження системних функцій (KRS ≥70%), збереження неврологічного статусу (RTOG, стадія ≤2), час, вільний від нових інтракраніальних метастазів, пізні несприятливі наслідки, причини смерті за визначенням Patchell, частота локального контролю в області ураження.
У дослідження включені 160 хворих, оцінені 132, медіана прослеженности склала 7 (1-46) міс. Середні розміри метастазів були 1.42 ± 0.79 і 1.53 ± 0.78см, крайові дози - 21.9 ± 2.6Гр і 16.5 ± 3.53 Гр (р <0.0001), в групах SRS і WBRT + SRS відповідно.
Медіана тривалості життя склала 7.9 міс. і 7.6 міс., метахронность внутрішньомозкові метастази по закінченні 6 міс. були відсутні в 48% і 82% (р = 0.001) випадків, частота локального контролю метастазів протягом року була 70% і 86% (р = 0.001) в групах SRS і WBRT + SRS відповідно. Не було виявлено достовірної відмінності у виживанні, причини смерті, частоті збереження неврологічного та системного стану хворих. З огляду на отримані результати, відмова від проведення WBRT може бути виправданий, але такий підхід допускається тільки, коли є ретельне спостереження і є широкий доступ до методики SRS.
Нещодавно Manon і співавт. (6) доповіли результати проспективного дослідження Eastern Cooperative Oncology Group, в якому WBRT не застосовували при 1-3 метастазах саркоми (3 хворих), меланоми (14) і раку нирки (14), оскільки ці пухлини вважаються менш радіочутливим, і тому користь від WBRT найменш вірогідна. Опромінювали добре окреслені вогнища з максимальними розмірами 4 см в діаметрі. При розмірах одного з множинних метастазів> 3 см, всі інші повинні були бути ≤3 см. Не виявлено метастазів в стовбурі мозку, лептоменінгеальних хвороби, а також вогнищ в межах 10 мм від очного нерва або хіазми. Не було попередньої резекції або променевої терапії, множинних метастазів в печінку, очікуваний час життя становило і3 міс., Всі хворі мали адекватні показники кровотворення і загальний стан по ECOG 0-2.
Для вогнищ ≤2 см діаметром використовували дозу 24 Гр, для вогнищ 2-3 см - 18 Гр, і для вогнищ більшого діаметра (3-4 см) використовували дозу 15 Гр.
Ефективність опромінення: повна регресія - 3 (10%), стабілізація - 10 (32%), прогресування - 14 (42%), не оцінені - 4 (14%). Токсичність: цитопения 1-2 ступеня - 23 випадки, 3 ступеня - 1; втома - 3, порушення слуху - 2, порушення зору - 2, припадки - 1. Порушення з боку ЦНС відзначено в 7 випадках: у вигляді запаморочення (1), атаксії (1), нейропатії (1), порушення мови (2), головного болю (1). Рецидиви після SRS склали 25,8% і 48,3% після 3 і 6 міс. спостереження відповідно. Локальний рецидив в області SRS опромінення склав 19,3% і 32,2% для 3 і 6 міс. спостереження Медіана тривалості життя була склала 8.2 міс. (95% ДІ 7.4-12.2), при медіані спостереження - 32.7 міс.
Висновок складалося з 4 пунктів:
- первинна SRS супроводжується високою частотою интракраниального рецидиву;
- частота рецидиву аналогічна такій після хірургічного видалення;
- відмова від WBRT повинен бути обдуманим;
- пропонується фаза дослідження WBRT + SRS.
Виживання - найважливіший фактор, що визначає тактику лікування метастазів в головний мозок. Медіана тривалості життя у пацієнтів без лікування становить приблизно 1 міс., При додаванні кортикостероїдів - 2 міс., Після опромінення всього головного мозку (WBRT) - 4-6 міс., І 8-9 міс., Якщо використовуються хірургія або радіохірургія, хоча останні показники можуть бути завищені за рахунок більш строго відбору хворих (4).
Починаючі з 80 рр., З ВПРОВАДЖЕННЯ Нових діагностичних методів (КТ, МРТ), основним увага пріділялася Вдосконалення методів діагностики внутрімозковіх метастазів, визначення прогностичних груп, розробці методів лікування з урахуванням прогнозу. На основі вивчення прогностичних факторів тисячі сто сімдесят шість хворих дослідники RTOG, використовуючи статистичний метод, названий рекурсивним парціальним аналізом (RPA), виділили три підгрупи (класи). Рекурсивний клас I включав пацієнтів до 65 років, в загальному стані за шкалою Карновского ≥70%, излеченной або контрольованої основний пухлиною і відсутністю внечерепних метастазів. Ця група становила менше 20% від загальної чисельності пацієнтів з метастазами в мозок. Клас III включав пацієнтів в загальному стані за шкалою Карновского <70% незалежно від інших прогностичних факторів, а в клас II увійшли всі залишилися хворі. Пацієнти I класу мали медіану тривалості життя 7.1 міс., III класу - 2.3 міс., II класу - 4.2 міс.
В подальшій роботі було виявлено, що на виживаність також впливає відповідь метастазів на кортикостероїди і раннє поліпшення неврологічних симптомів після опромінення мозку. Прогностичної шкалою пропонується керуватися в наступних випадках: відбір хворих для активного лікування; інформування пацієнта про прогнозі; проведення первинного порівняння під час оцінки нових лікувальних підходів. При визначенні тактики лікування крім визначення груп прогнозу повинні враховуватися й інші фактори: передбачувана виживаність, якість життя, відповідь метастазів на лікування, час збереження покращених показників статусу хворого, неврологічної функції, токсичність.
У квітні 2005 р були опубліковані рекомендації щодо застосування променевої терапії при метастазах в головний мозок, представлені групою канадських дослідників і базуються на системних оглядах публікацій і мета-аналізах. Основні положення рекомендацій представлені нижче (7):
- хірургічне видалення одиночного метастазу має проводитися у хворих з хорошим статусом і можливістю видалення метастазу;
- WBRT має проводитися для зменшення ризику появи рецидиву в зоні операції і в інших відділах мозку;
- радіохірургічний буст разом з WBRT може збільшити виживаність у деяких хворих з нерезектабельних одиночним інтракраніальним метастазом;
- весь мозок повинен опромінювати у хворих з множинними метастазами. Стандартна доза 3000 cГр за 10 фракцій або 2000 cГр за 5 фракцій;
- у відібраних хворих радіохірургія разом з WBRT може збільшувати локальний контроль пухлини. Радіохірургія в самостійному варіанті може збільшувати виживаність у окремих хворих;
- радіосенсібілізатори і хіміотерапію в якості первинного лікування або в поєднанні з WBRT рекомендується використовувати тільки в дослідницьких програмах.
Оптимальне лікування пацієнтів з інтракраніальних метастазами залишається спірним. Перевага віддається і на користь WBRT і локального лікування. Ключова причина відмови від WBRT - пізня нейротоксичность, але доказів цього факту ніхто не почув через методологічних труднощів. Хоча основним пунктом для дослідження є виживання, існують певні труднощі в розпізнаванні цього останнього періоду. Переважна більшість (87%) медичних та радіаційних онкологів вказали, що їх основна мета в лікуванні пацієнтів з метастазами в мозок полягає в тому, щоб стабілізувати або поліпшити неврологічні симптоми, пізнавальну (neurocognitive) функцію і якість життя (QOL). Таким чином, тести, які можуть оцінювати ці функції (наприклад, neurocognitive тести) повинні включатися в сучасне обстеження (табл. 1) (8).
Історично були заперечення щодо того, що тестування пізнавальної функції не може бути включено в клінічні випробування, тому що це занадто обтяжливо для пацієнта або неможливо через нестачу необхідного нейропсихологического досвіду у лікарів. В результаті ефективність і токсичність визначалися станом за шкалою Карновского, яка використовувалася як шкала оцінки якості життя, а дані КТ і МРТ розцінювалися як близько відповідають повноваженням мозку. Однак оцінка стані за шкалою Карновского не забезпечує отримання інформації про пізнавальної функції або сприйнятті пацієнтом. Рентгенографічні знахідки типу ненормальності білої речовини мозку (лейкоенцефалопатія) часто не відображають поведінкові неврологічні функції. Кілька недавніх досліджень показали, що тестування пізнавальних функцій добре переноситься пацієнтами, може бути проведено навченим штатом лікарів (хоча тести належним бути обрані або обговорені спільно з нейропсихологом), забезпечує чутливу оцінку мозкової функції і покращує прогнозування виживання навіть після розрахунку традиційних прогностичних ознак.
Таблиця 1.
Шкала короткого дослідження психічного статусу.
Оцінюється функція Бали Орієнтація в часі
по 1 балу за правильно названі рік, час року, місяць, дату і день тижня 5 Орієнтація в просторі
по 1 балу за правильну назву країни, регіону, міста, установи, поверху або номера кімнати 5 Запам'ятовування
Повторити назва трьох предметів (по 1 балу за кожен предмет) 3 Увага і рахунок
Відняти по семи від ста або вимовити слово (наприклад, шторм) навпаки (по балу за кожну правильну віднімання або правильно виголошену букву) 5 + 5 Відтворення
Повторити назва трьох предметів, що запам'ятали раніше (по 1 балу за кожен предмет) 3 Мова
назвати олівець і наручний годинник (по 1 балу за кожну правильно названий предмет)
повторити «Ніяких якщо, і чи але»
виконати по команді триетапне дію
прочитати і виконати: «Закрийте очі»
написати закінчену пропозицію
2
1
3
1
1 Конструктивна практика
Перемалювати два пересічних п'ятикутника 1 Загальна оцінка 30 Якщо загальна оцінка виявилася менш 24 балів, як правило, потрібно більш детальне дослідження з метою виявлення деменції.
Несприятливі побічні ефекти традиційної променевої терапії були згруповані в три фази (табл. 2). Чи не кожен пацієнт проходить через всі фази. Гостра фаза зустрічається протягом радіаційної терапії і включає головний біль, втома, випадання волосся і загострення попередніх неврологічних дефіцитів. У межах від 2 до 5 міс. після завершення променевої терапії, з'являються ознаки відстроченої токсичності, що включає пізнавальну і виконавчу дисфункцію і зменшення моторної спритності. Придбані протягом цього періоду дефіцити часто проходять самостійно. Пізня нейротоксичность з'являється через місяці і роки після променевої терапії та включає прогресуючу необоротну деменцію, зміни особистості і лейкоенцефалопатії. Оцінка гострої і пізньої токсичності визначає ризик, пов'язаний з випромінюванням і визначає лікувальну стратегію. Ризик нейротоксичности збільшується у хворих старше 60 років, при дозах більше 2 Гр за фракцію, при високій загальній дозі, більшому обсязі опромінюється мозку, гіперфракціонірованних курсах, більш короткому загальному часом лікування, одночасної або послідовною хіміотерапії і у хворих з наявністю супутніх хвороб (серцево судинної системи, артеріальної гіпертензії, діабету). У той же час погіршення пізнавальної функції може бути виявлено перед опроміненням і пов'язане з процесом хвороби, що передує системним лікуванням або іншими супутніми неврологічними хворобами. Мейер з співавт. показали, що приблизно 70-80% пацієнтів з локалізованим дрібноклітинний рак легені без інтракраніальних метастазів мали порушення пізнавальної функції перед хіміотерапією або радіаційної терапією у вигляді погіршення усній пам'яті, виконавчої функції і моторної спритності. У той же у> 90% пацієнтів з метастазами в мозок до променевої терапії всього черепа імеліcь порушення пізнавальної функції, які в значній мірі залежали від обсягу пухлини, але не від числа метастазів, і вихідний рівень цієї функції був значним прогностичним ознакою виживання, крім звичайних використовуваних показників прогнозу.
Пізні зміни мозку після WBRT мають особливий інтерес, оскільки вони включають можливість появи деменції. Важливо, що деменції, частота якої з протягом першого року після WBRT становила 11%, була виявлена тільки у пацієнтів, які лікувалися великими щоденними фракціями (більше 3 Гр). У той же час наведені вагомі аргументи на користь того, що лікування великими фракціями дозволяє швидше отримати ефект з поліпшенням неврологічних симптомів і зменшити час прийому підтримують ліків. Крім того, хворі з несприятливим прогнозом мають невелику виживання, і у них не встигає розвинутися таке серйозне ускладнення як деменція. Однак виживаність у частини хворих зростає, і при хорошому прогнозі хворі можуть дожити до пізніх ушкоджень, що змушує вивчати фактори, що визначають пізню нейротоксичность.
Таблиця 2.
Променеві ускладнення після опромінення черепа.
Фаза Ознаки Час появи Ймовірна причина Лікування Гостра Втома, головний біль, нудота, алопеція, еритема шкіри черепа, загострення локального неврологічного дефіциту Перші 2 тижні променевої терапії Набряк Кортикостероїди Рання відстрочена Втома, сонливість, головний біль → пізнавальна дисфункція → уповільнена обробка інформації → зниження уваги → нездатність навчання; порушення пам'яті → виконавча дисфункція → порушення моторної спритності 1-6 міс. після променевої терапії Демієлінізація Кортикостероїди, можливо спонтанне поліпшення Пізні порушення Деменція, зміна особистості, лейкоенцефалопатія, судоми, підвищення черепно-мозкового тиску, атаксія, дизартрія, нестриманість, оптична невропатія, індуковані пухлини Від 6 міс. до декількох років після променевої терапії Ангіопатія, демиелинизация, некроз Кортикостероїди, антикоагулянти, віт. Е
На закінчення слід зазначити, що рішення клінічної проблеми повинно грунтуватися на оцінці прогностичних показників. Це дозволяє розділити хворих на сприятливі, проміжні, і несприятливі категорії і запропонувати методи лікування (резекцію, опромінення, радіохірургію, хіміотерапію), які розроблені в конкретному закладі та доступні хворим.
У країнах з великим досвідом застосування стереотаксичної радіохірургії до кінця не визначено місце методу в лікуванні метастазів: чи повинна радіохірургія використовуватися в поєднанні з WBRT для попередження рецидивів і нових метастазів або під час рецидиву після WBRT, або використовуватися самостійно, резервуючи WBRT для опромінення великих мозкових рецидивів . У Росії тільки набирається досвід лікування з використанням гамма-ножа , Немає поки досліджень на підставі обґрунтованої поєднанню радіохірургії з різними методами лікування. У зв'язку з цим загальне опромінення мозку проводиться практично всім хворим (після операції, самостійно), і при показаннях додається локальне опромінення окремих вогнищ на лінійних прискорювачах. Подальші дослідження повинні обов'язково включати оцінку реакцій на опромінення всього мозку з вивченням пізнавальної функції шляхом анкетування хворих з різними первинними новоутвореннями, які мають шанс прожити більше 3 міс.
список літератури
1. Evaluation and management of brain metastases. / Mehta M., Tremont-Lukats IW Educational Lection of the 38th ASCO Annual Meeting 18-21 May, 2002 Orlando, FL, USA - 2002. - P.375-82.
2. Treatment of brain metastases. / Patchell RA Educational Lection of the 38th ASCO Annual Meeting 18-21 May, 2002 Orlando, FL, USA - 2002. - P. 383-91.
3. Management of cerebral metastases: the role of surgery / Lang FF, Wildrick DM, Sawaya R. - Cancer Control. - 1998 Mar. - Vol. 5. - No. 2. - P.124-9.
4. Focal management of single or multiple brain metastasis without whole-brain radiotherapy. / Kleinberg LR Educational Lection of the 42nd ASCO Annual Meeting, 2006 - P. 93-9.
5. Interim report of the JROSG99-1 multi-institutional randomized trial, comparing radiosurgery alone vs. radiosurgery plus whole brain irradiation for 1-4 brain metastases. / Aoyama H, Shirato H, Nakagawa K, et al. J Clin Oncol.-2004-22 (suppl; abstr 1506) 14s.
6. Phase II trial of radiosurgery for one to three newly diagnosed brain metastases from renal cell carcinoma, melanoma, and sarcoma. / Manon R, O'Neill A, Knisely J, et al. An Eastern Cooperative Oncology Group study (E 6397). J Clin Oncol.- 2005. -23. - P. 8870-8876.
7. Clinical practice guideline on the optimal radiotherapeutic management of brain metastases / Tsao MN, Lloyd NS, Wong RKS and the Supportive Care Guidelines Group of Cancer Care Ontario's Program in Evidence-based Care. - BMC Cancer. - 2005. - Vol. 5 - P.34.
8. Neurocognitive sequelae оf whole-brain radiotherapy in patients with brain metastase. / Jeffrey S. Educational Lection of the 42nd ASCO Annual Meeting, 2006 - P.100-4.
Copyright © Російське товариство клінічної онкології (RUSSCO)
При ПОВНЕ або частково вікорістанні матеріалів можливо только з Дозволу адміністрації порталу.
