- Журнал "SonoAce Ultrasound"
- матеріали та методи
- результати
- висновок
- література
- Журнал "SonoAce Ultrasound"
Журнал "SonoAce Ultrasound"
Медичний журнал по ультрасонографії - безкоштовна підписка (для лікарів УЗД).
Епідеміологічні дослідження останніх років свідчать про неухильне зростання частоти захворювань щитовидної залози. Встановлено, що при масових обстеженнях населення її вузлові утворення виявляються у 15-22% обстежених [4]. Відзначено і істотний повсюдне зростання неопластических поразок. Так, за даними ВООЗ, захворюваність на рак щитовидної залози за останні 10 років збільшилася в 2 рази. У Росії цей показник в 1995 р склав 5,1 на 100 000 населення, в США щорічно реєструється понад 30 000 вперше виявлених випадків раку, в зв'язку з чим проводиться більше 60 000 Тиреоїдектомія, 1100 хворих гинуть від цього захворювання [2,3, 6].
Нерідко хворі тривало спостерігаються і в подальшому оперуються з приводу доброякісного ураження залози (зоб, аденома) і лише на операції у них встановлюється діагноз раку. При цьому найбільш часто (86,7%) рак виявляється в вузлах діаметром від 1,0 до 2,5 см, хоча абсолютні розміри останніх не є патогномонічними.
В останні 10-15 років серед інструментальних методів діагностики провідне місце зайняв ультразвукової, безперечною перевагою якого з'явилися висока інформативність, нешкідливість і необтяжливою. Тим часом, роботами вітчизняних і зарубіжних авторів [1,7,8] було показано, що, грунтуючись лише на традиційних ультразвукових ознаках (зниження ехогенності тканини, нерівність і нечіткість контурів, відсутність гіпоехогенних обідка, збільшення регіонарних лімфовузлів), не можна провести диференційний діагноз між злоякісним і доброякісним характером ураження.
Відсутність патогномонічних ознак раку пов'язано не тільки з поліморфізмом самих злоякісних пухлин щитовидної залози, але і з різноманітністю фонових станів при розвитку раку, особливо в осіб похилого і старечого віку [5].
В останні роки все більше застосування в диференціальної діагностики вузлових утворень щитовидної залози знаходить метод аспіраційної біопсії тонкою голкою, однак певні труднощі виникають через складність отримання інформативного матеріалу, так як в пунктаті, як правило, знаходять велику домішку крові, яка, розбавляючи його, деформує клітини і тим самим ускладнює цитологічне дослідження. Слід зазначити, що при злоякісному переродженні вузла, в тому числі і при мультицентричний розташуванні пухлини, не завжди вдається отримати пунктат, що відповідає істинному клітинному складу. Ультразвуковий контроль аспіраційної біопсії збільшує можливості отримання інформативного матеріалу.
Метою цієї роботи є порівняльна оцінка інформативності тонкоголкової пункційної біопсії вузлових утворень щитовидної залози під контролем ультразвуку з наступним цитологічним дослідженням.
матеріали та методи
Аспіраційна біопсія пункції тонкою голкою під контролем ультразвуку проведена 162 пацієнтам (чоловіків - 57, жінок - 105, середній вік 62 роки). У процесі динамічного спостереження оцінювалися такі параметри:
- заліза в цілому (розташування, розміри, контури, форма, ехоструктура);
- внутріорганние зміни (характер змін - дифузні або вогнищеві, розташування, кількість утворень, контури, розміри, ехоструктура);
- васкуляризация;
- взаємовідношення щитовидної залози з оточуючими структурами;
- стан регіонарних зон лімфовідтоку.
Тканина щитовидної залози в нормі виглядає однорідною. Ехогенності її незначно перевищує ехогенність оточуючих м'язів, зокрема поздовжньої м'язи шиї (рис. 1).
Мал. 1. Ехографіческая картина щитовидної залози в нормі.
Показаннями для пункційної біопсії були, крім наявності названих вище критеріїв злоякісності, зміни, що відбувалися в вузлі в процесі динамічного спостереження (швидке зростання, зміна структури, поява нових вузлів).
Для оцінки функціонального стану щитовидної залози проводився радіоімунологічний аналіз гормонів (Т3, Т4 і ТТГ): у 142 пацієнтів (88%>) воно було розцінено як еутиреоїдного та у 20 (12%) - гіпотиреоїдний. При тіреосцінтіграфіі у 154 хворих (95%) вузли визначені як "холодні", у 8 (4%) - як "гарячі". Ультразвукове дослідження і контроль при проведенні аспіраційної пункційної біопсії тонкою голкою здійснювалися на сучасному ультразвуковому апараті з використанням конвексного трансдьюсера 7,5 МГц без біопсійною насадки.
результати
Ехографіческі виявлені вузлові утворення з наступними характеристиками:
- I група - 60 хворих (37%) - з- і гіперехогенние (рис. 2);
- II група - 41 хворий (25%) - гіпоехогенние (рис. 3);
- III група - 36 хворих (22%) - змішаної неоднорідну структуру (рис. 4);
- IV група - 25 хворих (16%) - з- і гіпоехогенние з мікрокальцинати (рис. 5).
Мал. 2. Ехографіческая картина гіперехогенних вузлів щитовидної залози.
а - цитологічне висновок: картина тиреоїдиту з вузлоутворенням;
б - цитологічне висновок: вузловий колоїдний зоб з проліферацією епітелію. Гістологічне заключення: фолікулярна аденома щитовидної залози.
Мал. 3. Ехографіческая картина гіпоехогенних вузлів щитовидної залози.
а - цитологічне висновок: фолікулярна аденома щитовидної залози. Гістологічне заключення: мікрофоллікулярная аденома з осередкової проліферації епітелію і помірної осередкової атипией клітин фолікулярного епітелію;
б - цитологічне висновок: колоїдний зоб з проліферацією і атипией клітин епітелію. Гістологічне заключення: папілярний-фолікулярний рак щитовидної залози;
в - цитологічне висновок: вузловий колоїдний зоб з проліферацією епітелію. Гістологічне заключення: вузловий колоїдний зоб.
Мал. 4. Ехографіческая картина вузлів змішаної неоднорідну структуру.
а - цитологічне висновок: вузловий колоїдний зоб з проліферацією епітелію. Гістологічне заключення: вузловий колоїдний зоб;
б - цитологічне висновок: рак щитовидної залози. Гістологічне заключення: високодиференційований папілярний-клітинний рак на тлі аутоімунного тиреоїдиту.
Мал. 5. Ехографіческая картина гіпоехогенних вузла з мікрокальцинати. Цитологічне висновок: вузловий колоїдний зоб з проліферацією епітелію. Гістологічне заключення: мікро- і макрофоллікулярний зоб зі склерозом строми.
Цитологічне дослідження пунктату вузлів в I групі в 45 випадках дозволило зробити висновок про наявність тиреоїдиту з вузлоутворенням і лише в 15 - виявило вузловий колоїдний зоб (в 12 випадках без проліферації епітелію і в 3 - з проліферацією).
Цитологічне дослідження пунктату в II групі (гіпоехогенние вузли) виявило у 22 пацієнтів вузловий колоїдний зоб, переважно (15 випадків) без проліферації епітелію, у 18 - тиреоїдит з вузлоутворенням і у 1 - було висловлено підозру на рак щитовидної залози.
У III групи хворих, що мали вузли змішаної неоднорідну структуру, що переважає цитологічної картиною виявилася картина вузлового колоїдного зоба з проліферацією епітелію - 26 випадків, в 2 випадках діагностовано рак щитовидної залози, в 8 - тиреоїдит з вузлоутворенням.
У IV групі також в 24 випадках мав місце колоїдний зоб (16 - з проліферацією епітелію, 8 - без проліферації). Підозра на рак щитовидної залози було висловлено в 1 випадку.
При зіставленні ультразвукових характеристик вузлів з результатами цитологічного дослідження (табл. 1) виявлена наступна закономірність: чим більше неоднорідна ехоструктури вузла, тим більш виражена тенденція епітелію до проліферації. При хронічному тиреоїдиті найбільш часто зустрічалися з- і гіперехогенние вузли однорідної структури, тоді як вузли змішаної неоднорідну структуру більш характерні для колоїдного зоба з вираженою проліферацією епітелію. Разом же обидві групи вузлів "змішаної неоднорідної структури" і "ізо- і гіпоехогенние з мікрокальцинати" склали 80% всіх вузлів, в яких, за даними цитологічного дослідження, виявлена проліферація епітелію.
Таблиця 1. Зіставлення результатів цитологічного дослідження і ультразвукових характеристик вузлів щитовидної залози.
Ультразвукові характеристики вузлів Цитологія Всього Тиреоидит з вузлоутворенням Колоїдний зоб Підозра на рак Рак без проліферації з проліферацією Ізо- і гіперехогенние 45 12 3 - - 60 Гіпоехогенние 18 15 7 1 - 41 Змішаної неоднорідну структуру 8 - 26 - 2 36 Ізо- і гіперехогенние з мікрокальцітамі - 8 16 1 - 25 Разом: 71 35 52 2 2 162
Високий ступінь проліферації, картина раку щитовидної залози з'явилися показаннями до оперативного лікування, проведеного 30 пацієнтам. Результати зіставлення цитологічної картини і даних гістологічного дослідження матеріалу, отриманого на операції, представлені в табл. 2.
Таблиця 2. Зіставлення результатів цитологічного і гістологічного досліджень вузлів щитовидної залози у оперованих хворих.
Цитологія Гістологія Рак, підозра на рак щитовидної залози - 4 Фолікулярний рак - 1
Аденокарцинома - 1
Папілярно-фолікулярний рак - 1
Фолікулярна аденома - 1 Вузловий колоїдний зоб з проліферацією епітелію - 18 Багатовузловий колоїдний зоб - 4
Мікрофоллікулярная аденома - 11
Мікро- та макрофоллікулярний зоб зі склерозом строми - 2
Високодиференційований папілярний-фолікулярний рак на тлі аутоімунного тиреоїдиту - 1 Колоїдний зоб - 7 Вузловий колоїдний зоб - 5
Багатовузловий колоїдний зоб - 2 Вузловий зоб з явищами струміта - 1 Макрофоллікулярний вузловий зоб - 1
висновок
За літературними даними [1], кореляція між цитологічним і гістологічним дослідженнями оцінюється як 65,5%, тобто 65,5% хворим, у яких за даними цитологічного дослідження поставлений діагноз "рак щитовидної залози", дані гістологічного дослідження цей діагноз підтверджують. При цитологічному ув'язненні "підозра на рак" гістологічно рак виявляється у 32% хворих, при "різко вираженою проліферації фолікулярного епітелію" рак виявляється гістологічно у 11,5% і при цитологічному ув'язненні "зоб" або "аденома" рак діагностується в 3,4% випадків.
Однак і рак щитовидної залози, і аденома з фолікулярних клітин вимагають однакового обсягу хірургічного посібники [2,8], тому, якщо помилкові результати між групами хворих з аденомою і раком щитовидної залози розглядати як істинно позитивні, то чутливість і специфічність аспіраційної пункційної біопсії тонкою голкою під контролем УЗД значно підвищуються і досягають 81,7 і 92% відповідно [2].
Таким чином, оскільки чіткі ультразвукові критерії злоякісності процесу в щитовидній залозі відсутні, слід вважати обов'язковим проведення біопсії пункції виявлених при ехографії вузлів з наступним цитологічним дослідженням. Такий діагностичний підхід дозволяє з високим ступенем достовірності виділити групу пацієнтів, які потребують обов'язкового хірургічного втручання. З огляду на той факт, що негативний результат цитологічного дослідження не є абсолютним доказом відсутності злоякісного росту, показаннями до операції слід вважати не тільки вираженість проліферативних процесів в тканини вузла, але і його прогресуюче збільшення.
Автори приносять щиру подяку співробітникам поліклініки N 1 МЦ УД Президента РФ: завідуючої відділенням ендокринології Л.В. Семенової, лікаря-онколога Т.П. Кутасова і лікаря-цитологу М.М. Ольшевської за сприяння в проведенні дослідження.
література
- Башилов В.П., Гаранін С.В. Діагностика та лікування хворих з вузловими утвореннями щитовидної залози // Клин, вісник. - 1994. - N 4. - С. 13-15.
- Старше П.С, Кузнецов Н.С., Чілінгаріді К.Є. і ін. Оптимальний діагностичний комплекс в хірургічному лікуванні вузлового еутиреоїдного зоба // Проблеми ендокринології. - 1998. - N 2. - С. 14-19.
- Аарченко І.А., Сєдова Т.Н. Хірургічна тактика при вузлових утвореннях щитовидної залози // Клин, вісник. - 1997. - N 3. - С. 19-21.
- Малиновський М.М., Решетніков Е.А. Диспансеризація хворих хірургічного профілю. - М .: Медицина, 1990..
- Палінка С.П. Питання хірургічної патології щитовидної залози / Праці Ленінградського педіатричного мед.інстітута. - Л .: 1989, С. 111-113.
- Решетніков Е.А., Гаранін С.В. Діагностика та лікування раку щитовидної залози // Клин, вісник. - 1997. - N 3. - С. 21-23.
- Шилін Д.Є., Бронштейн М.Е., Поляков В.Г. і ін. Про складність діагностики вузлового зоба // Проблеми ендокринології. - 1997. - N 1. - С. 32-34.
- Merrell R. Thyroid Cancer, Vale Univ. School of Med., 1996..
Журнал "SonoAce Ultrasound"
Медичний журнал по ультрасонографії - безкоштовна підписка (для лікарів УЗД).
