Нові демографічні тенденції сьогодні набувають особливої актуальності в геріатричної практиці. У другій половині XX століття значно змінився віковий склад населення. Поліпшення соціально-економічних умов, якості медичної допомоги в індустріально розвинених країнах привело до істотного збільшення очікуваної тривалості життя. Результатом цього стало значне збільшення числа осіб похилого та старечого віку. За даними Всеросійського перепису населення 2010 року в нашій країні проживають близько 47 млн осіб похилого віку, 71,8% складають особи у віці старше працездатного [1]. Найбільш швидко зростаючу вікову групу в країнах Європи становлять старі люди старше 80 років.
Основний контингент хворих, які відвідують поліклініку в нашій країні, - це особи похилого віку. Так, на 1 хворого в віці 50 років і старше припадає від 1,7 до 3,6 захворювання (в той час як для осіб 70 років і старше - 5-7 захворювань). Найбільш часто скарги, з якими звертаються до лікаря літні пацієнти, пов'язані з проявами цереброваскулярної хвороби (інсомнія, депресія, когнітивні розлади), загострення хронічних соматичних захворювань, побічними явищами від частого і часом неконтрольованого використання лікарських препаратів [1].
Цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ) - одна з основних причин летальності та стійкої втрати працездатності хворих. Відповідно до класифікації порушень мозкового кровообігу, прийнятої в нашій країні в 1958 р, дисциркуляторна енцефалопатія (ДЕП) є основною клінічною формою хронічної судинної мозкової недостатності [2-4]. Незважаючи на те, що в Міжнародної статистичної класифікації хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям, IХ і Х переглядів ДЕП як нозологія відсутня і її замінив термін «ішемія мозку (хронічна) (ХІМ)» - МКБ-10, клас IX «Хвороби системи кровообігу »(I00-I99), I67.8 -« Інші уточнені ураження судин мозку: 1) гостра цереброваскулярна недостатність 5-бромо-2'-дезоксіурідіна (БДУ) і 2) ішемія мозку (хронічна) », як і раніше широко використовується термін "дисциркуляторна енцефалопатія".
Визначення. ХИМ - особливий різновид судинної церебральної патології, обумовлена повільно прогресуючим дифузним порушенням кровопостачання головного мозку з поступово наростаючими різноманітними дефектами його функціонування [5]. ДЕП - хронічна прогресуюча форма цереброваскулярної патології, що характеризується розвитком многоочагового або дифузного ішемічного ураження головного мозку [3, 4, 6, 7]. ДЕП, як і інсульт, являє собою цереброваскулярний синдром [2] - синдром хронічного прогресуючого ураження головного мозку судинної етіології, який розвивається в результаті повторних гострих порушень мозкового кровообігу та / або хронічній недостатності кровопостачання головного мозку [8].
Для клінічної картини ДЕП характерно [4]: 1) прогресуюче наростання когнітивних порушень (зниження пам'яті, уваги, інтелекту), що досягають на останніх етапах рівня деменції, яка проявляється поєднанням виражених порушень когнітивних функцій, особистісними змінами зі значним утрудненням звичайної соціальної активності і неможливості продовжувати роботу; 2) поступове наростання емоційного збідніння, втрата інтересу до життя; 3) поступове наростання порушень координації і ходьби, дестабілізація темпу і ритму рухів, схильність до падінь; в виражених випадках ходьба стає неможливою, незважаючи на відсутність парезів; 4) підкорковий синдром: олігобрадікінезія, гипомимия, ахейрокинез, підвищення м'язового тонусу по екстрапірамідного типу (по типу синдрому паркінсонізму); 5) різного ступеня псевдобульбарний синдром: дизартрія, дисфагія, насильницький сміх і плач, симптоми орального автоматизму; 6) зниження сили в кінцівках, легкі парези при вираженому ураженні головного мозку; 7) поступове поява порушень контролю функції тазових органів.
Виділяють три стадії ДЕП: I - легку, або помірну (компенсація), II - виражену (субкомпенсация), III - різко виражену (декомпенсації) [9, 10]. Для ДЕП I ст. характерні [4]: скарги на підвищену стомлюваність, часті головні болі, дратівливість, помірні порушення пам'яті (перш за все оперативної), помірне зниження працездатності, порушення сну, які супроводжуються досить стійкими об'єктивними розладами у вигляді анізорефлексія, діскоордінаторний явищ, легких окорухових порушень, симптомів орального автоматизму. Є розсіяна неврологічна симптоматика, і виявлені порушення носять субсіндромальние характер [9]. Для ранніх стадій ДЕП найбільш характерна судинна депресія і емоційна лабільність, а, як відомо, емоційні розлади можуть надавати несприятливий вплив на когнітивну сферу [8]. Поступове прогресування захворювання і посилення симптоматики є найпотужнішим чинником соціальної дезадаптації [1].
При неадекватному лікуванні ДЕП прогресує і переходить в ДЕП II ст., При якій отмечавшаяся розсіяна неврологічна симптоматика формується в окремий домінуючий синдром, який найбільш істотно знижує професійну і соціальну адаптацію хворого [4, 9]. З'являються тривожні і депресивні реакції, когнітивні розлади поглиблюються, знижується розумова продукція, вольова активність, погіршується професійна пам'ять, відзначається в'язкість мислення, звуження кола інтересів, зниження критики і зміна особистості. Порушуються ціркадіанние ритми у вигляді денної сонливості при поганому нічному сні. Для ДЕП II ст. характерно: поглиблення порушень пам'яті і зниження функції уваги, наростання інтелектуальних і емоційних розладів, значне зниження працездатності. Дещо рідше є скарги на хронічну стомлюваність, головний біль та інші прояви астенічного синдрому. У частини хворих виявляються легкі підкіркові порушення і зміни ходи (вона стає човгає, семенящей). Більш чітко проявляється вогнищева симптоматика у вигляді пожвавлення рефлексів орального автоматизму, центральної недостатності лицьового і під'язикового нервів, координаторних і окорухових розладів, пірамідної недостатності, аміостатіческіе синдрому [4].
При ДЕП III ст. кількість скарг зменшується, що обумовлено зниженням критики хворих до свого стану, вираженість інтелектуально-мнестичних та неврологічних розладів наростає, спостерігаються невмотивовані вчинки, неадекватні реакції, емоційні розлади характеризуються дістіміческого-дисфорическим фоном настрою з дратівливістю, невдоволенням навколишнім і слабодухістю. Для цієї стадії характерні: чітко окреслені діскоордінаторний, аміостатіческіе, психоорганічний, псевдобульбарний, пірамідний синдроми. Найчастіше спостерігаються пароксизмальні стани - падіння, непритомність, епілептичні припадки. Основна відмінність ДЕП III ст. від ДЕП II ст. полягає в тому, що при ДЕП III ст. в клініці спостерігається кілька досить виражених синдромів, тоді як при ДЕП II ст. явно переважає якийсь один з них [4, 9].
Схематично співвідношення питомої ваги скарг і неврологічної симптоматики на різних стадіях ДЕП зображено на рис.
Діагностика ДЕП можлива при наявності наступних критеріїв [4]: 1) об'єктивно виявляються нейропсихологічні або неврологічні симптоми; 2) ознаки ЦВЗ, що включають фактори ризику (артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, порушення серцевого ритму та ін.), І / або анамнестичні ознаки, і / або інструментально підтверджені ознаки ураження мозкових судин або речовини мозку; 3) свідоцтва причинно-наслідкового зв'язку між (1) і (2); 4) відповідність динаміки нейропсихологического і неврологічного дефіциту особливостям перебігу ЦВЗ (тенденція до прогресування з чергуванням періодів різкого погіршення, часткового регресу і відносної стабілізації); 5) відповідність виявлених при комп'ютерної томографії / магнітно-резонансної томографії змін речовини мозку судинного генезу провідним клінічними проявами; 6) виключення інших захворювань, здатних пояснити клінічну картину.
Діагностичні критерії ДЕП [11]: 1) наявність ознак (клінічних, анамнестичних, інструментальних) уражень головного мозку; 2) наявність ознак гострої або хронічної дисциркуляции (клінічних, анамнестичних, інструментальних); 3) наявність причинно-наслідкового зв'язку між порушеннями і розвитком клінічної, нейропсихологічне, психіатричної симптоматики; 4) клінічні та параклінічні прогресування судинної мозкової недостатності.
Перебіг ДЕП і прогноз. Виділяють стабільне, повільно прогресуюче (з пароксизмами і минущими порушеннями мозкового кровообігу і без судинних епізодів), приступообразное, швидко прогресуючий перебіг. Стабільне і повільно прогресуюче більш характерні для ДЕП I ст., Яка може тривати протягом 7-12 років. При швидко прогредиентном варіанті ДЕП II або III ст. розвиваються менш ніж за 5 років хвороби. Клінічний прогноз ДЕП III ст. несприятливий, на цій стадії захворювання хворі нерідко потребують догляду, а іноді зовсім безпорадні в побуті.
Когнітивні порушення є ключовим проявом ДЕП, яке багато в чому визначає тяжкість стану хворих. Вони можуть служити найважливішим діагностичним критерієм ДЕП і є, можливо, кращим орієнтиром для оцінки динаміки захворювання [2]. На ранній стадії ДЕП переважають помірні нейродинамические порушення у вигляді сповільненості, аспонтанности, зниження працездатності, виснаження, ослаблення концентрації уваги. Проте, такі пацієнти в цілому добре справляються з тестами, які не передбачають врахування часу виконання, це відповідає легкому ступеню когнітивних порушень [2]. Подальше прогресування когнітивного дефекту при ДЕП пов'язане з розвитком деменції, при якій когнітивний дефіцит (незалежно від рухових і інших симптомів!) Призводить до обмеження повсякденної активності і хоча б часткової втрати побутової незалежності [2].
Лікування пацієнтів з ДЕП - складна медико-соціальна проблема і, по суті, обмежена терапевтичним впливом на прояви ДЕП I і II ст. Основними напрямками ведення даних хворих є купірування розвилася декомпенсації патологічного процесу, профілактика прогресування захворювання, в тому числі інсульту, зниження вираженості когнітивних розладів, неврологічного дефіциту [10, 11]. Найбільш ефективним заходом щодо попередження подальшого прогресування захворювання є вплив на судинні чинники ризику, перш за все правильна гіпотензивна терапія, корекція вуглеводного і ліпідного обмінів, зміни судинного тонусу, підвищення церебральної перфузії, поліпшення метаболізму мозкової тканини [2].
Основою терапії, спрямованої на поліпшення самопочуття пацієнта з ДЕП і поліпшення якості його життя, є препарати, що впливають на мозковий кровообіг на мікроциркуляторному рівні (вазоактивні препарати), і препарати, що покращують обмінні процеси в головному мозку (ноотропні засоби). Вазоактивні препарати покращують кровопостачання головного мозку за рахунок розширення судин мікроциркуляторного русла. До них відносяться: блокатори фосфодіестерази (такі як пентоксфіллін), в тому числі рослинного походження (гінкго білоба); кальцієві блокатори, ефект яких найбільш виражений в тому випадку, якщо кровотік порушений в басейні хребетних артерій, які кровопостачають стовбур мозку; α-адреноблокатори, що діють на рецептори судинної стінки. Ноотропні засоби дозволяють підвищити нейрональную пластичність, таким чином, збільшити адаптаційні можливості нервових клітин і знизити їх схильність до впливу факторів за рахунок поліпшення обмінних процесів в нейронах. Ноотропні препарати надають позитивний вплив на вищі інтегративні функції мозку, полегшують процеси навчання, консолідацію пам'яті.
Сьогодні нейротрофічность, нейропротекция, нейропластічності і нейрогенез розглядаються як фундаментальні нейробиологические процеси, які беруть участь в реалізації ендогенної захисної активності, а також в спробах протидіяти патофизиологическим ушкоджувальним механізмам і стимулюванні ендогенного відновлення. Класична концепція нейропротекция має на увазі придушення окремого патофизиологического механізму при використанні відповідного препарату [12]. Дія різних препаратів направлено на посилення окислення глюкози в мітохондріях (Актовегін), гальмування окислення довголанцюгових жирних кислот, що збільшує синтез аденозинтрифосфорної кислоти (АТФ) і нейтралізацію радикалів кисню, продукція яких в умовах ішемії наростає [13].
На сьогоднішній день існує декілька фармакологічних груп препаратів нейрометаболіческого типу дії. Їх умовно можна розділити на класичні, які використовуються протягом декількох десятиліть для лікування хворих з когнітивними порушеннями, і препарати, відносно недавно набули широкого поширення в практиці реабілітації хворих з судинними захворюваннями головного мозку, а спочатку запропоновані для лікування хвороби Альцгеймера. До першої групи належать Актовегін, пірацетам, пиридитол і церебролізин [6]. Одним з препаратів, що володіє широким спектром фармакологічних ефектів (антігіпоксантним, антиоксидантну), є Актовегін, препарат який надає нейротрофічну дію. Антиоксидантний і антиапоптотический механізми дії лежать в основі нейропротектівних властивостей Актовегіну. Він не тільки покращує транспорт глюкози і поглинання кисню, а й стимулює їх утилізацію, що поліпшує кисневий метаболізм навіть в умовах гіпоксії.
Порушення когнітивних функцій (дефіцит уваги, його концентрації, порушення здатності швидкої орієнтації в мінливій обстановці; зниження пам'яті, особливо на поточні події; сповільненість мислення, швидка виснаженість при напруженої розумової роботи, звуження кола інтересів) - одне з найбільш часто зустрічаються проявів ЦВЗ. Лікування когнітивних порушень при ДЕП має, перш за все, включати заходи щодо попередження подальшого пошкодження мозкових судин і речовини мозку, поліпшення і довгострокової стабілізації когнітивних функцій, корекції інших клінічних проявів захворювання [2]. На I і II ст. ДЕП когнітивні порушення присутні в 88% випадків. Для поліпшення когнітивних функцій застосовується широкий спектр ноотропних і нейропротекторних препаратів [8].
Проведено подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження з оцінки терапевтичного впливу препарату Актовегін (таблетована форма, яка містить 200 мг активної речовини) на мнестико-інтелектуальні здібності у хворих з ЦВЗ [14]. У дослідження були включені 120 пацієнтів з ЦВЗ, середній вік пацієнтів склав близько 67 років (60-72 року), тривалість захворювання в середньому - 2,5 року. Всі пацієнти були рандомізовані на 3 групи: група 1 (n = 40), які брали Актовегін по 3 таблетки 3 рази / день; група 2 (n = 40) - плацебо, з них: 20 пацієнтів приймали по 2 таблетки 3 рази / день, 20 пацієнтів - по 3 драже 3 рази / день; група 3 (n = 40) - Актовегін по 2 таблетки 3 рази / день. Тривалість терапії склала 12 тижнів, з оцінкою динаміки стану до початку терапії, після 4, 8 і 12 тижні лікування. Для оцінки клінічної ефективності Актовегіну використовувалися тести, що оцінюють мнестико-інтелектуальні функції (пам'ять, синтетичні і аналітичні здібності, концентрація уваги, запоніманіе). В ході дослідження показано високу ефективність (92%) 12-тижневої терапії Актовегін форте на мнестико-інтелектуальні здібності у хворих ЦВЗ. Таким чином, таблетовану форму Актовегіну можна рекомендувати для тривалого амбулаторного лікування літніх пацієнтів з ДЕП.
Проведено багатоцентрове дослідження з ОЦІНКИ ефектівності Актовегіну у 1 549 пацієнтів похилого віку з порушеннях церебрального функцій [15]. Середній вік Хворов Склаві 74,1 року. Пацієнти, включені в дослідження, отримували лікування за стандартною схемою: 2 тижні в / в ін'єкцій 10 мл розчину Актовегіну, а потім 4 тижні перорального прийому таблеток Актовегіну, покритих оболонкою (по 2 табл. 3 рази / день). Пацієнти обстежувалися до початку терапії, через два тижні після в / в терапії і через 4 тижні пероральної терапії. Всі вихідні значення порівнювалися з результатами через 2 і через 6 тижнів терапії, результати, отримані через 2 тижні, також порівнювалися з результатами після 6 тижнів лікування. Через 4 тижні від початку терапії Актовегін в 80% випадків відзначено поліпшення загального стану: зменшення вираженості (або припинення) головного болю, запаморочення, занепокоєння і почуття страху, поліпшення пам'яті і концентрації уваги (за даними психологічного тестування). У 10,9% відзначені небажані ефекти препарату (відчуття жару і нудоти), які спостерігалися в першу, парентеральную фазу терапії. У дослідженні показано практичне значення комбінованої терапії: старт-терапії з в / в 10 мл Актовегіну для досягнення швидкого і гарного відповіді, з подальшим продовженням перорального прийому драже Актовегіну форте). Запропонована схема лікування Актовегін може бути рекомендована для тривалої терапії літніх пацієнтів з органічним синдромом.
У ряді клінічних досліджень показано, що застосування препарату Актовегін позитивно впливає на когнітивні функції, покращує психологічні та поведінкові реакції, а також найбільш ефективно при легких і помірних когнітивних порушеннях. В даний час розроблені і широко використовуються терапевтичні схеми лікування ЦВЗ з призначенням Актовегіну: по 10 мл (400 мг) на 200 мл фізрозчину в / в крапельно курсом 7-10 днів, потім по 1-2 драже (200-400 мг) 3 рази / день всередину протягом 1-2 місяців, при наявності мнестико-інтелектуальних порушеннях у осіб похилого віку - до 12 тижнів по 2-3 драже 3 рази / день. Повторні курси через 6-8 місяців [16].
У профілактиці і терапії помірних когнітивних розладів судинного генезу показана висока ефективність нейрометаболіческіх препаратів, серед яких препарат Цераксон (цитиколін) [17-19]. Препарат має цільовим впливом на ключові ланки процесів загибелі нервових клітин судинної, травматичної, токсичної та іншої етіології. Оскільки Цераксон є природним метаболітом біохімічних процесів в організмі і поєднує в своєму спектрі дії нейромедіаторні і нейрометаболические ефекти. Найважливішим із них є активація біосинтезу мембранних фосфоліпідів нейронів мозку, в першу чергу фосфатидилхолина. Цитиколін може коригувати когнітивні порушення вже на початкових етапах їх проявів у пацієнтів з ДЕП [18], його застосування сприяє регресу когнітивних порушень, зменшує супутні емоційно-афективні та поведінкові розлади. Цераксон здатний підсилювати дію інших лікарських засобів при лікуванні гострої цереброваскулярної патології, в тому числі тромболітиків, антиагрегантів і нейротрофіков [17]. Схема призначення препарату Цераксон: по 1000 мг 10 днів в / м або в / в один раз в день, потім всередину розчин Цераксон 2 мл 3 рази / день протягом 3 місяців [18] або за схемою [20]: щодня в дозі 3 мл 2 рази на день протягом 6 місяців. Тривалість нейропротекции може тривати до 12 місяців.
Висновок
Помірні і виражені когнітивні порушення цереброваскулярної природи можуть служити еквівалентом ДЕП, виявляються у 3-16 осіб старше 60 років [2]. Основним в лікуванні пацієнта з ДЕП I або II ст. в амбулаторно-поліклінічних умовах є купірування розвилася декомпенсації патологічного процесу, профілактика прогресування захворювання, в тому числі інсульту, зниження вираженості когнітивних розладів і неврологічного дефіциту [21].
У ряді проведених досліджень показана висока клінічна ефективність призначення препаратів Актовегін і Цераксон в якості тривалої нейропротекции у хворих дисциркуляторною енцефалопатією.
література
- Шавловський О. А. Медико-соціальні аспекти похилого віку / Статті Всеросійської науково-практичної конференції з Міжнародним участю «Суспільство і здоров'я: сучасний стан і тенденції розвитку». 2013, т. 2, с. 365-371.
- Левін О.С. Застосування екстракту Ginkgo biloba (EGb 761) для лікування когнітивних порушень при дисциркуляторній енцефалопатії // РМЗ. 2009 т. 17, № 20, с. 1356-1361.
- Максудов Г. А. Дисциркуляторна енцефалопатія. В кн .: Судинні захворювання нервової системи. Під ред. Е. В. Шмідта. М .: Медицина, 1975, С. 501-512.
- Темників Е. А. Використання препарату Омарон в практиці лікаря терапевта при роботі з пацієнтами старечого віку // РМЗ. 2009 т. 17, № 20, 1345-1356.
- Путіліна М. В. Сучасні уявлення про терапію тривожно-депресивних розладів при хронічній ішемії головного мозку // РМЗ. 2011, № 9, с. 569-573.
- Поляков І. А., Малоземов І. В., Степанова Н. С. Антиоксидантна терапія в комплексному лікуванні дисциркуляторної енцефалопатії // Terra Medica Nova. 2009, № 4-5, с. 22-24.
- Штульман Д. Р., Левін О.С. Неврологія. Довідник практичного лікаря. М .: МЕДпресс-інформ, 2008, 1025 с.
- Захаров В. В., Локшина О. Б. Когнітивні порушення при дисциркуляторній енцефалопатії // РМЗ. 2009 т. 17, № 20, с. 1325-1329.
- Дадашева М. Н., Подрезова Л. А., Шучалін О. Г. та ін. Алгоритм терапії дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з артеріальною гіпертензією в загальній лікарській практиці // РМЗ. 2009 т. 17, № 20, с. 1320-1324.
- Кадиків А. С., Шахпаронова Н. В. Судинні захворювання головного мозку. Міклош, 2006, 192 с.
- Дамулін В., Парфьонов В. А., Скоромец А. А., Яхно Н.Н. Порушення кровообігу в головному і спинному мозку. В кн .: Хвороби нервової системи. Керівництво для лікарів. Під ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульман. М., 2003. С. 231-302.
- Шахпаронова Н. В., Кадиків А. С. Антиоксидантна терапія при цереброваскулярних захворюваннях // РМЗ. 2010 т. 18, № 26, с. 1570-1572.
- Асташкін Е. І. Вплив Актовегіну на енергетичний обмін клітин при ішемії. Праці ММА ім. І. М. Сеченова. М., 2009: 1-4.
- Янсен В., Брукнер Г. В. Лікування хронічної цереброваскулярної недостатності з використанням драже Актовегін форте (подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження) // РМЗ. 2002. Т. 10. № 12-13. С. 543-546.
- Летцел Х., Шіктігер У. Застосування Актовегіну у літніх пацієнтів з органічними синдромами. Мультицентрове дослідження 1549 пацієнтів // РМЗ. 2003. Т. 11. № 25. С. 1428-1431.
- Шавловський О. А. Застосування Актовегіну при нейропротектівний терапії хворих з цереброваскулярними захворюваннями // Журнал неврології і психіатрії ім. С. С. Корсакова. 2013, т. 113, № 6, с. 74-76.
- Бойко А. М., Кабанов А. А. Цітоколін: нові можливості нейропротекции і фармакотерапії при захворюваннях нервової системи // Фарматека. 2007, № 15, С. 42-48.
- Путіліна М. В. Особливості комбінованої нейропротекторной терапії гострих порушень мозкового кровообігу // РМЗ. 2009 т. 17, № 4, с. 261-267.
- Путіліна М. В., Шабаліна М. І. Можливості ранньої корекції легких і помірних когнітивних розладів у пацієнтів з дисциркуляторною енцефалопатією // Лікуючий Лікар. 2010, № 9, с. 100-103.
- Шавловський О. А. Нейропротектівная терапія неврологічного дефіциту при цереброваскулярної патології // Практикуючий лікар сьогодні. 2012, № 3, с. 39-44.
- Шавловський О. А. Ефективність препаратів антиоксидантної типу дії в терапії легких і помірних когнітивних розладів // РМЗ. 2013, т. 21, № 10, с. 476-480.
О. А. Шавловський, доктор медичних наук
ГБОУ ВПО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ РФ, Москва
Контактна інформація: shavlovskaya@mma.ru
Купити номер з цією статтей в pdf
