Стаття опублікована на с. 13 (Укр.)
Гострий біль в горлі є симптомом запального процесу в глотці або мигдалинах. У більшості випадків запалення ротоглотки має вірусну природу і розвивається як компонент простудного захворювання. Протягом холодного періоду року інфекційні захворювання верхніх дихальних шляхів у дорослих зустрічаються в середньому від 2 до 4 разів, у дітей - від 6 до 8 раз (C. Pelucchi et al., 2012). Причиною інфекційних захворювань ротоглотки можуть бути не тільки віруси, але і бактерії, такі як Streptococcus pyogenes (b-гемолітичний стрептокок групи А - БГСА), а також b-гемолітичні стрептококи груп C і G, Mycoplasma pneumoniae і Chlamydia pneumoniae. Фарингіт стрептококової етіології може ускладнитися гострою ревматичної лихоманкою або гострим гломерулонефритом, хоча в даний час в Європі ці ускладнення зустрічаються рідко. Проте боязнь розвитку таких ускладнень, а також бажання швидше купірувати біль в горлі або задовольнити побажання пацієнтів нерідко змушують лікарів призначати антибіотики для лікування фарингітів. Однак причиною болю або відчуття дискомфорту в горлі не завжди є інфекційний агент, так само як і при виявленні патогенних мікроорганізмів в посівах з ротоглотки далеко не завжди пацієнт скаржиться на біль в горлі.
В даний час в світі тактика ведення пацієнтів з гострим болем у горлі регламентована рекомендаціями Європейського товариства клінічної мікробіології та інфекційних захворювань (European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)) редакції 2012 року, а також оновленими в 2012 році рекомендаціями Американського товариства інфекціоністів ( the Infectious Diseases Society of America (IDSA)) по лікуванню стрептококкового фарингіту.
Вирішення питання про бактеріальної або вірусної етіології болю в горлі необхідно з метою з'ясування доцільності призначення пацієнту антибіотиків. За винятком рідкісних інфекцій (наприклад, викликаних Corynebacterium diphtheriae і Neisseria gonorrhoeae), антибіотикотерапія при гострому фарингіті неефективна у випадках, якщо захворювання не викликано b-гемолітичним стрептококом групи А. У рекомендаціях IDSA-2012 представлена диференціальна діагностика БГСА і фарингіту вірусної етіології на підставі епідеміологічних і клінічних ознак (табл. 1).
Автори рекомендацій IDSA-2012 вказують на необхідність взяття мазка з горла і проведення швидкого тесту на визначення антигенів (БТОА) b-гемолітичного стрептокока групи А і / або культурального дослідження, оскільки одні лише клінічні особливості не дозволяють достовірно відрізнити бактеріальний фарингіт від вірусного, за винятком випадків, коли мають місце безперечні вірусні прояви, такі як нежить, кашель, виразки в ротовій порожнині і / або захриплість. У цих рекомендаціях наголошується на необхідності культурального дослідження мазка з горла у дітей і підлітків при негативних результатах БТОА, в той час як у дорослих такої необхідності немає через низьку захворюваності БГСА-фарингіт. Також для рутинної діагностики гострого фарингіту не рекомендується визначення титрів антистрептококових антитіл, оскільки вони відображають минулі, а не поточні події. Окремо в рекомендаціях IDSA-2012 виділено категорії пацієнтів, яким рекомендовано проведення обстеження на БГСА-фарингіт. Високий рівень доказовості має твердження про недоцільність проведення даного тесту у дітей і дорослих з гострим фарингіт, клінічні і епідеміологічні особливості якого виразно вказують на вірусну етіологію (наприклад, кашель, нежить, охриплість або виразки в ротовій порожнині). Також відзначено, що проведення тестів на БГСА-фарингіт не показано дітям у віці менше 3 років, оскільки стрептококовий фарингіт не характерний для даної вікової групи.
Рекомендації ESCMID-2012 з метою виявлення пацієнтів з високою ймовірністю стрептококкового фарингіту пропонують використовувати шкалу Сентора (рівень доказовості А-3), при цьому підкреслюється, що її цінність у дітей дещо нижче, ніж у дорослих. У пацієнтів з низькою ймовірністю стрептококової інфекції (0-2 бали за шкалою Сентора) не рекомендується в якості рутинного методу діагностики швидкий тест на визначення антигенів, в той час як у пацієнтів з високою ймовірністю (3-4 бали за шкалою Сентора) стрептококової етіології фарингіту БТОА рекомендується як рутинний (рівень доказовості B-3). Таким чином, для підтвердження або виключення бактеріальної природи фарингіту і вирішення питання про доцільність призначення антибіотиків рекомендується використання оціночних шкал і проведення БТОА (рівень доказовості B-2). Посіви з глотки і визначення біомаркерів не є рутинним методом для виявлення стрептокока групи А при болю в горлі (рівень доказовості С-3). Підкреслюється, що якщо БТОА дав негативний результат, немає необхідності робити посіви з глотки для виявлення стрептокока групи А (B-2).
У разі підтвердження бактеріальної природи фарингіту основний акцент робиться на застосуванні антибіотиків. Їх слід призначити в адекватній дозі на термін, достатній для ерадикації збудника з глотки (зазвичай 10 днів). IDSA рекомендує пеніцилін і амоксицилін за умови, що пацієнти не страждають на алергію на ці антибіотики. У пацієнтів з алергією на пеніцилін рекомендується використовувати цефалоспорини I покоління (в разі, якщо алергія не виявлялася анафілактичні реакції) протягом 10 днів, кліндаміцин або кларитроміцин протягом 10 днів або азитроміцин протягом 5 днів.
Паралельно з призначенням антибіотиків в якості додаткової терапії у пацієнтів з стрептококовим фарингіт IDSA рекомендує використовувати ацетамінофен або нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) для лікування помірно виражених і важких симптомів або контролю високих показників лихоманки.
У рекомендаціях ESCMID-2012 доцільність призначення НПЗЗ представлена більш детально. Наведено дані систематичного огляду (Thomas et al.) Та шести рандомізованих контрольованих досліджень, які підтверджують ефективність НПЗЗ в порівнянні з плацебо в зменшенні симптомів гострого фарингіту у дорослих.
Підкреслюється, що в більшості випадків фарингіт є вірусним, а значить, не вимагає призначення антибіотиків.
Таким чином, при відсутності необхідності в антибіотикотерапії препаратами вибору для лікування гострого фарингіту є НПЗЗ. Лікарські засоби цієї групи усувають основні ланки патологічного процесу - запалення, набряк, больовий синдром. Перевага віддається препаратам для місцевого застосування - НПЗЗ у вигляді спреїв, таблеток для розсмоктування, що дозволяє уникнути системного ефекту і досягти тривалого контакту зі слизовою оболонкою порожнини рота і глотки.
В даний час на фармацевтичному ринку представлений нестероїдний протизапальний препарат Тантум Верде® (бензидамін виробництва компанії «Анжеліна Франческо», Італія) для місцевого застосування при запальних захворюваннях ротоглотки. Однією з його особливостей є швидкий місцевоанестезуючий ефект, який реалізується за рахунок структурної схожості молекули бензидаміну з молекулами місцевих анестетиків, зокрема тетракаїну. Бензидамін володіє 50% місцевоанестезуючого дії тетракаїну. Це забезпечує усунення болю у пацієнтів відразу при нанесенні Тантум Верде® на слизову оболонку порожнини рота і горла, місцевоанестезуючий ефект зберігається як мінімум півтори години.
Механізм протизапальної дії Тантум Верде® полягає в інгібуванні синтезу прозапальних цитокінів, зокрема туморнекротіческого фактора a (TNF-a) і інтерлейкіну-1b (IL-1b). Потужне пригнічення синтезу прозапальних цитокінів призводить до зниження вироблення і вивільнення ЦОГ і медіаторів запалення (простагландинів). При цьому бензидамін не впливає на синтез протизапальних цитокінів. Цей механізм дії Тантум Верде® усуває запальний процес на самих ранніх етапах його розвитку.
Ще однією особливістю Тантум Верде® є його доведений бактерицидний ефект щодо 110 видів бактерій, зокрема проти Streptococcus pneumonia, Streptococcus mitis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Veillionella spp. Механізм антибактеріальної дії бензидаміну полягає в швидкому проникненні через мембрани мікроорганізмів з подальшим пошкодженням клітинних структур, порушенням метаболічних процесів і лізисом клітини.
Знеболюючу дію Тантум Верде® розвивається в міру усунення запального процесу, зменшення набряку тканин, ексудації і пов'язане зі зниженням концентрації медіаторів болю і біогенних амінів, що володіють альгогенних властивостями, і підвищенням порога больової чутливості рецепторного апарату. Вже з другого дня застосування Тантум Верде® відзначається зменшення болю, печіння, дискомфорту в горлі, болі при ковтанні, Оталгія, що дає можливість пацієнтам нормально приймати їжу.
Виразність місцевого знеболюючого ефекту бензидаміну, без затримки мембраностабилизирующим впливом на чутливі нервові закінчення, перевершує таку більшості НПЗП.
Крім того, він демонструє здатність пригнічувати адгезію лейкоцитів до ендотелію судин, блокувати фактор адгезії тромбоцитів, покращувати проникність капілярів, за допомогою чого забезпечується вазопротекторну вплив.
Тантум Верде® випускається в двох лікарських формах: у вигляді спрею і у вигляді розчину для полоскання порожнини рота. У вигляді спрею рекомендується одна доза (одне розпилення) дітям від 4 до 6 років на кожні 4 кг маси тіла, максимальна доза еквівалентна чотирьом розпилення 2-6 разів на добу; дітям від 6 до 12 років - по 4 розпилення 2-6 разів на добу; дорослим - 4-8 розпилень 2-6 разів на добу.
Тантум Верде® в формі розчину для порожнини рота застосовується так: дорослим і дітям старше 12 років, використовуючи мірний стаканчик, відміряти з флакона 15 мл розчину тантум Верде® і нерозведеним або розведеним (15 мл розчину розвести в 15 мл води) препаратом полоскати ротову порожнину . Полоскання слід проводити два-три рази на добу.
Таким чином, застосування Тантум Верде® задовольняє вимогам сучасних міжнародних рекомендацій щодо лікування болю в горлі. З урахуванням його полікомпонентні дії препарат корисний при гострому фарингіті як вірусної, так і бактеріальної етіології. Застосування Тантум Верде® швидко усуває біль і запалення при гострому фарингіті, забезпечує швидке одужання і профілактику ускладнень.
