- Комплаенс антибіотикотерапії інфекцій дихальних шляхів
- Форма випуску, спосіб введення, органолептичні властивості препарату
- Переносимість антибіотика і частота його побічних ефектів
- Фармакоекономічні аспекти лікування
- ЛІТЕРАТУРА
Використання рокситроміцину (рулід) в терапії гострого бронхіту у дітей (порівняльне рандомізоване дослідження): діти, рокситроміцин, рулид, гострий бронхіт, антибактеріальна терапія, комплаенс.
Клінічна та економічна ефективність коротких курсів азитроміцину при гострому синуситі: азитроміцин, ко-амоксиклав, гострий синусит, клінічна, бактеріологічна ефективність, економічні показники.
О.І.Карпов Інститут фармакології Державного медичного університету ім. акад. І.П. Павлова, Санкт-Петербург
На початок...
(Закінчення)
Безумовно, на амбулаторному етапі перевага віддається пероральним лікарським кошти, хоча ряд лікарів вважають, що парентеральне введення антибіотиків більш ефективно. У зв'язку з цим слід зауважити, що більшість протимікробних засобів, що розглядаються в якості засобів лікування бактеріальних інфекцій дихальних шляхів, мають цілком задовільні показники всмоктування і біодоступності при їх вживанні [41]. Так, біодоступність амоксициліну, пероральних цефалоспоринів і сучасних макролідів, що володіють більшою, ніж еритроміцин, кислотоустойчивостью, становить не менше 90%, дещо гірше вона у ампіциліну. Про створення високих концентрацій азалідів і макролідів в тканинах вже згадувалося вище. Тут же необхідно відзначити, що і беталактами в цілому мають хороші показники пенетрации в легеневу тканину, мигдалини, гайморові пазухи і в порожнину середнього вуха.
При призначенні антибіотиків на амбулаторному етапі необхідно пам'ятати про можливі взаємодії препаратів з їжею. Для ряду препаратів, до числа яких відносяться амінопеніцилінів, азитроміцин і рокситроміцин, прийом їжі може істотно знижувати всмоктування, внаслідок чого рекомендується приймати їх перед їжею. У той же час ступінь абсорбції більшості цефалоспоринів, спирамицина, кларитроміцину в присутності їжі не змінюється, спеціальних рекомендацій щодо приймання вони не вимагають [42].
Органолептичні властивості препарату істотно впливають на комплаенс в педіатричній практиці. Смак суспензій антибіотиків, їх консистенція, гомогенність багато в чому визначають як регулярність, так і повноту антибіотикотерапії, і іноді стають непереборною перешкодою до їх використання. На жаль, цей аспект комплаенса вивчений недостатньо. У двох дослідженнях, проведених за методикою подвійного сліпого контролю, було продемонстровано, що найбільшу перевагу дітьми віддається суспензіям азитроміцину, ампіциліну, амоксициліну, цефіксиму, цефадроксилу і лоракарбефа, найменше - кларитроміцину, діклоксаціллін і цефподоксима [43, 44]. З огляду на ці дані, а також кратність призначення і тривалість курсу антибіотикотерапії, можна зробити висновок про високий ступінь задоволення комплаєнсом в педіатрії азитроміцину, середнього ступеня - Цефадроксилу> амоксициліну> ампіциліну, невисокою - кларитроміцину.
Поява побічних реакцій, на жаль, не може бути достатньо надійно спрогнозовано. Звичайно, в разі алергічних реакцій на будь-якої антибіотик лікар навряд чи буде призначати інший препарат цієї ж групи. Але він не застрахований від повторення алергії і при зміні антибіотика. Тому краще, особливо амбулаторно, де вчасно надати необхідну допомогу буває важко, спочатку призначати протимікробні засоби з низьким алергенним потенціалом. Такими є азаліди і макроліди, загальна частота реакцій гіперчутливості до яких не перевищує 0,5%, що значно нижче, ніж у пеніцилінів (до 10%) і цефалоспоринів (до 4%) [45].
Істотний вплив на лікування надає розвиток дисбактеріозу кишечника і пов'язані з ним різні інтестинального синдроми. Як правило, подібні порушення виникають внаслідок застосування препаратів, інтенсивно пригнічують власну кишкову мікрофлору. При використанні беталактамного антибіотиків широкого спектру дії треба бути потенційно готовим до таких порушень.
Макроліди можуть кілька стимулювати мотіліновие рецептори шлунково-кишкового тракту, що активує перистальтику і супроводжується діареєю. Найбільший вплив надає еритроміцин, найменше - спіраміцин, мидекамицин. Для азитроміцину такого впливу не спостерігається [46]. Ураження печінки, де метаболізуються макроліди, зустрічається в основному при лікуванні еритроміцином, напівзруйнованих до нітрозоалканових з'єднань, що володіють потенційну гепатотоксичність. Подібного негативної дії на печінку практично позбавлені інші макроліди, Метаболізація яких йде з утворенням з'єднань інших класів. Всі препарати даної групи здатні пригнічувати систему мікросомального окислення, що може мати значення для реалізації лікарських взаємодій. За ступенем пригнічення активності сімейства ферментів Р450 препарати можна розташувати так: кларитроміцин> еритроміцин> рокситромицин> азитроміцин> спіраміцин [47].
Ми підійшли, мабуть, до найскладнішого і делікатного питання, що асоціюється в уявленні наших лікарів і хворих лише з реальною ціною антибіотика в аптеці. Цьому аспекту лікування в нашій країні не приділялося належної уваги, в той час як за кордоном він активно вивчається протягом десятиліть. Авторитетна американська організація ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research) проводить регулярні конференції з проблем фармакоекономіки. На жаль, дані, отримані в зарубіжних дослідженнях, практично не можуть бути перенесені на наш грунт внаслідок відомих відмінностей в економіці Росії та інших країн. Тому нам доведеться в найближчі роки інтенсивно займатися власними дослідженнями цієї суспільно значущої проблеми. Перші кроки в цьому напрямку вже зроблені, але вони відображають, в основному, глобальні (цінові, маркетингові) сторони фармакоекономіки. Ми ж говоримо про вартісних аспектах лікування, які оцінюються клінічними фармакологами.
Винятково важливим показником, який може впливати на вибір антибіотика, є співвідношення вартість / ефективність. У його чисельнику - вартість лікарського лікування, яка для пероральних засобів відповідає ціні препарату на курс лікування, а для парентеральних - сумі ціни препарату і витрат на проведення лікування (шприців, дезинфікуючого матеріалу, вати, розчинника і т.п.). У знаменнику - відсоток успішного лікування. Чим нижче співвідношення вартість / ефективність, тим більшу економічну віддачу має розглянутий антибіотик і тим менші витрати на лікування.
За даними нашого дослідження, найкращі економічні показники при лікуванні амбулаторних пневмоній мають ампіциліну тригідрат, азитроміцин і мидекамицин (див. табл. 2 ). Витрати на проведення курсу протимікробної терапії значно зростають при використанні фторхінолонів та інших макролідів, навіть таких як еритроміцин, який у свідомості багатьох асоціюється з невисокою вартістю. Зростання витрат на лікування еритроміцином обумовлено його недостатньою клінічною ефективністю.
Таким чином, визначальним у економічно обґрунтованому виборі антибіотика для лікування інфекцій дихальних шляхів на амбулаторному етапі має стати не абстрактне поняття "дорого-дешево", а реальні дані по співвідношенню вартості та ефективності.
Дані по різним аспектам комплаенса обговорювалися в цьому огляді антибіотиків для лікування бактеріальних інфекцій респіраторного тракту наведені в табл. 3 . При всій їх умовності, вони в цілому підтверджують, що найбільш задовольняють інтегральним показником комплаенса азалідние і макролідні антибіотики.
Таблиця 3. Відповідність умовам комплаенса основних антибіотиків для лікування амбулаторних інфекцій системи органів дихання Препарати Ефективність * Мінімальна кратність призначення на добу Частота побічних ефектів ** Співвідношення вартість / ефективність Ампіцилін (амоксицилін) ++ 4 Висока +++ Kо-амоксиклав +++ 3 висока + Азитроміцин +++ 1 Низька ++ Спіраміцин +++ 2 Низька + Рокситроміцин +++ 2 Низька + Еритроміцин + 4 висока + Мидекамицин ++ 3 Низька ++ Цефалексин + 4 висока + Цефадроксил + 2 Середня + Цефуроксим аксетил ++ 2 Середня + Ципрофлоксацин + 2 Ср едняя + Kо-тримоксазол + 2 Середня + Примітка: * - якісний рейтинг ефективності вказано відповідно до спектром дії відносно основних респіраторних патогенів, їх резистентністю до антимікробному засобу і клінічною ефективністю препаратів при інфекціях дихальних шляхів; ** - частота побічних ефектів: висока - понад 10%, середня - 5-10%, низька - менше 5%.
Таким чином, проблема комплаенса антибіотикотерапії інфекцій дихальних шляхів представляється комплексною, що має численні нюанси. Неможливо виділити в ній щось одне, що дає підстави стверджувати, що саме воно головне. Ми ставили собі за мету вказати на її багатогранність і різноманіття підходів до її вирішення, намагаючись базуватися як на медичних, так і на деонтологічних і економічних її аспектах.
АНТИБІОТИКИ І ХІМІОТЕРАПІЯ, 1999 N8, стор. 37-45.
1. Pharmacoepidemiology./ Strom BL ed. 1994; 620-621.
2. Синопальников А.І., Фесенко О.В. Ріс мед вести. 1998; 3: 69-74.
3. Lynch JP In: Pulmonary Disease Diagnosis and Therapy./Khan MG, Lunch JP eds. 1997; 297-374.
4. Нонік BE Клин технологічне і тер 1994; 2: 49-52.
5. Baquero F. Microbiol Drug Res 1995; 1: 115-20.
6. Белоусов Ю.Б. Нові ефективні лікарські засоби. М: 1997; 3-9.
7. Felmingham D., Grunberg R. 2nd Eur Congr Chemother. Hamburg 1998; 97: T247.
8. Страчунский Л.С., Каманін Є.І. Рус мед журн 1998; 6: 1: 820-9.
9. Суворова М.П., Яковлєв С.В., Шахова Т.В., Дворецький Л.І. Антибіотики і хіміотер 1998; 43: 7: 31-5.
10. Страчунский Л.С., Козлов C.Н. Макроліди в сучасній клінічній практиці. Смоленськ 1998; 60-6.
11. Manual of Antibiotics and Infectious Diseases./8th ed. JE Conte ed. 1995; 3-82.
12. Dagan R. Respiration 1993; 60: Suppl 1: 38-44.
13. Антибактеріальна терапія пневмоній у дорослих: Уч-метод пос для лікарів. МОЗ РФ. Комісія по антибиотической політиці. М 1998; 3-28.
14. Stokley JH Drug Interactions./3rd ed. Oxford 1996; 197.
15. Алексaнян Л.А., Прокопович Е.А., Верткин А.Л. Тер арх 1997; 69: 1: 60-1.
16. Нонік В.Є., Макарова О.В., Копилов І.Д. та ін. Суммамед в лікуванні інфекцій дихальних шляхів. Зб. науч ст. 1998; 10-6.
17. Vergis EN, Yu VL Semin Respir Infect 1997; Dec: 12: 4: 322-8.
18. Bedos JP Presse Med 1998; Sep 26: 27: 28: 1440-1.
19. Karpov OV, Zaytsev AA, Ryabova MA Abstr of The 2nd Eur Cong Chemother. Hamburg 1998; 27: M208.
20. Ober NS, Holcombe RR 4th Intern Conf Macrolides, Azalides, Streptogramins & Ketolides: Abstr. Barcelona 1998: Додати 91: 9.21.
21. Сидоренко С.В. Русc мед журн 1998; 6: 11: 830-40.
22. Умаров С.3. Фарміндекс 1998; 55: 32-36.
23. Мітрохін С.Д., Зайцева О.М., Константинова Т.Д. та ін. Антибіотики і хіміотер 1998; 43: 4: 40-42.
24. Anderson M., Retsema J. 2nd Eur Congr Chemother. Absr. Hamburg 1998; 58 (M330).
25. Bush K. In: Antibiotic Resistance: Origins, Evoluation, Selection and Spread. Wiley 1997; 152-63.
26. Leclercq R., Courvalin P. J Antimicrob Chemolher 1991; 35: 1267-72.
27. Sutcliffe J., Taitkamradt A., Wondrack L. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 1817-24.
28. Самсигіна Г.А. Імуномодулююча дія рулід на функції фагоцитів периферичної крові. М 1998; 1-15. 29. Cars O. Scand J Infect Dis l995; Suppl 74: 23-33.
30. Kees F., Spangler S., Wellenhofer M. J Chromatogr l998; Jul 3; 812: l-2: 287-93.
31. Rapp RP Ann Pharmacother 1998; • Jul-Aug: 32: 7-8: 785-93. 32. Amsden GW, Nafziger AN, Foulds G. 4th Intern Conf Macrolides, Azalides, Streptogramins & Ketolides: Abstr. Barselona 1998; 109: 12.05.
33. Страчунский Л.С., Жаркова Л.Л., Квірквелія М.А. та ін. Суммамед в лікуванні інфекцій дихальних шляхів: Сб науч ст. 1998; 23-31.
34. Карпов О.І. Нові Санкт-Петербурзькі лікар вед 1998; 1: 37- 41.
35. Langtry HD, Balfour JA Drugs 1998; Aug: 56: 2: 273-97. 36. Clement PA, de Gandt JB J Int Med Res 1998; Mar-Apr: 26: 2: 66-75.
37.O'Doherty B. Eur J Clin Microbiol lnfect Dis 1996; Sep: 15: 9: 718-24.
38. Pavic-Sladoljev D., Oreskovic K. Lijec Vjesn 1997; 119: 7: 193-200. 39. Orero Gonzalez A., Ripoll Lozano MA, Gonzalez Nunez J. Enferm Infect Microbiol Clin 1998; 16: 7: 328-33.
40. Favre O., Delacretaz E., Badan M. et al. J Clin Pharmacol 1997; Mar: 37: 3: 175-178.
41. Інформація про лікарські засоби для фахівців охорони здоров'я. Протимікробні і противірусні лікарські засоби. М 1998; Вип 3: 1-456.
42. Проблеми взаємодії лікарських засобів і їжі: Метод річок. Тюмень 1998; 1-88.
43. Powers JL Рediat Infect Dis J 1996; 15: Suppl 9: S30-7.
44. Steele RW, Estrada B., Begue RE et al. Clin Pediatr (Phila) 1997; 36: 4: 193-9.
45. Meyler's Side Effects of Drugs./13th. Dukes MNG ed. Elsevier Science 1996: 693-744.
46. Карпов О.І., Зайцев А.А., Рябова М.А. та ін. Людина і ліки: Тез доп V Росс конгр. М 1998; 90.
47. Jacobs RF, Schutze GE, Yong RA In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases./Long SS, Pickering LK, Rober CG eds. New York 1997; 1604-62.
написати коментар
