MEDISON.RU - УЗД головного мозку новонароджених з внутрішньоутробною герпес-цитомегаловірусом - Озерова О.Є.

Журнал "SonoAce Ultrasound"

Медичний журнал по ультрасонографії - безкоштовна підписка (для лікарів УЗД).

Вступ

В даний час відзначається значне зростання внутрішньоутробної герпетичної інфекції і збільшення числа інфікованих новонароджених. Серед інфекцій герпетичної етіології найбільшу поширеність має цитомегаловірусна інфекція (ЦМВІ) та герпес-вірусна інфекція, що викликається вірусами простого герпесу (ВПГ) I і II типів. У новонароджених 80% герпес-вірусної інфекції викликаються ВПГ II типу. Результатом навіть безсимптомно протікає під час вагітності інфекції можуть бути важкі наслідки у плода: вроджені каліцтва, ураження різних органів і систем, найбільш серйозним з яких є пошкодження головного мозку.

Клінічні прояви в неонатальному періоді відзначаються лише у 10% анте- або інтранатально інфікованих дітей, у решти ж внутрішньоутробне інфікування в періоді новонародженості протікає безсимптомно. Летальність у дітей з генералізованою герпес-вірусної і цитомегаловірусом при відсутності хіміотерапії становить 90%; у 50% тих, що вижили відзначаються важкі психоневрологічні наслідки [1-3].

Швидка і надійна розшифровка етіології захворювання у новонародженого набуває особливої ​​актуальності у зв'язку з що з'являється в останні роки можливістю проведення етіотропної терапії.

Основним методом діагностики цих захворювань є імунологічний метод. Але він далеко не всім доступний через дорожнечу, трудомісткості, значного часу, необхідного для постановки остаточного діагнозу. Крім того, цей метод не дає можливості встановити залучення в патологічний процес головного мозку, що вкрай важливо для вибору лікувальних заходів. Тому в даний час основним діагностичним методом на першому етапі крім клінічних методів є ехоенцефалографія, що дозволяє оцінити ступінь залучення головного мозку та інших внутрішніх органів в інфекційний процес.

На підставі даних ехографії головного мозку і клінічної картини захворювання у новонароджених можна починати проводити лікування дітей "за підозрою". Надалі ці діти складуть групу для комплексного імунологічного обстеження, в результаті якого діагноз буде уточнено.

Як свідчать літературні дані, найбільш часто у дітей з внутрішньоутробної герпес-цитомегаловірусом при ехоенцефалографії виявляють кісти судинних сплетінь бічних шлуночків і (або) субепендімальние кісти [4]. Показано, що при ізольованих кістах судинних сплетінь (без аналізу причин їх виникнення) прогноз психоневрологічного розвитку дітей в цілому сприятливий [5]. При субепендімальних кістах інфекційного походження прогноз невизначений: від нормального розвитку до вираженого церебрального дефіциту [6-8]. У зв'язку з цим мета цього дослідження полягала в оцінці психоневрологічного статусу дітей, що мали кісти судинних сплетінь і (або) субепендімальние кісти, з внутрішньоутробної герпес-цитомегаловірусом, підтвердженої даними комплексного імунологічного дослідження.

матеріали та методи

З численної групи новонароджених (396 новонароджених з субепендімальние кістами і 261 з кістами судинних сплетінь) нами згодом (після завершення періоду спостереження) були відібрані 16 дітей з підтвердженою імунологічними методами герпес-цитомегаловірусом, які були піддані динамічної ехоенцефалографії і клінічному обстеженню протягом 2 12 міс. Показаннями для проведення імунологічного дослідження на першому етапі були структурні зміни головного мозку, виявлені при ехографії, побічно свідчать про наявність внутрішньоутробної інфекції.

Імунологічна діагностика полягала у виявленні специфічного антигену імуноферментним і імунофлюоресцентним методами, фрагментів ДНК вірусу методом полімеразної ланцюгової реакції, визначенні специфічних антитіл в біологічних середовищах. Матеріалом для дослідження у дітей служили кров, сеча і ліквор, у матерів - кров. Обстеження матерів проводили для підвищення достовірності діагнозу у їхніх дітей.

Всім дітям проводили динамічну ехоенцефалографія з першого тижня до 2-9 міс. життя. Ехографію головного мозку здійснювали за допомогою різних ультразвукових приладів, частина досліджень виконана на апараті SA-8800 "GAIA" ( "Medison", Південна Корея). Всього виконано 59 ехографічних досліджень головного мозку.

Результати та обговорення

З 16 спостерігалися нами дітей 4 дитини (I група) мали ізольовані кісти судинних сплетінь бічних шлуночків. Всі ці діти були доношеними (3 хлопчика, 1 дівчинка) з масою тіла від 2662 до 3722 г; 3 народилися шляхом мимовільних пологів, 1 дитина витягнутий за допомогою операції кесаревого розтину. Оцінка за шкалою Апгар на 1-й хв. склала 8 балів, на 5-й хв. - 8-9 балів. За даними комплексного імунологічного обстеження, у 2 з 4 дітей встановлена ​​змішана герпес-цитомегаловірусна, у 1-цитомегаловірусна і у 1 - герпес-вірусна інфекція.

В клінічній картині у 3 дітей відзначався синдром пригнічення функцій ЦНС, який виражався в зниженні церебральної і рухової активності, м'язового тонусу і пригнічення фізіологічних рефлексів новонароджених; у цих же дітей виявлено залучення до патологічного процесу органів дихання з розвитком пневмонії. У 2 новонароджених відзначена тривала жовтяниця з гепатоспленомегалією, у 2 - набряки. У 4-го дитини неврологічна симптоматика була відсутня, у нього були виявлені зміни з боку внутрішніх органів у вигляді гепатоспленомегалии і тривалої жовтяниці.

При ехоенцефалографії у дітей I групи виявлено від 1 до 3 ізольованих кістозних структур (не поєднуються з іншими структурними змінами) діаметром від 0,2-0,5 см (рис. 1, 2), розташованих в верхівці або тілі судинного сплетення лівого бокового шлуночка . У 3-х з цих дітей вихідні дані вентрікулометріі відповідали нормальним значенням. У 1-ї дитини відмічено незначне (до 0,6 см) розширення межполушарной щілини і субарахноїдальних просторів по конвекситальной поверхні мозку і помірне симетричне збільшення ширини лобових рогів (переважно) і висоти тел бічних шлуночків (до 0,7 см).

В кінці періоду спостереження, який становив від 2 до 7 міс., У 2 дітей кісти судинних сплетінь мали колишні розміри і число; у них дані вентрікулометріі, як при першому УЗД, відповідали віковій нормі. В однієї дитини кіста судинних сплетінь зменшилася в розмірах з 0,5 до 0,1 см; у нього зазначено подальше симетричне розширення бічних шлуночків (ширина їх лобових рогів і висота тел збільшилася з 0,7 до 0,9 см) і міжпівкульна щілини і субарахноїдальних просторів по конвекситальной поверхні мозку від 0,6 до 0,9 см. У одну дитину цієї групи при ехоенцефалографії, проведеної в 7 міс. життя, кіста судинних сплетінь не виявляється, однак у нього сталося симетричне збільшення ширини лобових рогів (переважно) і висоти тел бічних шлуночків до 1 см і розширення субарахноїдальних просторів по конвекситальной поверхні мозку до 0,7 см. При катамнестическом спостереженні тільки у цієї дитини виявлена незначна затримка психомоторного розвитку, у 3 інших дітей I групи ознаки церебрального дефіциту не відзначені.

Всім дітям цієї групи проводилася імунотерапія Цітотект і Пентаглобін ( "Biotest", Німеччина); в тому числі 2 дітей - іммунохіміотерапіі (протівоцітомегаловірусних імуноглобулін - цитотект і виролекс). При аналізі отриманих даних будь-якого зв'язку клінічних проявів захворювання, даних комплексного імунологічного обстеження з локалізацією кісти судинних сплетінь, їх числом, розмірами і динамікою не виявлено.

II групу склали 12 новонароджених з субепендімальние кістами; у 2-х з них субепендімальние кісти поєднувалися з кістами судинних сплетінь. З 12 дітей цієї групи було 7 дівчаток, 5 хлопчиків; всі новонароджені були доношеними, з масою тіла при народженні від 2494 до 4640 г. З них 6 новонароджених вилучені за допомогою операції кесаревого розтину, 6 - народилися при мимовільних пологах. Оцінка за шкалою Апгар на 1-й хв. становила 7-8, на 5-й хв. - 8-9 балів.

За даними комплексного імунологічного обстеження, у 6 дітей була встановлена ​​змішана герпес-цитомегаловірусна, у 3 - цитомегаловірусна та у 3 - герпес-вірусна інфекція. В клінічній картині у цієї групи хворих виявлено полиморфное поразку з переважанням ознак порушень функцій нервової системи у всіх дітей: переважно синдромом гноблення - у 9, гіперзбудливості - у 3. Залучення в патологічний процес органів дихання відзначено у 5 новонароджених, тривала жовтяниця з гіпербілірубінемією - у 9, гепатомегалія - ​​у 2, набряки - у 3 дітей.

У дітей цієї групи при першому ехоенцефалографіческом дослідженні були виявлені субепендімальние розташовані кістозні структури на рівні таламо-каудальной вирізки (ТКВ) і (або) наперед від неї діаметром від 0,3 до 1,1 см. У частині новонароджених субепендімальние кісти були представлені єдиної порожниною з однорідним або неоднорідним вмістом, у інших дітей ці структури нагадували стільники, т. е. складалися з безлічі рідинних включень, оточених ехопозітівних обідком (рис. 3). Ці структурні особливості субепендімальних кіст, мабуть, обумовлені різними стадіями розробці. У 10 дітей субепендімальние кісти розташовувалися в симетричних ділянках обох півкуль, у 2 новонароджених - тільки в лівій півкулі. У 3 дітей, крім субепендімальних кіст, розташованих в таламо-каудальной вирізки і (або) наперед від неї, додатково виявлено субепендімальние щілиновидні кістозні структури на рівні середніх або передніх відділів лобових рогів (див. Рис. 3).

У всіх новонароджених цієї групи вихідні дані вентрікулометріі відповідали нормальним значенням. В кінці періоду спостереження, що становить від 2 до 9 міс., Розміри шлуночкової системи у 9 дітей залишалися на нормальних значеннях, у 3 дітей відзначалося помірне (до 0,9 см), симетричне збільшення ширини лобових рогів (переважно) і висоти тел бічних шлуночків . Крім того, у 1 дитини виявлено розширення межполушарной щілини і субарахноїдальних просторів по конвекситальной поверхні мозку до 0,7 см. Протягом періоду спостереження субепендімальние кісти зменшувалися в розмірах у 11 дітей (повністю резорбироваться в кінці періоду спостереження у 10 з них) і тільки у 1 дитини одностороння субепендімальная кіста збільшилася до 2 міс. життя з 0,5 до 1 см.

Всім новонародженим II групи, як і дітям I групи, проводилася імунотерапія різними імуноглобулінами (цитотект, пентаглобин), 3 дітям - іммунохіміотерапіі (цитотект, виролекс). Позитивний терапевтичний ефект відзначався у всіх дітей цієї групи.

Ефективність лікування оцінювалася за термінами виходу з важкого стану, ліквідації або зменшення явищ інфекційного токсикозу, наростання маси тіла, даними динамічної ехоенцефалографії і лабораторними показниками. При катамнестическом спостереженні психоемоційний і моторний розвиток у 6 дітей II групи відповідало віковій нормі. У інших 6 дітей цієї групи протягом першого півріччя відзначено виражене в різному ступені відставання психомоторного розвитку (3-е з них мали вентрікуломегалію). До кінця першого року життя ознаки церебрального дефіциту у них були відсутні.

Як і в I групі дітей, ми не виявили виразної зв'язку між числом, локалізацією, динамікою субепендімальних кіст і даними комплексного імунологічного обстеження, а також клінічними проявами захворювання як в ранньому неонатальному періоді, так і в кінці періоду спостереження.

Як відомо, субепендімальние кісти, що виникають при інфекції, є результатом поразки субепендімальние розташованого гермінативного матриксу інфекційним агентом. На початку процесу в зоні пошкодження гермінативного матриксу виникає ділянку некрозу, який у міру його розробці протягом 3-4 тижнів. трансформується в кістозну порожнину [9]. Повна резорбція кісти, як показали наші дослідження, відбувається до кінця 2-4 міс. життя дитини (чим більше кістозна порожнина, тим довше йде процес її розробці). Так як у всіх наведених нами спостереженнях вже при першому ехографічної дослідженні головного мозку були виявлені субепендімальние кісти, ми можемо стверджувати, що пошкодження гермінативного матриксу відбулося в період внутрішньоутробного розвитку.

З 396 новонароджених з субепендімальние кістами тільки одна дитина мав гестаційний вік 30 тижнів., Переважна кількість новонароджених (88,9%) були доношеними. Знаючи час, необхідний на формування субепендімальние кісти в зоні некрозу, можна припустити, що в переважній більшості випадків пошкодження матриксу відбулося в кінці II - початку III триместру вагітності. При пошкодженні гермінативного матриксу на стадії активної проліферації його клітин (до 20 тижнів. Гестації), що забезпечує формування сірої речовини і глії [6], можна очікувати виникнення вад розвитку головного мозку, обумовлених порушенням міграції, або внутрішньоутробної загибелі плоду. Оскільки як перше, так і друге зустрічаються досить рідко, крім того, з огляду на, що субепендімальние кісти в основному виявлені у доношених дітей, ми вважаємо, що до 20 тижнів. гестації гермінативний матрикс має певну резистентністю до дії інфекційного агента.

Структурні ж зміни головного мозку у новонароджених у вигляді субепендімальних кіст, мабуть, є результатом пошкодження гермінативного матриксу, що знаходиться в процесі регресії (після завершення своєї основної функції). Спростувати чи підтвердити це припущення можуть дані скринінгового ультразвукового дослідження головного мозку плода, проведеного на початку II триместру вагітності, висококваліфікованим фахівцем з використанням трансвагінального датчика.

Схожість клінічної картини захворювання у новонароджених I і II груп, етіології процесу, встановленої імунологічних методом, а також високий терапевтичний ефект при використанні одних і тих же лікарських препаратів свідчать про те, що ні кісти судинних сплетінь і субепендімальние кісти є визначальними в клінічній картині захворювання, а, по-видимому, подібні патоморфологічні зміни, що виникають в головному мозку під впливом інфекції, не виявляються при ехоенцефалографії. Кісти судинних сплетінь і субепендімальние кісти - лише маркери цих патологічних процесів. У той же час, виявлення при ехографії головного мозку кіст судинних сплетінь і (або) субепендімальних кіст при клінічній картині, характерною для внутрішньоутробних вірусних інфекцій, дає підставу для проведення іммунохіміотерапіі ще до отримання результатів імунологічного дослідження, що веде до зниження важких церебральних розладів у дітей раннього віку.

література

1. Кудашев Н.І., Озерова О.Є., Орловська І.В. Неврологічні прояви при герпесвірусної інфекції у новонароджених // Педіатрія. - 1997. - N5. -С.42-45.
2. Whitley RT Neonatal herpes Simplex infections // J. Med.Virol. - 1993. - V.1.- Suppl.- P.13-21.
3. MurguiapdepSierra T., Florido J., Minox T., Arriola M et al. Neonatal herpetic encephalitis. Current concepts concerning a case.// Rev. Invest. Clin. - 1996. - V.48. - N 1. - P. 35-41.
4. Озерова О.Є., Кудашев Н.І., Орловська І.В. Особливості Ехоенцефалограма у новонароджених з герпетичною інфекцією // Ультразвукова діагностика в акушерстві, гінекології та педіатрії. - 1993. - N2. - С. 55-70.
5. Озерова О.Є., Казьмін А.М., Дайхін Л.В., Кудашев Н.І., Орловська І.В. Клінічне значення кіст судинних сплетінь шлуночків головного мозку у новонароджених // Акушерство і гінекологія - 1993. - N 1. - Нд. 31-33.
6. Mito T., Ando Y., Takeshita K., Takada K., Takashima S. Ultrasonographical and morphological examination of subependimal cysts lesions in maturely born infants // Neuropediatrics. - 1989. - V.20. - N 4. - P. 211-214.
7. Zorzi C., Angonese I. Subependimal pseudocysts in the neonate // Eur. J. Pediatr. - 1989. - V.148. - P. 462-464.
8. Yamashita Y., Outani Y., Kawano Y., Horikawa M et al. Clinical analyses and short-term prognoses of neonates with subependimal cysts // Pediatr. Neurol. - 1990. - V.6. - N6. - P. 375 378.
9. Озерова О.Є., Казьмін А.М., Дайхін Л. В. субепендімальние крововиливи у новонароджених: Ехографіческая характеристика та психоневрологічні наслідки // Акушерство і гінекологія. - 1991. - N3. - С. 40-43.

Журнал "SonoAce Ultrasound"

Медичний журнал по ультрасонографії - безкоштовна підписка (для лікарів УЗД).