Метеоризм: норма і патологія

Шлунково-кишковий тракт людини, крім твердих і рідких компонентів, в досить значних обсягах містить компонент газоподібний. Гази кишечника розподілені в більш-менш щільній масі хімусу і укладені в бульбашки різних розмірів з оболонками з слизу. Підвищений вміст газів в кишечнику і пов'язані з ним клінічні розлади входять в поняття «метеоризм». Збільшення обсягу кишкових газів може призводити до симптоматиці, що доставляє пацієнтові досить відчутний дискомфорт у вигляді почуття розпирання в животі, бурчання і болі. Також можуть спостерігатися збільшення живота, прискорене відходження газів. Виражений метеоризм може порушувати звичайний спосіб життя людини, істотно впливати на його психічний стан, приводити до занепокоєння, тривозі і навіть депресії. У дітей першого року життя метеоризм здатний привести до порушення сну, харчування дитини, вплинути на психомоторне і фізичний розвиток.

У нормі, в кишечнику дорослої людини міститься близько 200 мл різних газів. Склад цих газів вельми варіабельний: в їх число входять азот (11-92%), кисень (до 11%), вуглекислий газ (до 50%), водень (до 10%), метан (до 60%), сірководень (до 30%). аміак і деякі інші.

Щодо велика частина газів потрапляє в кишечник в процесі ковтання, в т. Ч. Азот, кисень і вуглекислий газ. Збільшення газів в кишечнику може бути пов'язано з підвищеним заковтуванням повітря (аерофагія) під час їжі, чому сприяє квапливий прийом їжі, розмови під час їжі, пиття через соломинку і жування жувальної гумки. Велика кількість вуглекислого газу надходить в шлунково-кишковий тракт з газованими напоями. Деяка кількість вуглекислого газу може утворюватися в шлунку в результаті реакції карбонатів їжі з соляною кислотою шлункового вмісту. У дітей перших місяців життя заковтування підвищених обсягів повітря під час годування спостерігається часто і пов'язане з недостатньою зрілістю нервової системи і не до кінця сформованим рефлексом ковтання (особливо у дітей недоношених і незрілих до моменту народження), що може стати причиною зригування і навіть рясної блювоти тільки що з'їденої їжею. Перинатальні порушення з боку центральної нервової системи також сприяють дискінезії органів травлення, одним з проявів якої може бути аерофагія. У зв'язку з цим для того, щоб зайве повітря міг вийти зі шлунка, не захоплюючи з собою його вмісту, грудних дітей після годування рекомендується деякий час тримати у вертикальному положенні. Аерофагія, обумовлена ​​особливостями харчування, є відносно фізіологічної і досить легко коригується. У той же час аерофагія як симптом серйозного захворювання нервової системи і / або органів травлення може зажадати як серйозного обстеження, так і тривалого лікування.

Велика частина газів зі шлунка разом з їжею надходить в кишечник.

Другий важливий джерело кишкових газів - метаболічна активність мікроорганізмів кишечника, найбільш активно представлена ​​в товстій кишці. Переважна в кишечнику в нормальних умовах сахаролитической мікрофлора в значній мірі для своїх енергетичних потреб утилізує не перетравлені і не всмоктатися в тонкій кишці вуглеводи. В першу чергу, мова йде про харчові волокна і деяких олиго- і дисахаридів. В результаті процесів бродіння мікроб отримує АТФ, а навколишня його середовище (т. Е. Кишковий вміст) ряд метаболітів, в т. Ч. Газоподібних.

Так, в результаті гомоферментативного молочнокислого бродіння, характерного для лактобактерій і стрептококів товстої кишки, переважно утворюється молочна кислота (до 90%), вуглекислий газ, водень, вода. Гетероферментативних молочнокисле бродіння, при якому, крім молочної кислоти, утворюються і інші метаболіти (у т. Ч. Оцтова кислота), притаманне біфідобактеріям. Спиртове бродіння, що веде до утворення вуглекислого газу і етанолу, є побічним метаболічним шляхом у деяких представників лактобактерій і клостридій. Окремі штами Escherichia coli і клостридій отримують енергію в результаті муравьино-кислого, пропионово-кислого, олійно-кислого, Ацетонобутилове або гомоацетатного видів бродіння. При цьому летючі жирні кислоти, вуглекислий газ, водень і вода утворюються при першій-ліпшій нагоді бродіння. Органічні кислоти утилізуються макроорганизмами, вуглекислий газ у великій мірі перетворюється іншими мікроорганізмами в ацетат, водень, в основному, всмоктується і виводиться через легені. Підвищене виведення водню з повітрям, що видихається спостерігається при збільшенні мікробної популяції або при підвищенні її сахаролитической активності, наприклад, при лактазной недостатності.

У невеликих кількостях в кишечнику може утворюватися метан. Його наявність в складі кишкових газів свідчить про присутність в кишковому мікробіоценозе Methanobrevibacter smithii. Мікробний метаболізм сірковмісних сполук, в першу чергу, білків (зокрема, білків слизу) зумовлює присутність сірководню, однак великі його концентрації пов'язані з надмірною активністю протеолітичної флори, нерідко як наслідок порушення процесів травлення і всмоктування в тонкій кишці і надходження неперетравлених білків в товсту кишку . Також в результаті мікробного метаболізму білків утворюється аміак, який легко дифундує через кишкову стінку в кров портальної системи і, в основному, затримується печінкою. Нормальна кишкова мікрофлора сприяє зниженню процесів дифузії аміаку в кров, знижуючи рН в просвіті товстої кишки, в результаті чого аміак іонізується з утворенням іонів амонію, які зв'язуються в солі і виводяться з калом.

Нарешті, кілька газів надходить в просвіт кишечника з крові, однак обсяги їх відносно невеликі.

Газ, що міститься в кишечнику, в основному евакуюється через анальний отвір, хоча деяке його кількість всмоктується в кров і виводиться через легені або утилізується організмом. Доросла здорова людина per ani виділяє 0,2-2,5 л газів за 5-15 пасажів на добу [1, 2].

Основною причиною підвищеного вмісту газів в кишечнику є підвищена метаболічна активність кишкової мікрофлори. Серед фізіологічних причин даного феномена слід зазначити вживання багатих на клітковину продуктів рослинного походження, а також родзинок, бобів, гороху, чорного хліба, квасу, пива. Також газоутворення збільшується при багатьох патологічних станах, що призводять до порушення складу кишкового мікробіоценозу.

Підвищений вміст газів в кишечнику веде до розтягування кишечника, стимулює тим самим перистальтику, викликаючи больову симптоматику. У той же час чіткої кореляції між вмістом газів в кишечнику і клінічними проявами метеоризму не спостерігається, що пов'язано зі значною індивідуальною варіабельністю інтерорецепція. У пацієнтів з низьким порогом реагування интерорецепторов кишечника виражена клінічна картина може спостерігатися при незначному газоутворення, а в осіб з високим порогом реагування скарг не відзначаються навіть при значному утворенні газів в товстій кишці [3, 4].

Зміни складу кишкового мікробіоценозу і, як наслідок, розвитку метеоризму може сприяти порушення процесів перетравлення, всмоктування, а також зміна кишкової моторики. По суті, практично при будь-якому захворюванні органів травлення може спостерігатися дисбактеріоз кишечника і метеоризм як прояв останнього.

Частою причиною метеоризму є лактазная недостатність, непереносимість молочного цукру лактози в результаті недостатності ферменту тонкої кишки лактази. У нормі лактаза розщеплює молочний цукор на глюкозу і галактозу, які всмоктуються в кров в тонкій кишці, однак при лактазной недостатності молочний цукор не розщеплюється і в незміненому вигляді доходить до товстої кишки, де утилізується мікроорганізмами зі збільшенням продукції газів. У зв'язку з цим одним з тестів для виявлення лактазной недостатності є визначення підвищеної концентрації водню в повітрі, що видихається. Крім того, Нерозщеплені лактоза в товстій кишці стимулює секрецію води, що обумовлює розвиток рідкого, пінистого стільця з кислим запахом. Всі зазначені симптоми виникають тільки на тлі вживання молочних продуктів, що містять лактозу, в першу чергу цільного молока. Кисломолочні продукти містять меншу кількість молочного цукру і при невеликому зниженні активності лактази можуть вживатися в їжу. Сир і сир лактози не містять, і їх прийом симптомів не викликає. Лактазная недостатність може бути первинною, пов'язаної з генетичними особливостями індивідуума і передається у спадок, і вторинної, т. Е. Виникає на тлі захворювань тонкої кишки, а також конституціональної. Остання пов'язана з тим, що у частини людей (клінічно здорових!) Активність лактази в тонкій кишці з віком знижується і вони перестають переносити молочні продукти. Цей процес може початися вже в другій половині першого року життя і не вважається патологічним. У світі існують цілі регіони і континенти (наприклад, Африка), доросле населення яких не переносить молочний цукор.

Інша часта причина метеоризму - синдром подразненого кишечника (СРК), що виявляється поєднанням болів в животі зі зміною характеру стільця і ​​/ або з метеоризмом. СРК відноситься до групи функціональних порушень органів травлення, при яких порушена нервова і / або гуморальна регуляція моторики шлунково-кишкового тракту, а органічна патологія кишечника не виявляється. Однією з причин СРК може бути розлад власної нервової системи кишечника, що виражається в зниженні порога чутливості интерорецепторов кишки. Клінічними ознаками на користь СРК є мінливість і різноманіття скарг, відсутність прогресування, нормальна вага, посилення скарг при стресі, відсутність симптомів вночі, а також зв'язок з іншими функціональними розладами. Найчастіше болі виникають перед дефекацією і проходять після неї.

Основні клінічні прояви СРК включають болю в животі або дискомфорт, що спостерігаються щонайменше протягом 3 місяців останнього року, які зменшуються після дефекації, поєднуються зі зміною частоти стільця (більше 3 разів на день або менше 3 разів на тиждень) і (або) форми стільця (або тверді, сухі грудки - за типом «овечого калу», або неоформлений - кашкоподібний). Крім основних, виділяють ще додаткові симптоми: утруднення акту дефекації або відчуття неповного випорожнення прямої кишки, рясне виділення слизу, бурчання або здуття живота.

За характером стільця виділяють три основних клінічних варіанти СРК: СРК з болями і метеоризмом; СРК із замками; СРК з діареєю. Метеоризм може спостерігатися при будь-якому варіанті СРК, але найбільше виражений при першому.

Причиною метеоризму при СРК є порушення моторики кишечника, що призводить до зміни складу кишкового вмісту і, як наслідок, складу кишкової мікрофлори. При певних умовах газообразующая активність останньої підвищується, що клінічно проявляється у вигляді метеоризму [3, 4]. З іншого боку, показано, що причиною розвитку відчуття «здуття» живота при СРК може бути не тільки і не стільки підвищений газонаполнение кишечника, скільки уповільнення кишкової моторики. Однією з причин такого уповільнення може бути порушення рефлекторної регуляції моторики на рівні власної нервової системи кишечника, зокрема, порушення рефлексу на розтягнення кишки [5, 6].

Для ефективного усунення метеоризму слід зрозуміти причину, яка його викликає. Дуже часто метеоризм пов'язаний з особливостями харчування та режиму пацієнта, які в більшості випадків цілком реально усунути. У зв'язку з цим слід рекомендувати регулярне повноцінне харчування в спокійній обстановці. Доцільно включення в раціон пробіотичних кисломолочних продуктів «Активиа». Їх регулярне вживання сприяє відновленню складу і метаболічної активності мікрофлори кишечника, а також нормалізації моторної функції кишечника [9]. У контрольованих клінічних дослідженнях було показано, що регулярне вживання цих продуктів протягом 14 днів супроводжувалося зменшенням вираженості здуття, метеоризму, появою регулярного (не менше 6 разів на тиждень) самостійного стільця [10]. Кількість газообразующих продуктів повинно бути підібрано індивідуально. При виявленні захворювань шлунково-кишкового тракту в першу чергу слід лікувати ці захворювання. Дієта при метеоризмі визначається основним патологічним процесом. При лактазной недостатності обов'язковим є дотримання безлактозної або низьколактозної дієти з виключенням або зменшенням молочного цукру в раціоні. Для дітей першого року в цьому випадку слід застосовувати низьколактозні молочні суміші або спеціальні препарати лактази. При СРК з метеоризмом кількість продуктів рослинного походження слід тимчасово зменшити, необхідно проконсультуватися з невропатологом і психологом, а як симптоматичний засіб для усунення болю можуть використовуватися спазмолітики (у дітей старшого віку і дорослих, наприклад, Дюспаталін).

З метою корекції складу кишкової мікрофлори показано призначення пробіотиків - препаратів, що містять живі мікроорганізми, які надають позитивний вплив на мікробний баланс кишечник. Ці препарати можуть містити Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus GG, Lactobacillus fermentum, Streptococcus (Enterococcus) faecium SF68, S. termophilus, Bifidobacterium bifidum, для яких пробіотичний ефект доведений в подвійних плацебо-контрольованих дослідженнях. Бажано, щоб штами мікроорганізмів, що входять до складу препаратів, володіли антибіотикостійкими і були захищені від кислого шлункового вмісту. З іншого боку, корекція кишкового мікробіоценозу може ефективно проводитися пребіотіческімі препаратами, найбільш поширеним компонентом яких є лактулоза (Дюфалак). Низькі дози лактулози сприяють відновленню кишкової мікрофлори при дисбактеріозі кишечника різного походження, за рахунок стимуляції росту «власної» мікрофлори. Дози препарату Дюфалак підбираються індивідуально і варіюють в залежності від віку, можуть бути розбиті на два прийоми (табл.). У реальній практиці нерідко використовується комбіноване застосування пре- і пробіотиків.

У реальній практиці нерідко використовується комбіноване застосування пре- і пробіотиків

Як додатковий засіб для усунення самого симптому метеоризму і полегшення стану пацієнта протягом багатьох років широко застосовуються препарати, що містять симетикон - суміш полімеру діметсілоксана з діоксидом кремнію. Симетикон не розчинний у воді, швидко поширюється по розділу середовищ і витісняє піноутворювачі з поверхневого шару плівки. При цьому він руйнує оболонки газових бульбашок в кишковому вмісті і сприяє виведенню газів з кишечника. Симетикон швидко і ефективно усуває ознаки підвищеного газонаполнения в кишечнику, не володіє побічними ефектами і віковими обмеженнями. Ефективність та безпечність симетикону доведена в ряді досліджень, і препарати на його основі рекомендуються для застосування при багатьох станах, що супроводжуються метеоризмом, зокрема, при функціональних порушеннях [7, 8]. Оскільки в переважній більшості випадків метеоризму мають місце порушення процесів травлення, доцільним є поєднане призначення симетикону з ферментами підшлункової залози, що значно підвищує ефективність усунення метеоризму. Ферментативні препарати можуть призначатися самостійно (наприклад, Креон) або в складі комбінованих з симетиконом препаратів (Панкреофлат).

Позитивний ефект панкреатичних ферментів обумовлений поліпшенням процесів перетравлення, що відбивається на функціональному стані кишкової мікрофлори і зниженні надходження в товсту кишку недопереваренних, зокрема, газообразующих компонентів. Застосування микросферических препаратів (Креон) виявляється більш ефективним, у порівнянні зі звичайними таблетованими засобами, по-перше, за рахунок високого ступеня активності вихідного субстрату (панкреатину), по-друге, особливої ​​лікарської форми препарату (мікросфери розміром 1-1,2 мм) , що забезпечує рівномірне перемішування з шлунковим вмістом, по-третє, рН-чутливою оболонки мікросфер, що захищає фермент від руйнування в шлунку і забезпечує його максимальне вивільнення у дванадцятипалій кишці [10-13].

Креон слід прійматі во время їжі. Доза підбирається індивідуально, добова доза залежить від тяжкості екзокринної недостатності підшлункової залози. У педіатричній практиці для полегшення прийому препарату капсулу можна обережно розкрити і прийняти мікросфери, не розжовуючи, з невеликою кількістю води. Якщо змішувати мікросфери з їжею, то їх слід приймати негайно після змішування: в іншому випадку може статися пошкодження ентерорастворімой оболонки.

Таким чином, підвищене газоутворення може бути пов'язано з найрізноманітнішими причинами і, отже, підхід до корекції даного стану повинен бути строго індивідуальним. В цілому, основними напрямками цієї корекції є дієтотерапія, лікування основного захворювання (при виявленні такого), корекція мікробіоценозу і симптоматична терапія з включенням препаратів, що містять симетикон.

З питань літератури звертайтеся до редакції.

А. А. Коваленко, кандидат медичних наук
Т. В. Гасилина, кандидат медичних наук
С. В. Бельмер, доктор медичних наук, професор
РГМУ, Москва

Купити номер з цією статтей в pdf