MEDISON.RU - Ультразвукова оцінка функціональних результатів хірургічної корекції дуоденогастрального рефлюксу - Гібадуліна І.О

1. Журнал "SonoAce Ultrasound"
2. Вступ
3. Матеріал і методи
4. Результати та обговорення
5. висновки
6. Журнал "SonoAce Ultrasound"

Журнал "SonoAce Ultrasound"

Медичний журнал по ультрасонографії - безкоштовна підписка (для лікарів УЗД).

Вступ

Дуоденогастральногорефлюкс (ДГР) - синдром, обумовлений порушенням моторно-евакуаторної функції гастродуоденальної комплексу, в основі якого лежить ретроградний надходження дуоденального вмісту в шлунок. Встановлено, що ДГР - досить часте явище, зустрічається у 1,8-15,5% здорових людей і 85,5-93% пацієнтів із захворюваннями верхніх відділів травного тракту [1, 2].

Серед основних причин, що викликають ДГР, розглядаються порушення функції воротаря і дискоординація антродуоденального сегмента. У більшості випадків функціональна неспроможність воротаря обумовлена ​​нейроендокринної дисрегуляцией або стійкою його дилатацією на тлі хронічної дуоденальної непрохідності [3-6]. Органічна неспроможність воротаря є, як правило, наслідком рубцово-виразкового пілоробульбарного стенозу. Крім того, в розвитку ДГР певна роль відводиться хронічних інтоксикацій, паління, застосування атропіну і атропіноподобних коштів, гипергастринемии, що впливають безпосередньо на моторну активність дванадцятипалої кишки (ДПК) і опосередковано через нейроендокринну регуляцію.

Кишковий вміст надає шкідливу дію на слизовийбар'єр і епітеліальний пласт слизової оболонки шлунка. Тривало існуючий виражений ДГР призводить до хронічного запалення з подальшою кишковою метаплазією, а в ряді випадків - до трансформації в пухлинний процес [7-9].

У клінічній практиці діагностику ДГР проводять при ендоскопічному дослідженні, при поліпозиційної рентгеноскопії шлунка, добової рН-метрії, а також за допомогою визначення концентрації жовчних кислот в шлунковому соку. Однак ці методи є інвазивними і не дозволяють оцінити функціональний стан воротаря.

Запропонована в 80-90-х роках ультразвукова методика визначення ДГР, заснована на реєстрації "вибухового" ехогенності хмари бульбашок газу в пілороантрального області, згодом неодноразово удосконалювалася, що в кінцевому рахунку значно підвищило чутливість діагностики регургітаціонних розладів [10-13].

Пізніше з метою визначення можливих причин порушень гастродуоденальної моторики була розроблена технологія трансабдоминального сканування поздовжнього перерізу воротаря з реєстрацією градієнта розкриття при проходженні перистальтичні хвилі, що дозволило оцінити функціональну активність пілоричного жому [14]. Надалі технологію вдосконалили завдяки, по-перше, методику розрахунку індексу функціональної активності воротаря при пилороспазме і пілоростенозі, по-друге, за допомогою визначення пилорического індексу, заснованого на особливостях ультразвукової топографії пилорического жому в різні фази його скорочення [15, 16].

Таким чином, сучасна ультразвукова діагностика дозволяє визначити причину і вираженість регургітаціонних порушень верхніх відділів травного тракту. Однак в сучасній літературі ми не знайшли робіт з ультразвукової оцінці функціонального стану реконструйованого гастродуоденальної переходу.

Мета роботи - оцінити динаміку функціонального стану воротаря до і після реконструкції гастродуоденальної переходу у хворих з вираженим дуоденогастрального рефлюксом.

Матеріал і методи

У роботі представлений аналіз результатів обстеження 31 хворого з ускладненим перебігом рефлюксної хвороби, зумовленої функціональної неспроможністю воротаря і наявністю ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми, підтверджених результатами ультразвукових, ендоскопічних і рентгенологічних досліджень, а також добової рН-метрії. Вік хворих склав від 28 до 63 років (в середньому 52,6 ± 2,14 року). Серед обстежених були 18 (58,1%) чоловіків і 13 (41,9%) жінок.

Всім хворим в плановому порядку виконали корекцію неспроможності воротаря за оригінальною методикою (Патент РФ N 2346659 від 20.02.2009 р), що полягає в инвагинации передній півкола воротаря в просвіт цибулини ДПК з формуванням "препилорического кишені" (рис. 1).

Мал. 1. Схема хірургічної корекції функціональної неспроможності воротаря.

Додатково проводили селективну проксимальнуваготомії, езофагофундорафію по Toupet, діафрагмокрурорафію. 24 (77,4%) хворим з ознаками компенсованого дуоденостаза була виконана операція Стронга, 1 (3,2%) хворому з субкомпенсированной хронічної дуоденальної непрохідності проведено формування обхідного дуоденоеюноанастомоза на відключеною по Ру порожній кишці. 7 (22,6%) хворим симультанно проведена холецистектомія з приводу хронічного холециститу.

Трансабдомінальне ультразвукове дослідження шлунка і ДПК проводили на сучасних апаратах з мультичастотного датчиками 3-7,5 МГц. Алгоритм дослідження включав оцінку: 1) моторно-евакуаторної функції шлунка [16]; 2) скорочувальної здатності воротаря (Патент РФ N 2221491 від 20.01.2004 р); 3) структури стінок гастродуоденального переходу за допомогою гістографіческой індикації (Патент РФ N 2233120 від 27.07.2004 р); 4) антродуоденальной координації (Патент РФ N 2277859 від 20.06.2006 р); 5) вираженості ДГР (Патент РФ N 2332169 від 27.08.2008 р).

Результати та обговорення

При ультразвуковому дослідженні у всіх хворих кількісні параметри перистальтичні активності гастродуоденальної комплексу (частота, швидкість і амплітуда) відповідали гипокинетическому характеру порушень з вираженими регургітаціоннимі розладами. При цьому неспроможність воротаря виявлялася неповним змиканням його просвіту (до 1,95 ± 0,22 см) в фазу скорочення і дилатацією просвіту (до 3,34 ± 0,42 см) в фазу максимального розкриття при проходженні перистальтичні хвилі, а також уповільненням пасажу вмісту по гастродуоденальному переходу. Показники ультразвукової амплітудної гістографіі стінок пілоробульбарной області відповідали запального типу альтерації (М = 20,5 ± 3,6 ум. Од.), Що свідчило про функціональний характер зниження скорочувальної здатності воротаря.

Дуоденостаз ехоскопіческіе проявлявся в значному збільшенні зовнішнього і внутрішнього діаметрів ДПК, сглаженности характерною складчастості слизової оболонки, зміні ехоструктури внутрипросветного вмісту з переважанням анехогенного компонента, порушення співвідношення метричних характеристик воротаря і ДПК, зниження амплітудних, швидкісних і частотних показників перистальтики.

При обстеженні хворих в післяопераційному періоді виділені особливості відновлення функціональної активності воротаря. У терміни до 2 міс після операції продовжувала реєструватися знижена перистальтическая діяльність гастродуоденальної комплексу, що було обумовлено розвитком в ранньому післяопераційному періоді гіпотонії шлункової стінки і набряку пластичних структур антирефлюксного механізму пілоробульбарной області. Коефіцієнт антродуоденальной координації в ці терміни спостереження склав 0,41 ± 0,05, що відповідало гипокинетическому варіанту дісмоторіка.

Пилорический жом повністю не стулявся, однак зі збільшенням терміну спостереження його скорочувальна здатність поступово відновлювалася, що знайшло відображення в динаміці індексу функціональної активності воротаря, який до кінця 2-го місяця післяопераційного періоду склав 79,5 ± 4,8% (рис. 2) . У ці ж терміни у 66,7% пацієнтів продовжували реєструватися ультразвукові ознаки ДГР слабкої інтенсивності.

Мал. 2. Ехограма пілоробульбарной зони (косо-поздовжня проекція, положення Тренделенбурга) хворого Х., 57 років, через 1,5 міс після операції.

а, б) Візуалізуються етапи перистальтической діяльності реконструйованого гастродуоденальної переходу. Стрілками позначений пилорический сфінктер.

Зі збільшенням терміну спостереження рухова активність шлунка і ДПК синхронізувалася. У віддалені терміни після операції перистальтика шлунка характеризувалася частотою 3,2 ± 0,4 хвилі в хвилину з інтервалами 22,6 ± 2,4 с, швидкістю 2,33 ± 0,5 мм / с, амплітудою скорочень 34,7 ± 5, 3%. Коефіцієнт антродуоденальной координації відповідав нормі (0,28 ± 0,04). Сторож при проходженні перистальтичні хвилі повністю стулявся, індекс його функціональної активності склав 93,1 ± 4,6%. Ультразвукові ознаки ДГР і дуоденостаза у всіх пацієнтів були відсутні (рис. 3).

Мал. 3. Ехограма антрального відділу шлунка (поздовжня проекція, режим КДК) хворого К., 38 років, через 1 рік після операції.

а) фарбування внутрипросветного потоку відповідає антеградний напрямку.

б) При зімкнутому воротарі ретроградний переміщення внутрипросветного вмісту відсутня.

Для оцінки ролі пластичних структур антирефлюксного механізму у відновленні функціональної активності воротаря була створена ультразвукова модель реконструйованого гастродуоденальної переходу.

При поперечному скануванні вихідного відділу шлунка зріз "препилорического кишені" визначався у вигляді серповидної порожнини над пилорическим жомом. Висота стояння зовнішньої стінки "препилорического кишені" при зімкнутому воротарі становила 9,6 ± 0,5 мм, при максимальному розкритті воротаря цей показник зменшувався до 2,3 ± 0,2 мм.

У поздовжньому перерізі "препилорический кишеню" представляв собою порожнинне освіту в формі трикутного вітрила, розташоване над пилорическим каналом. Стінка "препилорического кишені", прилегла до передньої стінки антрального відділу шлунка, візуалізувалася у вигляді гетерогенного тяжа товщиною 8,2 ± 1,1 мм, довжиною 20,6 ± 0,8 мм. Зовнішня стінка, що відділяє порожнину "препилорического кишені", характеризувалася рівномірною товщиною (3,2 ± 0,3 мм), пятислойной поздовжньої смугастість, ідентичною за структурою стінці цибулини ДПК, але зі згладженої складчастістю рельєфу слизової оболонки (рис. 4).

Мал. 4. Ехограма пілоробульбарной зони (поздовжня проекція) хворого С., 37 років, через 14 міс після операції.

Візуалізуються: 1 - спавшийся "препилорический кишеню", 2 - цибулина дванадцятипалої кишки, 3 - пилорический відділ шлунка.

Дистальний відділ порожнини "препилорического кишені" вільно спілкувався з просвітом цибулини ДПК і заповнювався неоднорідним дуоденального вмісту, а в ряді випадків був пневматізірованний. При проходженні по ДПК антіперістальтіческіе хвилі обсяг порожнини "препилорического кишені" збільшувався (до 1,6 ± 0,2 см3), таким чином створювалася компресія на передню стінку пілоричного каналу, при цьому його просвіт повністю перекривався, функціонуючи за принципом пристрою "чорнильниці-непролівашкі "(рис. 5).

Мал. 5. Ехограма пілоробульбарной зони (поздовжня проекція) хворого С., 37 років, через 14 міс після операції.

Візуалізуються: 1 - розправлені "препилорический кишеню" при антиперистальтичних скорочення дванадцятипалої кишки (2), 3 - пилорический відділ шлунка.

Таким чином, формування "препилорического кишені" сприяє функціональної реабілітації воротаря, підсилює його антірефлюксние властивості, запобігає розвитку ДГР. З огляду на неінвазивний, доступність та інформативність трансабдоминального ультразвукового дослідження у верифікації регургітаціонних розладів, слід зазначити перспективність даного виду діагностики, в тому числі щодо хворих після реконструктивних операцій на гастродуоденальному переході.

висновки

1. В результаті реконструкції пілоробульбарной області створюються анатомічні умови для поступового відновлення перистальтичні активності воротаря, з нормалізацією антродуоденальной координації.
2. Ультразвукова модель антирефлюксного механізму гастродуоденальної переходу показала, що сформований "препилорический кишеню" функціонує за принципом пристрою "чорнильниці-непролівашкі", надійно запобігає розвитку дуоденогастрального рефлюксу, що не утруднюючи при цьому евакуацію шлункового вмісту.

література

1. Акімов Н.П., бацька С.С. Про дуоденогастрального рефлюксі // Терапевтичний архів. 1982. N 4. С. 137-139.
2. Данилов А.С., Решетніков О.В., Курилович С.А. Особливості дуоденогастрального рефлюксу при виразковій хворобі та хронічному гастриті // Терапевтичний архів. 1994. N 2. С. 43-45.
3. Багненко С.Ф., Назаров В.Є., Кабанов М.Ю. Методи фармакологічної корекції рухово-евакуаторних порушень шлунка і дванадцятипалої кишки // Російський медичний журнал. 2004. Т. 6. N 1. С. 19-24.
4. Циммерман Я.С., Телянер І.І. Синдром хронічної дуоденальної непрохідності // Клінічна медицина. 2000. N 78 (6). С. 4-10.
5. Koek GH, Sifrim D., Lerut T. et al. Multivariate analysis of the association of acid and duodeno-gastro-oesophageal reflux exposure with the presence of oesophagitis, the severity of oesophagitis and Barrett`s oesophagus // Gut. 2008. V. 57. N 8. Р. 1056-1064.
6. Vaezi MF, LaCamera RG, Richter JE Bilitec 2000 ambulatory duodenogas-tro-oesophageal reflux. monitoring // Am. J. Physiol. 2004. N 2. P. 1050-1057.
7. Волков В.С., Колесникова І.Ю. Дуоденогастральногорефлюкс: спірні і невирішені питання // Клінічна медицина. 2005. Т. 83. N 4. С. 73-75.
8. Жерла Г.К., Баранов О.І., Гібадулін Н.В. Пілорусмоделірующіе і пілоруссохраняющіе резекції шлунка. М .: МЗ Пресс. 2000.
9. Важелів Г.П., Гордєєва В.В., Ачілова А.Б. та ін. Діагностика, патофізіологія і хірургічне лікування дуоденогастрального рефлюксу при виразковій хворобі // Вісник хірургії ім. І.І. Грекова. 1986. N 10. С. 17-23.
10. Лемешко З.А., Григор'єва Г.А. Ультразвуковий метод дослідження в діагностиці захворювань шлунка і кишечника // Радянська медицина. 1985. N 3. С. 99-102.
11. Піманов С.І. Ультразвукова діагностика дуоденогастрального рефлюксу // Терапевтичний архів. 1991. N 2. С. 42-45.
12. Ханзен Х.В., Даліхо Р.І., Швоковскій Х. та ін. Дуоденогастрального рефлюкс. Дослідження моторної функції антрального відділу шлунка і дванадцятипалої кишки за допомогою ультразвуку // Актуальні проблеми хірургії органів черевної порожнини. М., 1988. С. 20-25.
13. Fujimura J., Haruma K., Hata J. et al. Quantitation of duodenogastric reflux and antral motility by color Doppler ultrasonography. Study in healthy volunteers and patients with gastric ulcer // Scand. J. Gastroenterol. 1994. V. 29. N 10. P. 897-902.
14. Горбунов В.М., Столярчук Є.В. Оцінка функції вихідного відділу нормального і оперованого шлунка за допомогою ультразвуку // Хірургія. 1996. N 2. С. 31-34.
15. Керівництво з ультразвукової діагностики захворювань стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки / Под ред. Жерлова Г.К., Соколова С.О. Новосибірськ: Наука. 2005.
16. Лемешко З.А., Піманов С.А. Ультразвукове дослідження шлунку. Ультразвукове дослідження дванадцятипалої кишки. Ультразвукове трансабдоминальное дослідження кишечника // Клінічне керівництво з ультразвукової діагностики / Под ред. Митьково В.В. М .: Відар. 1997. Т. 4. С. 9-80.

Журнал "SonoAce Ultrasound"

Медичний журнал по ультрасонографії - безкоштовна підписка (для лікарів УЗД).