З приводу хронічного панкреатиту 21 хворому виконали дуоденумсохраняющую резекцію головки підшлункової залози з профілактикою гнійно-септичних ускладнень черевної порожнини. Результати клінічних та додаткових інструментальних досліджень підтвердили ефективність способу профілактики запальних, інфільтративних і поширених гнійно-септичних ускладнень черевної порожнини у хворих, які перенесли резекцію головки підшлункової залози.
The possibility of improving results of surgical treatment of chronic pancreatitis with a primary lesion of the pancreatic head
With regard to chronic pancreatitis 21 patients underwent duodenum preserving resection of pancreatic head with the prevention of septic complications of the abdominal cavity . Results of clinical studies and additional tools research have confirmed the effectiveness of prevention methods inflammatory , infiltrative and disseminated septic abdominal complications in patients underwent pancreatic head resection .
Хірургічне лікування хронічного панкреатиту (ХП) і його ускладнених форм як і раніше залишається однією з актуальних проблем сучасної хірургії з огляду на високу захворюваність дорослого населення [1, 7, 10]. Дані літератури свідчать про те, що більш ніж у 30% хворих розвиваються ускладнення, які вимагають хірургічного втручання [2, 6, 11]. Наявність стійкого больового синдрому і супроводжуючих його внутрипротоковой гіпертензії, компресії загального жовчного проток, дванадцятипалої кишки, магістральних судин як збільшеними кістозно-трансформованими проксимальними відділами ПЖ, панкреатическими кістами, так і запальним інфільтратом панкреатобилиарной зони є основними показаннями до проведення хірургічної операції у хворих ХП [3 , 5, 8, 13].
В даний час в панкреатології при переважному ураженні головки ПЖ переваги хірургів віддані резекції проксимальних відділів органу із збереженням дванадцятипалої кишки (однієї з таких операцій є дуоденумсохраняющая резекція головки ПЖ - операція Беґер), що продиктовано меншим травматизмом, їх фізіологічністю і меншим числом післяопераційних ускладнень [4 , 9, 12, 13]. Незважаючи на це, у 20-30% оперованих хворих все ж не вдається повною мірою досягти позитивних результатів через розвиток в післяопераційному періоді ускладнень, безпосередньо пов'язаних з операцією [9, 12].
Незадовільні результати обумовлені розвитком в післяопераційному періоді запальних і гнійних ускладнень черевної порожнини Нерідко субстратом запального процесу є як залишена після резекції тканину головки ПЖ, так і панкреатікодігестівние анастомози, в разі неспроможності їх швів. Негерметичність панкреатікоентероанастомоза може стати причиною розвитку таких гнійних ускладнень, як абсцеси, перитоніт, свищі і приводити до нового інфільтративно-запального процесу в зоні анастомозу. Формування післяопераційних парапанкреатіческой інфільтратів, які залучають сусідні органи, призводить до рецидиву дуоденостаза, механічної жовтяниці, портальної гіпертензії, відновлення больового синдрому.
Виникаючі післяопераційні інфільтративно-запальні і гнійні ускладнення, є причинами невдач, а нерідко і загибелі хворих в ранні терміни після операції, що знижує ефективність органозберігаючих проксимальних резекцій ПШ.
Метою роботи сталоповишеніе ефективності дуоденумсохраняющей резекції головки підшлункової залози за допомогою профілактики гнійно-запальних ускладнень черевної порожнини розробленим способом.
Матеріали та методи. З 2005 по2011 р в обсязі прямих резекційні втручань на ПШ з приводу хронічного панкреатиту оперовані 89 хворих, з них 21 - виконали дуоденумсохраняющую резекцію головки ПЖ (операцію Беґер). Для профілактики післяопераційних ускладнень, пов'язаних з розвитком гнійно-септичних ускладнень черевної порожнини у цих хворих, застосували розроблений нами спосіб (рішення про видачу патенту за заявкою № 2011111237 від 01.02.2012 р). Сутністю способу профілактики гнійних ускладнень при дуоденумсохраняющей резекції головки підшлункової залози є ізоляція зони резекції головки ПЖ і панкреатікоентероанастомоза від вільної черевної порожнини дренируемой назовні «сальниковими сумками», сформованими з клаптів великого сальника (рисунок 1).
Малюнок 1. Основні етапи способу профілактики гнійних ускладнень
Спосіб здійснювали наступним чином. Після мобілізації ПЖ її перетинали в області перешийка. Гострим шляхом з боку панкреатичного протока максимально видаляли змінену паренхиму головки ПЖ, при цьому зберігали передню і задню гілки підшлункової-дванадцятипалої артерії і інтрапанкреатіческое частина загальної жовчної протоки. Після дренування і герметизації головного панкреатичного протоку дистальної кукси ПЖ приступали до етапу заготовки клаптів великого сальника. Для додання мобільності сальник гострим шляхом в безсудинних частини відокремлювали від ободової кишки. З метою збереження кровопостачання його правої половини виробляли діафаноскопію, тим самим визначали становище і хід шлунково-сальникової артерії (рисунок 1а). У безсудинних частини клапоть сальника поділяли на дві половини, з лігуванням дрібних судин по лінії поділу. Після заготівлі сальникових клаптів вільний край його правої половини фіксували одиночними вузловими швами по периметру до залишилася паренхімі резецированной головки підшлункової залози (рисунок 1б) і основи сальникового клаптя. Таким чином формували дренируемой назовні «сальнікове сумку», ізолюючу зону резекції головки ПЖ від вільної черевної порожнини (рисунок 1в). Після закінчення формування панкреатікоентероанастомоза здійснювали його ізоляцію від черевної порожнини другий «сальниковой сумкою», виконаної з лівої половини сальникового клаптя (рисунок 1г).
Результати. Із загальної кількості оперованих хворих, які перенесли дуоденумсохраняющую резекцію головки ПЖ, в 18 випадках з клаптів великого сальника вдалося сформувати дві «сальникові сумки», тим самим ізолювати зону резекції головки ПЖ і панкреатікоентероанастомоз від вільної черевної порожнини. У 3 хворих використовувати великий сальник для формування двох «сальникових сумок» не виявилося можливим, так як він був пошкоджений при попередніх операціях. У цих випадках формували одну «сальнікове сумку» для ізоляції зони резекції головки ПЖ. Ускладнений перебіг післяопераційного періоду зареєстровано у 4 хворих, загинули 2 людини. Ускладнення були пов'язані з безпосереднім проведенням оперативного втручання. У 3 хворих в ранні терміни після операції розвинулося кровотеча в порожнину «електронні сумки», з них у 2 кровотеча вдалося зупинити консервативними заходами, в одному спостереженні хворий загинув. Ще в одному випадку причиною смерті стало аррозівное кровотеча з верхньої брижової артерії.
Малюнок 2. Остаточний вигляд операції. Вид «сальникових сумок» в зоні резекції головки ПЖ і панкреатікоентероанастомоза
Протягом усього раннього післяопераційного періоду у хворих оцінювали кількість і характер виділень з «сальникових сумок». До 2-3 діб після операції виділення з «сумки», ізолюючої зону резекції головки ПЖ було серозно-геморагічним, його обсяг не перевищував 200 мл. З 3-4 доби після операції виділення було серозно-гнійним, в обсязі від 50 до 150 мл. В цей же часовий період кількість виділень по дренажу черевної порожнини не перевищувало 50-80 мл і носило переважно серозний характер, що свідчило про герметичності «електронні сумки», і відсутності надходження раневого серозно-гнійних виділень в черевну порожнину.
Оцінюючи характер і динаміку виділень з «електронні сумки», ізолюючої зону панкреатікоентероанастомоза, у більшості хворих виділення було переважно серозного характеру, при цьому його кількість варьировало від 10 до 20 мл на добу і до 15-20 діб після операції його надходження припинялося повністю. Однак у 2 хворих з 5-х діб після операції відзначили значний приріст виділень, від 100 до 150 мл, при цьому його характер був переважно серозно-гнійним. Дана обставина розцінювалося нами як неспроможність панкреатікоентероанастомоза. Слід зазначити, що кількість і характер виділень по дренажу черевної порожнини, встановленим як до анастомозу, так і в пологі місця черевної порожнини не змінилися - воно залишалося серозно-геморагічним, перитониальной симптоматика була відсутня.
Динамічні інструментальні дослідження в ранні терміни після операції не виявили вільної рідини в черевній порожнині, органи, прилеглі до зони резекції головки ПЖ і панкреатікоентероанастомозу залишалися інтактними, інфільтративні зміни в зоні операції були відсутні (рисунок 3).
Малюнок 3. КТ картина зони операції (10-е добу після операції).
а - «сальниковая сумка» в зоні резекції головки ПЖ;
б - «сальниковая сумка» над панкреатікоентероанастомозом
Перед випискою зі стаціонару всім хворим виконували контрольне УЗ-дослідження або комп'ютерну томографію органів черевної порожнини.
Дренажі черевної порожнини у хворих видаляли з 15-х по 20-ту добу. При незначній кількості виділень з «сальникових сумок» гумові випускники видаляли на 12-ту добу, при рясному надходженні виділень дренажі видаляли з 25-х по 30-у добу післяопераційного періоду. Панкреатікостоміческій дренаж видаляли з 35-х по 45-у добу після проведення контрольної фістулографії і УЗ-дослідження органів черевної порожнини.
При контрольному огляді в пізньому післяопераційному періоді (в середньому через 3-4 місяці після операції) стан оперованих хворих був задовільний, больовий синдром у них повністю вдалося припинити, відзначалася надбавка у вазі, диспепсичних та ендокринних порушень ми не зареєстрували. Слід зазначити, що дані КТ зони втручання виявили повну організацію «електронні сумки» при відсутності будь-яких порожнин в області ізоляції зони резекції головки ПЖ, при цьому органи, прилеглі до зони операції залишалися інтактними.
Висновки. Розроблений спосіб ізоляції залишилися тканин кукси головки ПЖ і панкреатоентероанастомоза від черевної порожнини дренируемой назовні «сальниковими сумками» дозволяє знизити ймовірність поширення гнійного запалення із зони резекції головки і зони анастомозу на сусідні тканини і органи. Використання розробленої методики при дуоденумсохраняющей резекції головки ПЖ надійно профилактирует рецидив компресійних ускладнень хронічного панкреатиту, сприяє скороченню термінів одужання хворих, зменшує число післяопераційних ускладнень і летальності.
В.Л. Коробка, Р.Е. Громико, А.М. Шаповалов
Ростовський державний медичний університет
Ростовська обласна клінічна лікарня
Коробка В'ячеслав Леонідович - кандидат медичних наук, асистент кафедри хірургічних хвороб № 4, директор Центру реконструктивно-пластичної хірургії Ростовської обласної клінічної лікарні
література:
1. Буторова Л.І., Васильєв О.П., Козлов І.М. і ін. Хронічний панкреатит як медико-соціальна проблема // Російський медичний журнал. - 2008. - Т. 16, № 7.
2. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хірургія підшлункової залози. - М .: Медицина, 1995. - 510 c.
3. Кубишкін В.А., Козлов І.А., Яшина Н.І. і ін. Обгрунтування вибору способу хірургічного лікування хронічного панкреатит // Бюлетень сибірської медицини. - 2007. - № 3. - С. 43-49.
4. Кубишкін В.А., Козлов І.А., Вишневський В.А. і ін. Вибір способу хірургічного лікування хронічного панкреатиту з переважним ураженням головки підшлункової залози. Матеріали XV Міжнародного конгресу хірургів-гепатологів країн СНД «Актуальні проблеми хірургічної гепатології» 17-19 сент., М Казань. - Аннали хір. гепатол. - 2008. - Т. 13, № 3. - С. 172.
5. Онопрія В.І. Хронічний панкреатит. Аспекти хірургічного лікування та медикаментозної реабілітації. - Краснодар. - 2007. - 212 с.
6. Маев І.В., Казюлін А.Н., Кучерявий Ю.А. Хронічний панкреатит. - М .: Медицина. - 2005. - 504 с.
7. Циммерман Я.С. Хронічний панкреатит: сучасний стан проблеми // Клінічна медицина. - 2007. - № 1. - С. 16-20.
8. Beger HG, Siech M. Chronic pancreatitis. In book: Current surgical therapy / Edn. JL Cameron. St. Louis, London, Philadelphia, Sydney, Toronto: A Harcourt Health Sciences Company. 2001. P. 551-557.
9. Buchler MW, Friess H., Muller MV et al. Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis // Ann J Surg. 1995. V. 169. Р. 65-70.
10. Gourgiotis S., Germanos S., Ridolfini M. Surgical management of chronic pancreatitis // Hepatobiliary Pancreat Dis Int., Vol. 6, No 2 ,. 2007. - P. 121-133.
11. Hartel M., Tempia-Caliera AA, Wente MN et al. Evidence-based surgery in chronic pancreatitis // Langenbeck's Arch. Surg. - 2003. - Vol. 388. - № 3. - P. 132-139.
12. Izbicki JR, Bloechle С., Knoefel WT Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis: a prospective, randomized trial // Ann Surg. 1995. V. 221. P. 350-358.
13. Mann O., Izbicki JR Customized surgical strategy in chronic pancreatitis // Scand. J. Surg. 2005. No 2. - P. 154-160.
