- Визначення хвороби. причини захворювання
- Симптоми міжреберної невралгії
- Патогенез міжреберної невралгії
- Класифікація та стадії розвитку міжреберної невралгії
- Ускладнення міжреберної невралгії
- Діагностика міжреберної невралгії
- Лікування міжреберної невралгії
- Прогноз. профілактика
- Список літератури
Що таке міжреберна невралгія? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті доктора Крічевцов В. Л., невролога зі стажем в 29 років.
Визначення хвороби. причини захворювання
Міжреберна невралгія (МРН) - сукупність больових симптомів, що виникає в результаті пошкодження міжреберних нервів.
Міжреберних нервів складають вегетативні, чутливі, рухові волокна. Травматичні, компресійні, запальні впливу надають на міжреберних нервів подразнюючу вплив, в результаті відбувається больовий рефлекторний відповідь по ходу міжреберних проміжків. [1]
Сьогодні в науковому середовищі виділяється цілий ряд причин міжреберної невралгії:
- защемлення нервів;
- травматична або ятрогенна нейроми;
- постійне роздратування нервів або оперізуючий лишай;
- дегенеративно-дистрофічні захворювання хребта (остеохондроз, грижі дисків, протрузії дисків, спондилолістез, травми, остеопороз з колапсом хребців, артрит реберного суглоба); [2]
- деформації хребта (сколіоз);
- локальне переохолодження міжреберних м'язів або нервів;
- розсіяний склероз;
- пухлини;
- вроджені вади розвитку, спадкові захворювання;
- токсичні ураження;
- хронічні запалення легенів, плеврити;
- Віч інфекція;
- тораколюмбарние періневральние кісти.
Існує і міжреберна невралгія посттравматичного характеру, що виникає внаслідок:
а) падінь;
б) фізичної активності;
в) тривалого, сильного кашлю;
г) хірургічних операцій, які фіксують пацієнта в певних положеннях протягом тривалих періодів часу;
е) травм грудної клітки і спини.
У деяких випадках МРН виникає в результаті медичних маніпуляцій. Повідомляється про випадки міжреберної невралгії, виникає як ускладнення вісцеральної радіочастотної абляції (RFA), через порушення цілісності ізолюючої оболонки голки RFA. [11]
Біль при МРН є результатом пошкодження або запалення міжреберних нервів і локалізується в одному або декількох місцях міжреберних простору. Хоча найчастіше захворювання виникає після торакотомії, повідомлялося про міжреберної невралгії у пацієнтів після грудної і абдомінальної хірургії, травм і інфекцій. МРН через хірургічного ушкодження міжреберних нервів традиційно важко піддається лікуванню.
Симптоми міжреберної невралгії
Основний симптом МРН описується хворими як «простріл, електричний струм» по ходу нерва, потім виникає біль в грудній клітці (торакалгий). Як правило, поширюючись між ребрами, від хребта до грудини, біль спочатку не така інтенсивна, однак може посилюватися, приймаючи нестерпний характер; віддає в лопатку, серце, область епігастрію. Больові напади можуть тривати від кількох секунд до двох-трьох хвилин, з'являючись внаслідок незручного руху, подиху, кашлю або сміху.
Якщо по ходу нерва виникає гіперемія, блідість шкіри або гіпергідроз, парестезії, значить вражені вегетативні волокна, що входять до складу нерва. Описана симптоматика нерідко супроводжується панічними атаками.
Герпетична інфекція при МРН провокує шкірні висипання, які виникають на другій-четвертий день, локалізуючись на шкірі між ребрами.
Під час пальпації певних частин тіла (в області між ребрами вздовж спінальних дисків і грудної клітини) пацієнт може відчути гострий біль. Крім того, пацієнти часто скаржаться на біль під час активної інгаляції і видиху, описуючи свої відчуття як «перехоплює подих». Присутній також «відображення» болю, яка зазвичай локалізується в інших частинах тіла і може виникати під лопаткою, в спині і області паху. Характерною особливістю є також «біль в попереку». МРН може супроводжуватися не тільки болем і стисненням міжреберних простору, але також мимовільним скороченням і сіпанням окремих груп м'язів. В області пошкодження периферійних нервів шкіра може червоніти, бліднути або втратити чутливість. Загальні симптоми (лихоманка, задишка, потовиділення) при МРН, як правило, відсутні. [9]
Патогенез міжреберної невралгії
У класичному варіанті механізм гострої міжреберної невралгії пов'язаний з активацією больових рецепторів (периферичних ноцицепторов) цитокінами, що виділилися з пошкодженої тканини. В результаті механічної дії кісткових структур на нерв відбувається масивний викид медіаторів запалення (цитокінів), які провокують набряк і запальний процес в навколишніх нерв тканинах. Міжхребетні і міжреберні м'язи рефлекторно спазмуються за механізмом біологічного зворотного зв'язку і тим самим посилюють запалення і біль.
Але при впливі на нерв токсичних речовин, фізичних чинників, вірусів і бактерій, пухлин, остеобластома, [4] глиоз спинного мозку, ВІЛ-інфекції, променевої хвороби, плевриту або пневмонії виникають схожі симптоми.
Міжреберна невралгія може бути проявом функціонального захворювання нервової системи, істерії, неврастенії. У виняткових випадках може виникати як наслідок оперативного втручання на грудній клітці. [5]
Основні прояви МРН - різкі інтенсивні стріляють болю, часто - печіння. Біль носить постійний характер і може включати будь-який з міжреберних нервів і нерв 12-го ребра. Больові відчуття зазвичай починаються у задній пахвовій лінії і иррадирует вперед в область ураженого міжребер'я. Це зазвичай біль кістково-м'язового походження (наприклад, біль в суглобах або перелом ребра). [1] [2] Глибокий вдих або рухи грудної клітки підсилюють больові відчуття.
При МРН в грудній клітці відчувається сильна, гостра, стріляючий біль, яка випромінюється спереду назад (або навпаки). Шкіра може бути болючою на дотик, чутлива до дотиків або навпаки - може мати знижену чутливість.
Класифікація та стадії розвитку міжреберної невралгії
Спеціальної класифікації міжреберної невралгії не існує, розрізняють окремі форми в залежності від причини захворювання, а також первинні і вторинні ураження.
У МКБ - 10 і виглядає як М79.2.
Ускладнення міжреберної невралгії
Коли говорять про ускладнення міжреберної невралгії, як правило, згадують про найбільш поширеному - постпроцедурной болю в результаті інтервенційного лікування. Місцева біль виникає протягом декількох днів після майже всіх видів процедур. 20% пацієнтів, які отримували радіочастотну терапію, повідомили, що послепроцедурной біль тривало кілька тижнів. [10]
Основні ускладнення міжреберної блокади нерва - пневмоторакс і внутрішньосудинні ін'єкції місцевих анестетиків. Для виявлення цих ускладнень необхідний ретельний постпроцедурний моніторинг.
Інші рідкісні ускладнення, пов'язані сблокадой міжреберних нервів:
- інфекції;
- гемоторакс;
- кровохаркання;
- гематоми;
- некроз тканин;
- неврит;
- респіраторна недостатність;
- субарахноїдальний блок;
- алергічна реакція на місцеві анестетики. [11]
Діагностика міжреберної невралгії
Фізичний огляд зазвичай дає мінімальні результати, якщо тільки у пацієнта є в анамнезі операції на грудній клітці (грудна або подреберную хірургія) або оперізуючий герпес. Бажано проводити огляд грудного відділу хребта з пацієнтом в сидячому положенні і включати огляд в спокої і пальпацію хребців і паравертебральних структур. Провокація болю шляхом проведення пасивних поворотів вперед, згинання, зворотне згинання і бічні згинання, зокрема, можуть вказувати на те, що біль має спинальне походження. [9]
Як правило, на огляді пацієнт нахиляє тулуб в здорову сторону, зменшуючи таким чином тиск на уражений міжреберних нервів. Якщо пошкоджено кілька нервів, невролог при огляді може визначити зону зниження або випадання чутливості певних ділянок шкіри тулуба.
Якщо болі локалізуються в області серця, проводиться диференціальна діагностика із захворюваннями серцево-судинної системи (наприклад, стенокардією, яка, на відміну від МРН, знімається прийомом нітрогліцерину). МРН провокують руху в грудній клітці і промацування міжреберних проміжків. Стенокардія характеризується больовим приступом стискає характеру, її провокує фізичне навантаження, і вона не пов'язана з поворотами тулуба, чханням і т. П. Щоб виключити ішемічну хворобу серця, потрібно провести ЕКГ і при необхідності направити пацієнта на консультацію до кардіолога.
Якщо вражені нижні міжреберні нерви, больовий синдром має подібності з захворюваннями шлунково-кишкового тракту (гастрит, виразка шлунка, гострий панкреатит). Слід зазначити, що при захворюваннях шлунка біль зазвичай носить більш тривалий і менш інтенсивний характер і, як правило, пов'язана з прийомом їжі. Панкреатит характеризується оперізують болями двостороннього характеру.
Щоб виключити патологію органів шлунково-кишкового тракту, доцільно провести додаткові обстеження: аналіз панкреатичних ферментів в крові, гастроскопія тощо. Якщо міжреберна невралгія виникає як симптом грудного радикуліту, то больові пароксизми протікають на тлі постійних тупих болей в спині, що зменшуються при розвантаженні хребта в горизонтальному положенні.
Для аналізу стану хребта проводиться рентгенографія грудного відділу, при підозрі на міжхребцеву грижу - МРТ хребта.
МРН зустрічається при деяких захворюваннях легенів (атипової пневмонії, плевриті, раку легені).
При діагностиці міжреберної невралгії слід мати на увазі сирингомієлію, менінгорадікуліти, інтрадурально пухлини, а також відображені болю від внутрішніх органів - зони Геда. [2]
Лікування міжреберної невралгії
У гострому періоді захворювання перш за все необхідно виключити вірусну етіологію міжреберної невралгії, якщо умови не дозволяють виконати підтверджують дослідження, протигерпетичні препарати (ацикловір) слід призначити в профілактичних цілях.
Для купірування запального процесу і болю призначають:
- глюкокортикоїди (преднізолон);
- нестероїдні протизапальні засоби (вольтарен);
- знеболюючі (прегабалін, карбамазепін);
- заспокійливі (реланіум);
- вітаміни.
При дискогенной причини МРН показана мануальна терапія: новокаїнові блокади; фізіотерапевтичні процедури.
Якщо терапевтичними методами з болем впоратися не вдалося, проводять хірургічне видалення міжреберних нервів. [8]
Сама міжреберна невралгія сьогодні не викликає труднощів при лікуванні. Проблеми трапляються при герпетическом процесі, якщо противірусна терапія не проводилася. В цьому випадку формуються ураження рецепторного апарату шкіри і вегетативних гангліїв, що дає каузалгіческіх болю, для зняття яких застосовують протисудомні засоби, [7] а в крайніх випадках і наркотичні.
Якщо міжреберна невралгія не піддається лікуванню і носить стійкий характер, потрібно переглянути її походження і додатково обстежити пацієнта щодо наявності міжхребцевих гриж, пухлинних процесів і можливого оперативного втручання. [8]
Епідуральна аналгезія розглядається як золотий метод боротьби з болем після торакотомії. Кріоанальгезія міжреберних нервів може також призводити до задовільним анальгетіческім ефектів, але, як передбачається, збільшує частоту хронічного болю. [10] Якщо для міжреберної блокади нерва застосовували місцеві анестетики, то можуть виникнути ускладнення: пневмоторакс, гемоторакс, кровохаркання, гематома, некроз тканин, респіраторна недостатність, субарахноїдальний блок, алергічна реакція на місцеві анестетики. [9]
Прогноз. профілактика
Для профілактики міжреберної невралгії потрібно:
- регулярно займатися фізкультурою і вести активний спосіб життя;
- уникати протягів, переохолодження і простудних захворювань;
- підтримувати на належному рівні імунітет, щоб звести до мінімуму виникнення вірусних захворювань;
- стежити за поставою;
- практикувати нетравматичними види підняття важких предметів;
- збалансовано харчуватися;
- приймати полівітаміни.
Список літератури
- 1. Аствацатуров М.І. Підручник нервових хвороб, Л., 1938 року, с. 233
- 2. Керівництва по неврології під ред. проф. Футера Д.С. тому №1, Медгиз, 1962 року народження с. 107
- 3. Iwamuro H, Yanagawa T, Takamizawa S, Taniguchi M. Atypical findings of perineural cysts on postmyelographic computed tomography: a case report of intermittent intercostal neuralgia caused by thoracic perineural cysts. BMC Med Imaging. 2017 Jun 13; 17 (1): 37
- 4. Kobayashi H, Shinoda Y, Ohki T, Kawano H. Intercostal neuralgia as a symptom of an osteoblastoma in thoracic spine. BMJ Case Rep. 2015 Jul 2; 2015
- 5. Intercostal Neuralgia / Universitair Pijn Centrum Maastricht Official Website
- 6. Xiao P, Zhu X, Wu X. Curative effect research on curing intercostal neuralgia through paravertebral nerve block combined with pregabalin. Pak J Pharm Sci. 2014 Sep; 27 (5 Suppl): 1645-9
- 7. Eric H. Williams, Christopher G. Williams, Gedge D. Rosson, Richard F. Heitmiller, A. Lee Dellon. Neurectomy for Treatment of Intercostal Neuralgia. Ann Thorac Surg 2008; 85: 1766-70
- 8. Hidalgo NRA, Ferrante FM. Complications of paravertebral, intercostal nerve blocks and interpleuralanalgesia. In: Finucane BT, ed. Complications of Regional Anesthesia. NewYork: Springer; 2007
- 9. Iwamuro H, Yanagawa T, Takamizawa S, Taniguchi M. Atypical findings of perineural cysts on postmyelographic computed tomography: a case report of intermittent intercostal neuralgia caused by thoracic perineural cysts. BMC Med Imaging. 2017 Jun 13; 17 (1): 37
- 10. Ju H1, Feng Y, Yang BX, Wang J. Comparison of epidural analgesia and intercostal nerve cryoanalgesia for post-thoracotomy pain control. Eur J Pain. 2008 Apr; 12 (3): 378-84
- 11. Tewari S, Agarwal A, Gautam SK, Madabushi R. Intercostal Neuralgia Occurring as a Complication of Splanchnic Nerve Radiofrequency Ablation in a Patient with Chronic Pancreatitis. Pain Physician. 2017 Jul; 20 (5): E747-E750
- 12. Post-traumatic Intercostal Neurlagia (A hidden cause of chest pain) / July 2012
Автор статті: 
Крічевцов Валерій Леонідович Крічевцов В. Л.
Невролог, стаж 29 років
Дата публікації 11 грудня 2017 р
