MEDISON.RU - Застосування УЗД і КТ в діагностиці псевдокист підшлункової залози при гострому панкреатиті - Курзанцева О.М.

УЗД сканер RS80

Еталон нових стандартів! Безпрецедентна чіткість, дозвіл, надшвидка обробка даних, а також вичерпний набір сучасних ультразвукових технологій для вирішення найскладніших завдань діагностики.

Вступ

Гострий панкреатит - гострий запальний процес в підшлунковій залозі (ПЗ), який може вражати також періпанкреатіческой тканини і віддалені органи. Смертність при гострому панкреатиті становить 5-10%, а при приєднанні ускладнень може збільшуватися до 35-40%, досягаючи при поширених формах ураження 90-95% [1-5]. Панкреатит важкого перебігу характеризується органної недостатністю або місцевими ускладненнями, такими як некроз, освіту псевдокист або фістул.

В останні роки відзначено збільшення кількості хворих з псевдокистами ПЖ [2, 4, 6-10]. За статистичними даними, середньотяжкі і важкі (некротичні) панкреатити приблизно в 50% випадків ускладнюються утворенням псевдокист, частіше це відбувається на 2-5-му тижні від початку захворювання. Однак псевдокиста може розвинутися і значно пізніше.

У свою чергу псевдокісти можуть призводити до таких грізних ускладнень, як механічна жовтяниця , Нагноєння кісти, прорив кісти в черевну порожнину, прорив кісти в плевральну порожнину, прорив кісти в сусідні органи черевної порожнини, кровотеча в порожнину кісти.

Хірурги, пройшовши період захоплення як консервативними, так і хірургічними методами лікування гострого панкреатиту та його ускладнень, так і не прийшли до єдиної думки про переваги того чи іншого виду лікування.

Незважаючи на різноманітність точок зору, більшість авторів згодні з твердженням, що ефективність лікування цього захворювання залежить від своєчасної верифікації діагнозу і правильного визначення лікувальної тактики. Висока летальність при панкреонекроз з формуванням псевдокісти, відсутність оптимальної діагностичної та лікувальної програми при різних формах гострого панкреатиту змушують шукати нові підходи в цій області.

Кісти ПЖ є осумковані порожнини або обмежені капсулою скупчення рідини (панкреатичного секрету і тканинного детриту) у вигляді порожнин, розташованих як в самій залозі, так і в навколишніх її тканинах, але безпосередньо пов'язаних з нею. Помилкові кісти не мають епітелію.

Псевдокісти можуть бути поодинокими і множинними, великими і маленькими. Форма і величина псевдокісти залежать від оточуючих органів, на які вона тисне, а також від розміру проток, за якими притікає і дренується панкреатичний сік. Більшість псевдокист пов'язано з панкреатическим протокою і містить велику кількість травних ферментів.

Можна розрізняти інтрапанкреатіческое і парапанкреатіческіе форми псевдокист. Панкреатичний сік при некротичному панкреатиті нерідко виливається в сальникову сумку і потрапляє між навколишніми органами (поперечної ободової кишкою, задньою стінкою шлунка і шлунково-ободової зв'язкою), формуючи порожнину поза тілом ПЖ. Зрідка псевдокісти можуть поширюватися забрюшинно.

Стінки псевдокісти представлені прилеглими тканинами, такими як шлунок, поперечно-ободова кишка, шлунково-толстокишечная зв'язка і підшлункова залоза. Внутрішня вистилання псевдокісти представлена ​​грануляційної і фіброзної тканиною, відсутність епітеліального вистилання відрізняє її від справжніх кістозних утворень ПЖ.

У формуванні псевдокісти ПЗ розрізняють 4 стадії.

I стадія (до 4-6 тижнів від початку панкреатиту) - в ранньому періоді освіти кісти на певній ділянці панкреатичної паренхіми відбувається ферментативний Аутоліз з утворенням пухкого інфільтрату, що містить продукти розпаду тканин. У панкреатическом инфильтрате формується початкова порожнину кісти.

II стадія (2-3 міс. Від початку панкреатиту) - початок формування капсули. Стінка кісти пухка, товщиною менше 3 мм, легко рветься.

III стадія (до 6 міс.) - завершення формування капсули. Стінка кісти складається з щільною фіброзною тканини товщиною понад 3 мм.

IV стадія (6-12 міс.) - відокремлення кісти. Кіста стає рухомий і легко відділяється від навколишніх тканин.

У I і II стадіях кіста вважається формується, в III і IV стадіях - сформованої.

Клінічну картину псевдокісти характеризує тріада ознак: болі в епігастральній ділянці, наявність пухлиноподібного освіти в животі, синдром функціональної недостатності ПЖ. При огляді пацієнта може пальпувати освіту в черевній порожнині при великих розмірах кісти.

УЗД є первинним (скринінговим) методом в діагностиці кіст ПЖ, діагностуючи кісти в 90% випадків [11]. Завдяки УЗД тепер відомо, що приблизно в половині випадків після нападу гострого панкреатиту формується псевдокиста і в 40% випадків вона спонтанно резорбируется.

Ультразвукова картина псевдокісти часто залежить від стадії її розвитку. У I стадії псевдокісти найчастіше мають неправильну форму, яка поступово наближається до округлої. Стінка (капсула) псевдокісти відсутня або ледь помітна. Навколишні тканини зберігають ознаки набряклості, розмитості. Вміст кіст ан- або гіпоехогенні з наявністю або відсутністю гіперехогенних включень і дистального псевдоусіленія (рис. 1). У I стадії спонтанної розробці піддається до 19,4% псевдокист.

Мал. 1. Ультразвукова картина постнекротіческіе кісти підшлункової залози в I стадії розвитку.

а) У сальникове сумці в проекції тіла ПЖ візуалізується рідинне утворення неправильної форми, без чіткої капсули, з гіперехогенной суспензією всередині (зелена стрілка).

б) У сальникове сумці освіту за типом інфільтрату, в проекції тіло - хвіст ПЖ візуалізуються два рідинних освіти, одне з них містить густий рівень суспензії (зелені стрілки). Між цими двома утвореннями проходить основна частина черевного стовбура.

У II стадії при УЗД псевдокісти мають типову ультразвукову картину. Псевдокісти набувають округлу форму, чіткі контури. Запальний процес в навколишніх тканинах стихає, про що свідчить відсутність розмитості контурів ПЖ, підвищення ехогенності і однорідності її структури. Візуалізується чітка стінка псевдокісти у вигляді ехогенності капсули товщиною 2-3 мм. У II стадії спонтанної розробці піддається до 11,1% псевдокист (рис. 2).

Мал. 2. Ультразвукова картина псевдокист підшлункової залози в II і III стадіях розвитку.

а) Рідинне освіту в проекції хвоста ПЖ, з чіткими рівними контурами, з щільною ехогенності капсулою, дає ефект дистального посилення.

б) У лівому підребер'ї рідинне утворення з капсулою більше 3 мм, дисперсним вмістом.

У III і IV стадіях формування псевдокісти мають ультразвукову картину зрілої псевдокісти округлої форми з товстою стінкою (завтовшки понад 3 мм), однорідним вмістом. У більшості випадків спостерігається ефект дистального псевдоусіленія. У цих стадіях спонтанної розробці псевдокист не спостерігається (див. Рис. 2).

КТ дозволяє оцінити стан ПЖ, виявити парапанкреатіческіе інфільтрати, псевдокісти і інші осумковані скупчення рідини при гострому панкреатиті (рис. 3-5).

Мал. 3. КТ-картина гострого панкреатиту з формуванням відокремленого скупчення рідини в черевній порожнині.

a) Нативная фаза. Зліва між шлунком, ходом товстого кишечника і передньої черевної стінкою КТ-ознаки відокремленого скупчення рідини розміром приблизно 7,4x4,7 см, з щільною капсулою (1).

б) Після введення контрастної речовини стінка освіти (2) накопичує контраст, візуалізація її поліпшується. Саме освіту не накопичує контрастну речовину.

Мал. 4. КТ-картина гострого панкреатиту з формуванням псевдокісти підшлункової залози.

a) Нативная фаза. ПЖ дифузно неоднорідною структури, контури рівні, чіткі, щільність не змінена. У тілі ПЖ візуалізується рідинне утворення розміром до 17 мм (синя стрілка), однорідної структури, виходить на передній контур.

б) Після контрастування ПЖ накопичує контрастну речовину, на її тлі добре візуалізується освіту, не нагромаджує контрастну речовину (синя стрілка), з щільною капсулою. Вірсунгов протока на рівні хвоста ПЖ - 2-3 мм, доходить до описаного рідинного освіти і далі не візуалізується.

Мал. 5. КТ-картина перенесеного гострого панкреатиту, з формуванням множинних псевдокист підшлункової залози.

a) Нативная фаза. ПЖ дифузно неоднорідною структури, контури рівні, чіткі, щільність не змінена, в хвості і тілі ПЖ візуалізуються рідинні освіти (червоні стрілки), різного розміру, однорідної структури.

б) При контрастировании не накопичують контраст (червоні стрілки).

При КТ в нативну фазу псевдокиста ПЖ характеризується наявністю освіти округлої форми, з чіткими, рівними контурами, гомогенною структури, чітко відмежовані газом від навколишніх тканин. КТ дозволяє діагностувати кісти від 2 до 15 см в діаметрі. Щільність псевдокист зазвичай коливається від 0 до +15 од. При введенні контрастної речовини ділянки збереженої паренхіми ПЖ накопичують контраст і стають гіперденснимі, на відміну від зон некрозу та секвестрів. Це дозволяє оцінити кількість живої залози і визначити тактику ведення хворого. Постійна зона низької щільності найбільш часто відповідає некрозу. Чітка візуалізація кісти, яка не накопичує контраст, на тлі гіперденсной паренхіми ПЖ дозволяє визначити не тільки співвідношення кісти з областями ПЖ (головка, тіло, хвіст), але і кількість збереженої паренхіми в області кісти. При візуалізації панкреатичного протока дуже важливо з'ясувати співвідношення протоки і кісти. Наявність або відсутність з'єднання протоки з кістою прямо впливає на хірургічну тактику.

Крім того, накопичує контраст капсула кісти створює більш щільний ободок, що дозволяє точно визначити товщину стінки кісти, її структуру, вираженість на всьому протязі, що дає додаткову інформацію при плануванні операцій.

Виявлення кістозного ураження ПЖ в більшості випадків визначає і показання до оперативного лікування. Регресія кіст відбувається в основному в перші 6-7 тижнів після їх утворення. Збережені довше 7 тижнів псевдокісти виявляють тенденцію до ускладнень, і щодо їх повинна бути прийнята активна тактика лікування.

Діапазон оперативних втручань, які виконуються з приводу панкреатичних псевдокист, досить широкий: енуклеація кісти, різні за обсягом резекції ПЖ з кістою (радикальні операції), накладення внутрішніх анастомозів між стінкою кісти і різними відділами шлунково-кишкового тракту, зовнішнє дренування кіст [1, 2, 4, 5, 7, 12].

Зовнішнє дренування - один з основних і нерідко єдино можливий спосіб хірургічного лікування псевдокист ПЖ, показання до якого зустрічається у 25-30% хворих. В останні роки віддається перевага чрескожную зовнішньому дренированию псевдокист ПЖ під контролем УЗД або КТ (рис. 6, 7). Успішне дренування в поєднанні зі склерозуючою терапією 96% -ним спиртом можливо лише при відсутності зв'язку кісти з панкреатическим протокою.

Мал. 6. Ультразвукове дослідження. Хронічний рецидивний панкреатит, важкий перебіг. Парапанкреатіческой інфільтрат. Ферментативний асцит. Псевдокиста ПЖ.

а) ПЖ дифузно неоднорідна, змішаної ехогенності, головка ПЖ до 40-45 мм. У задній поверхні головки ПЖ розповсюджується на область воріт печінки освіту пористої структури у вигляді пісочного годинника розміром 59x69 мм, з потовщеними стінками 3 мм.

б) Фістулографія після проведеного дренування рідинного освіти в проекції ПЖ під контролем УЗД. За дренажу введено контрастну речовину. На рівні хребетної тіні Th12-L2 контрастувати овальної форми освіту, розміром 80x30 мм, з нечіткими контурами, зв'язку з протокою не виявлено.

в) У сальникове сумці візуалізується рідинне утворення розміром 24x24 мм, з гіперехогенним вмістом (залишкова порожнину після видалення дренажу).

г) ПЖ після проведення дренування псевдокісти під контролем УЗД через 2 міс. Рідинних утворень в проекції сальникової сумки не виявлено.

Мал. 7. Псевдокіста в проекції хвоста підшлункової залози.

а) Розміри ПЖ не змінені, ехоструктура дифузно неоднорідна. У проекції воріт селезінки (хвоста ПЖ) візуалізується рідинне утворення розміром 104x92 мм з капсулою і дрібнодисперсного суспензією всередині.

б) Фістулографія після проведеного дренування освіти під контролем УЗД. Контрастний розчин введений через дренажну трубку. Зліва в поддиафрагмальном просторі визначається трикутної форми тінь, інтенсивного характеру, з чіткими контурами, розміром 50x30 мм, зв'язку з протокою немає.

Таким чином, вибираючи оптимальний термін і обсяг операції при псевдокістах ПЖ, хірург повинен знайти правильний баланс між прагненням запобігти розвитку ускладнень кіст, а також викликав кістообразованіе деструктивним панкреатитом і бажанням виконати радикальне оперативне втручання в найбільш сприятливих умовах.

Клінічне спостереження 1

Хворий Л., поступив у клініку з діагнозом: "Гострий панкреатит, важкий перебіг. Стерильний панкреонекроз. Парапанкреатіческой інфільтрат, псевдокісти ПЗ".

Кілька днів тому з'явилися сильні болі. Подібний напад був місяць тому. Пацієнт госпіталізований з діагнозом: "гострий панкреатит, стерильний панкреонекроз, парапанкреатіческой інфільтрат". Після проведеної терапії інфільтрат розв'язався.

При огляді стан задовільний. Живіт м'який, болючий при пальпації.

УЗД черевної порожнини: печінка нормального розміру, контури рівні, чіткі, структура дифузно неоднорідна, середньої ехогенності. Ознак портальної і біліарної гіпертензії немає. Воротна вена - 12 мм. Загальний жовчний протік - 6 мм. Жовчний міхур нормального розміру, стінка - 2 мм, конкрементів не виявлено. ПЖ збільшена в розмірі, контури нерівні, структура дифузно неоднорідна, зниженої ехогенності, проток - 1 мм. У проекції сальникової сумки візуалізується освіту за типом інфільтрату, на тлі нього візуалізується рідинне утворення великих розмірів, що розповсюджується підпечінкова і по лівому флангу, неправильної форми, з перегородками всередині. Селезінка нормального розміру, звичайної структури. Висновок: "Ультразвукові ознаки гострого панкреатиту. Інфільтрат в сальникове сумці. Рідинне освіту в проекції тіла - хвоста ПЖ (псевдокиста)" (рис. 8).

Мал. 8. Ультразвукова картина хворого Л. Рідинне освіту в проекції тіло-хвіст підшлункової залози, неправильної форми, з перегородками всередині.

КТ: печінка не збільшена, форма іположеніе не змінені, контури її рівні, чіткі. Структура паренхіми дифузно неоднорідна, щільність не змінена. Внутрішньо-і позапечінкові жовчні протоки не розширені. КТ-ознак осередкових і об'ємних утворень в ній не виявлено. У жовчному міхурі конкрементів не виявлено. ПЖ дифузно неоднорідна по ехоструктура, контури чіткі, щільність помітно не змінена. На рівні її тіла, по верхньому контуру многокамерное рідинне утворення, що зливається з масивним парапанкреатическим інфільтратом (достовірно диференціювати їх не можна, можливо - є частиною інфільтрату). Вірсунгов протока - без ознак обструкції. Парапанкреатіческой клітковина дифузно інфільтрована, з переважанням рідинного компонента, з поширенням по малій кривизні шлунка, підпечінкова, в ворота селезінки, в проекцію кореня брижі і поперечної і тонкої кишки, по лівому боковому флангу до рівня входу в малий таз. Загальний розмір інфільтрату приблизно 12x15x25 см (рис. 9).

Мал. 9. КТ-картина хворого Л. Рідинне утворення великих розмірів в проекції тіло-хвіст підшлункової залози (червоні стрілки). a - нативная фаза; б-р - після введення контрасту.

Пацієнту першим етапом лікування проведено черезшкірне дренування рідинного освіти в сальникове сумці.

При повторному УЗД: стан після дренування рідинного освіти в сальникове сумці. На момент огляду зберігається інфільтрат в проекції сальникової сумки, а також структури за типом спавшихся порожнин. Вільної рідини в черевній порожнині немає.

При КТ після дренування: відзначається установка дренажу в парапанкреатіческой простір. Розміри інфільтрату по лівому флангу живота істотно не змінилися (рис. 10).

Мал. 10. КТ черевної порожнини хворого Л. після дренування рідинного освіти в сальникове сумці. Визначається дренаж - синя стрілка.

Однако, незважаючі на проведення дренування, стан хворого НЕ поліпшувався. З огляду на наростаючу клінічну картину, поставлений діагноз: "Гострий панкреатит, важкий перебіг. Інфікований панкреонекроз. Парапанкреатіческой інфільтрат, черевна флегмона зліва, абсцес сальникової сумки, сепсис".

Хворому проведено оперативне лікування: парапанкреатіческой некрсеквестректомія, накладення вакуумного дренажу.

При контрольної КТ черевної порожнини: стан після оперативного втручання і видалення дренажів. У порівнянні з попереднім дослідженням основний обсяг інфільтрату видалений, в проекції його видно газ, з невеликою домішкою щільної рідини. Зберігаються невеликі інфільтрати в парапанкреатіческой просторі в проекції хвоста - тіла. ПЖ - стан колишнє, зберігається неоднорідність, без переконливих ділянок секвестрації. У малому тазі і зліва поддиафрагмального невелика кількість вільної рідини (рис. 11).

Мал. 11. КТ черевної порожнини хворого Л. після оперативного лікування та видалення дренажів.

У малому тазі і зліва поддиафрагмального невелика кількість вільної рідини.

В подальшому відзначена позитивна динаміка. Інфільтрати в черевній порожнині не визначаються, видно два відокремлених скупчення рідини в проекції хвоста ПЖ, розміром 2x2,5 і 2,5x3,0 см. Дренажі встановлені в парапанкреатіческой просторі. Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено (рис. 12, 13).

Мал. 12. КТ хворого Л. після проведеного лікування гострого панкреатиту: а, б - нативная фаза. ПЖ з чіткими, рівними контурами, дрібні рідинні освіти в проекції хвоста ПЖ (синя стрілка); в, г - після введення контрастної речовини визначаються дрібні рідинні освіти з щільною капсулою (синя стрілка).

Мал. 13. КТ хворого Л. Дрібні псевдокісти в проекції хвоста ПЖ (червона стрілка).

а) Нативная фаза.

б) Після в / в контрастування.

Клінічне спостереження 2

Хвора Ш., надійшла в клініку з діагнозом: "жовчнокам'яна хвороба". В анамнезі: хронічний холецистит, гострий біліарний панкреатит (тяжкий перебіг), інфікований панкреонекроз, парапанкреатіческой інфільтрат псевдокістасальніковой сумки, пізній післяпологовий період (природні пологи, без ускладнень).

При надходженні - скарги на болі в епігастрії, з іррадіацією в спину, здуття живота, нудота.

При УЗД: в черевній порожнині велика кількість вільної рідини. Селезінка не збільшена. ПЖ збільшена до 35x25x23 мм, дифузно неоднорідна, змішаної ехогенності, проток залози не візуалізується. У сальникове сумці в проекції головка - тіло - хвіст візуалізується рідинне утворення неправильної форми розміром 141x36x113 мм, об'ємом близько 280 мл, що поширюється на забрюшинную клітковину до рівня верхнього полюса лівої нирки. Печінка не збільшена, однорідної ехоструктури, середньої ехогенності. Внутрішньопечінковий протоки не розширені. Воротна вена - 11 мм, загальний жовчний протік - 8 мм. Жовчний міхур 86x30 мм, стінка 2 мм, в просвіті велика кількість дрібних конкрементів. Висновок: "Конкременти жовчного міхура . Псевдокиста в проекції сальникової сумки "(рис. 14).

Мал. 14. Ультразвукова картина хворий Ш.

У сальникове сумці рідинне утворення неправильної форми розміром 141x36x113 мм, що розповсюджується на область хвоста залози і на забрюшинную клітковину до рівня верхнього полюса лівої нирки.

При проведенні КТ черевної порожнини встановлено: в черевній порожнині вільна рідина (переважно по правому і лівому флангах, поддиафрагмального зліва). Печінка не збільшена, форма і положення не змінені. Контури рівні, чіткі, структура паренхіми досить однорідна, щільність не змінена. Внутрішньо-і позапечінкові протоки не розширені. КТ-ознак осередкових і об'ємних утворень не виявлено. У жовчному міхурі дрібні конкременти. ПЖ виражено дифузно неоднорідною структури, збільшена в розмірах, контури досить чіткі. Вірсунгов протока - без ознак обструкції. У проекції сальникової сумки візуалізується рідинне утворення зниженої ехоплотності, при введенні контрасту не накопичує контраст. У сальникове сумці освіту за типом інфільтрату. Висновок: "КТ-картина гострого панкреатиту. Інфільтрат сальникової сумки. Псевдокіста ПЖ" (рис. 15, 16).

Мал. 15. КТ хворий Ш.

a) Нативная фаза. Рідинне утворення в сальникове сумці (1), інфільтрат (2).

б) Після контрастування візуалізується щільна капсула рідинного освіти.

Мал. 16. КТ хворий Ш. Рідинне освіту в сальникове сумці (1) розповсюджується на область хвоста залози і на забрюшинную клітковину до рівня верхнього полюса лівої нирки. a - нативная фаза; б, в - після в / в контрастування.

Пацієнтці проведено черезшкірне дренування сальникової сумки. При повторній КТ органів черевної порожнини: стан після черезшкірного дренування сальникової сумки. У черевній порожнині зберігається вільна рідина. У парапанкреатіческой клітковині зберігається досить відмежоване скупчення рідини (ймовірно кілька інтимно розташованих і сполучених відмежованих скупчень) розміром 14,2x11,1x4,3 см, колишньої локалізації, в структурі множинні пухирці - скупчення повітря (рис. 17, 18).

Мал. 17. КТ хворий Ш. після дренування псевдокісти в сальникове сумці. Візуалізується тінь дренажу (стрілка).

а) Нативная фаза.

б) Фаза в / в контрастування.

Мал. 18. КТ хворий Ш. після дренування псевдокісти в сальникове сумці (після видалення дренажу). Невелике рідинне утворення на кшталт залишкової порожнини в сальникове сумці в проекції головки-тіла (2), зберігається інфільтрат (1).

а) Нативная фаза.

б) Після в / в контрастування.

Пацієнтці проведено оперативне лікування. Лапаротомія. Холецистектомія, дренаж холедоха по Холстеду, санація, марсупіалізація, дренування сальникової сумки.

При повторному УЗД: вільної рідини в черевній і плевральнихпорожнинах не виявлено. ПЖ нормального розміру, дифузно неоднорідною структури, середньої ехогенності, протока не розширений. По передній поверхні залози лоціруется інфільтрат у вигляді смужки розміром 12x13 мм, без достовірних ознак рідини. У ложі жовчного міхура інфільтрат розміром 25x16 мм, без включення рідини.

Висновок

Таким чином, УЗД і КТ дозволяють не тільки діагностувати псевдокісти ПЗ, але і проводити динамічне спостереження за ними.

література

1. Воронов А.Н. Діагностика та лікування інфікованого панкреонекрозу // Український журнал "Хірургія". 2011. № 3 (12). С. 119-224.
2. Гостішев В.К., Афанасьєв А.А., Устименко О.В. Діагностика та лікування ускладнених постнекротіческіх кіст підшлункової залози // Хірургія. 2006. № 6. С. 4-7.
3. Дмитрієв О.Ю. Сучасні методи променевої діагностики раку підшлункової залози // Каз. мед. журнал. 2004. № 4. С. 180-184.
4. Кондратюк О.П. Псевдокісти підшлункової залози як ускладнення гострого панкреатиту // Клінічна хірургія. 2007. № 2-3. С. 95-97.
5. Шор Н.А., Андрєєва І.В. Алгоритм діагностики та лікування гострого панкреатиту // Харківська хірургічна школа. 2008. № 3 (30). С. 4-11.
6. Андрєєва І.В., Єфімов М.С. Роль ультразвукового дослідження в оцінці ступеня зрілості псевдокист підшлункової залози // Український медичний альманах. 2010. Т. 13. № 5. С. 14-17.
7. Бєлокуров С.Ю., Могутов М.С., Потапов М.П., ​​Якубова Р.Р. Постнекротіческіе кісти підшлункової залози і їх ускладнення / За редакцією Бєлокурова Ю.Н. Ярославль: ТПУ. 203-224 с.
8. Луценко В.Д., Сєдов А.П., Парфьонов І.П. Ендоскопічне дренування постнекротіческіх кіст підшлункової залози // Хірургія. 2003. № 9. С. 11-13.
9. Старков Ю.Г., Солодін Е.Н., Шишин К.В., Плотникова А.С. Ендоскопічна ультрасонографія в діагностиці хірургічних захворювань підшлункової залози // Хірургія. 2008. № 1. С. 47-52.
10. Carroll JK, Herrick B., Gipson T. Acute pancreatitis: diagnosis, prognosis and treatment // American Family Physician. 2007. V. 75. N 10. P. 1513-1520.
11. Catalano C., Laghi A., et al. Pancreatic carcinoma: the role of high-resolution multislice spiral CT in the diagnosis and assessment of resectability // Eur. Radiol. 2003. V. 13. P. 149-156.
12. Tonsi AF, Bacchion M., Crippa S. Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: the state of the art // Word J Gastroenterol. 2009. V. 15. N 24. P. 2945-2959.

УЗД сканер RS80

Еталон нових стандартів! Безпрецедентна чіткість, дозвіл, надшвидка обробка даних, а також вичерпний набір сучасних ультразвукових технологій для вирішення найскладніших завдань діагностики.