MEDISON.RU - Ультразвукова діагностика захворювань органів травлення - Chan-Sup Shim

1. Accuvix-A30
2. Діагноз - множинна гемангіома печінки
3. література
4. Accuvix-A30

Accuvix-A30

Перевірений часом! Ультразвукова система для проведення досліджень з експертної діагностичної точністю.

Жінка 50 років, госпіталізована з болями в правому верхньому квадранті живота. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини було проведено в день надходження (рис. 1а, б).

Мал. 1a. На ехограмі в правій частці печінки видно два гіперехогенних освіти з чіткими контурами (3,0x1,5 см, 2,5x1,5 см).

Мал. 1б. На ехограмі в лівій долі печінки видно велике гетерогенне освіту (5.0x4.0 см), що має дольчатое будова.

Діагноз - множинна гемангіома печінки

Гемангіоми - найчастіші доброякісні пухлини печінки. Серед всіх уражень печінки гемангіоми займають друге місце, поступаючись тільки метастатичним ураженням [1]. Хоча гемангіоми можуть виявлятися в будь-яких ділянках паренхіми печінки, найбільш часто вони зустрічаються в правій частці, розташовуючись субкапсулярні або тісно прилягаючи до печінковим судинах. У дорослих гемангіоми виявляються в 0,4-20%, частіше у жінок [2,3]. Гемангіома може бути одиночної і множинною, розташованої усередині паренхіми, або на ніжці, розміром від кількох міліметрів до 20 см і більше [2,4].

Болі в животі, як правило, спостерігаються при великих утвореннях в результаті зростання пухлини і розвитку тромбозу, або через стискання прилеглих органів.

Рідко зустрічаються ускладненнями є тромбоцитопенія, гиперфибриногенемия і спонтанний розрив гемангіоми [5,6]. Ряд тривалих спостережень показав, що в більшості випадків гемангіоми залишаються незмінними, хоча іноді їх розміри можуть збільшуватися або зменшуватися [6,7]. Було відмічено вплив гормонів на ріст деяких гемангіом: збільшення їх під час вагітності та інволюція під дією кортикостероїдної терапії [2,8].

Гемангіоми печінки часто виявляються випадковою знахідкою при ультразвуковому обстеженні. Їм властива характерна ехогенність, чіткі ознаки. Зазвичай діагноз може бути запідозрений при першому обстеженні. Гемангіома має широкий спектр ознак при УЗ-обстеженні. Найбільш загальними, визнаними "типовими" ознаками є - маленький розмір (діаметр не більше 4 см), рівномірне підвищення ехогенності внутрішньої структури, чіткі контури, субкапсулярні розташування в правій частці печінки [9,10]. Нерідко за гемангіомою спостерігається посилення звуку [11]. Подальше спостереження рідко виявляє зміни в розмірі [7].

Невеликі гемангіоми зазвичай складаються з великих наповнених кров'ю кавернозних порожнин, обмежених шаром плоскоклітинного епітелію і розділених фіброзними перегородками [12]. При мікроскопії освіту має пористу структуру. Множинні перегородки усередині гемангіоми створюють характерну гіперехогенность структури [7]. Однак у міру зростання гемангіоми можуть статися різні зміни: внутрішня кровотеча з некрозом, міксоматозна зміни, тромбоз, фіброз, кальцифікація [13]. Ці зміни при ехографії можуть проявлятися гіпоехогенними, змішаної ехогенності і анехогеннимі ділянками. Більш того, дослідження гемангіом розміром більше 4 см в діаметрі показало, що деякі з них мають часточковий контур, який відповідає капсулі, яка визначається під час гістологічного дослідження і є стінкою пухлини [5].

При наявності дифузної жирової інфільтрації гемангиому складніше виявити при ультразвуковому дослідженні [14]. Зросла ехогенність печінкової паренхіми, инфильтрированной жиром, маскує гемангиому. У випадках мінімально вираженою жировій інфільтрації пошкодження луна-структури можуть бути мінімальними, або відсутні. У більш виражених випадках визначається зона підвищеної ехогенності. Ультразвукова картина гемангіоми печінки при жировій інфільтрації буде змінюватися наступним чином - від гіперехогенной спочатку до ізоехогенноі і далі гіпоехогенноі в порівнянні з инфильтрированной печінкою.

Якщо ультразвукові ознаки досить типові, пацієнти з асимптоматічной гемангіомою і відсутністю ризику малігнізації можуть проходити повторні обстеження з інтервалом в 3-6 місяців. У пацієнтів з ризиком малігнізації ситуація складніша. Зокрема, гіпоехогенний ореол навколо пошкодження більш відповідає метастази, ніж гемангіома [15]. У більшості гемангіом є гіперехогенний ободок по периферії, але немає периферичного ореолу або бічній тіні. Так як гепатоцелюлярна карцинома і метастази раку товстої кишки, пухлини острівцевих клітин, карциноида, хориокарциноме можуть маніфестувати ультразвуковими ознаками, ідентичними таким при гемангіома, ультразвукове дослідження не може бути єдиним достовірним методом диференціальної діагностики гемангіоми і раку. Тому для більш точної діагностики необхідне проведення комп'ютерної томографії з контрастуванням, радіонуклідні дослідження з міченими еритроцитами, або ядерно-магнітний резонанс.

У зв'язку з тим, що неускладнені гемангіоми складаються з заповнених кров'ю судинних порожнин, при стандартній комп'ютерній томографії вони визначаються як добре окреслені гомогенні освіти, ідентичні по щільності внутрішньопечінковим судинах, і зниженої щільності по відношенню до печінкової паренхіми [16]. Вогнища зниженої в порівнянні з кров'ю щільності можуть бути видні всередині гемангіоми і являти собою ділянку внутрішнього фіброзу. У печінки з жировою інфільтрацією гемангіоми при комп'ютерної томографії виглядають гіперехогенних, ускладнюючи тим самим точну оцінку їх структури.

Комп'ютерні томограми гемангіом після введення внутрішньовенного контрасту залежать від кровотоку всередині освіти і часу візуалізації печінкового кровотоку. Характерно, що кров усередині гемангіоми повільно доцентровий тече від периферичних синусоидов до центральних. Тому динамічна посилена комп'ютерна томографія з внутрішньовенним контрастуванням показує доцентрове збільшення гемангіоми, щільність якої однакова з щільністю прилеглих судин на тому ж рівні візуалізації.

Загальна інтенсивність пошкодження буде найбільшою по периферії на ранніх стадіях введення контрасту і зменшується в міру зниження концентрації йоду в кровотоці. Візуалізація через 30 хвилин після введення контрасту показує ізоехогенние гемангіоми і навколишнього печінкової паренхіми. Візуалізація під час печінкової артеріальної фази внутрішньовенного контрастування (25-50 секунд після введення контрасту) дає яскраво виражені пристінкові осередки по периферії гемангіоми. Ці вузли, які вважаються годує судинним центром гемангіоми, характерні в діагностичному плані для гемангіом [18,19].

У нашому випадку при ультразвуковому дослідженні черевної порожнини виявлено атиповий будова гемангіоми, динамічна комп'ютерна томографія вказує на типову гемангиому (рис. 2а, б). При цьому важливо знати, що тільки приблизно в 54% випадків у хворих з гемангіомами має місце характерна перфузия з доцентрові посиленням і пізнім запаленням [20]. Однак у зв'язку з тим, що цей тип посилення зустрічається тільки у 1,6% первинних і вторинних злоякісних пухлин печінки, визначення структури даного посилення дозволяє впевнено диференціювати гемангіоми від злоякісних печінкових пухлин [20].

Мал. 2а. КТ печінки до контрастування - в лівій долі печінки видно велике утворення округлої форми.

Мал. 2б. КТ печінки в ранній артеріальній фазі контрастування - в двох утвореннях видно скупчення контрасту в вузлах по периферії.

Мал. 2в. КТ печінки у фазі контрастування ворітної системи - контраст заповнює середину освіти.

Мал. 2г. КТ печінки в пізній фазі контрастування - освіту має більш однорідну структуру з зберігається зоною зниженої щільності в центрі.

При підозрі на гемангиому печінки і наявності жирової інфільтрації після проведення УЗД слід для дообстеження провести ЯМР [14]. Сигнал високої інтенсивності характерний для гемангіоми на Т2-зважених томограмах і дозволяє надійно визначати і диференціювати ці поразки від інших доброякісних і злоякісних пухлин печінки [21].

Пункційна біопсія гемангіоми, безпечна при правильному виконанні, малоинформативна в її діагностиці [22]. Біопсію осередкового ураження печінки слід використовувати для підтвердження злоякісного характеру поразки [21].

література

1. Bree, R. L, Schwab, RE, Galzer, G. М., et al., "The varied appearances of hepatic cavernous hemangiomas with sonography, computed tomography, magnetic resonance imaging, and scintigraphy", Radiographics, 7, (1987) , 1153-1175.
2. Craig, JR, Peters, RL and Edmondson, HA, "Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts, in Atlas of Tumor Pathology" 2nd series, fasc., 26, (1989, Washington, DC, Armed Forces Institute of Pathology), 64-75.
3. Karhunen, P.]., "Benign hepatic tumors and tumor like conditions in men" J. Clin. Pathol. 39, (1986), 183-188.
4. Ishak, KG and Rabin, L., "Benign tumors of the liver", Med. Clin. North Am. 59, (1975) 995-1013.
5. Adam, Y. G "Huvos, AG and Partner, /. G.," Giant hemangioma of the liver ", Ann. Surg. 172, (1970), 239-245.
6. Trastek, VF, Van Heerden, JA, Sbeedy, PF, et al. "Cavernous hemangioma of the liver: Resection or observed?" Am. J. Surg. 145, (1983), 49-53.
7. Gibney, RG, Hendin, AP, and Cooperberg, PL "Sonographically detected hepatic hemangiomas: Absence of change over time", AJR, 149, (1987), 953-957.
8. Takagi, H. "Diagnosis and management of cavernous hemangioma of the liver", Semin. Surg. Oncol. 1, (1985), 12-22.
9. Freeny, PC, Vimont, TR, and Barnett, DC, "Cavernous hemangioma of the liver: ultrasonography, arteriography, and computed tomography". Radiology 132 (1979), 143-148.
10. Bruneton, JN, Drouillard, J., Fenart, D., Roux, P., and Nicolau, A. "Ultrasonography of hepatic cavernous hemangioma", Br. J. Radiol. 56, 791-795.
11. Taboury, J., Parcel, A., Tubiana, JM, and Monnier, JP "Cavernous hemangioma of the liver studied by ultrasound: enhancement posterior to a hyperechoic mass as a sign of hypervascularity". Radiology, 149, (1983), 781-785.
12. Feldman, M. "Hemangioma of the liver". Am. J. Clin. Pathol. 29, (1958), 160-162.
13. Mirk, P., Rubaltelli, L., Bazzocchi, M. et al. "Ultrasonographic patterns in hepatic hemangiomas" JC U "10, (1982), 373-378.
14. Marsh, JI, Gibney, RG, and Li, D. К. В. "Hepatic hemangioma in the presence of fatty infiltration: an atypical sonographic appearance", Gastrointest. Radiol. 14, (1989), 262-264.
15. Marchal, GJ, Pylyser, K., Tshibwabwa-Tumba, EA, et al. "Anechoic halo in solid liver tumors: sonographic, microangiographic, and histologic correlation". Radiology, 156, (1985), 479-483.
16. Jacobs, JE, andBirnbaum, BA "Computed tomography imaging of focal hepatic lesions", Semin. Roent. 30, (1995), 308-323.
17. Stephens, DH, and Johnson, CD, "Benign masses of the liver", CT and MRI of the Liver and Biliary System eds. PM Silverman and Zeman, (New York, NY: Livingstone, 1989), 93-127.
18. Itai, Y, Ohtomo, K., Araki, Т., et al, "Computed tomography and sonography of cavernous hemangioma of the liver", AJR 141, (1983), 315-320.
19. Gaa, J. and Saini, S., "Hepatic cavernous hemangioma," Diagnosis by means of rapid dynamic nonincremental CY ", Liver Imaging: Current Trends and New Technique, Eds, JT Ferrucci and Stark DD (Reading, MA: Andover Medical, 1990), 212-216.
20. Freeny, PC and Marks, WM, "Patterns of contrast enhancement of benign and malignanthepatic neoplasm during bolus dynamic and delayed CT", Radiology, 160, (1986), 613-618.
21. Stark, DD, F elder, RC, Wittenberg,]., Et al "Magnetic resonance imaging of cavernous hemangioma of the liver: tissue-specific characterization", AJ R 145, (1986), 213-222.
22. Solbiati, L., Livraghi, Т., DePra, L., lerace, Т., Masciadri, N., and Ravetto, C., "Fine-needle biopsy of hepatic hemangioma with sonographic guidance", AJ R 144, (1985 ), 471-474.

Accuvix-A30

Перевірений часом! Ультразвукова система для проведення досліджень з експертної діагностичної точністю.