МЕДИЦИНА І ПРАВО
ІНФОРМАЦІЙНІ І МЕТОДИЧНІ МАТЕРІАЛИ ПО СУДОВО-МЕДИЧНОЇ ЕКСПЕРТИЗИ
"СТВЕРДЖУЮ"
Начальник Головного управління
лікувально-профілактичної допомоги
Міністерства охорони здоров'я СРСР
С. А. сяга 21 листопада 1975 р
Методичні рекомендації до трактування І ЕКСПЕРТНОЇ ОЦІНКИ клінічного діагнозу струс і забиття головного мозку
Струс або забій головного мозку є найчастішою формою закритої черепно-мозкової травми.
До теперішнього часу немає єдиного клініко-експертного обґрунтування діагнозу струсу і забиття головного мозку. Багато клініцисти струсу мозку поділяють, залежно від клінічної картини, на легку, середню і важку ступеня, в той час як забій мозку розглядають узагальнено, без підрозділу на ступеня. Такої ж точки зору дотримується більшість судових медиків.
Уніфікація діагнозу струсу або забиття головного мозку важлива не тільки для клініцистів, але і для судових медиків; В іншому випадку один і той же стан може бути розцінено і як струс, і як забій головного мозку в залежності від того, якої точки зору дотримується той чи інший фахівець.
Однаковості і правильному підходу до діагностики забиття і струсу головного мозку сприяють методичні рекомендації Ленінградського науково-дослідного нейрохірургічного інституту ім. проф. А. Л. Полєнова Міністерства охорони здоров'я РРФСР «Клінічні форми і цілеспрямоване лікування закритої травми черепа і головного мозку» (1969, 1973). Вони базуються на даних багаторічного вивчення черепно-мозкової травми в спеціалізованих нейрохірургічних установах і в 1970 р рекомендовані пленумом правління Всесоюзного наукового товариства нейрохірургів до практичного використання.
У процесі підготовки цих Рекомендацій проведено клініко-лабораторне обстеження стаціонарних хворих з забоєм і струсом головного мозку, що включило крім загальноклінічного і неврологічного - офтальмологічне, оториноларингологічне, рентгенологічне, електрофізіологічне, а в деяких випадках психіатричне дослідження; вивчалися також основні показники спинномозкової рідини і наявність у ній крові.
Комплексна оцінка результатів досліджень, даних спеціальної літератури, зазначених методичних рекомендацій дозволяє уточнити питання про класифікацію різних форм закритою черепно-мозкової травми.
КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАКРИТОЇ ЧЕРЕПНО-мозкова травма
Класифікація заснована на тому, що пошкодження нервової системи проявляється у вигляді оборотних, головним чином, функціональних, і незворотних - морфологічних змін.
У зв'язку з цим визнано за доцільне виділити три основні форми травми:
I. Струс головного мозку (без поділу на ступені).
II. Забій головного мозку без стискання.
III. Забій головного мозку із здавленням.
Залежно від тяжкості забиття головного мозку (II і III) можуть бути:
а) легкого ступеня;
б) середньої тяжкості;
в) тяжкого ступеня.
ХАРАКТЕРИСТИКА ОКРЕМИХ ФОРМ ЧЕРЕПНО-мозкова травма
Струс головного мозку є найбільш легким ушкодженням, що характеризується нетривалими функціональними порушеннями.
Відзначається короткочасна втрата свідомості (кілька секунд або хвилин), ретроградна амнезія і одноразова блювота (не постійно).
Суб'єктивні ознаки - головний біль, запаморочення, шум у вухах, нудота, слабкість.
Об'єктивні ознаки - симптоми ураження соматичної і вегетативної нервової системи - мізерні і непостійні. Найчастіше це блідість або гіперемія обличчя, пітливість, симптом Манна (біль в області очних яблук при русі відкритих очей), високі показники орто-клино-статичної проби (понад 24), поверхневе, але швидко нормалізується дихання, злегка прискорений, рідше - уповільнений пульс. Іноді виявляється деяка асиметрія сухожильних і шкірних рефлексів (зникаюча протягом першого тижня після травми) і мелкоразмашістий горизонтальний ністагм. Тиск ліквору нормальне або підвищений (не більше 250 мм вод. Ст.), Рідше - знижений. Спинномозкова рідина, артеріальний тиск і температура тіла без змін.
Ці порушення нормалізуються після травми на першому або другому тижні, а при наявності алкогольної інтоксикації (в момент отримання травми) - іноді на третьому тижні.
Отже, при оцінці ступеня тяжкості цієї найбільш легкої форми закритої черепно-мозкової травми основним критерієм є тривалість розладу здоров'я.
Легка ступінь забиття головного мозку характеризується помірними загальномозковими і незначними вогнищевими симптомами. Полушарние симптоми зберігаються довше, ніж при струсі мозку, вони не зникають в перші кілька діб.
Втрата свідомості триває від декількох до 30 хвилин, рідше до 1-2 годин. Спостерігається ретроградна амнезія, іноді повторна блювота. Суб'єктивні ознаки - головний біль, шум у голові, нудота, підвищена чутливість до світла і звуку, дратівливість.
У перші дні після травми симптоми органічного ураження нервової системи проявляються у вигляді порушення конвергенції, ністагму, асиметрії носогубних складок, відхилення мови, асиметрії глибоких рефлексів, менінгеальних симптомів. Крім того, зазначаються: гіпергідроз, збліднення шкірних покривів, тахікардія (рідко брадикардія), асиметрія артеріального тиску, зміна його рівня, субфебрилітет.
З боку периферичної крові - прискорена РОЕ і лейкоцитоз. Склад спинномозкової рідини нормальний, рідше - невелике підвищення кількості білка і домішки крові. Тиск ліквору знижений або підвищений.
На 3-4 добу загальний стан задовільний, але деякі суб'єктивні і об'єктивні ознаки можуть бути виражені. До 9-10 діб спостерігається значне зменшення симптомів і поліпшення загального стану. Поряд з цим зберігаються деякі неврологічні мікросимптоми у вигляді горизонтального ністагмоіда, асиметрії носогубних складок, анізорефлексія і легких менінгеальних симптомів.
До 20 дня, як правило, об'єктивні неврологічні симптоми зникають, і стан повністю нормалізується.
У більшості випадків ця форма закритої черепно-мозкової травми оцінюється за критерієм тривалості розладу здоров'я.
Однак слід мати на увазі, що забій головного мозку з вираженими вогнищевими симптомами і наявністю крові в спинномозковій рідині може привести до більш тривалого розладу здоров'я (понад 20-30 днів) і спричинити за собою стійку втрату працездатності.
Примітка: при оцінці ступеня тяжкості тілесного ушкодження у випадках струсу і забиття головного мозку легкого ступеня визначальним критерієм є тривалість короткочасного розладу здоров'я. Однак в окремих спостереженнях при обгрунтованому клінічному діагнозі струсу мозку (застосування люмбальної пункції, ЕЕГ в динаміці і т. Д.) Відзначається тривалий розлад здоров'я, обумовлене порушенням ликвороциркуляции з розвитком гідроцефалії, вегетативною дисфункцією, іноді розвитком арахноидита і енцефалопатії.
І це слід зазначити і про забитті мозку легкого ступеня, який зазвичай поєднується з явищем струсу. Наслідки такої травми можуть виражатися в розвитку оптікохіазмальний арахноидита (при локалізації вогнища забиття на базальної поверхні мозку), епілептиформних судом (при конвекситальной локалізації вогнища) і т. Д. Цьому можуть сприяти пізня госпіталізація, порушення режиму, недостатнє патогенетичне лікування, наявність соматичних захворювань і т. д.
Тому в сумнівних випадках кваліфікація ступеня тяжкості тілесних ушкоджень при цих формах закритою черепно-мозкової травми повинна проводитися за ознакою результату і наслідків пошкодженні, які спричинили за собою розлад здоров'я, поєднаний зі стійкою втратою працездатності.
Забій мозку середньої тяжкості проявляється більш вираженими загальномозковими і вогнищевими полушарнимі симптомами, а у частини хворих стовбуровими порушеннями. У постраждалих спостерігається тривале порушення свідомості (до декількох годин) у вигляді оглушення, сопору або коми. Після виходу з несвідомого стану відзначається тривалий період загальмованості, сплутаності і психомоторного збудження з дезорієнтацією і ілюзорними сприйняттями. У період відновлення свідомості проявляються амнестические розлади (ретроградна і антероградна амнезія). У більшості випадків спостерігається багаторазова блювота. В подальшому потерпілих турбує головний біль, запаморочення, шум у вухах, тяжкість в голові, нечіткість зору і т. Д.
З перших днів після травми виявляються менінгеальні симптоми різного ступеня.
Осередкові симптоми проявляються: анізокорія, млявою реакцією зіниць на світло, слабкістю конвергенції, недостатністю відвідних нервів, спонтанним ністагмом, зниженням корнеальних рефлексів; парезом лицьового і під'язикового нервів за центральним типом, периферичних парезом лицьового нерва, асиметрією м'язового тонусу, зниженням сили в кінцівках, анізорефлексія, патологічними рефлексами і джексонівськими припадками.
Поряд з цим виявляються порушення серцевої діяльності і дихання: брадикардія або тахікардія, нестійкість артеріального тиску з тенденцією до гіпотонії, порушення ритму і частоти дихання. Можливі гіпертермія та значні вегето-судинні розлади.
З боку периферичної крові - лейкоцитоз, рідше лейкопенія, прискорена РОЕ.
При люмбальної пункції гіпо- або гіпертензія, домішки крові в спинномозковій рідині.
У ряді випадків відзначаються зміни очного дна у вигляді застійних сосків зорових нервів.
Протягом 3-4 діб після травми загальномозкові явища наростають. Стан хворих в цей період - середньої тяжкості.
Через 2 тижні воно поліпшується, загальномозкові і менінгеальні симптоми знижуються. Залишаються вираженими вегетативні розлади; суб'єктивні та об'єктивні ознаки без істотних змін.
До четвертої тижня з суб'єктивних ознак залишаються: помірний головний біль, запаморочення, шум у вухах, двоїння предметів, явища астенії і вегето-судинної нестійкості.
З вогнищевих симптомів виявляються: слабкість конвергенції, недостатність відвідних нервів, горизонтальний ністагм, парез VII і XII пар черепно-мозкових нервів, пригнічення або пожвавлення сухожильних рефлексів, анизорефлексия, парези кінцівок.
Зазначена форма закритої черепно-мозкової травми оцінюється за ознакою тривалого розладу здоров'я.
Якщо в клінічній картині відзначаються симптоми ураження стволового відділу, то, незалежно від результату, травма повинна кваліфікуватися за ознакою небезпеки для життя в момент заподіяння.
Важкі удари головного мозку, незалежно від локалізації ушкоджень, супроводжуються в першу чергу поразкою стволового відділу мозку, що і визначає тяжкість стану потерпілого. На цьому тлі може бути переважне ураження верхнього, середнього або нижнього відділів стовбура з порушенням життєво важливих функцій
Тривалість втрати свідомості становить від декількох годин до багатьох діб і тижнів. Після появи свідомості у хворих тривалий час залишаються дезорієнтацію, оглушення, патологічна сонливість, які періодично змінюються руховим і мовним збудженням.
У всіх потерпілих відзначаються амнестические розлади (ретроградна і антероградна амнезія). У ряді випадків виникає порушення психіки.
Неврологічна симптоматика: зміна величини і форми зіниць, відсутність реакції зіниць на світло, симптом «плаваючих очей», птоз століття, спонтанний ністагм, відсутність корнеальних і бульбарних рефлексів, парези кінцівок, зниження м'язового тонусу в кінцівках, зниження або відсутність сухожильних рефлексів, відсутність черевних рефлексів, двосторонні патологічні рефлекси, тонічні і тоніко-клонічні судоми, афазія, менінгеальні симптоми.
Важкий забій головного мозку супроводжується вираженим нейровегетативних синдромом, що включає порушення дихання, серцево-судинної діяльності, терморегуляції і метаболізму.
У спинномозковій рідині - кров. З боку периферичної крові - нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво і прискорена РОЕ.
Забій головного мозку зі здавленням (внутрішньочерепна гематома, набряк і набухання, субдуральна гідрома) є важким ускладненням закритої черепно-мозкової травми.
Таким чином, забій головного мозку важкого ступеня як зі здавленням, так і без здавлення супроводжується симптомами, що свідчать про небезпеку для життя.
Експертні КРИТЕРІЇ
1. Судово-медична експертиза тяжкості тілесних ушкоджень при закритій черепно-мозковій травмі повинна грунтуватися на клінічному діагнозі основних форм цієї травми, підтвердженому комплексом відповідних ознак.
Експертними критеріями при цьому є небезпека для життя в момент заподіяння травми, тривалість розладу здоров'я і стійка втрата працездатності.
2. Питання про випадки струсу або забиття головного мозку має вирішуватися не раніше ніж через три місяці після отримання травми, в зв'язку з тим, що в посттравматичному періоді одна форма може змінитися іншою, важчою. Якщо при цьому буде встановлено вогнищеві симптоми, які свідчать про органічне ураження нервової системи, то це є підставою для визначення відсотка стопкою втрати працездатності.
3. При оцінці залишкових явище перенесеної травми головного мозку слід мати на увазі можливість наявності подібних симптомів при ряді захворювань (вегето-судинна дистонія, тиреотоксикоз, алкоголізм, наркоманія та ін.).
4. Визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень при струсі або забитті головного мозку має проводитися без урахування загострення або ускладнення попередніх захворювань, що виникли в силу індивідуальних особливостей організму, дефектів надання медичної допомоги або інших обставин.
У цих випадках на закінчення необхідно відзначити причину і механізм виникнення незвично важких надалі або результату і встановити причинний зв'язок між ними і тілесними ушкодженнями.
5. При відсутності в справжніх медичних документах будь-яких об'єктивних даних струсу головного мозку це вказується у висновках судово-медичного експерта - без оцінки ступеня тяжкості.
6. Судово-медична експертиза тяжкості тілесних ушкоджень при струсі або забитті головного мозку повинна проводитися шляхом огляду потерпілого за участю невропатолога; у виняткових випадках допускається проведення експертизи тільки за справжнім медичним документам, якщо в них досить повно відображені клінічні і лабораторні дані посттравматичного періоду і функціональний стан центральної нервової системи на день закінчення лікування.
Пропоновані «Методичні рекомендації» не вичерпують усього різноманіття закритою черепно-мозкової травми, а охоплюють лише основні її форми. Тому вони повинні служити лише загальними положеннями до експертних дій, але не шаблоном в роботі. Експерт повинен аналізувати результати огляду, дані медичних документів і, з огляду на особливості закритою черепно-мозкової травми та організму, вирішувати питання індивідуально в кожному конкретному випадку.
Методичні рекомендації підготували: заслужений діяч науки РРФСР, професор А.С. Литвак, професор В.Г. Науменко, кандидати медичних наук К.І. Кільдишев і Е.А. Редько.
Головний судово-медичний експерт Міністерства охорони здоров'я СРСР, заслужений діяч науки РРФСР, професор - В.І. Прозоровський
