Наукова Мережа >> Патологія головного мозку при хворобі Крейтцфельдта Якоба

Інститут неврології РАМН, Москва

На початок...

Наведено два спостереження секційних випадків ХКЯ (спорадична форма), в яких діагноз був поставлений клінічно і підтверджено даними біопсії головного мозку і аутопсії (виявлена класична тріада ознак цього захворювання: загибель нейронів, астрогліоз і спонгіформними дегенерація сірої речовини переважно кори півкуль великого мозку) з наступними клініко-морфологічними сопоставлениями. Показано, що на ранніх етапах захворювання зміни носять вогнищевий характер, на більш пізніх - дифузний.

Хвороба Крейтцфельдта - Якоба (ХКЯ) - рідкісне фатальне захворювання, етіологічно пов'язане з інфекційними білками - пріонами. Клінічно воно проявляється деменцією , міоклонусом , Періодичними комплексами на ЕЕГ і відсутністю змін цереброспинальной рідини. Тривалість хвороби рідко перевищує 1 рік. Під час гістологічного дослідження головного мозку визначаються спонгіформними дегенерація, атрофія і втрата нейронів, астроцитарної глиоз , Амілоїдні бляшки, що містять пріони, а також відсутність запальних реакцій [8].

В останні роки інтерес до пріонних хвороб в світі різко підвищився у зв'язку з епідемією трансмісивною спонгіформними енцефалопатії корів в Англії, збудником якої є пріони. Тільки в Англії зареєстровано близько 40 спорадичних випадків нового варіанту ХКЯ, яка дебютувала в молодому віці, що нетипово для цього захворювання. Є повідомлення про ідентичність ліній пріонів, виділених від хворих з новим варіантом ХКЯ і від корів з трансмісивною спонгіформними енцефалопатією [5].

У зв'язку з виявленою залежністю між масовим захворюванням корів в Англії і появою нового варіанту ХКЯ Всесвітня організація охорони здоров'я рекомендує повідомляти в пресі про кожному патологоанатомічним підтверджений випадок ХКЯ з метою визначення реальної картини захворюваності різними формами ХКЯ в світі [9]. Слід зауважити, що в Росії описано лише два спостереження ХКЯ, в яких цей діагноз був підтверджений результатом патологоанатомічного дослідження [1, 4].

Наводимо опис двох секційних випадків ХКЯ (спорадична форма), коли діагноз був поставлений клінічно і підтверджено при біопсії головного мозку зі світлової та електронної мікроскопії, проведеної за кілька місяців до смерті хворого, а також при аутопсії з подальшими клініко-морфологічними сопоставлениями.

Спостереження 1.

Хворий Б., 59 років, адміністратор, надійшов в НДІ неврології РАМН 08.07.87 зі скаргами на загальну слабкість, зниження сили в лівих кінцівках, нестійкість при ходьбі, періодичне двоїння предметів, запаморочення.

Захворів в жовтні 1986 року, коли на тлі психоемоційного напруження з'явилося безсоння. Через 6 міс приєдналися загальна слабкість, болі в ногах, хиткість при ходьбі, періодично двоїння предметів. В середині червня 1987 був незвичайно збуджений, періодично дезорієнтований, відзначалися зорові галюцинації, при огляді виявлялася легка левосторонняя пірамідна і мозочкова симптоматика. На ЕЕГ відзначалася міжпівкульна асиметрія за рахунок -хвиль фонової амплітуди, що виникають спонтанно в лівій лобно-скроневої області. В кінці червня з'явилися слухові галюцинації, двічі нетримання, пізніше - затримка сечі.

При надходженні стан середньої тяжкості. Негрубі мовні і мнестичні порушення, виразна пірамідна, негрубі подкорковая і мозочкова симптоматика, затримка сечовипускання. Протягом тижня наростала псіхопродуктівная симптоматика, відзначалися зниження рівня неспання до глибокої сомноленции, негативізм, з'явилися хореіформние гіперкінези і миоклонии. Надалі розвинулися помірний менінгеальний синдром, окорухові і зіничні порушення, псевдобульбарний синдром, тетрапарез з переважним ураженням лівих кінцівок і зміною м'язового тонусу по пирамидно-екстрапірамідного типу. З кінця липня - глибокий сопор, ознаки ураження кори, базальних ядер , Білої речовини головного мозку за типом паненцефалопатіі. З початку серпня хворий знаходився в комі, розвинулися апалічний синдром, гіпотрофія рук і ніг. При повторних оглядах отоневрологів виявлена ​​наростаюча вестибулярна симптоматика аж до блоку корково-підкіркових вестибулярних шляхів. Проводилися в динаміці КТ і МРТ реєстрували прогресуючу атрофію головного мозку.

Неодноразові електроміографічні дослідження виявляли ознаки прогресуючої поліневропатії, переважно аксонального характеру. Кров і цереброспінальної рідина були без патології.

Динаміка розвитку захворювання - поступовий розпад особистості, поєднання екстрапірамідної і пірамідної симптоматики, миоклонии і поліневропатія при нормальному складі цереброспинальной рідини, а також результати КТ і МРТ дали підставу припустити ХКЯ. В наступні дні стан хворого прогресивно погіршувався. з'явилися контрактури суглобів ніг і плечових суглобів, посилилися миоклонии в кінцівках, тенденція до периферичних трофічних порушень (гіперемія, пролежні), тривала втрата м'язової маси.

З діагностичною метою 01.09 була проведена стереотаксическая біопсія правої лобної ділянки головного мозку. При мікроскопічному дослідженні біоптату виявлено ділянки мікровакуолярного спонгиоза в корі, поширені зміни нейронів у вигляді гіперхроматоз, сморщивания, каріоцітоліза окремих нейронів з формуванням невеликих вогнищ випадання, вогнищева проліферація астроцитів. У білій речовині виявлено ділянки спонгиоза з розрідженням мієлінових волокон і помірна проліферація астроцитарної глії.

При електронно-мікроскопічному дослідженні в корі головного мозку визначалися ультраструктурні зміни, характерні для ХКЯ: наявність множинних вакуолей, деякі з них містили скупчення мембранних утворень, і; різке зменшення кількості мікротрубочок в профілях дендритів і аксоплазме міелінізірованних аксонів; виражене набухання пре- і постсинаптичних терміналі, в окремих синапсах зазначалося злипання синаптичних пухирців і зміна їх величини і форми. зустрічалися скупчення липофусцина в цитоплазмі деяких нейронів і досить великі відкладення амілоїду в паренхімі нервової тканини. В області виражених дегенеративних змін визначалися реактивні фіброзні астроцити. В окремих міелінізірованних аксонах білої речовини виявлялося різке просвітлення аксоплазматіческого матриксу зі зникненням микротрубочек, що іноді створювало картину спонгиоза. Зазначалося осередкове розпушення мієліну.

Стан хворого швидко погіршувався, наростала неврологічна симптоматика. Він був переведений на штучну вентиляцію легенів. 25.10 при явищах зупинки серцевої діяльності констатована смерть.

Патологоанатомічне дослідження. Кахексія. Пролежні. Стан після трахеостомії і штучної вентиляції легенів: деструкція 1-4-го хрящів трахеї, гнійний трахеобронхіт, трахеопіщеводний свищ, двостороння дрібновогнищевий пневмонія, пневмосклероз. Гнійний цистит. Набряк легенів. ліпоматоз і атрофія підшлункової залози. Смерть хворого обумовлена ​​лівошлуночковою недостатністю з набряком легенів.

При макроскопічному дослідженні виявлено виражене зменшення маси головного мозку і витончення кори, переважно лобових часток і передніх центральних звивин, зі значним розширенням борозен даних областей. На розрізах головного мозку по Флексига в аксіальній площині на рівні базальних ядер і таламуса виявлено деяке зменшення їх обсягу, розширення шлуночків мозку, а також значне звуження кори мозку в області всіх часткою - лобової, тім'яної, потиличної і скроневої ( Мал. 1 , А). При мікроскопічному дослідженні найбільш важкі зміни виявлені в корі мозку. На тлі вираженого спонгиоза виявлені значні випадання нейронів в різних областях кори всіх часток мозку з гліальними вузликами на місці деяких загиблих нейронів, розвитком дифузного астроцитарної гліозу, а так-же важкими дегенеративними змінами залишилися нейронів. Можна було відзначити трохи більшу ступінь втрати нейронів в корі лобових часток і передніх центральних звивин. Решта нейрони гіперхромні, зморщені, деформовані, з втраченими відростками - безотростчатие форми ( Мал. 1 , Б). У всіх нейронах відзначалося значне зменшення обсягу цитоплазми при збереженні або зменшеною величиною ядра і зберіганню, а іноді і кілька збільшеному обсязі ядерця. Зустрічалися окремі нейрони з вакуолизированной цитоплазмою. При імпрегнації по Більшовского виявлені нейрони, що втратили відростки, з грубою структурою, трикутної форми, в вакуолізірована нейропіля - фрагментовані волокна. Виявлялися також зміни окремих гігантопірамідальних клітин кори мозку (клітин Беца), характерні для первинного роздратування (аксональной реакції), пов'язаного із загибеллю аксона: центральний хроматоліз, ектопія ядра (клітина нагадує риб'яче око), розташування грудочок Нісль і відкладення ліпофусцину по периферії цитоплазми. У цитоплазмі багатьох гинуть пірамідальних нейронів кори, що знаходяться в стані сморщивания, виявлялися значні скупчення липофусцина.

Другим морфологічним феноменом поряд з патологією кіркових нейронів була виражена проліферація і гіпертрофія астроцитів в корі всіх часток мозку з формуванням огрядних форм у всіх шарах кори, включаючи молекулярний, але найбільш виражена в глибоких шарах. У всіх областях вона поєднувалася не тільки з випаданням нейронів, а й зі спонгіформними змінами в корі. Частина пролиферирующих астроцитів представлена ​​клітинами з ядрами, але більшість астроцитів в корі з гіпертрофованою цитоплазмой, в деяких видно вакуолі, що містять матеріал, що розпалася цитоплазми. Незважаючи на величезні розміри, більшість астроцитів були безотростчатимі, що особливо чітко виявлялося при їх імпрегнації по Кахаль ( Мал. 1 , В). Поряд з проліферацією астроцитів виявлялася проліферація мікрогліоцітов в корі, особливо виразна при імпрегнації зрізів по Мійагаве. Відростки мікрогліоцітов оточували вакуолі в нейропіля.

Найяскравішим морфологічним феноменом, властивим ХКЯ, були спонгіформними зміни тканини головного мозку, найбільш виражені в корі. Вакуолі, характерні для спонгіформними дегенерації, локалізувалися в нейропіля між тілами нервових клітин. Вакуолі були різної величини: від дрібних порожнин 5-25 мкм в діаметрі округлої або овальної форми до зливаються більших неправильної форми. У корі всіх відділів півкуль на тлі мікровакуолярних спонгіформних змін відзначалися відсутність нейронів і реактивний астроцітозом ( Мал. 1 , Г). Однак повного паралелізму між виразністю спонгиоза і ступенем випадання нейронів і проліферації глії не відзначено. Наприклад, найважчий спонгиоз виявлено в II-III шарах кори, тоді як найбільш виражена проліферація гладких астроцитів - в IV-V шарах.

Описана тріада морфологічних змін мозку, характерна для ХКЯ (загибель нейронів, астрогліоз і спонгиоз) виявлена ​​не тільки в різних відділах кори великого мозку, але виявлялася в тій чи іншій мірі і в сірій речовині інших відділів півкуль мозку, стовбура і мозочка. Так, спонгиоз, астроцитарної глиоз і загибель нейронів, менш виражені, ніж в корі, були виявлені в базальних ядрах (голівці хвостатого ядра , Шкаралупі, огорожі), таламусі, гіпоталамусі, миндалевидном тілі, верхньому і нижньому двухолміе, червоних ядрах, чорної субстанції середнього мозку, блакитному плямі, ретикулярної формації стовбура, нижніх оливах довгастого мозку, ядрах черепних нервів. Найбільш збереженими були ядра XII, VII і III пар. У мозочку виявлені важкі зміни - значна загибель нейронів зернистого шару, зморщування і гіперхроматоз грушовидних невроціти (клітин Пуркіньє), проліферація астроцитів, спонгиоз молекулярного шару.

У білій речовині головного мозку був виявлений спонгиоз з рарефікация його структури, зменшенням числа міелінізірованних волокон, осередкової проліферації астроцитів і зменшенням числа олигодендроглиоцитов. Спонгіоз білої речовини носив нерівномірний характер і був найбільш виражений в підкірковому білій речовині, зокрема гіпокампу, а також в задньому стегні внутрішніх капсул, хвостатих ядрах, волокнах пірамідних шляхів, на рівні варолиева моста, в верхніх ніжках мозочка.

У грудних і поперекових сегментах спинного мозку виявлялися випадання одиничних нейронів передніх рогів з гліальними вузликами на їх місці. У периферичних нервах відзначалася деструкція мієліну, збереження більшості осьових циліндрів, в скелетних м'язах і діафрагмі - нейротрофічна атрофія.

Таким чином, результати посмертного морфологічного дослідження нервової системи хворого Б. підтвердили діагноз: ХКЯ, паненцефалопатіческая форма.

Наведене спостереження є типовим випадком спорадичною ХКЯ як за клінічними, так і за морфологічними критеріями. У той же час звертають на себе увагу такі особливості хвороби, як поява порушень сну за 6 міс до перших симптомів, тазові порушення, залучення в процес периферичних нервів і вестибулярних систем на корково-підкірковому рівні, а також значна вираженість периферичних порушень трофіки і відсутність типових трифазних гострих хвиль на ЕЕГ.

Далі ...