Інфекційно-запальні захворювання ЛОР-органів вважаються найбільш поширеними, зустрічаються повсюдно, в усіх вікових групах. Розгляду оптимальних підходів до терапії ЛОР-інфекцій з позиції сучасної медицини був присвячений сателітний симпозіум, організований в рамках XIX з'їзду оториноларингологів Росії (Казань, 12-15 квітня 2016 г.). Провідні вітчизняні експерти торкнулися проблеми антибіотикорезистентності основних збудників і розглянули способи її подолання за допомогою раціонального застосування антимікробних препаратів, представили методичні рекомендації з лікування тонзиллофарингита, отиту, риносинусита, проаналізували переваги антибіотиків у формі диспергуючих таблеток Солютаб - високу клінічну і бактеріологічну ефективність і сприятливий профіль безпеки. 
Професор, д.м.н. С.В. Сидоренко
Таблиця. Стійкість до антибактеріальних препаратів, властива грамнегативних бактерій, відмінним від Enterobacteriaceae і неферментуючих бактерій
Професор, д.м.н. Г.Н. Никифорова
Д.м.н. О.В. Карнеева
Професор, д.м.н. С.В. Рязанцев
Резистентність основних збудників до антибіотиків першої, другої і третьої ліній, що застосовуються в ЛОР-практиці
Резистентність мікроорганізмів до антимікробних препаратів, що перешкоджає ефективному лікуванню ЛОР-інфекцій, залишається одним з актуальних питань оториноларингології. Про можливі шляхи вирішення проблеми за допомогою раціонально підібраної терапії розповів професор кафедри мікробіології і мікології Санкт-Петербурзької медичної академії післядипломної освіти, д.м.н. Сергій Володимирович СИДОРЕНКО.
Основні джерела збудників інфекцій - нестерильні відділи дихальних шляхів - ротоглотки і носоглотка, мікробіота яких являє собою сукупність різноманітних мікроорганізмів. До теперішнього часу в мікробіоти носоглотки не виявлено жодного універсального виду. Найбільш поширені види, такі як Moraxella, Haemophilus influenzae, Enhydrobacter (Proteobacteria), Streptococcus, Dolosigranulum (Firmicutus), Corynebacterium (Actinobacteria), виявляються лише у 50% обстежених.
Ризик розвитку гострого середнього отиту чітко пов'язаний з колонізацією Moraxella, H. influenzae і іншими більш рідкісними патогенамі1.
Доповідач уточнив, що віруси є провідниками всіх наступних бактеріальних інфекцій. Однак єдиного уявлення про характер взаємодії вірусів і бактерій в дихальних шляхах (синергізм або конкуренція) до сих пір немає.
У верхніх дихальних шляхах присутній досить велика група традиційних (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes, Enterobacteriaceae), а також нових (Alloicoccuss otitidis, Pseudomonas otitidis, Turicella otitidis і Corinebacterium mucifaciens) патогенів, роль яких вивчається .
У всьому світі спостерігається тенденція до поширення штамів мікробів, стійких до основних класів антимікробних препаратів. Через високого рівня придбаної резистентності про клінічної значущості багатьох антибактеріальних препаратів годі й казати. У зв'язку з цим була зроблена спроба ранжирування антибіотиків на три лінії етіотропної терапії ЛОР-патологій.
«В даний час ми переходимо на європейську систему оцінки антібіотікочувствітельності, на підставі якої розроблено та затверджено вітчизняні клінічні рекомендації щодо визначення чутливості мікроорганізмів до антимікробних препаратів», - констатував доповідач.
Для клініцистів оцінка чутливості - це прогнозування ефективності лікування. Так, S. pneumoniae не виробляє бета-лактамази, але здатний змінювати пеніцилін-зв'язуючі білки (ПСБ). Модифікація ПСБ S. pneumoniae корелює з мікробіологічної стійкістю мікроба і зниженням чутливості до бета-лактамів. Стійкість S. pneumoniae до антибіотиків в регіонах Росії різна і має тенденцію до збільшення. Стійкість S. pneumoniae в регіонах до пеніциліну за останні п'ять років збільшилася: згідно з європейськими критеріями оцінки (European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing - EUCAST) (> 0,06 мг / л) - з 11,2 (2006-2009 рр.) До 19,8% (2014 г.), згідно з північноамериканським критеріям (Clinical and Laboratory Standards Institution - CLSI) (> 2,0 мг / л) - з 1,4 до 3,7% 2, 3. Найбільш високий аффинитет до ПСБ і найбільш низький показник зростання стійкості S. pneumoniae демонструє амоксицилін.
Завданням антибіотикотерапії є ерадикація збудника, а також ліквідація його персистенції. Для цього потрібна підтримка необхідної концентрації антибіотика в осередку інфекції протягом достатнього для причинно-значимого патогена часу.
Як показує фармакодинамічний розрахунок, чим більше відрізок часу, протягом якого концентрація препарату групи бета-лактамів в осередку інфекції перевищує мінімальну переважну концентрацію (МПК) (не менше 40-50% інтервалу дозування), тим ефективніше результат. З цією метою слід застосовувати оптимальні дози препарату. Чим вище доза, тим ефективніше знижується рівень стійкості патогена. «Використання високих доз препарату амоксициліну / клавуланату як у дорослих, так і у дітей дозволяє створити оптимальну концентрацію активних компонентів у вогнищі інфекції і отримати ефект навіть відносно мікробів з МПК, що дорівнює чотирьом», - пояснив професор С.В. Сидоренко.
Гемофільна паличка (H. influenzae) має здатність виробляти бета-лактамази, рівень продукції яких з 2006-2007 рр. неухильно зростає, так само як і стійкість H. influenzae до ампіциліну. Саме тому для ерадикації гемофільної палички, здатної виробляти бета-лактамази і модифікувати ПСБ, потрібно використовувати захищені амінопеніцилінів (амоксицилін / клавуланат) або цефалоспорини третього покоління (цефіксим).
Професор С.В. Сидоренко коротко охарактеризував основні механізми стійкості мікробів до макролідів - лікарських засобів, в більшості своїй антибіотиків, основою хімічної структури яких є макроциклічні 14-, 15- або 16-членні лактоном кільце з приєднаними до нього одним або декількома вуглеводними радикалами. У мікроорганізму можуть розвинутися спеціальні пристосування, за допомогою яких він немов насосом викачує антибіотик зі своєї внутрішньої середовища або «прикриває мішень від антибіотика щитом». Найбільш ефективно його насос викачує 14- і 15-членні макроліди4.
У Південно-Східній Азії стійкість S. pneumoniae до макролідів досягає 80-90%. У Франції завдяки політиці, спрямованої на скорочення застосування антибіотиків, стійкість S. pneumoniae різко знизилася. У російських регіонах, як і в столиці, за останні п'ять-шість років стійкість S. pneumoniae до макролідів зросла в 2-2,5 рази.
У проекті експертних правил, опублікованому EUCAST в поточному році, вперше вказано, що H. influenzae володіє природною стійкістю до макролідних антибіотиків (див. Таблицю).
Фармакодинамічні дані, що збігаються з клінічними, продемонстрували мінімальну роль макролідів в лікуванні гемофільної інфекції. Результати дослідження показали, що найнижча частота персистенції H. influenzae у дітей відзначалася на тлі терапії амоксициліном / клавуланату високих доз, цефіксимом, цефтріаксоном5.
Резюмуючи сказане, професор С.В. Сидоренко представив наступну схему етіотропної терапії ЛОР-патологій:
- перша лінія - амоксицилін;
- друга лінія - амоксицилін / клавуланат, пероральні цефалоспорини (цефіксим);
- третя лінія - 16-членні макроліди (джозаміцин), респіраторні фторхінолони.
Тягар вибору антибактеріальної терапії тонзиллофарингита в умовах наростаючої резистентності
Як зазначила професор кафедри хвороб вуха, горла і носа Першого Московського державного медичного університету ім. І.М. Сеченова, д.м.н. Галина Миколаївна НИКИФОРОВА, в більшості випадків причинами запальних процесів в глотці є віруси. Тільки у 5-15% дорослих пацієнтів захворювання викликане бактеріями, найчастіше бета-гемолітичним стрептококом групи А (БГСА). Відмінною особливістю БГСА вважається здатність руйнувати еритроцити.
БГСА зберігає 100% -ву чутливість до бета-лактамів. Препарати групи бета-лактамів залишаються єдиним класом антибіотиків, до яких у S. pyogenes не розвинулася резистентність. Стійкість S. pyogenes до макролідів в ряді країн перевищує 30%. Згідно з даними за 2006-2009 рр., В великих містах Росії, зокрема в Москві, на тлі збереження високої чутливості S. pyogenes до бета-лактамів відзначається негативна тенденція до зростання стійкості (в кілька разів) даного мікроорганізму до макролідних антібіотікам6.
Багатоцентрове дослідження резистентності клінічних штамів S. pyogenes дозволило вивчити їх стійкість, перш за все до макролідів, в різних регіонах. Частота резистентності до еритроміцину досягала 11,4%. Майже в 90% випадків резистентність була обумовлена метилированием рибосом, в 10% - активним виведенням антибіотика з клітки (Еффлюкс) 6.
БГСА - екстрацелюлярний патоген. Однак доведено, що, продукуючи численні інвазивні фактори, він може проникати в тонзіллярние епітеліальні клітини. Дане явище називається интернализацией. Саме внутрішньоклітинне розташування БГСА стає резервуаром для рецидивуючих стрептококових інфекцій на піднебінних мигдалинах. Але, беручи до уваги, що БГСА знаходиться у внутрішньоклітинному просторі в персистирующем стані, макроліди як бактеріостатичні антибіотики не активні щодо даного збудника.
Лікарі при призначенні антибіотиків використовують емпіричний підхід, оскільки відразу ідентифікувати збудника складно. На думку професора Г.М. Никифорової, при призначенні емпіричної антибактеріальної терапії пацієнтам з інфекціями ротоглотки лікарі допускають такі помилки: застосування антимікробних препаратів для ерадикації діагностично незначущих збудників, призначення ампіциліну всередину, а також фторхінолонів, аміноглікозидів, ко-тримоксазол, антимікробних препаратів з антіанаеробной активністю, ністатину і рутинне призначення протигрибкової терапії.
Якщо говорити про терміни і тривалості антибіотикотерапії, то основними помилками є її пізній початок і часта зміна антимікробноїпрепарату. Тим часом для заміни останнього встановлені чіткі критерії: клінічна неефективність, про яку можна судити через 24-72 години від початку використання лікарського засобу, розвиток тяжких небажаних реакцій, висока потенційна токсичність, виділення збудника, резистентного до використовуваного препарату.
При неважких респіраторних інфекціях пеніциліни демонструють низьку токсичність і передбачуваний профіль безпеки: небажані ефекти проявляються зазвичай у вигляді алергічних реакцій і диспепсичних расстройств7. При інфекційному мононуклеозі може спостерігатися ампіциліновий висип, у літніх пацієнтів - холестатичний гепатит. Всі ускладнення, як правило, протікають легко.
Чому ж пеніциліни, незважаючи на відсутність у S. pyogenes стійкості до них, не завжди ефективні при тонзиллофарингита? За словами доповідача, це може бути пов'язано з недостатньою прихильністю пацієнтів лікуванню і інактивацією незахищених пеніцилінів бета-лактамазами колонізує ротоглотку супутніх мікроорганізмів - S. aureus, M. catarrhalis, H. influenzae.
Найпоширенішим антибіотиком, застосовуваним при інфекціях ЛОР-органів, вважається амоксицилін. Його переваги, зокрема при стрептококової ангіні, полягають у високій активності щодо штамів ключових збудників (S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae), що не продукують бета-лактамазу, а також в низькому рівні вторинної резистентності, хорошому профілі безпеки і зручність прийому. Амоксицилін відрізняється доведеною в контрольованих клінічних дослідженнях ефективністю і оптимальним співвідношенням «ціна - ефективність».
Амоксициліну / клавуланату віддають перевагу при загостренні хронічних, рецидивних, ускладнених, бактеріальних інфекцій ЛОР-органів і після попередньої терапії амінопеніцилінами протягом місяця.
Макроліди - альтернатива пеніцилінів при непереносимості і «атипової» етіології інфекціі8. За клінічної та мікробіологічної ефективності при стрептококових інфекціях вони співвідносяться з пеніцилінами, якщо не брати до уваги зростання стійкості патогенів. Однак при інфекціях, викликаних гемофільної палички та анаеробами, макроліди поступаються амоксициліну / клавуланату в мікробіологічної ефективності. Показаннями до застосування макролідів при гострому тонзиллофарингите є алергія на препарати пеніцилінового ряду, фармакодинамічна неефективність бета-лактамів, низька прихильність пацієнтів терапії.
Слід зазначити, що застосування традиційних форм амоксициліну / клавуланату може супроводжуватися негативними явищами, пов'язаними з впливом клавулановоїкислоти на слизову оболонку органів травлення, що провокує розвиток діарейного синдрому у 24% хворих. Використання пероральних антибіотиків у формі диспергуючих таблеток Солютаб дозволяє вирішити дану проблему9, 10.
Принциповою відмінністю форми диспергуючих таблеток Солютаб є висновок активної речовини в мікрогранули з метою захисту від несприятливого впливу кислот і ферментів в шлунку. Діспергіруемие таблетки Солютаб відрізняються від звичайних лікарських форм передбачуваною клінічної ефективністю, зниженням ризику розвитку небажаних явищ з боку шлунково-кишкового тракту, підвищенням прихильності пацієнтів лікуванню, профілактикою рецидивів і зменшенням потреби в додаткових курсах лікування.
В арсеналі оторіноларінголов є чотири антибіотика в формі Солютаб: Флемоксин Солютаб (амоксицилін), Флемоклав Солютаб (амоксицилін / клавуланат), Супракс Солютаб (цефіксим), Вільпрафен Солютаб (джозаміцин).
У клінічному дослідженні Флемоклав Солютаб продемонстрував перевагу перед стандартною формою амоксициліну / клавуланату в зменшенні болю в горлі і зниженні температури тіла. Частота небажаних явищ у хворих паратонзіллярним абсцесом при використанні препарату Флемоклав Солютаб також була нижче, ніж у пацієнтів, які приймали амоксицилін / клавуланат11.
Супракс Солютаб (цефіксим) відноситься до цефалоспоринів третього покоління і характеризується широким антимікробним спектром з високою активністю щодо M. catarrhalis, H. influenzae, Enterobacteriaceae. На відміну від аминопенициллинов цефіксим може застосовуватися при моноцитарній ангіні, коли не можна виключити інфекцію, викликану вірусом Епштейна - Барр.
Природний 16-членний антибіотик з групи макролідів Вільпрафен Солютаб (джозаміцин) активний відносно багатьох типових і атипових збудників. Важливо, що Вільпрафен Солютаб зберігає активність відносно ряду штамів, стійких до еритроміцину, кларитроміцину, азитроміцину. Крім того, препарат дозволений до застосування у вагітних та дітей.
На закінчення професор Г.М. Никифорова запропонувала дотримуватися наступних рекомендацій по терапії тонзиллофарингита:
- препарат вибору - феноксиметилпенициллин, амоксицилін;
- попередня антибактеріальна терапія - амоксицилін / клавуланат, цефалоспорини другого і третього поколінь;
- при алергії на бета-лактами - макроліди;
- препарати глибокого резерву - лінкозаміди.
Складнощі вибору оптимального дозування антибіотиків в терапії отитів
Респіраторна вірусна інфекція є найчастішою патологією, з якою стикаються в практичній діяльності лікарі амбулаторно-поліклінічної ланки. Встановлено, що в 70% випадків саме віруси стають причиною розвитку захворювань верхніх дихальних шляхів. За словами заступника директора з наукової роботи Федерального науково-клінічного центру оториноларингології ФМБА Росії, д.м.н. Ольги Віталіївни Карнєєва, порушення функції миготливого епітелію верхніх дихальних шляхів при запальних рецидивуючих станах служить пусковим механізмом у розвитку отитів і риносинуситов.
При запаленні порушується мукоциліарний очищення середнього вуха, порожнини середнього вуха заповнюються ексудатом, іноді гнійним. У нашій країні 90% дітей у віці до трьох років одноразово переносять ексудативний середній отит, 50% - кілька епізодів захворювання.
Неадекватна терапія Гостра респіраторніх вірусніх інфекцій (ГРВІ), несвоєчасне дренування барабанної порожніні у дітей з Гостра середнім отитом (ВЗГ), нехтування контролем Відновлення слухової Функції привели до Зміни его клінічніх результатів. Збільшилося число дітей з безсимптомним, тривалим ексудативним процесом в середньому вусі і розвилася приглухуватістю.
Факторами розвитку середнього отиту у дітей молодшого віку вважаються відносно коротка, широко і горизонтально розташована слухова труба, обструкція її глоткового гирла гиперплазированной глоткової миндалиной, фізіологічний набряк слизової оболонки задніх відділів порожнини носа у новонароджених, посилення набряку слизової оболонки порожнини носа при прорізуванні і зміні зубів . Найчастіше низькі рівні імуноглобуліну А сприяють приєднанню вторинної мікробної інфекції.
ОСО - захворювання з вираженою стадийностью течії. Виділяють стадію гострого евстахиита, стадію катарального запалення, доперфоратівную стадію гнійного запалення і постперфоратівную стадію, репаративную стадію. Незалежно від стадії интраназальная топическая терапія і системна терапія визнані основними.
Відповідно до клінічних рекомендацій Асоціації оториноларингологів Росії (2014 г.), лікування ВЗГ включає патогенетичну (інтраназально) терапію для відновлення функції слухової труби, симптоматичну терапію для купірування больового синдрому, що передбачає застосування системних нестероїдних протизапальних препаратів (парацетамол, ібупрофен), місцеве лікування (лідокаін- і алкогольної вушні краплі) і парацентез барабанної перетинки, а також антибактеріальну терапію.
З одного боку, гостре запалення середнього вуха частіше є ускладненням ГРВІ і не всі форми ВЗГ вимагають призначення антибіотиків. З іншого - лікування антибіотиками знижує ризик розвитку мастоидита і ряду ускладнень. Вітчизняні та зарубіжні рекомендації вказують на обов'язкове призначення антибіотиків у всіх випадках ВЗГ дітям молодше двох років, а також пацієнтам із середньотяжким і тяжким перебігом захворювання. Вичікувальну тактику можна використовувати у дітей старше двох років при легкому отиті тільки в тому випадку, коли діти знаходяться під інтенсивним наглядом педіатра або ЛОР-лікаря з виконанням повторної отоскопии.
Згідно вітчизняним і американським рекомендаціям щодо вибору антибіотика для емпіричної терапії інфекцій верхніх дихальних шляхів, стартовим антибіотиком є амоксіціллін12, 13. При алергії на бета-лактамні антибіотики негайного дії призначають макроліди, при алергії на бета-лактамні антибіотики уповільненої дії - цефалоспорини другого і третього поколінь.
При виборі антибіотика для дітей враховується не тільки його ефективність і максимальна безпека, а й наявність дитячої лікарської форми. Дивовижними властивостями володіють таблетки Солютаб. Під впливом рідини таблетка розпадається на мікросфери, кожна з яких має захисну оболонку. Вона стає проникною тільки під впливом бікарбонатів в кишечнику. Після цього діюча речовина вивільняється в зоні максимального всмоктування. З клінічної точки зору сказане означає, що Диспергованість лікарська форма забезпечує стабільне терапевтичну дію і знижує вірогідність побічних реакцій. Флемоксин Солютаб на відміну від амоксициліну в капсулах всмоктується на 93% незалежно від прийому їжі, забезпечуючи високу ефективність терапії. На тлі застосування Флемоклава Солютаб ризик розвитку небажаних реакцій в три рази нижче, ніж при використанні традиційних форм амоксициліну / клавуланата14, 15.
«У грудні 2012 р була зареєстрована нова форма препарату Супракс у вигляді диспергованій таблетки Солютаб, яка істотно відрізняється від стандартної форми підвищеної біодоступністю і ефективністю. Сьогодні ми маємо всю панель форми Солютаб, яка володіє високою біодоступністю. Біодоступність форми Солютаб порівнянна з ін'єкційними формами введення антибактеріальних препаратів », - пояснила О.В. Карнеева.
Стартовим антибактеріальним препаратом для лікування ВЗГ вважається амоксицилін. У зв'язку із загрозою зростання лікарської стійкості пневмококів і інших патогенів обговорюється питання про підвищення дози амоксициліну, в тому числі амоксициліну / клавуланату. Американською академією педіатрії рекомендовані високі стартові дози амоксициліну та амоксициліну / клавуланату, які орієнтовані на широку поширеність пеніцилін-резистентних штамів пневмокока. Аналогічна рекомендована російським Альянсом клінічних хіміотерапевтів і мікробіологів стартова доза амоксициліну - препарат першої лінії терапії ВЗГ у дітей.
Як зазначила О.В. Карнеева, між вітчизняними та зарубіжними рекомендаціями не існує значущих відмінностей в умовах діагностики, оцінки клінічного перебігу, стадійності захворювання, підходах до лікування ОСО16. Існуюча поширеність резистентності пневмококів до пеніциліну в Росії дозволяє в якості стартової стратегії антибактеріальної терапії розглядати середні дози амоксициліну та амоксициліну / клавуланату 45-50 мг / кг / сут, зберігаючи високодозну терапію на позиції другої лінії.
Стратегія національних рекомендацій по антибактеріальної терапії синуситів
Актуальність гострого синуситу, що відноситься до найбільш поширених захворювань, підтверджується численними міжнародними погоджувальними документами, зокрема Європейських рекомендацій по риносинуситу 2012 г. (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps - EPOS). За даними заступника директора з наукової роботи Санкт-Петербурзького НДІ вуха, горла, носа й мови, головного оториноларинголога Північно-Західного федерального округу, д.м.н., професора Сергія Валентиновича Рязанцева, в 2015 р були затверджені російські клінічні рекомендації по синуситу , які визнані офіційним протоколом лікування даного захворювання.
Вітчизняні рекомендації розроблялися з урахуванням як європейського, так і традиційного російського досвіду лікування синуситів. Принципові відмінності в антибіотикотерапії між EPOS і російськими стандартами відсутні.
Відповідно до європейських та вітчизняних рекомендацій, гострий синусит - це запалення слизової оболонки навколоносових пазух і порожнини носа тривалістю менше 12 тижнів. При хронічному синуситі цей період перевищує 12 тижнів.
Бактеріальна етіологія синуситу має місце в 55-65% випадків. Основними збудниками гострого бактеріального риносинуситу (ОБРС) є так звані респіраторні патогени S. pneumoniae (19-47%), H. influenzae (26-47%), асоціація цих збудників (7%), рідше - бета-гемолітичні стрептококи не група А (1,5-13%), S. pyogenes (5-9%), не бета-гемолітичні стрептококи (5%), S. aureus (2%), M. catarrhalis (1%), грамнегативні патогени - редко17.
Професор С.В. Рязанцев висловив припущення, що вакцинація російських дітей пневмококової кон'югованій вакциною, закріплена в національному календарі щеплень з 1 січня 2014 р сприятиме зниженню ролі резистентних пневмококів і зміни структури збудників інфекцій дихальних шляхів: «На тлі зниження частоти інвазивних пневмококових інфекцій відбудеться зміщення в сторону H. influenzae. У цьому випадку на перше місце в терапії синуситів вийдуть цефалоспорини третього покоління, більш ефективні щодо гемофільної палички ».
Основною метою лікування ОБРС є ерадикація збудника. Найбільш ефективні антибіотики, але призначати їх потрібно раціонально, відповідно до клінічних рекомендацій. У погоджувальних міжнародних документах з лікування ОБРС, зокрема в рекомендаціях Американського товариства з інфекційних хвороб (Infectious Diseases Society of America - IDSA) 2012, зафіксовані більш строгі показання до призначення антибіотиків. Так, в США не рекомендується призначати будь-які макроліди та цефалоспорини третього поколенія18.
«Наш мікробіологічний пейзаж значно відрізняється від американського і європейського, тому в клінічній практиці необхідно враховувати призначення, закріплені в вітчизняних рекомендаціях», - уточнив доповідач. Згідно з останніми російським рекомендаціям з лікування синуситів, амоксицилін є препаратом першої лініі19. У разі ризику розвитку резистентності збудників - активних продуцентів бета-лактамаз в якості стартової терапії призначають захищені амінопеніцилінів - амоксицилін / клавуланат. До препаратів другої лінії терапії крім амоксициліну / клавуланату відносяться цефіксим, цефуроксим ацетил, цефдіторен. При непереносимості бета-лактамів препаратом вибору є 16-членний макролід джозаміцин.
Дітям з ОБРС в якості стартової терапії призначають амоксицилін всередину 40-60 мг / кг / сут в три прийоми. При IgE-опосередкованої анафілаксії на бета-лактами таким пацієнтам рекомендують джозамицин 40-50 мг / кг / сут в два-три прийоми.
Безумовно, вибір антибіотика конкретному хворому повинен бути заснований на ступеня тяжкості захворювання і супутніх факторах ризику. Існують категорії пацієнтів, у яких обґрунтовано використання інгібітор-захищеного амінопеніцилін. Наприклад, до чинників, які забезпечують пріоритет амоксициліну / клавуланату перед амоксициллином, відносяться симптоми середньою та тяжкою форми бактеріального риносинуситу, супутні патології (цукровий діабет, хронічна серцева, печінкова або ниркова недостатність, імуносупресія), вік старше 65 років.
Останнім часом актуальною стає проблема антибіотик-асоційованої діареї. Її наявність підтверджується, якщо протягом двох або більше послідовних днів мали місце три або більше епізоду неоформленого стільця на тлі застосування антибактеріальних препаратів або протягом двох місяців після його закінчення. Встановлено, що після терапії амоксициліном / клавуланату постантібіотіческій діарея у дітей розвивається в 18-24% випадків, у дорослих - в 12-16%. Це може бути обумовлено подразнюють клавуланата на слизову оболонку кишечника і негативним впливом на сапрофітну флору10, 11.
Фармакологічні і клінічні переваги диспергуючих таблеток Солютаб надають лікарям і пацієнтам нові можливості в підвищенні ефективності та безпеки терапії синуситів. Крім високої біодоступності та ефективності таблетки Солютаб демонструють хороший профіль безпеки внаслідок мінімального впливу на мікрофлору шлунково-кишкового тракту і зменшення подразнюючої дії на слизову оболонку кишечника.
«У 2006 р в дитячій клініці нашого інституту було проведено порівняльне дослідження ефективності Флемоклава Солютаб і традиційного амоксициліну / клавуланату. Флемоклав Солютаб продемонстрував істотно меншу частоту диспепсичних явищ і діареї, яка була в 2,5 рази нижче в порівнянні з традиційним амоксициллином / клавуланатом11 », - констатував професор С.В. Рязанцев.
Здатність Флемоклава Солютаб знижувати ризик антибіотик-асоційованої діареї підтверджена результатами дослідження за участю дорослих пацієнтів з синуситом. На тлі застосування Флемоклава Солютаб діарея або диспепсичні розлади спостерігалися у 10% хворих, а при використанні традиційного препарату амоксицилін / клавуланат - у 26,7% 10.
Як уже зазначалося, найближчим часом можуть відбутися зміни в структурі бактеріальних збудників інфекцій дихальних шляхів. На думку зарубіжних авторів, терапія повинна бути орієнтована на H. influenzae, M. catarrhalis, пеніцилін-чутливі штами S. pneumoniae. Для лікування захворювання, викликаного H. influenzae, рекомендується використовувати Супракс Солютаб, що володіє 100% -ної активністю щодо гемофільної палички.
У нашій країні зростає стійкість S. pneumoniae до макролідів, в першу чергу до 14- і 15-членних, яка в 2 рази вище, ніж до 16-членних макролідів. У зв'язку з цим досить актуальні результати дослідження ПЕГАС, які продемонстрували, що активність (96,0%) джозамицина, або Вільпрафену Солютаб, щодо S. pneumoniae перевищує таку інших макролідов20.
Антибіотики в формі диспергуючих таблеток Солютаб - це сучасні і високотехнологічні спільні розробки голландських і японських учених. За словами професора С.В. Рязанцева, саме завдяки такій високотехнологічній формі в Росії не було зареєстровано жодного випадку фальсифікації подібних препаратів. Здатність таблеток Солютаб легко утворювати рідкі форми забезпечує максимальне всмоктування, що в ряді випадків еквівалентно ін'єкційної формі введення. На закінчення доповідач висловив надію, що застосування інноваційних форм дозволить подолати мікробну резистентність і підвищити ефективність і безпеку лікування риносинуситу.
Раціональне призначення антибіотиків при ЛОР-інфекціях перешкоджає розвитку резистентності мікроорганізмів до антибактеріальних засобів, зменшує тривалість захворювань і попереджає їх ускладнення. Антибіотики в формі диспергуючих таблеток Солютаб відрізняються прогнозованої стабільної терапевтичної ефективністю, сприятливим профілем безпеки, зручністю прийому та дозування і низькою частотою розвитку стійкості до них мікроорганізмів.
