- Ведення медичної документації стаціонару
- Лист лікарських призначень
- температурний лист
- епікриз
- Основна медична документація поліклініки
Читайте, яку документацію стаціонару потрібно заповнювати медичним працівникам, а які форми використовують для поліклініки. За посиланнями ви можете скачати бланки медичної документації поліклініки та стаціонару!
помилки в медичних документах уповільнюють роботу всіх медичних працівників. Тому важливо, щоб медичну документацію стаціонару і поліклініки медпрацівники вели відповідно до законодавства.
Читайте: " Перевірки в медзакладі: права ревізора та план Дій "
Ведення медичної документації стаціонару
Медична карта стаціонарного хворого (форма № 003 / о)
Ця карта реєструє всі необхідні відомості про статус хворого, його обстеження, лікування, результати досліджень.
Медична карта є не тільки медичною, а й юридичним документом: при необхідності її можуть використовувати для надання інформації за запитами відомчих установ, прокуратури і судово-слідчих органів . Тому записи в ній повинні бути грамотними, змістовними, чіткими і легко читатися. Забороняється замазувати або заклеювати виправлений текст; вносити додаткові записи без відповідних застережень.
Лікуючий лікар зобов'язаний завжди пам'ятати про юридичний бік ведення медичної документації стаціонару, зокрема стаціонарних карт, і дотримуватися основних правил ведення документації.
Читайте: " ОРІЄНТОВНИЙ розпорядок робочі дні молодшої медичної сестри - санітаркі-буфетніці "
Інформована добровільна згода пацієнта
Від пацієнта стаціонару також потрібно підписати цей документ, тим самим підтвердивши свою згоду на лікування, проведення діагностики, операції тощо.
Однак в невідкладних ситуаціях, коли життя пацієнта під загрозою, медичне втручання дозволено без згоди його або законних представників. Якщо через важкість стану пацієнта отримання згоди не представляється можливим - рішення приймає консиліум лікарів. Якщо з якихось причин зібрати консиліум неможливо, рішення приймає лікар, який повідомляє про це посадових осіб медустанови.
Щоденникові записи в стаціонарній карті
В обов'язки лікаря входить щоденне ведення медичної документації стаціонару. Так, лікар щодня робить записи в стаціонарній карті. При інтенсивному спостереженні за пацієнтом вони можуть бути навіть погодинним. Вимоги до записів: коротке і чітке формулювання, обов'язкове зазначення часу проведення огляду пацієнта.
Щоденникові записи повинні відповідати тим, що відбувається в стані пацієнта змін, а також містити результати лабораторно-інструментальних досліджень.
Також в щоденнику фіксують лікарські приписи, вони ж дублюються в листі лікарських призначень.
Читайте: " Санепідрежім у хірургічному відділенні: вимоги до приміщень та ПРАЦІВНИКІВ "
Лист лікарських призначень
Форма № 003-4 / о «Лист лікарських призначень», затверджена наказом МОЗ від 29.05.2013 № 435, є складовою стаціонарної карти. Цей документ містить дані про режим, дієтичному харчуванні, методах обстеження, медикаментах і процедурах, призначених лікарем. Форму № 003-4 / о заповнює лікуючий лікар при надходженні пацієнта в стаціонар.
Вимоги до заповнення листа, як і до іншої медичної документації стаціонару: розбірливість, чіткість, детальність записів; зазначення дати призначення і дати його скасування.
температурний лист
Форма № 004 / о «Температурний лист», застосування якої регламентовано наказом МОЗ від 26.07.1999 № 184 - це оперативний документ, в якому фіксуються основні цифрові дані, що відображають поточний статус пацієнта: пульс, артеріальний тиск, температура і т. Ці дані вносить палатна медсестра двічі на добу.
епікриз
Епікриз - це висновок про стан пацієнта, про діагноз, причини виникнення та розвитку хвороби, про обгрунтування і результати лікування. Він є складовою стаціонарної карти. Епікриз формується після завершення лікування при виписці пацієнта виписаний епікриз), при перекладі його в інше ЛПУ (перекладної) або на певному його етапі (кожні 10 днів - етапний). Залежно від особливостей перебігу і наслідків хвороби епікриз може містити судження про прогнози пацієнта, висновки про необхідність подальшого спостереження за ним, лікувально-трудові рекомендації. У разі летального результату пацієнта складається посмертний епікриз із зазначенням причини смерті, що доповнюється потім патолого-анатомічним.
Так, медична документація стаціонару і поліклініки має на меті надання допомоги пацієнтам на вищому рівні, реєстрації проведених заходів та дотримання законності.
Читайте: " Прибирання в операційному блоці: алгоритм та оснащення "
Основна медична документація поліклініки
Форма № 025 / о «Медична карта амбулаторного хворого»
Цей документ, як і документ, що регламентує його заповнення, затверджені наказом МОЗ від 14.02.2012 № 110 (далі - наказ № 110).
Якщо пацієнт звертається в поліклініку з приводу багатьох нозологій, що не мають загальної етіології, часто складно визначити одного лікуючого лікаря, відповідального за заповнення форми № 025 / о.
Незважаючи на кількість лікарів, відвідуваних одним амбулаторним пацієнтом, на нього заводиться тільки одна карта. Однак, якщо хворий лікується в ЦПМСП, який працює як самостійне медустанову, то згідно з наказом № 110 заводять дві форми № 025 / о: одну - в ЦПМСД, а другу - в ЦРЛ.
Лист № 1 «Дані профілактичного огляду за 20__ рік»
Цей медичний документ заповнюють тоді, коли пацієнт проходить в поліклініці щорічний профілактичний огляд і перед працевлаштуванням. Лист № 1 вклеюють в форму № 025 / о перед щоденниковими записами.
Він містить такі дані: результат обстеження кожним лікарем, дата проведення профогляду, підпис кожного лікаря. Якщо пацієнт не виявляє ознак будь-якої патології, нижче рядка «Обстеження інших фахівців» вноситься запис «Визнаний здоровим або практично здоровим».
Читайте: " Газова стерилізація - короткий гід по процедурі "
Лист № 2 «Щорічний епікриз на диспансерного хворого»
Згідно з вимогами ведення медичної документації стаціонару і поліклініки, цей лист заповнюють для групи пацієнтів, що знаходяться на д / у. При цьому лаконічно відзначають наступну інформацію:
• статус здоров'я людини протягом звітного року;
• основний і супутні діагнози, число загострень основного захворювання за звітний період;
• застосований курс терапії і його результати;
• дата установки і група інвалідності (за наявності такої);
• план спостереження і лікування пацієнта на наступний рік.
Лікар, що спостерігає пацієнта на д / у, підписує лист № 2 і зберігає його, як і Контрольну карту диспансерного спостереження (форма № 030 / о), в кабінеті протягом п'яти років.
Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування і на проведення операції та знеболення (форма № 003-6 / о)
Ведення даного документа, як і сама форма, регламентовані наказом № 110. Її дозволено використовувати в амбулаторній карті пацієнта.
Отже, якщо пацієнт звернувся в поліклініку з будь-яким захворюванням, лікар, призначаючи обстеження, лікування і заповнюючи розділ «Щоденник», повинен доступно роз'яснити пацієнту, що з ним відбувається, а також проінформувати про цілі проведення запропонованих досліджень і терапії, прогноз можливого розвитку захворювання.
