УЗД сканер HS50
Доступна ефективність. Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, компактний дизайн і інноваційні можливості.
Вступ
Під аневризмою аорти (РАА) розуміють утворення дефекту (розриву) внутрішньої оболонки стінки аорти з подальшим надходженням крові в дегенеративно змінений середній шар, освітою внутристеночной гематоми і поздовжнім розшаруванням стінки аорти на внутрішній і зовнішній шари з формуванням додаткового внутрішньосудинного каналу (помилкового просвіту). Розшарування частіше відбувається в дистальному (антеградном) напрямку, рідше - в проксимальному (ретроградном). Аневризма може формуватися в разі значного розширення помилкового просвіту, проте саме по собі розширення аорти в ряді випадків носить помірний характер або відсутній.
Розшарування аорти досить рідкісне, але потенційно небезпечне захворювання, зустрічається у одного з 10 000 госпіталізованих хворих (однак значна частина хворих гине на догоспітальному етапі), в одному випадку на 400 аутопсії, у одного з 100 вмираючих раптово, в 3-4% всіх раптових смертей від серцево-судинних захворювань, не менше 2000 нових випадків захворювання на рік. Переважаюча підлога - чоловічий (3: 1). При відсутності лікування рання смертність при розшаруванні становить 1% на годину (одна людина з 100 помирає щогодини) в перший день, 75% - протягом 2 тижнів і понад 90% - протягом першого року [1, 2].
Найбільш частими етіологічними факторами розшарувань аорти є: тривалий час існуюча артеріальна гіпертензія, вроджені дефекти сполучної тканини (синдроми Марфана, Елерса - Данло), атеросклероз аорти, травма грудної клітини, сильне фізичне й емоційне напруження, системні васкуліти.
Відповідно до анатомічної класифікації De Bakey виділяють 3 типу розшарування аорти.
- Тип I. Залучена висхідна частина, дуга і низхідна частина аорти.
- Тип II. Залучена тільки висхідна частина аорти.
- Тип III. Залучена тільки частина аорти, розташована дистальніше місця відходження лівої підключичної артерії.
У більшості випадків розшарування відбувається в 2 локалізаціях: в висхідній аорті - в межах декількох сантиметрів від аортального клапана (65%) і низхідній аорті - дистальніше місця відходження лівої підключичної артерії (20%) - як найбільш гемодинамически вразливих ділянках [2-4].
Симптоми захворювання залежать від стадії, зони поширення аневризми і можуть бути дуже різними. Послідовність появи клінічних ознак визначається:
- При надриві інтими - болем і колаптоїдний реакціями.
- При розшаруванні стінки аорти - різкою мігруючої болем, анемизацией, органними симптомами і повторними колаптоїдний реакціями.
- При повному розриві стінки судини - ознаками внутрішньої кровотечі і термінальним геморагічним шоком.
Больовий синдром в більшості випадків домінує в клінічній картині аневризми. Залежно від перерахованих вище факторів біль може локалізуватися або віддавати в груди, руки, шию, спину, живіт, поперек, ноги. Характерні жорстокі болі (надривні, пекучі, рвуть, що тиснуть), що призводять до рухового збудження. Непритомність можливий при пошкодженні відходять до мозку судин або в зв'язку з анемизацией. Ціаноз верхньої половини тулуба можливий у зв'язку з гемоперикардом. У початковому періоді можлива брадикардія в результаті роздратування депресорних нервів при надриві інтими, при виникненні внутрішньої кровотечі вона змінюється тахікардією.
Роль різних інструментальних досліджень неоднозначна. При їх проведенні можуть виявлятися як неспецифічні зміни, так і ознаки, достовірно вказують на розшарування аорти.
При проведенні електрокардіографії нерідко реєструється гіпертрофія лівого шлуночка, неспецифічні зміни сегмента ST і зубця Т, зниження амплітуди зубців при наявності тампонади.
Рентгенологічне дослідження грудної клітки дозволяє виявити розширення верхнього середостіння, лівобічний плевральнийвипіт, нечіткість контурів або збільшення діаметра дуги аорти, подвійний контур аорти, відстань між звапнінням внутрішньою оболонкою і зовнішнім контуром аорти більше 5 мм, зміщення трахеї вправо, збільшення тіні серця.
ехокардіографія (ЕхоКГ) є доступним і неінвазивним методом діагностики аневризмою аорти. За наявними в літературі повідомленнями, трансторакальная ехокардіографія дозволяє виявляти 80% РАА зі специфічністю 95%. В даний час особливу роль в діагностиці розшарувань аорти відводять чреспищеводной ЕхоКГ (чутливість методу складає 94-95%, а специфічність - до 98%) [5-8].
Комп'ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) органів грудної клітини дозволяють виявити подвійний просвіт аорти з інтрамуральної гематомою, клапоть внутрішньої оболонки в просвіті аорти, здавлення істинного просвіту помилковим. Чутливість і специфічність КТ становить 87 і 98-100%, МРТ - 88-98 і 100% відповідно.
Аортографія аналогічна за своїми діагностичним можливостям двох вищевказаних методів (чутливість - 88% і специфічність - 94%).
Лабораторні ознаки не надто показові в діагностиці розшарувань аорти: анемія (При значній секвестрации крові в хибному каналі або розриві в порожнині); невеликий (помірний) нейтрофільнийлейкоцитоз (до 12-14 тис / мм ³), підвищення ЛДГ і білірубіну (через гемолізу крові в хибному каналі), нормальний рівень КФК і трансаміназ [2, 9].
Таким чином, оцінка можливостей трансторакальной ЕхоКГ в діагностиці аневризмою аорти є актуальною, особливо в порівняльному аспекті з іншими неінвазивними методами візуалізації.
клінічне спостереження
Хворий Ж., 66 років, був доставлений бригадою швидкої медичної допомоги в кардіологічне відділення тягарем КДБ N1 ім. Н.С. Короткова зі скаргами на пекучі інтенсивні болі за грудиною, иррадиирующие в ліве плече, ліву руку, що супроводжувалися задишкою. Болі виникли після фізичного навантаження, тривалість больового синдрому становила близько 40 хвилин. Останній був купейний введенням опіоїдних анальгетиків.
У попередні 3 роки у пацієнта рідко виникали болі стенокардіческогохарактеру, пов'язані з вираженою фізичним навантаженням, купірувався в спокої протягом кількох хвилин. Також реєструвалося підвищення артеріального тиску до 140-150 / 90-95 мм рт. ст. За медичною допомогою раніше пацієнт не звертався.
Клінічна картина в першу чергу дозволяла припускати розвиток гострого інфаркту міокарда (ГІМ). Однак проведена електрокардіографія (в тому числі виконана в динаміці) не виявила критеріїв гострого інфаркту міокарда. При лабораторному обстеженні не було виявлено змін, характерних для гострого інфаркту міокарда.
Таким чином, виникав дисонанс між клінічною картиною захворювання і лабораторно-інструментальними даними. Проведене візуалізується дослідження дозволило встановити причину дестабілізації пацієнта.
Трансторакальна ЕхоКГ проводилося за традиційною методикою на ультразвуковому сканері експертного класу з використанням мультичастотного мікроконвексний датчика з частотою 2-4 МГц в поздовжньому парастернального перетині. Як верифікуйте методики застосовувалася мультиспіральна комп'ютерна томографія (МСКТ).
Крім гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, склеротично змінених стулок аортального клапана і наявності його недостатності I ступеня, звертало на себе увагу розширення висхідного відділу аорти до 4,5-5,1 см (на різних рівнях) (рис. 1). Дослідження середніх відділів висхідної аорти (рис. 2) дозволяло виявити ниткоподібну, невиражене флотируются структуру, розташовану по передній стінці аорти, яка формує істинний і помилковий канали аорти, які більш детально верифікувати в режимі КДК (Рис. 3). У сліпому ділянці помилкового каналу визначалися тромботичнімаси. При дослідженні з супрастернального доступу в області дистального відділу висхідної аорти і її дуги лоціювати ділянку відшарування інтими (рис. 4). В інших відділах аорти, доступних для візуалізації, патології виявлено не було. Таким чином, ультразвукове дослідження серця дозволило діагностувати аневризму висхідного відділу і дуги аорти (тип II по De Bakey). Проведена МСКТ підтвердила цей діагноз (рис. 5).
Мал. 1. Ехокардіограма хворого Ж. Режим ЦДК. Парастернальних позиція по довгій осі.
1 - аорта, 2 - лівий шлуночок, 3 - міжшлуночкової перегородки, 4 - задня стінка лівого шлуночка, 5 - ліве передсердя, 6 - регургітація на аортальному клапані.
Мал. 2. Ехокардіограма хворого Ж. Парастернальних позиція по довгій осі з фокусом на висхідний відділ аорти.
1 - відшарування інтиму аорти, 2 - істинний канал аорти, 3 - помилковий канал аорти, 4 - тромботичнімаси в сліпому ділянці помилкового каналу аорти.
Мал. 3. Ехокардіограма хворого Ж. Режим ЦДК. Парастернальних позиція по довгій осі з фокусом на висхідний відділ аорти. Заповнення кольором просвіту істинного каналу аорти.
Мал. 4. Ехокардіограма хворого Ж. Супрастернальная позиція.
1 - відшарування інтиму аорти, 2 - висхідний відділ аорти, 3 - дуга аорти, 4 - спадний відділ аорти, 5 - права гілка легеневої артерії.
Мал. 5. Мультиспіральна комп'ютерна томограма хворого Ж. Висхідний відділ і дуга аорти з візуалізіруемой відшарованої інтиму.
Пацієнт в терміновому порядку було направлено в кардіохірургічний центр (м.Москва), де була виконана операція: протезування аортального клапана і висхідної аорти клапансодержащім кондуїтом "Медінж" 25 мм за методикою Bentall-DeBono в модифікації Kouchoukos. Протезування дуги аорти синтетичним протезом за модифікованою методикою H. Borst з реплантації брахіоцефальних стовбура і лівої загальної сонної артерії острівцевих методом і проксімалізаціей дистального анастомозу на рівні гирла лівої підключичної артерії (рис. 6).
Мал. 6. Ехокардіограма хворого Ж., виконана в післяопераційному періоді. Парастернальних позиція по довгій осі.
Таким чином, трансторакальная допплерехокардіографія з використанням сучасного ультразвукового сканера дозволила провести адекватну діагностику складної патології серця, що вимагає інтервенційної корекції, яка була успішно зроблена пацієнтові в умовах спеціалізованого центру.
література
- Покровський А.В., Кияшко В.А. Аневризма грудної аорти // Довідник терапевта: У 2 томах / Под ред. Палеева Н.Р. М .: Изд-во АСТ, 1999. Т. 1. С. 446-447.
- Довідник з хвороб, електронний ресурс: https://diseases.academic.ru/57/АНЕВРИЗМА_АОРТЫ_РАССЛАИВАЮЩАЯ (29 апр. 2015).
- Ситар Л.Л., Зльоту А.А. Аневризма грудної аорти: сучасний погляд на проблему. Електронний ресурс: http://www.nedug.ru/library/сердечно_сосудистая_хирургия/Расслаивающая-аневризма-аорты (30 апр. 2015)
- Erbel R., Engderding R., Daniel W. Echocardiography in the diagnosis of aortic dissection // Lancet. 1989. N 1. Р. 457-461.
- Hust MN, Metzier B., Bickel W. Transmural rupture of a nondissecting aortic aneurysm diagnosed by transesophageal echocardiography // Am. Heart J. 1993. V. 125 (6). Р. 1778-1780.
- Mohr-Kahaly S., Erbel R., Rennollet H., Wittlich N., Drexler M., Oelert H., Meyer J. Ambulatory follow-up of aortic dissection by transesophageal two-dimensional and color-coded Doppler echocardiography // Circulation . 1989. V. 80 (1). Р. 24-33.
- Атьков О.Ю., Атауллаханова Д.М., Синіцин В.Є. Застосування візуалізуючих методів в діагностиці аневризми аорти // Візуалізація в клініці. 1998. N 13. С. 51-54.
УЗД сканер HS50
Доступна ефективність. Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, компактний дизайн і інноваційні можливості.
