MEDISON.RU - Діагностика фокальній Нодулярний гіперплазії печінки (фібронодулярная гіперплазія) - Курзанцева О.М.

MySono-U6

Легкість і зручність в новому обсязі.
Біля ліжка пацієнта, в операційній або на спортивному майданчику - завжди готовий до використання.

Ще порівняно недавно фокальна нодулярна гіперплазія печінки (ФНГ) ставилася до рідкісних (3%) об'ємним утворенням печінки. Однак, з огляду на застосування сучасних методів візуалізації, в даний час ФНГ займає 3-е місце серед доброякісних утворень печінки після гемангіоми і аденоми [8, 10, 14].

Згідно морфологічної класифікації пухлин печінки, ФНГ відноситься до пухлиноподібних процесів і характеризується гіперплазією печінкової паренхіми, розділеної на вузли фіброзними прошарками у вигляді зірчастого рубця [14]. Гіперпластичні вузли без чітких меж переходять в навколишню тканину, не здавлюючи її. Пухлина складається з гепатоцитів, елементів жовчних проток, купферовских клітин і фіброзної тканини.

Походження гіперпластичних вузлів не зовсім ясно. Не виключено, що складовою їх частиною є доброякісна пухлина - аденома, для якої характерна наявність сполучнотканинної капсули. Подібні вузли регенераторнорепаратівного характеру можуть зустрітися і в щільній циротично зміненої печінки, що зазнала субмассівную некрозу. На думку деяких авторів, сутність процесу полягає в тому, що на місці повної загибелі паренхіми відзначається запустіння судинної системи зі зникненням мережі аргірофільних волокон і розвитком фіброзної сполучної тканини. Поряд з цим зі збережених залишків паренхіми можуть утворюватися нові вузли з характерними для них особливостями [8, 10, 14]. Вважається, що ФНГ є реакцією гепатоцитів на локальні судинні мальформації (вроджені чи набуті). Місцеві зміни кровотоку ведуть до появи ділянок паренхіми з підвищеним артеріальним кровопостачанням і гіперплазії клітин печінки.

ФНГ розвивається в будь-якому віці, однаково часто у осіб різної статі. У той же час є дані про те, що подібні новоутворення частіше діагностуються у жінок (в 82,2% випадків) [10, 17].

ФНГ зустрічається у 66,7% пацієнтів молодше 40 років, в печінці без гепатиту і цирозу - у 83,3% [8, 9, 14, 17], в 57,7% випадків ФНГ розташована подкапсульном, в 33,7% - внутрипеченочном [9, 10, 17].

Макроскопічно вогнищева вузлова гіперплазія є мягкоеластічний, чітко обмежений, іноді інкапсульований вузол сірувато-коричневого кольору розміром від 0,5 до 6 см. Вузли можуть бути як поодинокими, так і множинними і розташовуватися в периферичних відділах правої (частіше) і лівої частки. Іноді вузли помітно вибухають на поверхні печінки, в рідкісних випадках вони мають ніжку. Вузли мають часточкову структуру з наявністю фіброзних прошарків, що відходять, як правило, від центрально розташованого рубця.

При мікроскопічному дослідженні вузлів визначають нормальні гепатоцити, які містять глікоген і формують трабекулярние структури. Місцями спостерігається поліморфізм величини і форми зрілих гепатоцитів, вони утворюють синцитій. У центрі печінкової частки, як правило, розташовується центральна вена, є синусоїди, вистелені купферовскими клітинами (зірчасті ретикулоендотеліоцитів). Портальні прошарку сформовані правильно, досить делікатні. У зоні зірчастого рубця і по ходу строми розташовуються судини. Сосу дис тий компонент дуже різноманітний як за змістом (венозні, товстостінні артеріальні судини з миксоматозной дегенерацією середнього шару), так і за формою (гемангиоматоз). По ходу портальних септ визначаються пролиферирующие жовчні протоки, поодинокі дрібні вузли регенерації і лімфоплазмоцітарной інфільтрати. Ці ознаки служать основними диференційно-діагностичними критеріями, що дозволяють відрізнити ФНГ від печінково-клітинною аденоми [17].

Виділяють 2 типу ФНГ: класична і некласична. При класичному типі виділяють все 3 ознаки: аномальна нодулярна структура, звивисті товстостінні судини, гіперплазія жовчних проток. Центральний рубець присутній в 65% спостережень. Він завжди містить змінені судини різного калібру: великі звивисті артерії з гіпертрофією інтими і медії, великі і дрібні вени, капіляри. При некласичної типі відсутня один з двох ознак (нодулярна структура або змінені судини), але гіперплазія проток є завжди. Централь ний рубець відсутній. У свою чергу некласичний тип ділиться на 3 підтипи: телеангіектатіческая (схильний до кровотеч), аденоматозний і ФНГ з клітинної атипией.

Пухлина в більшості випадків (66,7-80,8% пацієнтів) не проявляє себе клінічно і може бути випадково виявлена ​​при проведенні ультразвукового дослідження (УЗД) з іншого приводу [18]. Специфічні лабораторні симптоми відсутні. ФНГ НЕ малігнізується і вкрай рідко викликає ускладнення у вигляді внутрішньочеревної кровотечі.

Ультразвукова картина ФНГ

Так, при УЗД у В-режимі вид ФНГ неспецифичен і вариабелен. Найчастіше ФНГ печінки виглядає як одиничне осередкове освіту з нечіткими або чіткими, рівними або нерівними контурами, кілька неоднорідне за своєю внутрішньою структурою, без капсули. У 80% випадків (рис. 1) осередок ізоехогенние або гіпоехогенний [3, 8, 9, 11-14].

Мал. 1. Ультразвукова картина ФНГ печінки.

а) В-режим. У IV сегменті печінки, виходячи на контур печінки, деформуючи його, візуалізується тканинної щільності гіпоехогенні, кілька неоднорідне по ехоструктура освіту розмірами 50 х 40 мм, неправильної форми, з чіткими рівними контурами.

б) У режимі КДК виражений кровотік у вигляді "баскетбольної кошики", визначається "живить" артерія.

Використання режиму кольорового допплерівського картування (КДК) виявляє високу ступінь кровопостачання освіти (гіперваскулярное, з активним пульсуючим внутрішнім кровотоком). Типовою ознакою ФНГ є "живить" артерія. В осередку визначаються множинні судини, які мають типову картину "баскетбольного кошика" або "колеса зі спицями", характерну для ФНГ, обумовлену розходяться від центру до периферії артеріями. при доплерографії визначаються артеріальні судини в центрі пухлини (з високою швидкістю: систолічна швидкість 0,71 м / с, середня систолічна швидкість 0,33 м / с (20,0 ± 11,3 см / с), висока діастолічна швидкість, низький індекс допплеровской перфузії печінки, низький пульсаційний індекс 0,9 ± 0,35) і венозні по периферії [1, 2, 5 10, 14, 15]. Співвідношення вен і артерій всередині утворень 33 і 44% відповідно.

Для ФНГ характерна відсутність артеріовенозного шунтування всередині пухлини, зазвичай кровопостачання йде однією артерією.

При двофазної динамічної контрастної ехографії типовими ознаками є виражена васкуляризація освіти і швидке контрастне посилення в ранню артеріальну фазу. У венозну паренхіматозну фазу контрастування структура освіти стає з- або гіперехогенних. Центральний рубець залишається гіпоехогенним в артеріальну і портальну фази. Збереження посилення в портальну і паренхіматозну фази не характерно для метастазів і аденом, що є важливим моментом в диференціальної діагностики [3, 11, 16].

За даними деяких авторів, чутливість УЗД в сірошкального режимі в діагностиці ФНГ становить 93,5%, чутливість УЗД з контрастом в діагностиці ФНГ досягає 96% [11].

КТ фокальній вузловий гіперплазії

На нативних комп'ютерних томограмах ФНГ представлена ​​негомогенних (іноді гомогенним) освітою гіподенсной (зниженою) щільності (за даними деяких авторів, гіподенсное у 69% пацієнтів) або ізоденсним з зоною дуже низької щільності в центрі (центральний рубець виявляється у 80% пацієнтів, як зона дуже низької щільності в центрі) [9,10, 12, 14].

При нативному дослідженні ФНГ може бути не відрізняється від гемангіоми печінки: ФНГ гіподенсна, як і гемангіома, а зона зниженої щільності в вузлі може мати зірчастий вигляд і помилково трактуватися як "гиалиновая щілину" [9, 10, 17].

Після контрастування освіту активно накопичує контраст в артеріальну фазу (у 71-96% пацієнтів), стає гіперденсним при порівнянні з навколишньою тканиною.

Контрастування рівномірно, за винятком зони центрального рубця, після контрастного "посилення" рубець стає більш гіперденсним. На відміну від гемангіоми, гіперконтрастние лакуни якої хоча і можуть мати високу інтенсивність, порівнянну з аортою, вузол ФНГ буквально "заливає" контрастом всю площу, хоча і не зовсім рівномірно, крім центрального рубця. У венозну фазу гіперконтрастность зберігається [9, 12, 14, 17, 18]. За даними інших авторів, в венозну фазу в 53,3% випадків освіта стає гомогенним і в 73,3% - ізоденсним [18].

У пізню (відстрочену) фазу контрастування через 4-5 хв після введення контрасту центральний рубець ФНГ інтенсивно накопичує контрастну речовину і стає особливо добре помітний. Сам же вузол ФНГ стає гіподенсним по відношенню до паренхімі печінки (на відміну від гемангіоми, яка на відстрочених сканах гіперденсна) [9, 12, 14, 17, 18].

Чутливість КТ з контрастом в діагностиці вузлової гіперплазії досягає 80-100% [17, 18].

МРТ фокальній вузловий гіперплазії

При МРТ на Т1-і Т2-зважених зображеннях ця пухлина виявляється як гомогенне (у 66,7-94% пацієнтів), іноді неправильної форми, з нечіткими нерівними контурами ізоінтенсівна освіту в порівнянні з нормальною паренхімою. У центрі зазначеного освіти візу лизируется низкоинтенсивная структура лінійної форми - сполучнотканинний рубець. На Т1-зважених зображеннях центральний рубець гіпоінтенсівний, однак на Т2-зважених зображеннях центральний рубець дає сильний сигнал - це пояснюється тим, що рубець складається з багато васкуляризированной молодий сполучної тканини [7-10, 12, 14, 17, 18].

Контрастне "посилення" при МРТ має такий же, як і при КТ, механізм накопичення контрасту. При контрастировании відзначається гомогенний посилення освіти в ранню фазу (25 с), крім соединительнотканного рубця, і тільки пізніше, після 45 с, центральний рубець дає на Т1взвешенних зображеннях сильний сигнал. При відстроченому дослідженні з контрастуванням інтенсивність сигналу від освіти знижується з посиленням контрастування соединительнотканного рубця. Центральний рубець патогномоничен для ФНГ. Точність МРТ з контрастом в діагностиці гіперплазії становить 80-100% [7-10, 12, 14, 17, 18].

Ангіографія вузловий гіперплазії

Освіта гіперсосудістое, гомогенне, контрастування, виражене в артеріальну фазу [1, 2, 14]. Чутливість ангіографії в діагностиці вузлової гіперплазії в межах 82-97,3% [1, 2, 14].

Диференціальна діагностика проводиться з аденомою печінки (рис. 2), а також з метастазами печінки (рис. 3).

Мал. 2. Ультразвукова картина аденоми печінки.

а) В-режим. Об'ємне утворення VI-VII сегмента правої частки печінки, гетерогенний, переважно підвищеноїехогенності, з дрібними гіпоехогенними зонами, з рівними чіткими контурами, гіпоехогенним обідком.

б) Режим ЦДК. Освіта малососудістое, з відсутністю внутрішнього кровотоку.

Мал. 3. Ультразвукова картина метастазу печінки.

а) В-режим. У заднедіафрагмальной відділах печінки візуалізується об'ємне утворення розмірами 50 х 37 мм, тканинної щільності, ізоехогенние, неоднорідне за ехоструктура, з вираженим гіпоехогенним обідком.

б) Режим ЦДК. Освіта Аваскулярний.

Лікування вузлової гіперплазії

ФНГ вимагає динамічного спостереження з використанням радіологічних методів [8]. Вважаючи вузлову гіперплазію гіперваскулярним освітою, одні автори вважають ефективним лікуванням даної патології хіміоемболізація печінкової артерії [1, 2, 5], інші рекомендують виконувати оперативне лікування [4, 6].

Клінічне спостереження 1

Пацієнтка Г., надійшла з діагнозом: хронічний гастродуоденіт.

При УЗД виявлено утворення в печінці (рис. 4).

Мал. 4. Ультразвукова картина ФНГ печінки у пацієнтки Г.

а) В-режим. У лівій долі печінки, в III сегменті, подкапсульном візуалізується гіпоехогенні освіту розмірами 28 х 16 мм, з чіткими рівними контурами.

б) Режим ЦДК. Визначається "живить" артерія.

Проведена КТ (рис. 5) підтвердила діагноз ФНГ.

Мал. 5. Комп'ютерні томограми ФНГ печінки у пацієнтки Г.

а) Нативная фаза. У проекції СII-III лівої частки печінки визначається осередкове освіту зниженої щільності, з досить щільним контуром, розмірами 27 х 15 мм.

б) Артеріальна фаза. При внутрішньовенному контрастировании в артеріальну фазу дифузно інтенсивно "у вигляді спалаху" накопичує контрастну речовину.

в) Видільна фаза. У отсроченную фазу відбувається повільне вимивання контрасту.

Клінічне спостереження 2

Пацієнтка Р. надійшла з діагнозом: аксіальна кардіофундальной грижа стравохідного відділу діафрагми.

При УЗД виявлено утворення в печінці (рис. 6), яке при КТ печінки (рис. 7) розцінено як ФНГ.

Мал. 6. Ультразвукова картина ФНГ печінки у пацієнтки Р.

а) В-режим. У правій частці печінки візуалізується гіпоехогенні освіту до 20 мм, з чіткими рівними контурами.

б) Режим ЦДК. Визначається "живить" артерія.

Мал. 7. Комп'ютерні томограми ФНГ печінки у пацієнтки Р.

а) Нативная фаза.

б) Артеріальна фаза.

в) Видільна фаза.

На кордоні СVIII / VII округле утворення розмірами 15 х 15 х 18 мм, що візуалізується тільки в артеріальну фазу. Висновок: гіперваскулярное утворення правої частки печінки. КТ-картина ФНГ.

В описаних клінічних спостереженнях проведена діагностична пункція утворень під ультразвуковим контролем. Гістологічна верифікація: ФНГ печінки. Рекомендовано динамічне спостереження.

висновок

Таким чином, ФНГ - рідко зустрічається захворювання печінки, яке виявляється випадково при проведенні УЗД. Обов'язковою в диференційно-діагностичному пошуку повинно бути проведення КТ черевної порожнини. Одночасне застосування УЗД і КТ в деяких випадках дозволяє поставити правильний діагноз і не застосовувати пункційну біопсію або діагностичну лапаротомію. У сумнівних випадках, на наш погляд, необхідно проведення біопсії освіти з подальшою гістологічної верифікацією.

література

1. Акінфєєв В.В., Дударєв В.С., Дзюбан В.П., Хоружик С.А., Карман А.В., Ребека І.В., Жарков В.В., Дорош Д.Д., Русинович В . М., Шавлікова Л.А. // Матеріали 5-го з'їзду променевих діагностів Білорусі. 3-4 листопада 2005 г. Минск, 2005: Додати 316-319.
2. Дударєв В.С., Анікфеев В.В., Дзюбан В.П., Фрадкін С.З., Машівський А.А., Жарков В.В., Кохнюк В.Т., Ребека І.В., Дорош Д .Д. Діагностична та інтервенційна радіологія при пухлинних захворюваннях печінки // Матеріали 5-го з'їзду променевих діагностів Білорусі. 3-4 листопада 2005 г. Минск, 2005: Додати 327-329.
3. Зубарєв А.В. Нові можливості ультразвуку в діагностиці об'ємних уражень печінки і підшлункової залози // Ехографія. 2000; 2: 140-146.
4. Івашкін В.Г. Хвороби печінки і жовчовивідних шляхів. М .: М-Вести, 2005. 536 с.
5. Кунцевич Г.І., Гаврилін А.В., Вишневський В.А., Бурцева Е.А. Комплексна ультразвукова діагностика метастатичного ураження печінки // Ультразвукова діагностика. 2004; 3: 13-20.
6. Коваленко Ю.А., Чжао А.В., Чугунов А.О. Вибір обсягу оперативного втручання при вогнищевих захворюваннях печінки // Аннали хірургічної гепатології. 2009 року; 14 (4): 79-87.
7. Ратніков В.А., Лубашев Я.А. Складнощі і помилки діагностики захворювань печінки при використанні комплексної МРТ // Матеріали 9-ї Російської конференції "Гепатологія сьогодні". 22-24 березня 2004 г. Москва // Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. 2004; 1 (Додаток № 12): 59.
8. Шахіджанова С.В., Шарія М.А. Діагностика осередкової вузловий гіперплазії печінки (дані комплексного обстеження - магнітно-резонансна томографія, комп'ютерна томографія, ультразвукове дослідження // Вісник рентгенології і радіології. 2001; 1: 43-45.
9. Attal P., Vilgrain V., Brancatelli G., Paradis V., Terris B., Belghiti J., Taouli B., Menu Y. Telangiectatic focal nodular hyperplasia: US, CT, and MR imaging findings with histopathologic correlation in 13 cases // Radiology. 2003; 228 (2): 465-472.
10. Buscarini E., Danesino C., Plauchu H., de Fazio C., Olivieri C., Brambilla G., Menozzi F., Reduzzi L., Blotta P., Gazzaniga P., Pagella F., Grosso M., Pongiglione G., Cappiello J., Zambelli A. High prevalence of hepatic focal nodular hyperplasia in subjects with hereditary hemorrhagic telangiectasia // Ultrasound Med Biol. 2004; 30 (9): 1089-1097.
11. Bleuzen A., Tranquart F. Incidental liver lesions: diagnostic value of cadence contrast pulse sequencing (CPS) and SonoVue // Eur Radiol. 2004; 14 (Suppl. 8): 53-62.
12. Fabre A., Audet P., Vilgrain V., Nguyen BN, Valla D., Belghiti J., Degott C. Histologic scoring of liver biopsy in focal nodular hyperplasia with atypical presentation // Hepatology. 2002; 35 (2): 414-420.
13. Harvey CJ, Albrecht T. Ultrasound of focal liver lesions // Eur Radiol. 2001; 11: 1578-1593.
14. Kehagias D., Moulopoulos L., Antoniou A., Hatziioannou A., Smyrniotis V., Trakadas S., Lahanis S., Vlahos L. Focal nodular hyperplasia: imaging findings // Eur Radiol. 2001; 11 (2): 202-212.
15. Kudo M., Tochio H., Zhou P. Differentiation of hepatic tumors by color Doppler imaging: role of the maximum velocity and the pulsatility index of the intratumoral blood flow signal // Intervirology. 2004; 47 (3-5): 154-161.
16. Leen E., Moug SJ, Horgan P. Potential impact and utilization of ultrasound contrast media // Eur Radiol. 2004; 14: 16-24.
17. Schmitz D., Kohler HH, Heussel CP, Lohr HF, Galle PR Lymphoma-simulating presentation of focal nodular hyperplasia (FNH) of the liver // Z Gastroenterol. 2001; 39 (3): 219-224.
18. Ye Q., Tang Z., Ma Z., Wu Z., Fan J., Qin L., Wang W. Differential diagnosis between hepatic focal nodular hyperplasia and hepatocellular carcinoma with negative alhpa-fetoprotein // Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi . 2000; 8 (3): 136-138.

MySono-U6

Легкість і зручність в новому обсязі.
Біля ліжка пацієнта, в операційній або на спортивному майданчику - завжди готовий до використання.