М.Ю. Тягай, ДНУ «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами Клініка малоінвазивної хірургії, м Київ
Стрімкий розвиток і безперечні успіхи анестезіології за останні десятиліття на сьогоднішній день не виключають широкого застосування місцевих анестетиків при досить великому переліку оперативних втручань, особливо в амбулаторній хірургічній практиці. Як і раніше найбільш вживаним препаратом для місцевої анестезії є лідокаїн. Протягом майже 65 років він щодня використовується в клінічній практиці, однак більшість фахівців вельми умовно обізнані про реальні проблеми, пов'язаних з його застосуванням.
Мета даного матеріалу полягає в зміні сформованих уявлень і стереотипів суджень про існуючі небезпеки клінічного використання місцевих анестетиків.
При аналізі вітчизняних і зарубіжних науково-практичних публікацій, які висвітлюють різні аспекти клінічного досвіду роботи з місцевими анестетиками, створюється враження, що в Україні основною проблемою при використанні цієї групи лікарських засобів є алергія, зокрема на лідокаїн. Нашим лікарям і медсестрам мало не з першого курсу навчання повчально рекомендують робити проби і бути готовими до лікування анафілактичного шоку, особливо при застосуванні лідокаїну. Однак до сих пір не проведено жодного вітчизняного наукового дослідження, яке з точки зору доказової медицини відповіло б на питання: наскільки ж часто в реальному лікарській практиці зустрічається алергія на місцеві анестетики [1]? Наводжу з цього приводу думку авторитетних вітчизняних і зарубіжних джерел:
«Місцеві анестетики не володіють антигенними властивостями. Антитіла можуть продукуватися лише на гаптеноподобние речовини, які місцеві анестетики, частіше Естерн групи (новокаїн), утворюють, з'єднуючись з білками шкіри. Внутрішкірна проба на новокаїн, яка рекомендується ще інструкціями МОЗ СРСР, практично не інформативна, так як методика розрахована на речовини, що володіють антигенними властивостями. Більш того, за вищеописаною причини вона, швидше за все, шкідлива »[6].
«Недостатньо є достовірних і безпечних алергічних тестів для препаратів, що застосовуються для місцевої анестезії. Для попередження ускладнень найбільше значення має ретельний збір анамнезу »[7].
«Існують рутинні тести для виявлення алергії або непереносимості до введення місцевих анестетиків. Їх проведення вимагає додаткового часу, і їх клінічна цінність викликає сумнів »[8].
«Звичайні шкірні тести діагностично цінні при контактному дерматиті, але при інших алергічних захворюваннях вони неінформативні, небезпечні і можуть спровокувати анафілактичний шок» [9].
«В даний час рутинний скринінг пацієнтів на анестетіческого алергію не може бути виправданий і навряд чи він буде виправданий в майбутньому» [10].
Грунтуючись на достовірних результатах, автори ряду зарубіжних досліджень, зокрема на базі клініки Вальядолідскій університету (Іспанія), спростовують наявність гіперчутливості на місцеві анестетики. Вчені цієї наукової установи протягом року проводили скринінг за участю 5005 пацієнтів з групи ризику (наявність в анамнезі алергії на будь-який лікарський засіб, атопічних захворювань, будь-яких несприятливих реакцій на анестетики або вони самі наполягали на такому тестуванні). Їм виконували шкірні тести на латекс і медикаменти, які застосовуються під час операцій. У 58 (1,2%) осіб виявили позитивні прик-тести, з яких: у 44 (0,8%) - на міорелаксанти (атракурій, сукцинілхолін, векуронію, панкуроний), у шести (0,1%) - на латекс , у трьох (0,05%) - на атропін, у двох (0,03%) - на діазепам, у двох (0,03%) - на фентаніл, у одного (0,02%) обстеженого - на тіопентал [ 2].
Згідно з результатами іншого дослідження, проведеного в клініці анестетіческого алергії при Сіднейському університеті (Австралія) на протязі 20 років (1977-1997), у 205 пацієнтів було виявлено наявність в анамнезі нібито встановленої раніше алергії на місцеві анестетики. При більш детальному обстеженні відстрочена гіперчутливість підтвердилася у чотирьох (1,95%) осіб, анафілаксія на місцеві анестетики - у двох (0,97%), на добавки до них (зокрема метабісульфіт) - ще у двох (0,97%) , а у 197 (96,1%) осіб не було підтверджено клінічно ніяких проявів алергії (табл. 1) [3, 4].
Таблиця 1. Результати тестування і подальшого використання місцевих анестетиків у пацієнтів з раніше встановленої алергією на них
діагноз
К-ть пацієнтів
підібрано
місцевий анестетик
Місцевий анестетик безпечно використаний
в клініці
анафілаксія
4 (в т.ч. 2 на консервант)
4
4
відстрочена алергія
4
3
3
Алергія на місцевий анестетик відсутня
197
197
188
У Франції мережа GERAP (Група вивчення перінаркозних анафілактоїднихреакцій), що включає 38 алергії-анестезіологічних клінік [12], зареєструвала за два роки (1999-2000) 477 випадків интраоперационной анафілаксії - від легких шкірних проявів до зупинки серця, в т.ч. зі смертельними наслідками. З них більшість (336 [70%]) випадків було викликано миорелаксантами (рокуронію, сукцинілхолін [дитиліном] і ін.), 59 (12%) - латексом, 39 (8%) - антибіотиками, 18 (4%) - гіпнотікамі ( пропофолом, тіопенталом, мідазоламом), 13 (3%) - опадами (фентанилом, суфентанілом, морфіном) і тільки один (0,2%) випадок - місцевим анестетиком (бупівакаїном) [5] (табл. 2).
Таблиця 2. Препарати, що викликали интраоперационную анафілаксію, за даними мережі клінік GERAP (1999-2000)
Група препаратів
К-ть випадків
%
Міорелаксанти (рокуроній, дитилин)
336
70,4
латекс
59
12,4
антибіотики
39
8,2
Гіпнотікі (пропофол, тіопентал, мідазолам)
18
3,8
Опіоїди (фентаніл, суфентаніл, морфін)
13
2,7
Інші (інфузійні середовища і т.д.)
11
2,3
Місцеві анестетики (бупівакаїн)
1
0,2
477
100
Нескладні математичні розрахунки свідчать про ймовірність виникнення анафілаксії на місцеві анестетики приблизно 1: 500 000.
На практиці це виглядає приблизно таким чином. Припустимо, що персоналом відділення в рік виконується близько 500 втручань і процедур з використанням місцевої анестезії. У такому випадку ймовірність розвитку анафілаксії на цю групу препаратів в середньому може виникнути з частотою 1 випадок на 1000 років безперервної практики.
Вищевказані наукові рандомізовані дослідження розсіюють міф про діагностичної цінності внутрішньошкірних тестів на переносимість місцевої анестезії, доцільність здійснення яких все ще підтримується інструкціями МОЗ України. На підставі цих принципів кожного, хто використовує в своїй роботі місцеві анестетики, зобов'язують проводити шкірні тести на ці препарати всім хворим поголовно.
Так слід робити внутрішньошкірної проби на місцеві анестетики чи ні? Незважаючи на очевидний анахронізм, відповідь однозначна - робити. Лікар зобов'язаний пам'ятати, що його щоденна практика і відповідальність перед законом не регламентуються науковими доказами і результатами досліджень, а ґрунтуються на нормативно-правовій базі чинного законодавства та відомчих юридично-правових документах, до яких відносяться всілякі інструкції і т.п. Такими нормативними актами є Інструкція для медичного застосування препарату (місцевого анестетика), зокрема лідокаїну, і Наказ МОЗ України від 02.04.2002 р № 127/18 «Про обов'язкову діагностиці лікарської алергії перед введенням анестетиків і (або) антибіотиків».
На відміну від монографій і журнальних статей, що відображають особисту думку авторів, інструкція для медичного застосування препарату містить в скороченому вигляді основну інформацію про це лікарський засіб, будучи частиною реєстраційного пакету документів, з яким таке проходило експертизу і була схвалена Державним фармакологічним центром МОЗ України.
Незважаючи на очевидний анахронізм, вищезгаданий наказ в цілому не суперечить головному принципу роботи лікаря «не нашкодь!». Безумовно, його потрібно виконувати. У разі якщо він і застарів і знаходиться в протиріччі з останніми досягненнями медичної науки і практики, то ми, лікарі-практики, повинні звернутися до відповідальних осіб МОЗ України з вимогою його видозміни відповідно до сучасних концепцій.
Однак це все теорія, в той же час на практиці покладатися на результати виконаного тесту не слід. Для попередження виникнення ускладнень найбільше значення має ретельний збір анамнезу. На думку M. Fisher і G. Doig, завбачливий фахівець повинен по можливості намагатися уникати застосування ліків, імовірно ризикованих по анамнезу, яким би низьким не був цей ризик [10]. Безумовно, більшість пацієнтів не мають алергії, і кожному з них можна підібрати безпечний місцевий анестетик. Однак все ще залишається загадкою, чому ж у нас в країні систематично реєструють випадки смерті від лідокаїну. Невже ендемічний осередок анафілаксії знаходиться в Україні або пацієнти якимось чином сенсібілізірованих до лідокаїну?
При аналізі вітчизняної статистики з'ясовується, що пік катастроф стався в Україні у 90-х роках минулого століття, коли майже всі стоматологи почали широко застосовувати в своїй практиці лідокаїн. Використання цього препарату і сьогодні призводить до летальних наслідків.
Клінічний випадок 1
Пацієнтці К., 24 роки, планувалося проведення амбулаторного оперативного втручання з приводу ерозії шийки матки під місцевою анестезією. Після введення в шийку матки розчину лідокаїну у жінки розвинулися порушення, гіпертензія і тахікардія, що змінилися тоніко-клонічними судомами, зупинкою дихання і кровообігу. Проведені реанімаційні заходи ефекту не дали. Діагноз лікаря: анафілактичний шок на введення лідокаїну. За результатами токсикологічної експертизи його вміст у плазмі крові становило 5,2 мг / л. Висновок судово-медичної експертизи: передозування місцевих анестетиків.
Лідокаїн часто випускався в майже нерозпізнаних ампулах принципово різної концентрації: 2% розчин для місцевої анестезії і 10% розчин, застосовуваний в кардіологічній практиці. Зміна маркування ампул, а в подальшому перехід на стоматологічний лідокаїн в карпулах фактично сприяли ліквідації епідемії смертей від його введення [1].
Згідно з інструкцією для медичного застосування, максимальна доза лідокаїну для здорових дорослих становить 4,5 мг / кг маси тіла, але вона не повинна перевищувати загальну дозу 300 мг. При пролонгованої епідуральної або каудальної анестезії рекомендовану дозу препарату слід повторно вводити не раніше, ніж через 90 хв. При парацервікальной блокаді (при пологах і інших гінекологічних втручаннях) максимальна вводиться доза не повинна перевищувати 200 мг. Лідокаїн вводять шляхом повільної 5-хвилинної інфузії. Однак юридично загальна доза, введена пацієнту, не повинна перевищувати 300 мг.
Клінічний випадок 2
Пацієнтці П., 20 років, в активному періоді пологів ввели епідурально 10 мл 2% розчину лідокаїну. Відразу після ін'єкції вона поскаржилася на оніміння мови і губ, через кілька хвилин розвинулися психомоторне збудження і генералізовані судоми. Після введення сукцинілхоліну і тіопенталу була здійснена інтубація трахеї. Розродження проведено шляхом кесаревого розтину. Дана ситуація пояснювалася токсичною дією лідокаїну і була пов'язана, швидше за все, з попаданням анестетика в просвіт судини.
Анафілактичні реакції на місцеві анестетики виникають досить рідко. Ефіри цієї групи препаратів частіше ніж аміди викликають алергічні реакції ІV типу. Застосування таких консервантів, як метилпарабен або метілсульфат, в ряді випадків може мати ці ж наслідки. Було припущено, що випадкове внутрішньосудинне введення місцевих анестетиків або системна абсорбція відповідальні за розвиток багатьох зафіксованих алергічних реакцій. Виникнення останніх в стоматологічній практиці може бути також пов'язане з ідіопатичним ангіоневротичним набряком або алергією на латекс [11].
Довгоочікувана поява на українському фармацевтичному ринку різних препаратів (бупивакаина, мепівакаіна, ропівакаіна) викликало природний ентузіазм у наших анестезіологів. Тривалість дії бупівакаїну не має рівних [12], що пояснюється тривалою абсорбцією до проводятьтканин - не тільки до нервової, але і до міокарда (який також є провідною тканиною). Разом з тим якщо лідокаїн є антиаритмиками, то дана група препаратів - проарітмікамі [1]. Тому при асистолії, наприклад викликаної бупівакаїном, «запустити» серце дуже важко. Безпосередня летальність в таких випадках досягає 70%, а половина тих, що вижили пацієнтів залишаються інвалідами [13].
Другий підступною особливістю бупивакаина є те, що кардиотоксичность при його застосуванні може проявитися раніше судом або зовсім без них. Тому колапс часто настає першим, а асистолія є другим і останнім ознакою інтоксикації. Сьогодні деякі американські авторитети в області медицини вважають застосування старого рацемічного (містить ліво- і правообертальні молекули) бупивакаина занадто небезпечним і називають його ретро-бупівакаїном. Описані випадки важкої інтоксикації з асистолией після поперекової симпатичної блокади 75 мг бупівакаїну (Техас, США), тобто в дозі, в 1,5 рази нижче дозволеної до використання. Необхідно також пам'ятати, що прийом деяких препаратів (антиаритмиков) пацієнтами може підвищувати токсичність місцевих анестетиків. Слід зазначити, що в США використання бупивакаина обмежують з кожним роком.
Таким чином, при місцевій анестезії рекомендовано побоюватися не казуїстичних випадків алергії, в т.ч. з анафілактичним шоком, а перш за все інтоксикації. Ризик її розвитку при використанні субмаксимальних доз становить близько 1: 1000-10 000, і ймовірність цього сценарію приблизно в 1000 разів вище, ніж анафілаксії. Особливо це стосується фахівців, які вводять великі обсяги місцевих анестетиків (пластична і реконструктивна хірургія).
ліпідне порятунок
Відкриття детоксикаційних властивостей ліпідних емульсій пов'язано з впровадженням в клінічну практику пропофолу. Було встановлено, що його застосування в вигляді ліпідної емульсії призводить до зниження плазмової концентрації ліпотропних препаратів, в т.ч. місцевих анестетиків.
Дослідницька група професора Г. Вайнберга (Guy L. Weinberg) з Університету штату Іллінойс (Чикаго, США) довела в експерименті на тварин, що інфузія ліпідної емульсії прискорює вихід з тканин міокарда бупивакаина, міченого радіоактивним ізотопом. Це підтвердило гіпотезу авторів про «липидном зливі» внаслідок витоку бупивакаина з міокарда в емульсію [15]. Ця робота була опублікована в 2006 р недавніх дослідженнях Вайнберг і співавт. показали, що при передозуванні бупивакаина інфузія ліпідної емульсії перевершує адреналін по ефективності корекції гемодинамічних і метаболічних розладів.
Знаючи про результати цих експериментів, М. Розенблат (Rosenblatt MA) і його колеги-анестезіологи з Нью-Йорка (США) [38] в 2006 р застосували інфузію Інтраліпіду при зупинці серця у пацієнта з супутньою серцево-судинною патологією (ішемічна хвороба серця , зміни на ЕКГ) після блокади плечового сплетення 0,5% бупівакаїном. Через 20 хв асистолії з безуспішною серцево-легеневої реанімації інфузія Інтраліпіду дозволила відновити синусовий ритм. Хворого виписали без будь-яких неврологічних наслідків [16]. Опис цього випадку, опубліковане в липневому номері американського журналу Anesthesiology за 2006 р, стало початком використання ліпідних емульсій для екстреної детоксикації.
Г. Вайнберга і М. Розенблатта вважають піонерами так званого ліпідного порятунку. За чотири роки використання повідомляється про сотні випадків успішного застосування ліпідних емульсій. Ентузіастами методу створено сайт lipidrescue.org, де опубліковані всі матеріали про методику, а сам протокол переведений на десятки інших мов, в т.ч. на російську. Очевидно, настав час впроваджувати цей підхід і в Україні.
На думку авторів, в кожному відділенні, де практикують методи місцевої анестезії, слід забезпечити наявність ліпідних емульсій і систематично перевіряти набір LipidRescue, до складу якого входять [17]:
- інтраліпід 20% не менше 500 мл (оптимально 1 л) виробництва Fresenius, що містить 200 г соєвого масла на 1 л емульсії;
- 2 шприца 50-60 мл;
- 2 внутрішньовенних голки великого діаметра (14-16 G);
- 2 периферичних внутрішньовенних катетера великого діаметра (14-16 G);
- 1 система для інфузії (шприцевий насос);
- копія протоколу LipidRescue.
Протокол ліпідного порятунку (LipidRescue) [16]
Цей протокол застосовується при інтенсивної терапії зупинки серця, викликаної реакцією системної токсичності місцевого анестетика (помилкове внутрішньосудинне введення, дифузія в судинне русло), як доповнення в разі неефективності стандартних реанімаційних заходів.
алгоритм дій
1. Ввести внутрішньовенно 1,5 мл / кг 20% Інтраліпіду за 1 хв (100 мл для дорослого з масою тіла 70 кг або 50 мл для дитини вагою 35 кг).
2. Перейти на безперервну внутрішньовенну інфузію 20% Інтраліпіду зі швидкістю 0,25 мл / кг / хв (практично струминне введення).
3. Продовжувати реанімаційні заходи, включаючи непрямий масаж серця для забезпечення циркуляції Інтраліпіду в судинному руслі.
4. Повторювати болюсне введення Інтраліпіду згідно п. 1 кожні 3-5 хв у дозі до 3 мл / кг до повного відновлення серцевої діяльності.
5. Продовжувати безперервну внутрішньовенну інфузію Інтраліпіду до повної стабілізації гемодинаміки. У випадку подальшого гіпотензії підвищити швидкість інфузії до 0,5 мл / кг / хв.
6. Максимальна рекомендована доза 20% Інтраліпіду - 8 мл / кг.
Приклад розрахунку дози Інтраліпіду при вазі хворого 70 кг [16]:
- взяти 500 мл 20% Інтраліпіду і 50-мілілітрові шприц;
- набрати 50 мл емульсії і двічі ввести внутрішньовенно (100 мл);
- приєднати ємність з Інтраліпід до крапельниці і ввести 200 мл протягом 15 хв;
- якщо циркуляція крові не відновилася, повторити початкову одноразову дозу двічі; загальна доза Інтраліпіду - 500 мл.
Висновки
Головне правило місцевої анестезії і профілактики її ускладнень - вводити правильну дозу правильного препарату в правильне місце [1]. Виключити ризик системної інтоксикації місцевими анестетиками дозволяють:
- обмеження загальної дози лідокаїну до 300 мг;
- введення препарату в мінімально достатньою низькій концентрації;
- додавання до розчину катехоламінів (адреналіну) для зниження темпів резорбції;
- рутинне проведення аспіраційної проби перед введенням анестетика;
- розумне обмеження використання в повсякденній практиці пролонгованих анестетиків (бупивакаина і ін.).
Безумовно, в реальній клінічній практиці керуватися цими правилами не завжди представляється можливим. Тому наявність в операційній набору реанімаційного обладнання, надрукованого протоколу ліпідного порятунку, одного флакона жирової емульсії (500 мл Інтраліпіду), канюлі в вені пацієнта різко підвищує шанси на благополучний результат в разі розвитку системної інтоксикації місцевими анестетиками.
література
1. Фесенко В.С. Інтоксикація місцевими анестетиками: стара небезпека, сучасні міфи, нові препарати і «срібна куля» // Медицина невідкладних станів. - 2008. - № 4 (17). - С. 131-138.
2. Tamayo E., Perez M., Gomez JI, Alvarez FJ Allergy to anaesthetizing agents in Spain // Br. J. Anaesth. - 1999. - Vol. 83, № 2. - P. 336-337.
3. Fisher MM, Bowey CJ Alleged allergy to local anaesthetics // Anaesth. Intens. Care. - 1997. - Vol. 25, № 6. - P. 611-614.
4. Фішер М., Боуї С. Уявна алергія на місцеві анестетики // Стоматолог. - 2007. - № 3. - С. 29-31.
5. Laxenaire MC, Mertes PM, GERAP. Anaphylaxis during anaesthesia. Results of a two-year survey in France // Br. J. Anaesth. - 2001. - Vol. 87, № 4. - P. 549-558.
6. Гильова М.Н. Провідникова анестезія. - Х .: РВП «Оригінал», 1996. - 112 с.
7. Пащук А.Ю. Регіонарне знеболювання. - М .: Медицина, 1987. - 160 с.
8. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.М. Клінічна фармакологія. - М .: Медицина, 1991. - Т. 2. - 704 с.
9. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.М. Клінічна фармакологія. - М .: Медицина, 1991. - Т. 1. - 656 с.
10. Fisher MM, Doig GS Prevention of anaphylactic reactions to anaesthetic drugs // Drug Safety. - 2004. - Vol. 27, № 6. - P. 611-614.
11. http://www.aagbi.org ; http://www.bsaci.org - The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland .
12. Corcoran W., Butterworth J., Weller RS, Beck JC, Gerancher JC, Houle TT, Groban L. Local anesthetic-induced cardiac toxicity: A survey of contemporary practice strategies among academic anesthesiology departments // Anesth. Analg. - 2006. - Vol. 103. - P. 1322-1326.
13. Рафмелл Д. П., Ніл Д.Н., Віскоумі К.М. Регіонарна анестезія. - М .: МЕДпресс-інформ, 2007. - 272 с.
14. Martinez MA, Ballesteros S., Segura LJ, Garcнa M. 2008 Jun 10; 178 (1): e11-6. Epub 2008 Mar 14.
Instituto Nacional de Toxicologнa y Ciencias Forenses, Ministerio de Justicia, C / Luis Cabrera 9, 28002 Madrid, Spain.
15. Weinberg GL, Ripper R., Murphy P., Edelman LB, Hoffman W., Strichartz G., Feinstein DL Lipid infusion accelerates removal of bupivacaine and recovery from bupivacaine toxicity in the isolated rat heart // Reg. Anesth. Pain Med. - 2006. - Vol. 31, № 4. - P. 296-303.
16. Rosenblatt MA, Abel M., Fischer GW et al. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine -related cardiac arrest // Anesthesiology. - 2006. - Vol. 105, № 1. - P. 217-218.
17. Сайт «ліпідного порятунку» [www.lipidrescue.org].
Невже ендемічний осередок анафілаксії знаходиться в Україні або пацієнти якимось чином сенсібілізірованих до лідокаїну?
