№ 1 - 2012 р
14.00.00 медичні наукіУДК 616.24-002: 616.98: 578.828.6 Л.М. Куделя1, В.Г. Кашірскіх1, Ю.В. Балабанова2
1ГБОУ ВПО «Новосибірський державний медичний університет» Мінздоровсоцрозвитку Росії (Новосибірськ)
2ГБУЗ «Державна Новосибірська обласна клінічна лікарня» (Новосибірськ)
У статті відображені актуальні питання пневмоцистної пневмонії в структурі опортуністичних уражень у хворих на ВІЛ-інфекцію. Представлені діагностичні та лікувально-профілактичні підходи до даного захворювання, встановлені клініко-діагностичні критерії. Запропоновано клінічний приклад для подання особливостей розвитку і перебігу пневмоцистної пневмонії у ВІЛ-інфікованих пацієнтів.
Ключові слова:пневмоцистна пневмонія, ВІЛ-інфекція, вторинний імунодефіцит.
Вступ. Проблема пневмоній у хворих з вторинними імунодефіцитами в клінічній медицині має особливе значення, її актуальність визначається значним зростанням захворюваності, труднощами діагностики і терапії, високою летальністю. З кожним роком в структурі пневмоній все більший відсоток припадає на частку пацієнтів з імунодефіцитними станами. Пневмонія є однією з найпоширеніших інфекцій при всіх видах імунодефіцитних станів і часто першим симптомом, що дозволяє запідозрити імунодефіцит. Причому нерідко клінічна картина має типову характеристику, проте з причини відсутності у лікарів настороженості по відношенню до ВІЛ-інфекції, діагностика імунодефіцитних пневмоній скрутна. Пацієнти, які страждають на пневмонію на тлі вторинного імунодефіциту, з моменту звернення до виявлення природи захворювання змушені проходити широке коло діагностичних заходів з метою виключення різноманітної патології, що призводить до труднощів в лікуванні, погіршення в стані пацієнтів і при певних умовах до несприятливого результату.
У іммунокомпроментірованних осіб високий ризик розвитку не тільки звичайних бронхолегеневих інфекцій, але і опортуністичних захворювань. В еру комбінованої антиретровірусної терапії одним з найбільш відомих і значущих збудників опортуністичних пневмоній у ВІЛ-інфікованих пацієнтів залишаються пневмоцисти (Pneumocystis jirovecii) [8]. У структурі імунодефіцитних пневмоній у ВІЛ-інфікованих пацієнтів пневмоцистная інфекція є найбільш поширеним захворюванням, з яким доводиться стикатися терапевту. Число хворих пневмоцистної пневмонією становить від 5,6 до 8,5% щодо всіх госпіталізованих хворих з діагнозом СНІДу [5].
Сприятливі фактори. Розвиток пневмоцистної пневмонії визначає не тільки ступінь вираженості імунодефіциту, а й його характер. Так середня частота пневмоцистної пневмонії при ВІЛ-інфекції в даний час складає більше 50%, а при інших імунодефіцитних станах - не перевищує 1% [2].
Факторами, що призводять до розвитку захворювання, є порушення клітинного і гуморального імунітету. Пневмоцистна пневмонія може виникати при ізольованому В- або Т-клітинному дефіциті, а також у людей зі змішаними імунодефіцитами [2]. Зміни функції В-клітин, які відбуваються під час ВІЛ-інфекції, були широко документовані і включають гіпергаммаглобулінемію, підвищену експресію маркерів активації В-клітин, підвищену сприйнятливість до апоптозу і зниження відповіді на антигенну стимуляцію. При цьому механізми, за допомогою яких ці дефекти призводять до підвищеної сприйнятливості індивідуумів до пневмоцистной інфекції, залишаються неясними [7]. Однак дефект Т-клітинного імунітету є найбільш важливим фактором пневмоцистної пневмонії.
У людей з ВІЛ-інфекцією у відповідь на пневмоцистну пневмонію виникають кількісні і якісні дефекти СD4 + Т-клітин [7]. Ступінь порушення клітинного імунітету є критичним фактором для прогнозування функції легенів і виживання пневмоцистної пневмонії [6]. Загальноприйнято, що ймовірність її розвитку зростає при зниженні кількості СD4 + Т-лімфоцитів менше 200 клітин в 1 мкл. Роль СD8 + Т-лімфоцитів також важлива, оскільки виснаження цих клітин знижує пошкодження легенів у хворих з низьким рівнем СD4 + Т-лімфоцитів [10]. Таким чином, зниження числа Т-хелперів (СD4 + Т-лімфоцитів) і збільшення вмісту цитотоксичних клітин (Т-супресори або СD8 + Т-лімфоцитів) призводить до маніфестації хвороби [2]. Чітко доведено, що відновлення функціональної активності СD4 + Т-лімфоцитів під впливом антиретровірусної терапії надає позитивний вплив на зниження ризику розвитку пневмоцистної пневмонії [9]. У той час як відновлення CD8 + Т-лімфоцитів може призвести до вираженого порушення функції легенів в результаті інтенсивного СD8 + Т-клітинного запальної відповіді [10]. Інші дані, такі як тривала нейтропенія, порушення активності макрофагів, ингибиция (придушення) або нейтралізація TNF-α відповіді і інших чинників також вважаються важливими [9].
Клініко-діагностичні критерії. Діагностика пневмоцистної пневмонії у хворих на ВІЛ-інфекцією складна через відсутність патогномонічних клінічних ознак, частого поєднаного перебігу декількох опортуністичних захворювань одночасно на тлі глибокого ураження імунної системи на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції, а також через труднощі лабораторного підтвердження з причини відсутності точних лабораторних критеріїв. Хоча клінічно її можна запідозрити по провідним симптомів і ряду лабораторних показників.
Підтвердження діагнозу пневмоцистної пневмонії засноване на виділенні пневмоцист з біологічного матеріалу респіраторного тракту. Так як пневмоцисти не можуть бути культуріровани, золотим стандартом діагностики пневмоцистної пневмонії є мікроскопічна візуалізація мікроорганізму [6]. Тим не менш, у даний час найбільш поширеним і часто використовуваним методом в лабораторіях є иммунофлюоресцентная діагностика з використанням моноклональних антитіл. Однак даний метод займає більше часу і не виключає неспецифічного фарбування. Крім того, серологічні методи можуть бути малоінформативними через вираженого імунодефіциту (при СНІДі пневмоцистна пневмонія розвивається на тлі низького рівня СD4 + Т-лімфоцитів - менше 0,2 × 109 / л), при якому серологічні маркери втрачають свою діагностичну значимість, а в ряді випадків взагалі не визначаються [5].
Не тільки нездатність пневмоцист до виділення на культурних середовищах, але і необхідність виконання інвазивних процедур з метою отримання респіраторних зразків для мікроскопічного дослідження визначають пневмоцистну пневмонію, як привабливу мішень для молекулярної діагностики [7]. Незважаючи на підвищену специфічність і чутливість цих тестів, продовжують зазнавати труднощів відмінності колонізації та інфекції. Тому клінічні кореляції завжди необхідні. Нові технології, які дозволили виявити мРНК, були запропоновані в якості маркерів життєздатності мікроорганізмів. Це обгрунтовується тим, що мРНК менш стабільна, ніж ДНК. Тому, якщо пацієнт не інфікований активними життєздатними мікроорганізмами, мРНК має бути в значній мірі знижений і не визначатися. На відміну від мРНК, ДНК є більш стабільним [6] і може зберігатися протягом невизначеного періоду часу після загибелі клітин, не уявляючи ніякої інформації про життєздатність мікроорганізму і його інфекційності [7].
Бронхоскопія з бронхоальвеолярного лаважу в поєднанні з трансбронхиальной біопсією дозволяє майже зі 100% результативністю виявляти пневмоцітоз і, отже, є найбільш ефективним і достовірним методом діагностики пневмоцистної пневмонії [4]. Але слід пам'ятати, що виконання трансбронхиальной біопсії може призводити до розвитку таких важких ускладнень, як пневмоторакс і кровотеча, що істотно обмежує використання цього методу.
При дослідженні периферичної крові специфічних змін при пневмоцистної пневмонії не спостерігається. Часто реєструються зміни, характерні для пізніх стадій ВІЛ-інфекції: анемія, лейко- і тромбоцитопенія [2]. Слід зазначити, що діагностиці пневмоцистної пневмонії допомагає високий рівень ШОЕ (яка досить швидко наростає і в розпал хвороби може досягати 80 мм / год і вище). Інший лабораторний, хоча і неспецифічний, але теж важлива діагностична ознака - високий рівень сумарної активності лактатдегідрогенази, як відображення дихальної недостатності [1].
При виконанні рентгенологічного дослідження органів грудної клітини можуть виявлятися різноманітні зміни або їх відсутність. Рентгенологічні зміни при пневмоцистної пневмонії є неспецифічними і можуть варіювати від нормальних і субнормальних даних рентгенографії органів грудної клітини до різного ступеня двосторонніх і зазвичай симетричних інфільтратів в легенях [6]. На початку захворювання нормальну рентгенологічну картину виявляють у третини пацієнтів. Пізніше виявляють прикореневе зниження пневматизации легеневої тканини і посилення інтерстиціального малюнка. Більш ніж у половині випадків візуалізують білатеральні облаковідние інфільтрати (симптом «метелики»), а в розпалі захворювання - рясні вогнищеві тіні ( «ватяну» легке). При виконанні РКТ органів грудної клітини виявляють двосторонні інтерстиціальні ураження легеневої тканини, зони затемнень за типом «матового скла» або ділянки консолідації, чергування ділянок нормальної легеневої тканини і ділянок інфільтрації.
Найважливішим діагностичним інструментом для пневмоцистної інфекції є висока клінічна настороженість [6]. Клінічні прояви пневмоцистної пневмонії у ВІЛ-інфікованих осіб відрізняються від клінічної картини у інших осіб з порушеним імунітетом [9]. Для клінічної картини пневмоцистної пневмонії в групі ВІЛ-інфікованих пацієнтів типово подосторое початок захворювання, яке нагадує розвиток банальної інфекції респіраторного тракту. У ВІЛ-негативних пацієнтів хвороба зазвичай прогресує швидше. Розвиток пневмоцистної пневмонії у ВІЛ-інфікованих хворих частіше починається з появи загальної слабкості, підвищення температури тіла, яке може супроводжуватися ознобом, підвищеною пітливістю.
На початку захворювання зазвичай спостерігається субфебрильна температура, в подальшому вона або підвищується до фебрильних цифр, або залишається субфебрильною. Приєднується кашель має непродуктивний, нав'язливий характер, зберігається протягом декількох тижнів або місяців, згодом стає постійним, болісним.
Задишка - найбільш ранній симптом пневмоцистної пневмонії, що спостерігається практично у всіх хворих; вона наростає поступово: на початку захворювання задишка виникає лише при фізичному навантаженні (що має насторожити лікаря з урахуванням молодого віку більшості пацієнтів), в розпалі хвороби з'являються ознаки прогресуючої дихальної недостатності при наявності мізерних фізикальних даних і рентгенологічних проявів.
Фізичне обстеження легенів є неспецифічним і часто нічим не примітна, навіть при наявності вираженої клініки і гіпоксемії [7]. При обстеженні легенів перкуторно може визначатися короткий відтінок перкуторного звуку [2]. При аускультації легких найчастіше зміни або відсутні, або має місце жорстке дихання; у деяких хворих можуть бути поодинокі сухі хрипи або крепітація в задніх відділах легень. Слід підкреслити, що жодна з вторинних захворювань з ураженням легень у хворих на ВІЛ-інфекцією не протікає з такою вираженою дихальною недостатністю, як пневмоцистна пневмонія [1]. При цьому встановлено, що тяжкість і результат ВІЛ-асоційованої пневмоцистної пневмонії розрізняються у пацієнтів з вперше діагностованою ВІЛ-інфекцією в порівнянні з тими, хто знав про свій ВІЛ-позитивний статус [8]. На жаль, жодна комбінація симптомів, клінічних ознак і результатів рентгенологічних даних не є діагностичним критерієм пневмоцистної пневмонії, а її діагноз в даний час грунтується на мікроскопічної візуалізації характерних форм на забарвлених препаратах дихальних шляхів [7].
Лікування. Історично склалося, що основою для лікування пневмоцистної пневмонії був котрімоксазол. В даний час, незважаючи на синтез нових засобів для лікування пневмоцистної пневмонії, ко-тримоксазол і раніше залишається препаратом першого вибору для лікування пацієнтів з легкої, середньої та важкої ступенем тяжкості захворювання. Ко-тримоксазол - комбінація триметоприма і сульфометаксозола в співвідношенні 1: 5. Так 1 таблетка / ампула котрімоксазола містить 80 мг триметоприму і 400 мг сульфаметоксазолу. Даний комбінований препарат призначають з розрахунку по триметоприму по 20 мг на кг маси тіла на добу (з 100 мг сульфаметоксазолу) кожні 6-8 год протягом 7-21 дня (таким чином, розрахункова доза для котрімоксазола складе 120 мг / кг в добу в 3-4 прийоми). Для важких випадків захворювання внутрішньовенна форма краще перорального прийому даного препарату [6]. При досягненні клінічного поліпшення пацієнт може бути переведений з внутрішньовенної форми прийому препарату на пероральну. Триметоприм-сульфометаксозол є комбінацією препаратів вибору при всіх формах пневмоцітоза, але у пацієнтів з ВІЛ часто викликає побічні реакції [3]. У тому випадку, якщо захворювання прогресує на тлі прийому протягом 1-2 тижнів, здавалося б, адекватної терапії, слід виключати лікарську резистентність [6].
При непереносимості і недостатній ефективності котрімоксазола хворим призначають пентамідин парентерально [2]. Хоча внутрішньовенний пентамідин має однакову ефективність в порівнянні з триметоприм-сульфаметоксазол, частота несприятливих реакцій на ліки нижчі у пацієнтів, які отримували триметоприм-сульфаметоксазол, що веде до його рекомендації в якості першої лінії терапії. Крім того, пентамідин не зареєстрований на території Російської Федерації. Третім, найбільш часто застосовуються при пневмоцистної пневмонії препаратом, є дапсон (препарат резерву), що часто використовується для терапії лепри. Дапсон (100 мг 1 раз на добу) рекомендується поєднувати з триметопримом (15-20 мг / кг / сут до 100 мг 1 раз на добу кожні 8 год протягом 21 дня) [2]. Інший резервної схемою лікування пневмоцистної пневмонії помірного ступеня тяжкості є комбінація кліндаміцину 600-900 мг кожні 6-8 год внутрішньовенно крапельно або 300-450 мг кожні 6 год всередину + примахин 30 мг / сут всередину в добу протягом 21 дня. Лікування пневмоцистної пневмонії обов'язково повинно поєднуватися з терапією ВІЛ-інфекції (призначення комбінованої антиретровірусної терапії, якщо хворий не отримував її раніше), а також з патогенетичної і симптоматичної терапією.
Важливим аспектом лікування пневмонії є застосування кортикостероїдів в якості доповнення до антибактеріальних препаратів. Попередження насильства терапія призначається з метою попередження посилення дихальної недостатності на тлі початку антіпневмоцістной терапії. Кортикостероїди не повинні бути препаратами першої лінії додаткової терапії у пацієнтів з легким і середнім ступенем тяжкості захворювання без наявності дихальної недостатності [6].
Таким чином, верифікація діагнозу пневмоцистної пневмонії заснована на виявленні характерною клінічної картини (провідний синдром - прогресуюча дихальна недостатність); визначенні імунодефіцитного стану у пацієнта; високих показників ШОЕ і сумарної активності ЛДГ, артеріальної гіпоксемії (зниження РаО2); виділення збудника з біологічного матеріалу респіраторного тракту; рентгенологічно - двосторонніх інтерстиціальних інфільтративних змін в легенях; позитивного клініко-рентгенологічного ефекту протівопневмоцістной хіміотерапії триметоприм / сульфометаксозолом.
Для підтвердження вищевикладеного представляємо клінічний приклад розвитку вторинного ураження легень на пізній стадії ВІЛ-інфекції, діагноз якої вперше був встановлений на етапі стаціонарного лікування опортуністичного захворювання.
Пацієнт Н., 36 років, надійшов 19.11.2010 зі Скарга на вираженість Задишка в спокої, Біль в грудній клітці, малопродуктивний кашель, Підвищення температури тела до 38 ° С у вечірній час, Загальну слабкість, зниженя масі тела на 7 кг за 1 місяць . Захворів 17 жовтня 2010 року, коли з'явився Біль в грудній клітці, лихоманка до 38 ° С, Нудота и Задишка при фізічному навантаженні. Пацієнт обстежувався амбулаторно, пізніше був госпіталізований в міську, потім центральну районну лікарню. Незважаючи на проведену антибактеріальну терапію (цефтриаксон, метранидазол, цефоперазон + сульбактам), дихальна недостатність прогресивно наростала. При виконанні РКТ ОГК зазначалося посилення легеневого малюнка, дифузне зниження пневматизации легеневої тканини за типом "матового скла», множинні повітряні булли. Був запідозрений інтерстиціальний пневмоніт. З метою дообстеження та верифікації діагнозу пацієнт був доставлений в обласну клінічну лікарню. З огляду на тяжкість стану, хворий госпіталізований у відділення реанімації та інтенсивної терапії. З параклінічних даних звертали на себе увагу високий рівень ШОЕ 49 мм / год, СРБ до 21,3 г / л, ЛДГ 398 Од / л. Для уточнення характеру змін в легенях виконана відеоторакоскопія з біопсією легені. 24 листопада по факсу з міської лікарні були отримані позитивні результати обстеження пацієнта на ВІЛ-інфекцію (ІФА, ІБ від 18.11.2010). З урахуванням клініко-діагностичних даних (прогресуюча дихальна недостатність, рентгенологічні ознаки інтерстиціальної пневмонії, лабораторних даних - високий рівень ШОЕ і ЛДГ) у хворого з ВІЛ-інфекцією була запідозрена пневмоцистна пневмонія і невідкладно 24.11.2010 (в день отримання результатів імунологічного дослідження крові на ВІЛ ) розпочато терапія ex juvantibus - призначений ко-трімаксазол в дозі 960 мг на добу внутрішньовенно, надалі доза котрімоксазола була збільшена до 4800 мг на добу). Пізніше отримані результати морфологічного дослідження легких підтвердили лікарські припущення про пневмоцистной етіологіїпневмонії. На 28 листопада стан пацієнта залишався важким. При виконанні контрольної РКТ ОГК виявлено ознаки прогресування інтерстиціальних змін в легенях, лівобічний пневмоторакс (см. Рис.). У зв'язку з прогресуванням дихальної недостатності, наростанням артеріальної гіпоксемії хворий переведений на ШВЛ в замісної режимі. Погіршення стану хворого було пов'язано з прогресуванням основного захворювання, приєднанням ЦМВ-інфекції. До лікування було додано цімівен. З огляду на клініко-епідеміологічні дані, високий рівень вірусного навантаження (РНК ВІЛ в крові 1 млн копій в 1 мл), імунний статус (кількість С D 4+ лімфоцитів - 80 кл / мкл) призначена антиретровірусна терапія. На тлі антибактеріальної, противірусної терапії досягнута позитивна клініко-рентгенологічна динаміка: на 19-ту добу лікування пацієнт вказав на відсутність задишки в спокої, зменшення загальної слабкості; аускультативна картина в легенях нормалізувалася. При виконанні контрольної РКТ ОГК відзначена позитивна динаміка: «КТ-ознаки фіброзуючої форми пневмонії». 16 грудня пацієнт був переведений в Центр профілактики та боротьби зі СНІДом. В даний час пацієнт отримує антиретровірусну терапію і профілактику рецидиву пневмоцистной і цитомегаловірусної пневмонії.
Зниження пневматизации легеневої тканини за типом "матового скла». лівобічний пневмоторакс
Таким чином, при госпіталізації у пацієнта були верифіковані опортуністичні захворювання на стадії 4В ВІЛ-інфекції, першим клінічним проявом якої стала пневмоцистна пневмонія. В ході обстеження пізніше було верифіковано ЦИТОМЕГАЛОВІРУСНОЇ ураження легень, яке супроводжувало пневмоцистну пневмонію і обумовлювало погіршення в стані хворого. Також у пацієнта було діагностовано кандидоз слизових оболонок порожнини рота і глотки, який за відсутності етіоторопной терапії у хворих із вторинним імунодефіцитний стан може призводити до розвитку генералізованих форм грибкової інфекції.
Особливістю даного клінічного прикладу було те, що у пацієнта не було анамнестичних даних, що вказують на наявність імунодефіциту. Однак відсутність ефективності стандартної емпіричної антибактеріальної терапії, вірний алгоритм діагностики пневмонії після отримання позитивних результатів дослідження крові на ВІЛ дозволив встановити діагноз і довести її етіологію. Застосування триметоприм / сульфаметаксозол виявилося ефективним і призвело до значного регресу запального процесу в легенях.
Аналіз клінічних даних підтверджує общемедицинское спостереження, згідно з яким, незважаючи на те, що ми живемо в 3-м десятилітті епідемії ВІЛ-інфекції, в еру комбінованої антиретровірусної терапії, хворих на ВІЛ-інфекцію (більшості з яких не відомо про свій ВІЛ-позитивний статус), найбільш часто виявляють на пізніх стадіях захворювання і одночасно з ВІЛ-інфекцією діагностують вторинні захворювання - в даному випадку пневмоцистну пневмонію і цитомегаловірусної ураження легень. Тому дуже важливо знати особливості клінічних проявів і рентгенологічної картини, так як у ВІЛ-інфікованих пацієнтів пневмоцітоз може бути першим симптомом імуносупресії ще до того як пацієнт дізнається про свій ВІЛ-позитивний статус. Широке поширення даного контингенту хворих і збільшення їх частки в структурі пацієнтів, які страждають імунодефіцитними пневмоніями, має підвищити настороженість лікарів щодо ВІЛ-інфекції, що дозволить уникнути помилок в діагностиці та лікуванні ускладнень даного захворювання. З огляду на недостатню доступність лабораторних та інструментальних методів діагностики, що дозволяють з більшою вірогідністю верифікувати пневмоцистну пневмонію, залишається покладатися на клінічний досвід практичних лікарів і використовуваний у всьому світі принцип призначення лікування ex juvantibus при підозрі на пневмоцистну пневмонію.
список літератури
- Єрмак Т. Н. Опортуністичні (вторинні) захворювання у хворих на ВІЛ-інфекцію в Російській Федерації: структура, клінічна діагностика, лікування. Ч. 1. Туберкульоз. Пневмоцистна пневмонія / Т. Н. Єрмак // Фарматека. - 2010. - № 4. - С. 54-56.
- Єрмак Т. Н. Лікування пневмоцистної пневмонії при ВІЛ-інфекції / Т. Н. Єрмак // Фарматека. - 2003. - № 13. - С. 17-21.
- Кауфман Керол А. Атлас грибкових захворювань / Керол А. Кауфман, Л. Манделла. - М.: ГЕОТАР-МЕДІА, 2010. - С. 202-211.
- Потєхін Н. П. СНІД-асоційована пневмоцистна пневмонія / Н. П. Потєхін [и др.] // Воен.-мед. журн. - 2005. -№ 10. - С. 42-48.
- Самітова Е. Р. Діагностика пневмоцистної пневмонії у хворих на ВІЛ-інфекцію / Е. Р. Самітова [и др.] // Інфекційні хвороби. - 2007. - Т. 5, № 4. - С. 66-68.
- Carmona Eva M. Update on the Diagnosis and Treatment of Pneumocystis Pneumonia / М. Eva Carmona [et al.] // Ther. Adv. Resp. Dis. - 2011. - Vol. 5, N 1. - Р. 41-59.
- Laurence Huang An Official ATS Workshop Summary: Recent Advances and Future Directions in Pneumocystis Pneumonia (PCP) / Laurence Huang [et al.] // Proceedings of the American Thoracic Soci е ty. - 2006. - Vol.3. - Р. 655-664.
- Matthew W. Fei Severity and outcomes of Pneumocystis pneumonia in patients newly diagnosed with HIV infection: an observational cohort study / Matthew W. Fei [et al.] // J. Infect. Dis. - 2009. - Vol. 41, N 9. - P. 672-678.
- Utili R. Efficacy of caspofungin addition to trimethoprim-sulfamethoxazole treatment for severe pneumocystis pneumonia in solid organ transplant recipients / R. Utili [et al.] // Transplantation. - 2007. - Vol. 84. - Р. 685-688.
- Wright TW Immune-mediated inflammation directly impairs pulmonary function, contributing to the pathogenesis of Pneumocystis carinii pneumonia / T. W Wright [et al.] // J. Clin. Invest. - 1999. - Vol. 104. - Р. 1307-1317.
Засновник: Федеральне державне бюджетне освітня установа вищої освіти «Новосибірський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації (ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії)
Державна ліцензія ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії
на освітню діяльність:
серія ААА № 001052 (реєстраційний № 1029) від 29 березня 2011 року,
видана Федеральною службою з нагляду в сфері освіти і науки безстроково
Свідоцтво про державну акредитацію ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії:
серія 90А01 № 0000997 (реєстраційний № 935) від 31 березня 2014 року
видано Федеральною службою з нагляду в сфері освіти і науки
на термін до 31 березня 2020 року
Адреса редакції: 630091, Новосибірськ, Червоний проспект, д. 52
тел. / факс: (383) 229-10-82, адреса електронної пошти: [email protected]
Випуск мережевого видання «Медицина і освіта в Сибіру» (ISSN 1995-0020)
припинений у зв'язку з перереєстрацією в друковане видання «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Періодичність випуску - 4 рази на рік.
Архіви випусків «Медицина і освіта в Сибіру» доступні на сайті з 2006 по 2016 роки, а також розміщені в БД РИНЦ (Російський індекс наукового цитування) на сайті elibrary.ru.
Засіб масової інформації зареєстровано Федеральною службою з нагляду в сфері зв'язку, інформаційних технологій і масових комунікацій (Роскомнадзор) -
Свідоцтво про реєстрацію ЗМІ: ПІ № ФС77-72398 від 28.02.2018.
© ФГБОУ ВО НГМУ МОЗ Росії, 2019
22.05.2017
Мережеве видання «Медицина і освіта в Сибіру» перетворено в друковане видання «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перереєстрації: 18.05.2017. Свідоцтво про ЗМІ: ПІ № ФС 77-69793.
Детальніше >>
03.04.2017
З 2017 року Видавничо-поліграфічним центром НГМУ здійснюється випуск друкованого видання «Сибірський медичний вісник».
Детальніше >> 08.02.2016
Шановні автори! Відкрито прийом статей у 2-й номер 2016 года (вихід номера - середина травня 2016 г.).
Детальніше >> 11.01.2016
Шановні автори! Триває прийом статей в 1-й номер 2016 года (вихід номера - кінець лютого 2016 г.).
Детальніше >> 28.12.2015
Шановні автори! Мережеве видання входило до Переліку ВАК до 30 листопада 2015 р Робота по включенню видання до нового Переліку ВАК триває.
Інформація про формування Переліку ВАК
Детальніше >>
архів новин
