МРТ області турецького сідла головного мозгаI МРТ гіпофіза.

Область турецького сідла представляє складний комплекс тісно сусідять анатомічних утворень, розташованих в головному мозку. Дослідження турецького сідла може бути частиною МРТ головного мозку , або МРТ турецького сідла можна робити прицільно.

Гіпофіз - ендокринний орган, розташований в турецькому сідлі. Його маса всього 0,5-1,0 м Гіпофіз виробляє цілий ряд гормонів, надходження яких в кров'яне русло контролюється релизинг-факторами гіпоталамуса. за рентгенограммам черепа переднє-заднє вимір турецького сідла завжди більше справжніх розмірів гіпофіза. на МРТ в нормі розміри гіпофіза не перевищують такі: висота 8 мм, передньо-заднє вимір 12 мм, латеральні розміри - 14 мм. Вікові і статеві коливання дуже істотні. Важливим орієнтиром є діафрагма сідла. У нормі вона повинна бути злегка увігнутої або плоскої. Виняток становлять жінки пубертантного періоді і репродуктивному віку. У них діафрагма трохи піднята і висота гіпофіза може бути 9-10 мм. Під час вагітності діафрагма може бути піднята, а висота гіпофіза досягати 10-12 мм. Розміри гіпофіза також нерідко збільшуються на тлі кортикостероїдної терапії. Виразною кореляції між розмірами гіпофіза і турецького сідла немає. Внутрішня структура гіпофіза неоднорідна. У задньому відділі в 80-90% спостережень візуалізується яскравий ділянку. Між частками гіпофіза інтенсивність сигналу трохи нижче, що важливо не плутати з кістою кишені Ратко.

МРТ головного мозку. Серединні структури мозку в нормі. Сагітальній Т1-залежна МРТ. Позначення: Hyp - гіпофіз, I - воронка (ніжка) гіпофіза, CHO - перехрещення зорових нервів, CM - сосочкові тіла, P - Варолиев міст, LQ - пластина четверохолмія, OS - клиноподібна кістка

Позначення: Hyp - гіпофіз, I - воронка (ніжка) гіпофіза, CHO - перехрещення зорових нервів, CM - сосочкові тіла, P - Варолиев міст, LQ - пластина четверохолмія, OS - клиноподібна кістка

МРТ головного мозку. Серединні структури області турецького сідла в нормі. Корональна Т1-залежна МРТ. Позначення: Hyp - гіпофіз, V3 - III шлуночок, CHO - перехрещення зорових нервів, ACsup - супракліноідний відрізок ВСА, ACint - Внутрішньокавернозне відрізок ВСА. Показана лінія, що з'єднує супракліноідний і Внутрішньокавернозне відрізки ВСА.

Пухлини можуть відбуватися з будь-якої тканини і швидко втягують сусідні структури. Тому клінічні прояви дуже часто зачіпають і нервову та ендокринну системи. За класифікацією ВООЗ власне до пухлин ЦНС області турецького сідла відносяться краніофарінгіоми і деякі інші рідкісні пухлини. Аденоми гіпофіза відносяться до пухлин ендокринної системи. У селлярной-параселлярной області у дорослих на першому місці за частотою стоїть аденома гіпофіза, потім менінгіома і метастаз, рідше зустрічаються аневризма і краніофарингіома, дуже рідко зустрічається невринома, запальна псевдопухлина, хордома, мукоцелє, лімфома Мекелевой порожнини, гіпофізит і кіста кишені Ратко. У дітей перше місце по частоті займає краніофарингіома, потім йде гліома зорового тракту і гіпоталамуса, рідко зустрічається невринома, арахноідальной кіста, гермінома, епідермоїдний кіста, кіста кишені Ратко, дуже рідко гамартома, тератома, гістіоцитоз і менінгіт.
Методика МРТ обов'язково повинна включати Т1-залежні і Т2-залежні саггитальний і корональні томограми. При інтраселлярно патології виконують корональні Т1-зважені томограми з контрастуванням. Товщина зрізу вибирається 3 мм або менше.
У диференціальної діагностики утворень області турецького сідла треба враховувати його локалізацію. Якщо воно тільки інтраселлярно, то найімовірніше це аденома гіпофіза. Якщо воно тільки супраселлярних, то це може бути краніофарингіома, астроцитома, менінгіома, аневризма або метастаз. Параселлярной розташовуються менінгіома, метастази або аневризма. Майже будь-яка пухлина може мати поєднання і інтра-, і супра-, і параселлярной компонентів.
Аденома гіпофіза - становить від 10 до 15% від усіх внутрішньочерепних пухлин. Відбувається аденома з передньої долі, тобто аденогипофиза. Аденома гіпофіза - доброякісна пухлина, злоякісні форми - аденокарциноми - виключно рідкісні. Зустрічається аденома в будь-якому віці, але рідко до 10 років і старше 60 років. Пік частоти припадає на 45-50 років. Спостерігаються однаково часто у чоловіків і жінок. За розмірами їх поділяють на макроаденоми (більше 10 мм) і мікроаденоми (до 10 мм). Клінічні прояви складаються з ендокринних порушень і проявів мас-ефекту - головні болі, зорові порушення в зв'язку з компресією перехрещення зорових нервів, гіпоталамічні синдроми. Рідко зустрічається гідроцефалія. 10% аденом гіпофіза клінічно не проявляються, їх називають «інсідентіноми». Це майже завжди мікроаденоми. За мікроскопічному типу аденоми поділяються на:
• ацидофільні (еозинофільні), вони продукують гормон росту або пролактин,
• базофільні - продукують АКТГ, рідко, тиреотропний гормон або гонадотропін
• хромофобние - продукують пролактин або гормонально неактивні.
Пролактин-продукують аденоми (30% випадків) викликають у чоловіків імпотенцію і зниження лібідо, у жінок аменорею, галакторею, інфертильності, і у всіх - огрядність. Аденоми, що продукують гормон росту (15%), викликають гігантизм у дітей, а у дорослих акромегалію. АКТГ-продукують гормони складають близько 10% випадків, решта припадає на аденоми, надмірно продукують поєднання гормонів.
Макроаденоми зазвичай гормонально активні, частіше це пролактиноми. При МРТ головного мозку вони виходять за межі нормальних розмірів сідла, зазвичай округлої форми, мають щільну капсулу. Макроаденома зазвичай ізоінтенсівна або трохи гіпоінтенсівна на Т1-зважених МРТ. Т2-залежні МРТ погано дають уявлення про її розмірах, так як вона зливається з хіазмального цистерною. Краще робити МРТ, що відображають протонну щільність, так як на них аденома помірно гіперінтенсивного, а ліквор гіпоінтенсівен. Усередині аденоми на МРТ нерідко зустрічаються ділянки крововиливів і кісти, що досягають іноді великих розмірів, описані амілоїд всередині пухлини. Пухлина добре посилюється на контрастних МРТ.

Пухлина добре посилюється на контрастних МРТ

МРТ головного мозку. Макроаденома гіпофіза з супра- і ретроселлярним типами росту. Внутрішньопухлинно кіста. Сагітальній і корональна Т1-залежні МРТ з контрастуванням.

У напрямку зростання макроаденоми може бути:
1. супраселлярних - верхній край пухлини чітко видно на тлі супраселлярной цистерни, зміщує перехрещення зорових нервів. При подальшому зростанні переходить на тканину мозку, стискаючи III шлуночок і викликаючи оклюзійну гідроцефалію;
2. Субфронтальним - вийшовши вгору за межі сідла пухлина поширюється вперед на підставу лобових часток;
3. Ретроселлярним - пухлина огинає спинку сідла і може спускатися вздовж схилу;
4. інтраселлярно - зрідка пухлина "продавлює" дно сідла і переходить на клиноподібну пазуху. Зазвичай таке зростання поєднується з супраселлярним;
5. параселлярной - зустрічається в декількох варіантах:
а) зі зміщенням кавернозного синуса і охопленням внутрішньої сонної артерії,
б) з проростанням синуса - 6-10% випадків макроаденом,
в) під кавернозний синус - екстрадуральний зростання,
г) інтрадурально між кавернозним синусом і сегментом внутрішньої сонної артерії, що проходить над нахиленим відростком - супракліноідний Інтрадуральні зростання,
д) інтрадурально між сегментом внутрішньої сонної артерії, що проходить над нахиленим відростком, і перекрестом зорових нервів - супракліноідний Інтрадуральні зростання над супракліноідним сегментом внутрішньої сонної артерії.
Окремо виділяють гігантські аденоми, що мають одночасно всі типи росту.

МРТ головного мозку. Макроаденома гіпофіза з супраселлярним типом росту. Сагітальній і корональна Т1-залежні МРТ, поперечна Т2-залежна МРТ, МРА з частковою реконструкцією в аксіальну площину. Компресія перехрещення зорових нервів і III шлуночка, розсунуті А1 сегменти ПМА.

МРТ головного мозку. Макроаденома гіпофіза з субфронтальним типом росту. Сагітальній Т1-залежна МРТ.

МРТ головного мозку. Несекретірующая макроаденома. Некротичний центр. Поширення на кавернозний синус справа без інвазії ВСА. Т1-залежна МРТ з контрастуванням.

Питання про інвазії кавернозного синуса надзвичайно важливий для планування операції. Горизонтальна частина внутрішньої сонної артерії (інтракавернозние сегмент) на корональних МРТ головного мозку видно у вигляді чорного кола, що відображає швидко рухається кров. Зсув ВСА за даними МРТ не говорить про інвазії синуса. Вважається, що ймовірність інвазії дуже висока при охопленні понад 70% діаметра ВСА або при перетині лінії, що з'єднує на корональних зрізах середини діаметрів інтракавернозного і супракліноідного сегментів ВСА. Поширення пухлини на кістки основи черепа добре простежується по зниженню сигналу від губчастого речовини на Т1-залежних МРТ.

МРТ головного мозку
МРТ головного мозку. Макроаденома гіпофіза з інфра-та параселлярной типами росту. Проростання ВСА. Корональна Т1-залежна МРТ.

Корональна Т1-залежна МРТ

МРТ головного мозку. Макроаденома гіпофіза з параселлярной типом росту справа. Проростання ВСА. Корональна Т1-залежна МРТ.

Вельми доцільно робити МРТ для простеження реакції пролактиноми на лікування інгібіторами його секреції (бромкриптин, дестінекс). При ефективному лікуванні розміри пухлини при МРТ зменшуються, а її структура переживає кістозне переродження.
Макроаденоми можуть піддаватися апоплексії - гострого порушення кровопостачання гіпофіза з некрозом або крововиливом. Частота апоплексії становить близько 10%. Спостерігається у віці 37-57 років, в 2 рази частіше у чоловіків. Клінічно апоплексія є гострий стан у вигляді головного болю, блювоти і зорових порушень. При МРТ в аденомі з'являються ділянки неоднорідності у вигляді крововиливу або кісти. Особливим варіантом є некроз нейрогипофиза у вагітних - синдром Шихана . МРТ турецького сідла дозволяє виявляти і диференціювати цей стан.

МРТ головного мозку. Макроаденома гіпофіза з супраселлярним типом росту. Крововилив в пухлину. Корональна Т1-залежна МРТ.

Мікроаденоми не мають капсули і чітких кордонів. Частина з них клінічно ніяк не проявляється, інші гормонально активні, надлишково продукуючи пролактин або АКТГ.
Стандартний протокол МРТ дослідження при підозрі на Мікроаденому гіпофіза складається з сагиттальних і корональних Т1-залежних МРТ, виконаних до контрастування, товщина зрізу -2 мм, опционно виконуються поперечні Т2-залежні МРТ. Після контрастування необхідно зробити корональні Т1-залежні МРТ, можна з придушенням сигналу від жиру (FatSat), опційно динамічне дослідження або МРТ типу 3D SPGR (turboFLASH).

МРТ головного мозку
МРТ головного мозку. Типова мікроаденома гіпофіза. Частина стандартного протоколу дослідження: Т1-залежна, Т2-залежна і Т1-залежна з контрастуванням корональні МРТ.

Підвищити чутливість методу іноді вдається динамічним методом МРТ контрастування. Швидко болюсно вводять 0.1 мМ / кг маси контрастної речовини і відразу починають томографію. Оптимальні МРТ корональні зрізи і прискорена методика, наприклад 3D turbo SE. Контрастне посилення при МРТ нормальної тканини гіпофіза починається з задньої долі і швидко поширюється на передню. Як правило, при МРТ контрастування нормальних тканин настає швидше, ніж пухлинної. Оптимальний час виявлення мікроаденоми близько 90 с. від ін'єкції. Інтерпретація зображень повинна бути обережною, тому що є небезпека прийняти за аденому проміжну частину між частками гіпофіза або кісту кишені Ратко.

МРТ головного мозку
МРТ головного мозку. Мікроаденома гіпофіза (стрілка). Т1-залежна томограма зі звичайним і болюсним контрастуванням.

Непрямі МРТ ознаки дозволяють запідозрити Мікроаденому: піднесеність діафрагми турецького сідла, скошенность дна і (або) ніжки гіпофіза. Два останніх симптому дивляться на корональних Т1-залежних МРТ. Допускається асиметрія діафрагми до 1,5 мм на корональних МРТ. Прямих ознак, тобто самої пухлини, якщо вона менше 5 мм годі й знайти. Якщо все ж мікроаденома виявляється, то зазвичай вона гіпоінтенсівна на Т1-залежних і гіперінтенсивного на Т2-залежних МРТ. Близько 20-30% мікроаденом гіперінтенсивного на Т1-залежних МРТ і можуть бути гіпоінтенсівни на Т2-зависмости МРТ. Мікроаденома при МРТ може містити кістозний і геморагічний компоненти. Відсутність знахідок при МРТ у пацієнтів з ендокринними порушеннями ставить питання про подальшу тактику. Доцільно вдатися до МРТ з контрастуванням. Мікроаденоми після контрастування виявляються гіпоінтенсівнее оточуючих нормальних тканин гіпофіза, які посилюються. У рідкісних випадках після введення гадолінію мікроаденома посилюється більше навколишніх тканин при МРТ, причому скоріше це АКТГ-продукує мікроаденома.
Краніофарінгіома відбувається з епітеліальних клітин, що залишилися від піддалося інволюції краніофарінгіального каналу (протоки Ратко). Це доброякісна повільно зростаюча внеосевой пухлина. В цілому її частота становить трохи більше 3-5% від внутрішньочерепних утворень і 6-10% від пухлин у дітей . У дітей краніофарингіома найчастіша пухлина не відноситься до нейроепітеліальние ряду, вона у них становить понад половину від усіх пухлин області турецького сідла. У них вона ставиться до звичайно до адамантінозному типу і має значний кістозний компонент. У дорослих краніофарінгіоми частіше папілярного типу і складаються з солідного компонента без кіст і без кальцинатів.

За даними МРТ, супраселлярних розташування спостерігається в 75% випадків, супраінтраселлярное - 21% і ізольоване інтраселлярно - 4%.
За характером росту, видимого на МРТ головного мозку, виділяють наступні типи:
Тип А - пухлина майже вся інтраселярна, ПСоА і А1 сегмент ПМА не зміщені;
Тип B - пухлина росте наперед від перехрещення зорових нервів і зміщує його назад. ПСоА і А1 сегмент ПМА підняті, ОА НЕзміщена
Тип C - пухлина росте ззаду від перехрещення зорових нервів і зміщує його наперед. Спостерігається обструкція III шлуночка і гідроцефалія. ПСоА і А1 сегмент ПМА.
Краніофарінгіома довго тече безсимптомно, потім проявляється нудотою, блювотою, головним болем і порушенням зору - битемпоральной гемианопсией, набряком сосків і атрофією зорових нервів, а також ендокринними порушеннями - уповільненням зростання, ожирінням, гипотиреоидизмом, зрідка на цукровий діабет і раннім дозріванням.
При МРТ краніофарингіома чітко відмежована, оточена незначним набряком, частіше гіпоінтенсівна на Т1-залежних і гіперінтенсивного на Т2-залежних МРТ. Адамантінозний підтип пухлини при МРТ має значний кістозний компонент, а солідний компонент часто містить кальцинати, що надає йому "плямистість". Кістозний компонент пухлини на МРТ нерідко має домішка білка, крові і холестеролу. Папілярний підтип при МРТ цілком складається з солідного компонента і не містить кальцинатов. Краніофарінгіома добре посилюється при контрастировании МРТ, зазвичай більше по периферії.

МРТ головного мозку
МРТ головного мозку. Краніофарінгіома (стрілка). Адамантінозний тип. Т1-залежні саггитальний МРТ до і після контрастування.

Астроцитома відбувається з зорових Нервів, перехрещення и трактів. Вона ставити около 5% від первинного пухлина ЦНС у дітей. Частина віпадків відносіться до проявів нейрофіброматозу I типу. Астроцитома такоже может відбуватіся з тканин гіпоталамуса и раптом пошірюватіся на перехрещення и тракт. Гістологічно пухлина відносіться до пілоцітарной підтіпу, по субарахноїдальнім простір НЕ діссемінірует. Астроцитоми цієї локалізації ростуть дуже Повільно, зазвічай експансівно. При пошіренні вгору пухлина может перекріваті відчини Монро, віклікаючі оклюзійну гідроцефалію.
При МРТ головного мозком астроцитома гіпоінтенсівна на Т1-залежних МРТ и гіперінтенсівного на Т2-залежних МРТ. Внутрішня структура пухлини при МРТ однорідна. При МРТ з контрастуванням посілюється НЕ всегда, но если контрастування має місце, то зазвічай по периферичної типу.
Гермінома, хоча набагато Частіше зустрічається в області шішкоподібної залоза, такоже может локалізуватіся в гіпоталамусі, воронці гіпофіза и передньому відрізку III шлуночка. Нерідко супраселлярная локалізація поєднується з пухлина в області шішкоподібної залоза, тобто освіту ПЕРВИННА-множини. Зазвічай гермінома діагностується у пацієнтів у віці до 20 років, Частіше жіночої статі. Клінічно проявляється нецукровий діабет и порушеннях полів зору. При МРТ головного мозком віявляється з- або гіпоінтенсівное освіту на Т1-зваження МРТ и злегка гіперінтенсівного на Т2-зваження МРТ, видно, что пухлина локалізується по середній Лінії, однорідна за структурою, має інфільтратівній тип зростання, добро посілюється при МРТ з контрастуванням. Растет пухлина Швидко, может дісемінованій по субарахноїдальнім просторами и шлуночків.
Менінгіома супра- и параселлярной локалізації зустрічається у дорослих. Відбувається вона з діафрагми сідла, оболонок, що покривають передній похилий відросток, горбок сідла і кавернозний синус. Якщо менінгіома поширюється в сторону перехрещення зорових нервів, то викликає його компресію і зорові порушення. Пухлина може проростати кавернозний синус, стискаючи розташовані в ньому нерви і внутрішню сонну артерію. При зростанні уздовж підстави черепа вперед (субфронтальний тип зростання) пухлина іноді переходить в орбіту і клиноподібну пазуху. При поширенні назад менінгіома може «сповзати» уздовж ската.
МРТ ознаки менінгіоми даної локалізації не відрізняються від таких в будь-якій області. Відносно невисокий сигнал на Т2-залежних МРТ і хороше контрастне посилення і «дуральном хвости» допомагають диференціювати її від інших супраселлярних пухлин. Відсутність інтраселлярно компонента при МРТ відрізняє її від аденоми гіпофіза.

Відсутність інтраселлярно компонента при МРТ відрізняє її від аденоми гіпофіза

МРТ головного мозку. Супраселлярная менінгіома. «Дуральном хвости» (стрілки). Сагітальній Т1-залежна МРТ з контрастуванням.

Метастази головним чином потрапляють гематогенним шляхом. Вони складають менше 1% від пухлин гіпофіза. Первинна локалізація пухлини - молочна залоза (гіпофіз займає 6-8% від всіх зон метастазування) і легке. Тільки 7% метастазів в гіпофіз проявляються клінічно, зазвичай у вигляді нецукрового діабету. На МРТ головного мозку відмінною рисою метастазу є потовщення ніжки гіпофіза, зникнення високого сигналу за задньою часткою гіпофіза, типова також інвазія кавернозного синуса. Метастаз зазвичай ізоінтенсівен на Т1-і Т2-залежних МРТ.

Крім власне гіпофіза метастаз може розташовуватися в будь-який з структур селлярной-параселлярной області. Відрізнити його від інших пухлин дуже важко, але запідозрити метастаз можна по кістковоїдеструкції, склерозу сідла і множинності.
Шваннома (невринома) потрапило до рідкісних параселлярной пухлин. Виникає з III і V пар черепних нервів, рідше IV і VI пар. Клініка неврином складається з болів і атрофії іннервіруємих ними м'язів. При МРТ невринома може локалізуватися в будь-якому місці по ходу нервів і їх гілок.
Диференціальна МРТ діагностика пухлин повинна проводитися також з непухлинних захворювань: при інтраселлярно локалізації - з кістою кишені Ратко і гранулематозним запаленням, а також синдромом "порожнього" турецького сідла; супра- і параселлярной локалізації - з епідермоїдний і арахноидальной кістами, тератомою, гамартома гіпоталамуса, аневризмою, саркоїдоз і гістіоцитоз.
Гранульоматозне запалення тканини гіпофіза (гіпофіза) - рідкісний стан, викликане туберкульозом, саркоїдоз, сифіліс, мікотіческім поразкою або розривом кісти кишені Ратко. Клінічно гіпофізит проявляється головними болями, підвищений рівень пролактину. При МРТ гіпофіза нагадує аденому гіпофіза. Збільшення розмірів гіпофіза зникає після стероїдної терапії та специфічної антибіотикотерапії.
Синдром «порожнього» турецького сідла є вроджений (первинне «пусте» сідло) або придбаний (вторинне «пусте» сідло - наслідок операція або променевої терапії) дефект діафрагми турецького сідла. Діафрагма являє собою виріст твердої мозкової оболонки, що тягнеться від спинки до горбка і латерально між дуральном стінками кавернозних синусів. У центральній її частині є отвір, куди входить ніжка гіпоталамуса. При наявності дефекту діафрагми хіазмального цистерна пролабирует в сідло ( "грижа" цистерни) аж до продавлювання кісткових утворень. Синдром є у 8-35% населення. Зазвичай це безсимптомний стан. Але іноді може проявлятися тучністю (80% від симптоматичного «порожнього» сідла), головними болями (80%), порушенням пам'яті, нудотою, судомами, ринореей, зоровими порушеннями (10%) і гіпопітуїтаризмом. Гормональна недостатність пов'язана з вторинної атрофією тканини гіпофіза. Пік частоти виявлення синдрому припадає на вік 40-49 років. На рентгенограмах відзначається збільшення розмірів сідла, збережена закрита його конфігурація, дно стоншена, але симетрично. На КТ вміст сідла частіше має низьку щільність, проте в зв'язку з феноменом посилення променя щільність може бути мягкотканой, що ускладнює диференціальну діагностику з аденомою. При МРТ всередині турецького сідла виявляється ликворное вміст, гіпофіз "розплющується" по дну. Ніжка гіпофіза зазвичай зміщена кзади і, на відміну від кісти кишені Ратко, перетинає сідло в напрямку до залишків гіпофіза. У диференціальної діагностики "порожнього" сідла слід пам'ятати, що після 50 років спостерігається інволюція гіпофіза. При МРТ у таких пацієнтів хіазмального цистерна може трохи пролабіровать в сідло.

МРТ головного мозку. «Пусте» турецьке сідло. Сагітальній Т1-залежна МРТ.

МРТ в СПб турецького сідла з однаковим успіхом можна робити у відкритих МРТ і закритих "тунельних" апаратах. У центрах МРТ СПб на відкритих апаратах не застосовувати динамічне контрастування.