Медична документація: оформлення, облік, зберігання

  1. Правила оформлення та зберігання медичної документації РФ
  2. Доступ пацієнта до документації медичного закладу
  3. Як оформляти документацію медичної організації
  4. Документація медичної клініки: приклади з судової практики

Надання будь-якої медичної послуги від простої консультації до оперативного втручання супроводжується запаленням безлічі документів. Ведення докладної звітності є невід'ємною частиною роботи медичної організації (ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації»). Оформлення всіх необхідних паперів може викликати деякі труднощі для медустанов, так як законодавча база в цій сфері досі недостатньо опрацьована. Правові акти, які регламентують документообіг в медичних організаціях, в даний час оновлюються і можуть викликати різночитання.

Правила оформлення та зберігання медичної документації РФ

У 2011 році за участю Міністерства охорони здоров'я була розроблена і прийнята концепція Єдиної державної інформаційної системи у сфері охорони здоров'я. Метою створення системи було поліпшення якості медичного обслуговування і підвищення ефективності управління в сфері охорони здоров'я. Цією системою визначаються критерії збору, обробки та зберігання даних для всіх медичних установ. Після цього на підставі наданих первинних даних ведеться реєстрація відомостей про медичну діяльність організації.
У 2011 році за участю Міністерства охорони здоров'я була розроблена і прийнята концепція Єдиної державної інформаційної системи у сфері охорони здоров'я

Крім цього система передбачає використання електронних документів, багаторазове використання первинної інформації, ведення обліку пацієнтів, обробку персональних даних та забезпечення інформаційної безпеки. В результаті робота з медичною документацією РФ повинна стати зручніше і швидше. Необхідно мати на увазі, що процес розробки системи триває досі.

Законодавством Росії визначено, що ведення обліку і зберігання медичної документації РФ входить в обов'язки абсолютно кожної установи охорони здоров'я, будь то муніципальна лікарня або приватна клініка. Виходячи з того, що єдиний порядок зберігання та ведення обліку вже довгий час знаходиться в розробці і постійно змінюється, керівникам організацій слід звертатися до індивідуальних правилам зберігання медичних документів.

Відповідно до наказу МОЗ РФ № 834н від 15.12.2014 основної облікової формою в медичному закладі є карта амбулаторного пацієнта № 025 / о, і її повинен мати кожен пацієнт клініки. В обов'язки лікаря входить заповнення амбулаторної картки, де він прописує діагноз пацієнта, призначене лікування, описує хід захворювання і робить відмітку про одужання. Зберігається така медична карта в реєстратурі установи відповідно до прийнятого поділом по ділянках.

Обов'язком організацій охорони здоров'я є забезпечення належного зберігання облікових форм медичної документації РФ відповідно до термінів, встановлених російським законодавством. ФЗ «Про охорону здоров'я» не називає конкретні терміни зберігання, тому організація може керуватися переліком, встановленим наказом МОЗ СРСР № 493 від 30.05.1975.

Всі основні правила обліку та зберігання архівуються документів можна знайти у Федеральному законі «Про архівну справу в РФ» № 125-ФЗ.

У тому випадку якщо організація припиняє свою діяльність, вся її документація переходить в муніципальний архів.

Існують такі види документів, які зберігаються у відповідності з термінами, тривалість яких встановлюється відповідними нормативними актами (наприклад, листом МОЗ РФ № 13-2 / 1538 від 07.12.15).

Доступ пацієнта до документації медичного закладу

Конфіденційний характер записів в амбулаторній карті пацієнта зобов'язує медпрацівника керуватися правилами збереження документації медичного закладу, прописаними в ст. 13 і ч. 4 ст. 22 323 ФЗ. Перш за все, потрібно чітко знати, що медична документація не може бути винесена за межі установи, а пацієнт має право отримати на руки тільки копії карти. Якщо все ж у клієнта виникла необхідність в отриманні оригіналу, де вказана інформація про стан його здоров'я, в такому випадку йому (або його представнику) необхідно написати заяву. Доступ до документації медичного закладу пацієнтів молодше 15 років мають тільки їх представники. Амбулаторні карти пацієнтів старше 15 можуть переглядати треті особи тільки за умови письмової згоди у випадках, встановлених законодавством.

Однак доступ до медичних документів, окрім пацієнта, в разі необхідності мають співробітники слідчих органів, страхових компаній, судові представники. Варто пам'ятати, що відмова від надання інформації про стан здоров'я пацієнта карається різними адміністративними штрафами або забороною для медпрацівника займати будь-яку посаду.

Як оформляти документацію медичної організації

У конфліктних ситуаціях між медучреждением і пацієнтом офіційним підтвердженням компетентності лікарського персоналу буде служити саме документація медичної організації. Тому так важливо дотримання порядку в оформленні всіх документів в клініці. Будь-які помилки, виявлені в ході перевірки, страхова компанія може обернути проти медичної установи як доказ нанесення шкоди пацієнту.

З 2007 року постановою Уряду РФ було затверджено нову вимогу для організацій, провідних медичну діяльність на підставі ліцензії, - ведення звітної і облікової документації.

В останні роки в приватних медичних клініках складається суперечлива ситуація: поряд з використанням облікової форми № 025 / о-87 проводиться впровадження форми № 025 / о-04, в цілому не орієнтованої на комерційні організації, які передбачають платні послуги.

Судова практика також не дає однозначних тверджень, використання якої саме форми відповідає ліцензійним вимогам ведення облікової документації приватної клініки.

Коли в 2011 році почав діяти Закон «Про основи охорони здоров'я громадян Російської Федерації», все клініки зобов'язали вести документообіг в установленому порядку. Однак на цьому етапі ситуація мало змінилася, єдина форма ведення документації так і не була встановлена.

Пізніше, в 2012 році, постановою Уряду РФ від 19.06.2012 № 608 Міністерство охорони здоров'я РФ зобов'язали розробити і прийняти нормативні правові акти, що стосуються галузі охорони здоров'я. І тільки в 2015 році вступив в силу наказ Міністерства охорони здоров'я РФ від 15.12.2014 № 834н, уніфікованих форм медичної документації РФ в організаціях, які ведуть медичну діяльність.

Згідно з цим наказом, існують дані, які обов'язково потрібно вказувати при заповненні форми медичної карти хворого № 025 / о. Крім паспортних даних пацієнта, номера його СНІЛС, назви його страхової організації та інформації про надання пільг, реєстратору необхідно вказати всі основні дані медичного закладу, такі як номер свідоцтва про Державну реєстрацію і повне найменування клініки, підтверджене її установчим документом. Також обов'язково кожній карті присвоюється номер і зазначається дата її заповнення.

Як в будь-якому документі, лікарські записи в ній повинні бути акуратними, читабельними і повними, щоб усі зацікавлені особи могли оцінити якість наданих медичних послуг, а інші фахівці отримати уявлення про проведене лікування та запропонувати власні рекомендації.

Можливо, вам буде цікаво

Документація медичної клініки: приклади з судової практики

В якому становищі опиняються приватні медустанови після прийняття наказу № 834н? Так як будь-яка організація охорони здоров'я, яка веде медичну діяльність на підставі ліцензії, є юридичною особою (согл. Ст.2 Закону «Про основи охорони здоров'я»), то кожне таке установа в своїй роботі зобов'язаний керуватися законодавчими і нормативними актами (согл. Ч. 1 ст. 79 Закону «Про основи охорони здоров'я»). Одним з таких нормативних актів як раз і є наказ №834н. Відповідно, необхідність слідувати цим наказом підтверджується законодавчо і поширюється на всі види медичних установ, в тому числі і приватні клініки.

Згідно з даними судових розглядів, ігнорування вимог наказу № 834н може призвести до притягнення керівництва клініки до адміністративної відповідальності.

Для наочності наведемо приклади реальної судової практики. Так, у зв'язку з тим, що облікова форма № 025 / о «Медична карта пацієнта, який отримує медичну допомогу в амбулаторних умовах» була оформлена неправильно, а саме були заповнені не всі графи, то 17.07.2015 Арбітражний суд Астраханської області у справі № А06- 3860/2015 виніс вирок про притягнення клініки до адміністративної відповідальності за ч. 3 ст. 14.1 КоАП РФ, констатовано порушення додатка 1 до наказу № 834н.

Іншим прикладом може служити ситуація в приватній клініці, яку також притягнули до адміністративної відповідальності за вчинення правопорушення, передбаченого ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ. Таке рішення виніс Арбітражний суд Свердловської області 10.06.2015 по справі № А60-20641 / 2015 року, в ході якого було встановлено, що наявна в клініці медична документація була оформлена з порушенням вимог наказу № 834н. Це було виявлено при творі вибіркової перевірки амбулаторних карт, в який був відсутній план обстеження і лікування пацієнтів, а в діагнозах не вказані супутні захворювання, що впливають на перебіг основного захворювання.

Дані судові рішення якнайкраще доводять той факт, що приватні клініки не позбавлені обов'язки слідувати вимогам наказу № 834н. Варто зазначити, що у таких організацій все-таки залишається можливість адаптувати уніфіковану форму, наприклад, за допомогою розширення певних граф медичної карти, так, щоб вона була зручна для заповнення різними фахівцями.