Наркоз, підготовка до наркозу (премедикація)

1. історичні відомості
2. Підготовка хворих до наркозу
3. Первинний огляд хворого
4. Передопераційна підготовка хворих (премедикація)
5. Підготовка шлунково-кишкового тракту
6. безпосередня премедикація

Люди завжди прагнули позбутися страждань, викликаних болем. Історія цивілізації залишила численні документальні свідчення про постійні пошуки шляхів і методів знеболення.

історичні відомості

Перші письмові згадки про використання коштів для втамування больового відчуття знайдені в Єгипті (описані в папірусі Еберста 4 - 5 тисяч років тому). Багато уваги цій проблемі приділяли лікарі стародавньої Греції і Риму. Вони застосовували:

• вино,
• корінь мандрагори,
• опій,
• індійські коноплі,
• блекоту,
• дурман.

На Сході, в горах Тибету, з метою знеболювання пацієнтам проводили голковколювання (акупунктуру), припікання, масаж.

Однак аж до середини вісімнадцятого століття не існувало радикальних засобів боротьби з болем. В цей час в результаті фундаментальних відкриттів в галузі природничих наук склалися передумови зародження нових можливостей медицини. У 1776 році хімік Прістлі синтезував закис азоту як знеболюючий засіб, яке і досі широко використовується в анестезіологічної практиці. Інший хімік, Деві, 9 квітня 1779 вперше випробував дію закису азоту на собі. Пізніше він в захваті писав: "Закис азоту, поряд з іншими властивостями, має здатність знімати біль, який можна з успіхом можна застосовувати при хірургічних операціях".

Але тільки через 25 років англійський лікар-хірург Хікмен почав впроваджувати "звеселяючий газ" в лікувальну практику. Однак цей метод знеболення в Європі не отримав належного визнання. У той же час на американському континенті закис азоту з метою знеболювання почав застосовувати зубний лікар Уелс. Його співвітчизник хірург Лонг запропонував, а в квітня 1842. вперше застосував на практиці ефірний наркоз. (Слід зазначити, що діетиловий ефір був синтезований відомим хіміком Парацельсом ще за кілька століть до того). під ефірним наркозом Лонг провів 8 операцій, і своїх спостережень ніде не опублікував.

Однак пріоритет в застосуванні ефірного наркозу належить іншому американському досліднику - Мортону. Він 16 жовтня 1846 в Університетській клініці Бостона публічно і успішно провів ефірний наркоз при операції видалення гемангіоми. Оперував хірург Уоррен. Особливою заслугою Мортона попереднє дослідження дії ефірного наркозу на тварин, що стало початком експериментального вивчення загальних методів знеболення. Тому день 16 жовтня 1846 визнаний днем ​​народження анестезіології.

Протягом декількох місяців з'явилися ентузіасти ефірного наркозу в усіх цивілізованих країнах. На початку лютого 1847 цей наркоз в Московській клініці застосував професор Ф.І. Іноземцев, через два тижні, в Петербурзі - наш співвітчизник, хірург Микола Іванович Пирогов. Саме цьому видатному хірургу і першому анестезіологу належить видатна роль в історії становлення ефірного наркозу. Він перший теоретично обгрунтував механізм дії ефіру на центральну нервову систему, запропонував альтернативні шляхи введення ефіру для досягнення наркозу (в трахею, в кров, в шлунково-кишковий тракт). Неоціненний досвід застосування ефірного наркозу Пироговим М.І. були викладені в монографії "Про застосування в оперативній медицині парів сірчаного ефіру", опублікованій в 1847 році.

В Кримсько-Турецькій війні (1853 - 1856 рр.) Нашим співвітчизником були проведені сотні успішних знеболень із застосуванням ефіру при операціях з приводу вогнепальних уражень.

У 1937 році Гведел виділив стадії клінічного перебігу ефірного наркозу, які до сих пір вважаються класичними. У 1847 році видатний вчений Сімпсон ввів в клінічну практику інший середник для наркозу - хлороформ. Відтоді почала формуватися наука анестезіологія.

За полуторавековую історію вченими запропоновані і впроваджені в клінічну практику десятки середників для наркозу: як інгаляційних, так і неінгаляційного; різні види і методи знеболювання. Це дозволило розширити діапазон оперативних втручань на всіх органах і системах організму.

Анестезіологія - це наука, яка вивчає способи захисту організму від операційної травми. Вона розробляє нові і вдосконалює відомі способи підготовки хворих до операцій, їх анестезіологічне забезпечення, управління функціями організму під час наркозу і в післяопераційному періоді.

Підготовка хворих до наркозу

У передопераційному періоді лікар-анестезіолог повинен оцінити стан хворого і провести корекцію виявлених розладів життєзабезпечення, щоб попередити ускладнення, можливі при операції - тобто створити такі умови, щоб провести анестезіологічне забезпечення з найбільшою адекватністю і найменшою шкодою для хворого.

Завдання лікаря - анестезіолога:

1. Оцінити соматичне і психічний стан хворого:

• встановити тяжкість основного захворювання, з приводу якого планується оперативне втручання;
• виявити супровідну патологію (з боку серцево-судинної, дихальної, травної, нервової, ендокринної систем і т.п.);
• з'ясувати психоемоційний статус хворого (його ставлення до майбутньої операції, наркозу і т.д.).

2. Провести передопераційну підготовку хворих.

3. Встановити ступінь анестезіологічного та операційного ризику.

4. Вибрати оптимальний спосіб анестезіологічного забезпечення операцій.

5. Лікувати хворих в післяопераційному періоді.

У передопераційному періоді істотне значення має уточнення характеру операції: планова, ургентна або екстрена:

а) у випадках планових оперативних втручань і при наявності супутньої патології в стадії декомпенсації необхідно провести адекватну терапію. При цьому лікувати хворого повинні професійні фахівці з обов'язковою участю лікаря-анестезіолога;

б) при необхідності виконання операції в ургентному порядку слід в стислі терміни стабілізувати основні показники гомеостазу; подальша корекція проводитися під час операції;

в) в екстрених випадках хворого переводять в операційну швидше, оскільки анестезіологічна допомога та оперативні втручання є вирішальними факторами у порятунку його життя. Стабілізації життєвих функцій у них досягають на операційному столі.

Первинний огляд хворого

Слід звернути увагу на стан центральної і периферичної нервової системи (психоемоційна лабільність, характер сну, наявність тривоги, страху, парези і паралічі). Визначають тип статури, антропометричні дані (масу і зростання хворого). Звертають увагу на вираженість підшкірної жирової клітковини і її розподіл, кровонаповнення периферичних вен.

Оглядаючи шкіру, оцінюють її забарвлення, температуру, вологість і тургор тканин. Особливе значення надають інтенсивності проявів і швидкості зникнення білої плями (при натисканні на нігтьове ложе або шкіру виникає біла пляма, яке зазвичай зникає через 2-3 с, при порушенні капілярного кровообігу спостерігається тривалий її збереження).

Оцінюють анатомічні особливості верхніх дихальних шляхів:

• ширину розкриття рота,
• обсяг ротової порожнини,
• наявність зубних протезів,
• наявність каріесних зубів,
• правильність прикусу ,
• розміри мови,
• величину мигдалин,
• прохідність носових ходів,
• звертають увагу на форму шиї, її розміри, величину щитовидної залози.

Резерви дихання визначають за допомогою проб Штанге (тривалість затримки дихання після максимального вдиху) і Саабразе-Генча (тривалість затримки дихання після максимального видиху). У нормі вони становлять, відповідно, 50 - 60 с. і 35 - 45 с. При необхідності хворим проводять більш детальне дослідження функції зовнішнього дихання - спірометрії. Визначають частоту дихання, пальпують грудну клітку, перкутируют і вислуховують легені.

При оцінці стану серцево-судинної системи слід провести аускультацію серця, виміряти артеріальний тиск і промацати пульс. У випадках розладів серцевого ритму необхідно виміряти дефіцит пульсу (встановити різницю між частотою серцевих скорочень і частотою пульсу на променевої артерії в хвилину). Записують електрокардіограму, яка дозволяє деталізувати порушення діяльності серця.

Обстеження системи травлення починають з огляду мови, який дає інформацію про ступінь зневоднення організму (язик сухий, сосочки контуровані, наявні поздовжні борозенки), вираженість запальних процесів шлунка (язик обкладений, колір нашарування), перенесені в минулому судомні стани (рубці на мові від Прикушення ), прояви авітамінозу і грибкові захворювання ( « географічний », Малиновий язик). Проводять огляд, пальпацію, перкусію і аускультацію живота. Обов'язково слід перевірити симптоми подразнення очеревини і м'язова захист передньої черевної стінки. Розпитуючи хворого, з'ясовують випадки здуття живота, характер, частоту і кількість випорожнень.

Стан сечовидільної системи оцінюють при пальпації нирок, ділянок проекцій сечоводів і сечового міхура, перкусії ділянки нирок (симптом Пастернацького). З'ясовують частоту, обсяг і характер сечовипускання, колір і запах сечі. При оперативних втручаннях за ургентними і екстреними показаннями, підозри на ниркову недостатність слід обов'язково катетеризувати сечовий міхур, що дозволить стежити під час операції по темпу сечовиділення.

Завершують об'єктивне обстеження хворих виявленням місць ймовірного виникнення тромботичних процесів (варикозне розширення поверхневих вен нижніх кінцівок, їх набряк і біль в литкових м'язах при тильному розгинанні стопи).

Важливу роль в оцінці функціонального стану систем життєзабезпечення організму мають методи лабораторного та інструментального обстежень. Необхідний мінімум цих обстежень залежить від терміновості операцій.

При екстрених оперативних втручаннях хворому швидше (часто безпосередньо під час операції) проводять наступні дослідження:

• Клінічний аналіз крові
• Клінічний аналіз сечі
• Визначення групи крові і резус-приналежності
• ЕКГ-контроль (моніторінгірованіе)
• Визначення рівня глікемії

При анестезіологічному забезпеченні ургентних оперативних втручань вищеперелічений діагностичний мінімум обов'язково в доопераційному періоді; крім того, слід провести:

• Рентгенологічне обстеження органів грудної клітини.
• Огляд хворого терапевтом (педіатром) або профільним фахівцем.

При підготовці хворих до планових оперативних втручань
більш детально обстежують функції інших органів і систем:

• Біохімічний аналіз крові ( білірубін , Сечовина, креатинін, білок і його фракції, електроліти, коагулограма, трансамінази, холінестераза т.п.).
• Функціональні проби на визначення ступеня компенсації дихальної, серцево-судинної, центральної нервової систем, органів детоксикації та виділення (за показаннями).
• Спеціальні інструментальні дослідження (ендоскопічні, ангіографічні, ультразвукові обстеження, сканування органів).

Виявивши соматичну патологію, яка вимагає корекції, анестезіолог разом з профільним фахівцем і лікуючим лікарем проводять відповідну терапію. Її тривалість лімітується, з одного боку, характером і ступенем компенсації захворювання, з іншого - непередбачений необхідного оперативного втручання.

Передопераційна підготовка хворих (премедикація)

Ділиться на віддалену і безпосередню.

Дистанційна підготовка - комплекс заходів, що проводяться хворим напередодні операції з метою їх підготовки до анестезіологічного забезпечення. Вона включає корекцію зсунутих функцій різних органів і систем.

Одним із завдань анестезіолога є забезпечення психоемоційного спокою у хворих напередодні операції. Для цього застосовують:

• психогенне вплив медичного персоналу. Заспокійлива бесіда лікаря-анестезіолога з хворим, пояснення йому основних етапів операції і наркозу, створення психоемоційного комфорту завдяки чуйному і дбайливому ставленню середнього і молодшого медичного персоналу викликає у хворого відчуття впевненості і віри в успішний результат оперативного лікування;
• медикаментозну терапію. Поєднують атарактики ( мепробамат, еленіум, реланіум) зі снодійними препаратами (ноксирон, похідні барбітурової кислоти та ін.) в терапевтичних дозах.

Повноцінний, глибокий сон і психоемоційний рівновагу хворих перед операцією мають важливе значення для попередження небажаних реакцій з боку вегетативної та ендокринної систем; дозволяють створити оптимальний фон для плавного введення хворих в наркоз, гладкого перебігу і швидкого виходу з нього.

Підготовка шлунково-кишкового тракту

Одним з обов'язкових умов майбутньої операції є забезпечення «порожнього шлунку» для попередження такого ускладнення, як аспірація його вмісту в дихальні шляхи. Для цього необхідно:

• перевести хворих дієтичне харчування в останні 2-3 діб;
• заборонити їжу за 8 годин до операції;
• застосувати Н2 блокатори ( ранітидин , Циметидин) перед операцією для зменшення обсягу шлункового соку і його кислотності;
• призначити перорально антациди для нейтралізації кислотності шлункового соку;
• провести високі очисні клізми (ввечері і вранці напередодні операції). Вони грають важливу роль в детоксикації організму і в своєчасному відновленні перистальтики кишечника в ранньому післяопераційному періоді.

У випадках оперативних втручань за ургентними показаннями хворим необхідно очистити шлунок за допомогою зонда; за 1 годину до операції ввести внутрішньовенно 200 мг циметидину і за 15-20 хв. перед наркозом дати випити 15 мл 0,3 М розчину цитрату натрію.

При такій підготовці зводиться до мінімуму небезпека блювоти, регургітації і аспірації шлункового вмісту в дихальні шляхи (одного з найбільш частих і грізних ускладнень, можливих при наркозі).

безпосередня премедикація

При необхідності планових оперативних втручань її проводять за 30 - 40 хвилин до введення (індукції) хворих в наркоз. При застосуванні класичної премедикації вводять внутрішньом'язово:

а) периферичний М-холінолітики (0,1% розчин атропіну сульфату або 0,1% р-р метацин з розрахунку 0,01 мг / кг);

б) антигістамінний засіб (1% розчин димедролу або 2,5% р-р пипольфена, 2% розчин супрастину по 1-2 мл);

в) наркотичний анальгетик (1-2% розчин промедолу або морфіну гідрохлориду в дозі 0,3 мг / кг).

При ургентної операції середники для премедикації частіше застосовують внутрішньовенно (перед вступним наркозом). За свідченнями в премедикацію можна включити транквилизирующие кошти (0,5% розчин сибазона 2 мл 0,25% розчин дроперидола 2 мл і т.д.), ненаркотичні анальгетики (р-н трамадолу 2 мл, р-н баралгина 5 мл, т . Д.), глюкокортикоїди (р-н преднізолону 60-90 мг) та інші середники.

Слід остерігатися швидкого введення антигістамінних стимуляторів і транквілізаторів хворим з дефіцитом ОЦК в зв'язку з імовірним зниженням артеріального тиску. При правильно підібраною і виконаної премедикації хворий повинен бути спокійним, сонливою. Його транспортують в операційну на каталці. Перед операцією і наркозом кожному хворому необхідно встановити ступінь анестезіологічного та операційного ризику.

Однією з найбільш вживаних в Україні є класифікація ступенів ризику, запропонована В.А. Гологорськім в 1982 році. оцінюють:

I. Соматичний стан хворих.

1. Хворі без органічної патології або з локальними захворюваннями без системних розладів.

2. Хворі, які мають легкі або помірні системні розлади, пов'язані чи ні з хірургічною патологією, помірно порушують життєдіяльність.

3. Хворі з тяжкими системними розладами, пов'язаними чи ні з хірургічною патологією, істотно порушують нормальну життєдіяльність.

4. Хворі з вкрай вираженими системними розладами, пов'язаними чи ні з хірургічною патологією, що представляють небезпеку для життя.

5. Хворі, передопераційне стан яких настільки важке, що може закінчитися смертю протягом доби навіть без проведення операції.

II. Тяжкість оперативного втручання.

A. Малі операції на поверхні тіла і порожнистих органах (розкриття гнійників, неускладнені апендектомії і герніопластики, геморроідектоміі , Ампутації пальців і т.п.).

Б. Операції середнього обсягу (ампутації сегментів кінцівок, розкриття гнійників в порожнинах тіла, складні апендектомії і герніопластики, операції на периферичних судинах).

B. Хірургічні операції великого обсягу (радикальні операції на органах грудної клітки та черевної порожнини, розширені ампутації кінцівок).

Г. Операції на серці та магістральних судинах.

Д. Екстрені оперативні втручання.

Наприклад: хворого молодого віку без супровідної патології готують до планової операции з приводу калькульозного холециститу. Степень операційного ризики в него складі 1В. При біохімічному обстеженні у него Виявлено високий рівень глікемії, діагностовано цукровий діабет в стадії компенсації. Степень ризики 2В. При необхідності екстреної операції у цього ж хворого ступінь ризику складе 2ВД.

Завдання медичної сестри при підготовці хворого до операції - активно допомагати лікаря при обстеженні і лікуванні пацієнта, якого готують до оперативного лікування.

• створити умови максимальної зручності і психологічного комфорту. Уже сам вигляд медичного персоналу повинен заспокоювати пацієнта. Білосніжний халат, чітке виконання різних маніпуляцій, лагідний голос, уважний погляд, обнадійлива посмішка і заспокійливий розмову медичної сестри надзвичайно необхідні людині, що потрапила в лікарню, вселяють в неї впевненість в успішному результаті лікування;

• уважно стежити за змінами стану пацієнта (кольором шкіри, усвідомленістю, температурою тіла, характером зовнішнього дихання, станом серцево-судинної системи, діяльністю шлунково-кишкового тракту і нирок) і доповідати лікарю про найменші відхилення соматичного стану;

• чітко, кваліфіковано і вміло виконувати необхідні маніпуляції (підключення системи для проведення інфузійної терапії, забір крові для лабораторних досліджень, внутрішньовенні, внутрішньом'язові і підшкірні ін'єкції, введення катетера в сечовий міхур, участь в промиванні шлунка і кишечника і т.п.);

• скрупульозно дотримуватися правил асептики і антисептики при виконанні призначень, проведенні маніпуляцій; санітарно-гігієнічного режиму у відділенні;

• медична сестра (анестезист) проводить безпосередньо премедикацию в палаті або операційної.

Медична сестра повинна пам'ятати правила введення лікарських засобів з неприпустимість змішування в одному шприці ліків, які несумісні (наприклад, розчини наркотичних анальгетиків і атропіну). Ефективне дію премедикації проявляється загальмованістю і сонливістю хворого. Медична сестра повинна його не залишати без уваги, транспортувати пацієнта в операційну тільки в лежачому положенні на зручній каталці.