Вроджена або придбане зниження активності лактази, ферменту пристінкового травлення, що розщеплює молочний цукор - лактозу, може бути як маніфестним, так і прихованим. Під непереносимістю лактози зазвичай розуміють клінічно виявляється нездатність ферментативних систем кишечника розщеплювати лактозу. По суті, непереносимість лактози є клінічним проявом лактазной недостатності (ЛН), т. Е. Зниження активності лактази в кишечнику.
Непереносимість молочного цукру поширена надзвичайно широко, і далеко не завжди її слід розглядати як захворювання, яке підлягає лікуванню. Дуже багато хто не переносять лактозу, але не відчувають у зв'язку з цим будь-яких незручностей, так як не вживають її в їжу і найчастіше не здогадуються про свою ферментативної особливості. Найбільшу значимість проблема непереносимості лактози має для дітей раннього віку, так як для них молоко - це основний продукт харчування.
Лактоза є основним вуглеводом молока, дисахаридом, що складається з глюкози і галактози. Розщеплення лактози на моносахара відбувається в пристеночном шарі тонкої кишки під дією ферменту лактази-флорізін гідролази на глюкозу і галактозу.
Зниження активності лактази може бути генетично обумовлено і передаватися у спадок при вродженої, або сімейної ЛН. У нормі активність лактази вперше виявляється в кишечнику на 10-12-му тижні внутрішньоутробного розвитку, а з 24-го тижня вона значно зростає, досягаючи максимуму до моменту народження. C 28-й по 34-ю тиждень внутрішньоутробного розвитку активність лактази становить не більше 30% від її рівня на 39-40-му тижні. Дана обставина визначає можливість розвитку ЛН у недоношених і незрілих до моменту народження дітей.
Для всіх ссавців, в тому числі і для людини, типово зниження активності лактази при переході на дорослий тип харчування з одночасним наростанням активності сахарази і мальтази. У людини активність лактази починає знижуватися в кінці першого року життя (до 24 міс вона обернено пропорційна віку), причому найбільшої інтенсивності цей процес досягає протягом перших 3-5 років життя. Зниження активності лактази може тривати і надалі, хоча, як правило, проходить повільніше. Представлені закономірності лежать в основі ЛН дорослого типу (конституціональної ЛН), причому темпи зниження активності ферменту генетично зумовлені і в великій мірі визначаються етнічною приналежністю індивідуума. Так, в Швеції і Данії непереносимість лактози зустрічається приблизно у 3% дорослих осіб, в Фінляндії і Швейцарії - у 16%, в Англії - у 20-30%, у Франції - у 42%, а в країнах Південно-Східної Азії і у афро-американців в США - майже у 100%. Висока частота конституціональної ЛН серед корінного населення Африки, Америки і ряду країн Азії певною мірою пов'язана з відсутністю в цих регіонах традиційного молочного тваринництва. Так, тільки в племенах масаїв, фулани і ТАРС у Африці з давніх часів вирощують молочну худобу, і у дорослих представників цих племен ЛН зустрічається відносно рідко. Частота конституціональної ЛН в Росії становить 16-18%.
Таким чином, за походженням виділяють первинну ЛН, вроджене зниження активності лактази при зберіганню ентероціте, варіантами якої є:
- вроджена (генетично обумовлена, сімейна) ЛН;
- транзиторна ЛН недоношених і незрілих до моменту народження дітей;
- ЛН дорослого типу (конституціональна ЛН).
Вторинна ЛН являє собою зниження активності лактази, пов'язане з пошкодженням ентероциту на фоні якого-небудь гострого або хронічного захворювання. Таке пошкодження ентероциту можливо при інфекційному (кишкова інфекція), імунній (непереносимість білка коров'ячого молока), запальному процесах в кишечнику, атрофічних змінах (при целіакії, після тривалого періоду повного парентерального харчування та ін.), Нестачі трофічних факторів.
За ступенем вираженості непереносимість лактози підрозділяється на часткову (гиполактазия) або повну (алактазія).
У тих випадках, коли активність лактази виявляється недостатньою для перетравлення всієї надійшла в тонку кишку лактози, нерозщеплений дисахарид в більшій або меншій кількості надходить в товсту кишку, де стає живильним субстратом для різних мікроорганізмів, ферментують її до коротко жирних кислот, молочної кислоти, вуглекислого газу , метану, водню і води, що призводить до розвитку осмотичної діареї. Слід зазначити, що надходження лактози в неперетравленому вигляді в товсту кишку в мінімальних кількостях у доношених новонароджених з досить високою активністю лактази має важливе значення для становлення нормальної кишкової мікрофлори, проте надлишок лактози призводить до серйозних негативних наслідків.
На активність лактази впливають глюкокортикоїдних гормони (вкорочують цикл ділення ентероцитів, підвищують активність лактази в період гестації, прискорюють зниження активності у тварин при переході на дорослий тип вигодовування), тиреоїдні гормони (синергисти глюкокортикоїдів при зміні спектра активностей дисахаридаз в постнатальному періоді), соматотропний гормон (робить трофічна дія на ентероціт), інсулін (підвищує активність ферменту в період гестації), пептидні фактори росту (прискорюють поділ і дозрівання енте РОЦИТ), трансформують фактори росту і, епідермальний фактор росту (впливає на розмноження клітин кишкового епітелію, в першу чергу крипт, на форму мембрани щіткової облямівки і експресію на ній дисахаридаз), інсуліноподібний фактор росту 1 і 2 (стимулюють). Також активність лактази підвищують біогенні аміни, коротколанцюгові жирні кислоти, нуклеотиди, амінокислоти (глютамін, аргінін, орнітин), що знаходяться в просвіті кишечника.
Виразність клінічної симптоматики при непереносимості лактози широко варіює, так як вона обумовлена різним рівнем зниження ферменту, відзнаками біоценозу кишечника, індивідуальними особливостями чутливості кишечника і організму в цілому і, безумовно, об'ємом надходить в організм з продуктами харчування лактози.
Основними клінічними проявами ЛН є осмотическая ( «бродильная») діарея після прийому молока або містять лактозу молочних продуктів (частий, рідкий, пінистий з кислим запахом стілець, болі в животі, неспокій дитини після прийому молока), підвищене газоутворення в кишечнику (метеоризм, здуття кишечника, болі в животі). У дітей раннього віку на тлі діарейного синдрому можливий розвиток симптомів дегідратації і / або недостатнє збільшення маси тіла.
Тяжкість захворювання визначається виразністю порушень нутрітівного статусу (гіпотрофії), дегідратації, диспепсичних симптомів (діареї, болю в животі) і тривалістю захворювання.
Важливо відзначити, що ні у дорослих, ні у дітей не виявляється кореляція між рівнем активності лактази і виразністю клінічних симптомів. При одній і тій же мірі недостатності ферменту відзначається велика варіабельність симптоматики (в тому числі діареї, метеоризму і болю в животі). Однак у кожного конкретного хворого спостерігається дозозалежний ефект від кількості лактози в дієті: збільшення навантаження лактозою веде до більш яскравим клінічними проявами.
Діагноз непереносимості лактози зазвичай ставиться на підставі характерної клінічної картини і при необхідності підтверджується додатковими методами обстеження. На жаль, багато з існуючих методів діагностики ЛН мають провокаційний характер, що обмежує можливості їх застосування на тлі яскравої клінічної картини. Втім, в більшості випадків сама картина захворювання досить показова для постановки діагнозу.
В якості допоміжної заходи зазвичай використовується так звана діетодіагностіка, суть якої полягає в зменшенні диспепсичних симптомів при перекладі на безлактозную дієту, а також визначення рН калу (в нормі 5,5 і вище), який знижується при ЛН.
Визначення загального вмісту вуглеводів в калі відображає здатність організму засвоювати вуглеводи. Без додаткового хроматографічного дослідження метод не дозволяє диференціювати різні види дисахаридазной недостатності, проте спільно з клінічними даними може бути визнаний цілком адекватним для скринінгу і контролю правильності підбору дієти. Перевагою методу є його дешевизна і доступність. Обмеженням методу можна визнати той факт, що при проведенні дослідження пацієнт повинен отримувати адекватну кількість лактози з їжею, інакше результат тесту може виявитися псевдонегативним.
У грудному віці вміст вуглеводів в калі не повинно перевищувати 0,25 г%, а у дітей старше року вони в нормі відсутні. Вміст лактози в калі в нормі - 0,07 г% у дітей до 1 року, а у дітей старше 1 року і дорослих вона відсутня.
Визначення вмісту водню, метану або міченого 14С СО2 в повітрі, що видихається дає можливість виявити активність мікрофлори по ферментації лактози. Визначати концентрацію газів доцільно після дозованого навантаження звичайної або меченной лактозою.
Діагностичним критерієм вважається підвищення водню у видихуваному повітрі після навантаження лактозою (1 г / кг маси тіла, але не більше 50 г) на 20 ppm (часток на мільйон). Метод широко використовується для діагностики ЛН у дорослих і дітей старшого віку. У дітей до 3 міс без клінічних ознак лактазной недостатності вміст водню в повітрі, що видихається відповідає такому у дорослих при ЛН. Отже, в цьому віці критерії діагнозу повинні бути іншими, і в даний час вони ще не розроблені. Метод має свої обмеження: високу вартість апаратури, необхідність призначення лактози.
Глікемічний навантажувальний тест з лактозою широко використовується протягом багатьох років. Рівень глікемії, реєстрований до і після навантаження лактозою, відображає сумарний результат розщеплення і всмоктування лактози в тонкій кишці. На характер глікемічний кривої впливають рівень інсуліну і ступінь його підвищення при підйомі концентрації глюкози в крові. Цю обставину слід враховувати у дітей з порушеною толерантністю до глюкози. Крім того, навантаження лактозою може спровокувати розвиток або посилити вже наявні клінічні симптоми непереносимості лактози.
У нормі протягом 60 хв після прийому лактози (1 г / кг маси тіла, але не більше 50 г) рівень глюкози в крові повинен підвищитися не менше ніж на 20% від вихідного (приблизно, на 1 ммоль / л). Зазвичай рівень глюкози в крові визначають натщесерце і через 15, 30 і 60 хв після навантаження. Даний тест рекомендується випереджати стандартним глюкозотолерантних тестом. Раціонально навантаження з лактозою поєднувати з визначенням змісту вуглеводів в калі.
Визначення активності лактази в біоптатах слизової оболонки тонкої кишки є «золотим стандартом» для діагностики ЛН, однак інвазивність, складність і висока вартість методу обмежують його застосування в повсякденній практиці. На отримані результати впливає також місце взяття біоптату (з дванадцятипалої або тонкої кишки). При вторинної лактазной недостатності зниження активності ферменту має різну ступінь вираженості на поверхні слизової оболонки, внаслідок чого необхідно брати кілька зразків.
Нарешті, можливе проведення дорогого генетичного дослідження. Для первинної лактазной недостатності дорослого типу характерно наявність генів С / Т-13910 і С / Т-22018, розташованих на хромосомі 2q21.
Важливо, що ендоскопічне та морфологічне дослідження слизової оболонки тонкої кишки не дає інформації щодо ЛН, так як вона не має специфічних ендоскопічних і морфологічних маркерів.
В основі лікування ЛН лежить зниження кількості лактози в їжі, аж до повного її виключення або застосування препаратів лактази.
При первинній ЛН кількість лактози в харчуванні знижується, аж до повного її виключення. Паралельно з цим проводиться терапія, спрямована на корекцію дисбактеріозу кишечника, і інше симптоматичне лікування.
При вторинної ЛН основна увага повинна приділятися лікуванню основного захворювання, а зниження кількості лактози в дієті повинно розглядатися як тимчасовий захід, який проводиться до відновлення слизової оболонки тонкої кишки.
Знизити кількість лактози в дієті можна, зменшивши або повністю виключивши вживання містять лактозу продуктів, в першу чергу цільного молока (табл. 1). Цей спосіб цілком прийнятний для дорослих і дітей старшого віку з ЛН дорослого типу. Його можна використовувати і при вторинної лактазной недостатності. Допускається використання кисломолочних продуктів, масла, твердих сирів. При цьому слід враховувати можливе зниження споживання кальцію при безмолочной дієті.
Вміст лактози в різних молочних продуктах
У грудному віці проблема корекції дієти при ЛН стає складнішою. Якщо дитина перебуває на природному вигодовуванні, то зменшення кількості грудного молока в дієті небажано. У цьому випадку оптимальним варіантом є використання препаратів лактази (Natures Way, Schwarz Pharma Kremers Urban, Екомаркет), які змішуються з зцідженим грудним молоком і розщеплюють лактозу, не впливаючи на інші властивості грудного молока. При неможливості використання препаратів лактази, вирішується питання про застосування низьколактозні сумішей (табл. 2).
Дітям, які перебувають на штучному вигодовуванні, слід підібрати суміш з максимальною кількістю лактози, що не викликає появи клінічної симптоматики і підвищення вуглеводів в калі. Якщо стан дитини не порушено, відсутня токсикоз з ексікозом і підвищення вуглеводів в калі становить 0,3-0,6%, то починати можна з дієти, що містить до 2/3 вуглеводів у вигляді лактози. Такого співвідношення можна досягти, комбінуючи звичайну адаптовану суміш з низьколактозної або безлактозної (Мамекс безлактозний, Нан безлактозний, Фрісосой, Соя Семп) або призначивши кисломолочну суміш. У разі використання двох сумішей, розподіляти їх протягом доби необхідно рівномірно (наприклад, протягом одного годування 40 мл низьколактозної суміші і 80 мл стандартної). Після зміни дієти слід перевірити вміст вуглеводів в калі через 1 тиждень і вирішити питання про необхідність подальшого зниження кількості лактози.
При вираженому дефіциті лактази, відсутності ефекту в разі зниження кількості лактози наполовину, при первинній ЛН рекомендується використовувати низьколактозні суміші (Нутрилон низьколактозний, Нутрилак низьколактозний, Хумана-ЛП) в якості основного продукту харчування.
Хімічний склад та енергетична цінність низьколактозні і безлактозних молочних сумішей (на 100 мл суміші). Таблиця 2.
У запущених випадках, а також при вторинної ЛН на тлі поливалентной харчової алергії, у недоношених з нез'ясованої причиною лактазной недостатності і порушенням толерантності до їжі, у дітей з вираженим синдромом мальабсорбції корекцію дієти слід починати зі сумішей на основі часткового або повного гідролізату білка (Нутрилон Пепти ТСЦ, Алфаре, Нутрамиген, Аліментум і ін.) до усунення основної причини захворювання. Потім дієту можна розширювати, поступово збільшуючи навантаження лактозою до 1/3, потім до половини і так далі, щотижня контролюючи рівень екскреції вуглеводів.
У будь-якому випадку у дитини з лактазной недостатністю слід контролювати вміст вуглеводів в калі і при поновленні симптомів знизити кількість лактози, а при появі схильності до запорів (що буває досить часто, бо при правильній лікувальній тактиці толерантність до лактози з часом підвищується) слід збільшити кількість лактози . Так, для більшості недоношених з транзиторною лактазной недостатністю до 3-4 місяців можливе повернення до молочної дієті.
У дітей, які перебувають на природному вигодовуванні, при відсутності препаратів лактази застосовують аналогічну тактику. У цьому випадку частина грудного молока можна замінити низьколактозної сумішшю. Зберігається максимальну кількість грудного молока, що не викликає симптомів непереносимості.
Страви прикорму (каші, овочеві пюре) дітям першого року життя з лактазной недостатністю готують не на молоці, а на низько- або безлактозні продукті, який отримує дитина. Фруктові соки вводять в харчування таких дітей пізніше, як правило, у другому півріччі життя. Фруктові пюре, каші та соки промислового виробництва ( «Нутриція», Голландія; «Семпер», Швеція; «Гербер», США; «Хумана», Німеччина) призначаються з 3-4-місячного віку.
У дітей старше 1 року и дорослих з лактазной недостатністю доцільна заміна молока и молочних продуктів спеціалізованімі нізьколактозні молочні продукти: нізьколактозні молоком, вершками, сметаною и т. П кількостях, что визначаються віковімі потребами. Кісломолочні продукти (кефір, йогурт) ЦІ Хворі зазвічай переносячи добро. З раціону хворого віключають згущене и концентроване молоко, кондитерські вироби з молочними наповнювач (Вершковий крем, карамель, молочні цукерки), а такоже лікарські форми (в тому числі Біопрепарати), до складу якіх входити лактоза. При відсутності низьколактозні молока для дітей старше року і дорослих рекомендується використання препаратів лактази при вживанні в їжу молока і молочних продуктів.
При вторинної гиполактазии симптоми ЛН є транзиторними. Пацієнтам поряд з лікуванням основного захворювання призначається низколактозная дієта у відповідності з викладеними вище принципами. При відновленні нормальної структури і функції слизової оболонки тонкої кишки активність лактази відновлюється. Тому при вирішенні (досягненні ремісії) основного захворювання через 1-3 міс дієту слід поступово розширювати, вводячи лактозосодержащие молочні продукти, під контролем клінічних симптомів (діарея, метеоризм) і екскреції вуглеводів з калом. При збереженні явищ непереносимості лактози слід думати про наявність у хворого первинної (конституціональної) ЛН.
При первинній (конституціональної) ЛН низколактозная дієта призначається довічно. Втім, як уже зазначалося вище, більшість осіб з цим варіантів непереносимості лактози не звертаються до лікаря, тому що не вживають молочних продуктів (кажуть, що «не люблять їх»).
Різні варіанти непереносимості лактози широко поширені серед населення земної кулі, проте лише відносно невеликої частини осіб з ЛН потрібне серйозне втручання з боку лікаря. Клінічна картина ЛН досить характерна і дозволяє легко поставити діагноз, а широкий вибір низьколактозні продуктів дає можливість ефективно коригувати стану, в першу чергу у дітей першого року життя.
С. В. Бельмер,доктор медичних наук, професор
Ю. Г. Мухіна,доктор медичних наук, професор
А. І. Чубарова,кандидат медичних наук, доцент
В. П. Гераськина,кандидат медичних наук, доцент
Т. В. Гасилина,кандидат медичних наук
РГМУ, Москва
джерело: ЛІКУЮЧИЙ ЛІКАР
опубліковано 23/11/2009 16:30
оновлено 08/01/2018
