MEDISON.RU - Ультразвукова діагностика ІЦН - Лук'янова Е.А.

УЗД сканер WS80

Ідеальний інструмент для пренатальних досліджень. Унікальне якість зображення і весь спектр діагностичних програм для експертної оцінки здоров'я жінки.

Вступ

Невиношування вагітності та передчасні роди залишаються важливою проблемою сучасного акушерства та перинатології. Актуальність визначається її соціальної та медичної значимістю. Частота невиношування вагітності складає 10-25% від усіх вагітностей [1]. В основних положеннях FIGO 2015 р подолання надранніх і ранніх передчасних пологів йдеться про те, що за останні 40 років частота передчасних пологів не зменшується, а простежується тенденція до збільшення невиношування вагітності за рахунок зростання числа вагітностей [2]. Недоношеність є основною причиною смертності серед новонароджених. На частку недоношених дітей припадає понад 50% мертвонароджень, перинатальна захворюваність і смертність сягає 75-80% [3].

Істміко-цервікальна недостатність - ІЦН (лат. Insufficientia isthmicocervicalis; анат. Isthmus [uteri] "перешийок матки" + cervix [uteri] "шийка матки") - патологічний стан перешийка і шийки матки під час вагітності, при якому вони не здатні протистояти внутрішньоматкові тиску і утримувати збільшується плід в порожнині матки до своєчасних пологів. Частота ІЦН коливається від 7,2 до 13,5%, і відносний ризик цієї патології зростає зі збільшенням кількості індукованих пологів [4]. У структурі звичної втрати вагітності на частку ІЦН в II триместрі вагітності припадає 40%, а в III триместрі ІЦН зустрічається в кожному третьому випадку [5]. Розрізняють органічну і функціональну ІЦН. Органічна, або вторинна, або посттравматичний ІЦН, виникає в результаті попередніх вискоблювання матки, що супроводжувалися механічним розширенням цервікального каналу, а також патологічних пологів, в тому числі із застосуванням малих акушерських операцій (вакуум-екстракція плода, накладання акушерських щипців), що призводять до розривів шийки матки. Функціональна ІЦН є результатом зміни пропорційного співвідношення між м'язової та сполучної тканиною і, як наслідок цього, патологічних реакцій шийки матки на нейроциркуляторні подразники.

Механізм переривання вагітності при ІЦН не залежить від її типу і полягає в тому, що в зв'язку з укороченням шийки, її розм'якшенням, зяянням внутрішнього зіву і цервікального каналу плодове яйце не має фізіологічної опори в нижньому сегменті. При збільшенні внутриматочного тиску на область функціонально недостатнього нижнього сегмента матки і внутрішнього зіву відбувається випинання плодових оболонок в канал шийки, вони інфікуються і розкриваються.

Постановка точного діагнозу ІЦН можлива тільки під час вагітності, так як при цьому є умови функціональної оцінки стану шийки і істмуса.

Вагітність у випадках ІЦН зазвичай протікає без симптомів загрози переривання. Скарг вагітна не пред'являє, відзначається нормальний тонус матки при пальпації. При огляді шийки матки в дзеркалах видно сяючий зовнішній зів шийки матки з млявими краями, можливо пролабирование плодового міхура. Прибімануального піхвовомудослідженні визначається вкорочення і розм'якшення шийки матки, шийного каналу пропускає палець за область внутрішнього зіву. Для діагностики ІЦН акушерами-гінекологами використовуються системи бальних оцінок стану шийки матки [3, 5].

В останні роки в якості моніторингу за станом шийки матки застосовується трансвагинальное ехографіческое дослідження. Незважаючи на широке використання ехографії в діагностиці аномалій розвитку плода та іншої патології вагітності, до сих пір відсутні чітко регламентовані критерії для постановки діагнозу ІЦН.

За даними А.Д. Ліпман [6], слід враховувати наступні критерії: довжина шийки матки, що дорівнює 30 мм, є критичною у першо- і повторновагітних при терміні гестації менше 20 тижнів і вимагає інтенсивного спостереження за жінкою з віднесенням її до групи ризику. Довжина шийки 20 мм і менше є абсолютним критерієм ІЦН і вимагає інтенсивного лікування. У багато народжують на ІЦН вказує вкорочення шийки матки в 17-20 тижнів до 29 мм. У жінок з багатоплідної вагітністю до 28 тижнів вагітності нижню межу норми становить довжина шийки матки 37 мм у першовагітних і 45 мм - у повторновагітних.

На думку Л.Б. Маркіна, А.А. Коритко [7], відношення довжини шийки до діаметра шийки матки на рівні внутрішнього зіва менш 1,16 є критерієм ІЦН при нормі, рівної 1,53.

А.І. Стрижаков і співавт. [8] вважають, що характеристикою ІЦН є V-образна деформація внутрішнього зіву з пролабированием плодового міхура.

За даними С.Л. Воскресенського [9], зміни ехоструктури шийки матки (дрібні рідинні включення і гіперехогенние лінійні ехосигнали) свідчать про гемодинамічних змінах в судинах шийки матки і можуть бути початковими ознаками недостатності шийки матки.

Згідно з даними Fetal Medicine Foundation (Фонд Медицини Плода) [10], довжина цервікального каналу при трансвагинальном дослідженні в 22-24 тижнів вагітності в нормі має середнє значення 36 мм (рис. 1). Ризик спонтанного переривання вагітності обернено пропорційний довжині шийки матки і експоненціально зростає, коли довжина цервікального каналу менше 15 мм. При багатоплідних вагітностях граничним значенням для експоненціального збільшення ризику є довжина шийки матки 25 мм. Дилатація внутрішнього зіву, що виявляється при УЗД появою воронки в цій області, є не що інше, як ехографіческій критерій, що відображає процес укорочення шийки матки, який згодом і призводить до передчасних пологів (рис. 2).

Мал. 1. Шийка матки при трансвагинальном дослідженні (норма)

Мал. 2. воронкоподібного розширення внутрішнього зіва, вкорочення зімкнутої частини шийки матки

За рекомендаціями конгресу FIGO 2012 року, а потім і резолюції Експертної ради в рамках 16-го Всесвітнього конгресу з питань репродукції людини 2015 р показано використання вагінального прогестерону для профілактики передчасних пологів при одноплодной вагітності при довжині шийки матки 25 мм і менше при трансвагінальної ехографії при терміні гестації 19-24 тижнів [2].

Згідно з рекомендаціями FIGO 2015 г. [1], довжина цервікального каналу при трансвагінальної ультразвукової цервікометріі 35 мм і менше свідчить про загрозу передчасних пологів, 25 мм і менш - про високий ризик безпосередньо передчасних пологів. Розширення внутрішнього зіву до 5 мм і більше, особливо до 10 мм, також говорить про високий ризик передчасних пологів.

Нами було проведено власне дослідження з метою провести порівняльний аналіз даних, отриманих при бімануального піхвовому дослідженні і трансвагінальної ехографії шийки матки у вагітних жінок з підозрою на ІЦН.

Матеріал і методи

У проспективному аналізі брали участь 103 вагітних, що надійшли в стаціонар. Критеріями відбору вагітних для дослідження були: одноплідна вагітність, відсутність регулярної родової діяльності і вилиття навколоплідних вод, відсутність пролабирования плодового міхура. Трансвагінальна ехографія проводилася протягом 30 хвилин після вагінального обстеження вагітної на кріслі акушером-гінекологом.

Ультразвукові дослідження проводились на апараті SonoAce- 9900 (компанії Samsung Medison) трансабдомінальним датчиком 3,5-6 МГц і трансвагінальним датчиком 4,5-7,5 МГц. Спочатку, при трансабдомінальне ехографії, оцінювалися фетометричних показники, відсутність вроджених вад розвитку і маркерів хромосомних аномалій, відсутність передлежанняплаценти, ознак відшарування плаценти і пролабирования плодового міхура. Потім проводилося вимірювання довжини шийки матки трансвагінальним датчиком за такою методикою [10]:

• жінка спорожняєте сечовий міхур і укладається на спину, при цьому ноги повинні бути зігнуті в колінах;
• ультразвуковий датчик вводиться в піхву і розташовується в передньому склепінні (потрібно намагатися уникати надмірного тиску на шийку матки, яке може приводити до штучного збільшення її довжини);
• на екрані має відображатися сагітальній перетин шийки матки, і ехогенності слизова ендоцервіксу використовується як орієнтир справжнього місця розташування внутрішнього зіву, таким чином, вдається уникати помилкового вимірювання нижнього маткового сегмента;
• використовувати каліпери для вимірювання лінійного відстані між трикутної областю, підвищеноїехогенності зовнішнього зіву і V-подібною виїмкою в області внутрішнього зіву;
• кожне вимір має проводитися з перервою в 2-3 хв. В 1% випадків довжина шийки матки може змінюватися через маткових скорочень, і в цих випадках документується найменше значення довжини цервікального каналу.

Вимірювання довжини шийки матки трансвагінальним методом володіє високою відтворюваністю, і в 95% випадків різниця між двома вимірами, виконаними одним і тим же фахівцем або двома різними, становить 4 мм і менше.

Статистична обробка отриманого матеріалу проводилася за допомогою пакета STATISTICA 6.0. У випадках розподілу, відмінного від нормального, результати дослідження представляли у вигляді Ме (25,75%), де Ме - медіана, а 25,75% - верхня і нижня квартили. У всіх випадках критичний рівень значимості р приймали рівним 0,05.

Результати та обговорення

Середній термін вагітності склав 26 тижнів 2 дні (23 тижнів 1 день; 30 тижнів 2 дні). Середня довжина шийки матки при бімануального дослідженні була достовірно нижче (р

Діагноз ІЦН після бімануального дослідження було поставлено в 13 випадках. Лише в 3 випадках він був підтверджений при трансвагінальної ехографії шийки матки. Гіпердіагностика ІЦН відзначалася в 10 випадках після вагінального дослідження. Однак в 14 випадках при трансвагінальної ехографії діагноз ІЦН був поставлений, незважаючи на нормальну довжину і консистенцію шийки матки при піхвовому дослідженні.

У 28 вагітних крім трансвагинального ехографічного вимірювання довжини шийки матки була проведена трансабдомінальна цервікометрія. У 6 випадках виміряти довжину шийки матки і оцінити стан внутрішнього зіва при трансабдоминальном дослідженні не вдалося через низький положення голови плода, відсутності наповнення сечового міхура, особливостей підшкірно-жирової клітковини.

висновок

Трансвагінальна ехографія в діагностиці ІЦН володіє 100% -ної чутливістю і 80% -ної специфічністю [11]. При трансабдоминальной ехографії виміряна довжина шийки матки може не відповідати істинної в більшості випадків, особливо при укороченою шийці матки. Більш того, для успішної візуалізації потрібно наповнений сечовий міхур жінки, який, стискаючи її, збільшує довжину шийки матки в середньому на 5 мм.

При проведенні планових ультразвукових досліджень плоду, згідно з протоколом, в 18-22 тижнів вагітності необхідна трансвагінальна Ехографіческая оцінка стану шийки матки для формування групи ризику по розвитку ІЦН і профілактиці передчасних пологів.

У жінок групи ризику по формуванню ІЦН необхідний динамічний контроль за станом шийки матки із застосуванням трансвагинальной цервікометріі, так як бимануальное вагінальне дослідження має високий суб'єктивізмом, а повторні дослідження можуть привести до підвищення збудливості і скоротливої ​​активності матки.

Незважаючи на те, що ефективність і достовірність оцінки шийки матки за допомогою трансвагінальної ехографії вже давно є незаперечною, критерії для постановки діагнозу ІЦН постійно коригуються.

література

1. Рекомендації Міжнародної федерації акушеровгінекологов (FIGO) 2015 року. Вдосконалення практичних підходів в акушерстві та фетальної медицини. Інформаційний бюлетень / Под ред. Радзинського В.Є. М .: редакція журналу Status Praesens. 2015. 8 с.
2. Профілактика невиношування і передчасних пологів в сучасному світі. Резолюція Експертної ради в рамках 16-го Всесвітнього конгресу з питань репродукції людини (Берлін, 18-21 березня 2015 року) Інформаційний бюлетень. М .: редакція журналу Status Praesens. 2015. 4 с.
3. Журавльов А.Ю., Дородейко В.Г. Застосування розвантажує акушерського пессарія в лікуванні і профілактиці невиношування при ІЦН // Охорона материнства і дитинства. 2000. № 1. С. 24-35.
4. Сидорова І.С., Кулаков В.І., Макаров І.О. Керівництво по акушерству. М .: Медицина, 2006. С. 331-335.
5. Сидельникова В.М. Звична втрата вагітності. М .: Тріада-Х, 2002. С. 304.
6. Ліпман А.Д. Ультразвукові критерії истмикоцервикальной недостатності // Акушерство і гінекологія. 1996. № 4. С. 5-7.
7. Маркін Л.Б., Коритко А.А. 1-й з'їзд Асоціації фахівців ультразвукової діагностики в медицині: тези доповідей, Москва, 1991. С. 37.
8. Стрижаков А.І., Бунін А.Т., Медведєв М.В. Ультразвукова діагностика в акушерській клініці. М., Медицина, 1991. С. 23-31.
9. Воскресенський С.Л. Можливості ультразвукового дослідження в діагностиці невиношування вагітності // Ультразвукова діагностика в акушерстві, гінекології та педіатрії. 1993. № 3. С. 118-119.
10. fetalmedicine.com
11. Керівництво по амбулаторно-поліклінічної допомоги в акушерстві та гінекології / Під редакцією Кулакова В.І., Прилепський В.Н., Радзинського В.Є. М .: ГОЕТАР-Медіа, 2007. С. 133-137.

УЗД сканер WS80

Ідеальний інструмент для пренатальних досліджень. Унікальне якість зображення і весь спектр діагностичних програм для експертної оцінки здоров'я жінки.