Нервова анорексія в практиці педіатра

1. Етапи розвитку нервової анорексії [7]

Стан психічного здоров'я підростаючого покоління має виняткове значення для суспільства, оскільки підлітковий вік є кризовим періодом розвитку особистості щодо виникнення прикордонної психічної патології, коли формується цілий ряд особистісних властивостей, які надають виражений вплив на особливості адаптації особистості в зрілому віці [1]. До прикордонної психічної патології відносяться неврози, психопатії та психічні порушення при соматичної патології. Їх об'єднує проміжне положення, яке вони займають, з одного боку, між нормою і психічною патологією або, з іншого боку, між психічною і соматичною патологією, границі між якими часто важко провести [2]. В даний час в Росії частота народження прикордонних психічних порушень у осіб підліткового та юнацького віку становить 46,7%, серед яких більше половини випадків представлені невротичними реакціями, переважаючими у дівчат раннього і старшого юнацького віку [1].

У МКБ-10 (1998) прикордонні нервово-психічні розлади включені в рубрики F40? F48 «Невротичні, пов'язані зі стресом і соматоформні розлади»; F50? F59 «Поведінкові синдроми, пов'язані з фізіологічними порушеннями і фізичними факторами» - (F50 «Розлади прийому їжі», F50.0 «Нервова анорексія»); F60? F69 «Розлади особистості та поведінки в зрілому віці».

Нервова анорексія - свідоме обмеження в прийомі їжі або повна відмова від їжі з метою корекції уявної або різко переоцінювати надлишкової маси тіла. На сучасному рівні розвитку медицини розглядається як типова психосоматическая патологія - розлад харчової поведінки, в основі якого лежить розлад вітальних інстинктів: харчового інстинкту, інстинкту самозбереження з розвитком кахексії аж до небезпеки летального результату.

Точних статистичних даних по поширеності нервової анорексії немає, вважається, що їй страждають 1-5% дівчаток-підлітків, співвідношення хлопчиків і дівчаток 1 до 10. Середній вік дебюту розладів харчової поведінки 11-13 років, близько 50% дівчат у віці між 13? ю �� 15? ю роками вважають, що у них є зайва вага, а 80% дівчаток 13 років вже хоча б раз сиділи на дієті або намагалися скинути вагу іншими способами. Серед хворих на нервову анорексію без своєчасного лікування відзначається найвищий показник смертності 20%, при цьому відомо, що тільки 1 з 10 осіб, що мають те чи інше розлад прийому їжі, отримує адекватне лікування [3].

Фактори ризику розвитку нервової анорексії:

• Генетичні чинники - наявна схильність до певного типу особистості, до психічного (аффективному або тривожного) розладу або до дисфункції нейромедіаторних систем.
• Біологічні фактори - наявність надлишкової маси тіла і раннє настання першої менструації, а також порушення взаємодії нейромедіаторів, що регулюють харчову поведінку (серотонін, дофамін, норадреналін).
• Сімейні фактори - наявність серед родичів патологічних потягів: булімії, анорексії, парарексіі, патології інстинкту самозбереження (суїцидальні думки і вчинки, депресія, акти самокатування, членоушкодження, бродяжництво), наркоманических синдромів, в тому числі алкоголізму, клептоманії, піроманії. Порушення харчової поведінки можуть простежуватися з покоління в покоління у родичів по лінії матері [4].
• Особистісні чинники - характерний перфекціоністські-обсесивний (нав'язливі думки) тип особистості в поєднанні з низькою самооцінкою, нестійкістю образу свого тіла, почуттям власної неповноцінності, невпевненості і невідповідності вимогам сім'ї і соціуму. Успіхи в навчанні дітей з анорексією досягаються головним чином за рахунок ретельності і організованості при виконанні домашніх завдань, а також завдяки гарній пам'яті [4].
• Культуральні фактори: проживання в індустріально розвинутих країнах і акцент на стрункості (худорбі) як головному ознаці жіночої краси, а також наявність стресових чинників.
• Підлітковий і юнацький вік традиційно розцінюється як фактор ризику розвитку анорексії. В останні десятиліття намітилася динаміка зниження віку маніфестації захворювання [5].

Згідно з концепцією пошукової активності, головним спонукальним мотивом до відмови від їжі є активна боротьба з перешкодами, з тим викликом, який кидає дівчатам їх власний апетит і всі, хто хоче змусити їх нормально їсти. Анорексія є процесом повсякденного подолання, активної боротьби з почуттям голоду і апетитом, своєрідного пошукового поведінки і саме цим цінна хворим. Цей процес знаходиться в їхніх руках і особливо значущий, оскільки вони не капітулюють і залишаються активними, боротьба сприяє відновленню зниженою самооцінки. Тому страх повернутися до нормального прийому їжі - це не страх втрати контролю над вагою, це страх втрати виклику, що робить життя повноцінним. Кожен нез'їдений шматок їжі це перемога, і вона тим цінніше, ніж в більш напруженій боротьбі одержані [6].

В основі розвитку анорексії лежить дисморфофобія - хворобливий синдром, що складається в загостреному переживанні людиною свого фізичного недосконалості, нав'язливих ідеях власного каліцтва, заснованих на реальних, а частіше уявних тілесних недоліки. Дісморфоманія - патологічна переконаність в наявності уявного фізичної вади, являє собою дисморфофобія, що розвинулася до рівня марення. Ідея фізичної вади частіше буває сверхценной або божевільною, може розвиватися повільно, поступово або виникнути раптово, за типом «осяяння». Ступінь переживання свого «каліцтва», «дефекту» не відповідає ні реально існуючим особливостям зовнішності, ні інтенсивності можливо нанесеною психічної травми (жарти однолітків, необережні зауваження з боку батьків).

Важливо пам'ятати і батькам, і педіатрам, що дисморфофобія є невід'ємною ознакою пубертатного періоду і стосується особи, видимих ​​ділянок тіла, фігури і статевих органів. Згідно з опитуваннями, до 80% підлітків незадоволені своєю зовнішністю, причому це невдоволення забарвлює в мінорні тони все їх світовідчуття, порушує повноцінність життя. В основі переживань можуть лежати дійсні фізичні недоліки: великий ніс, повненька фігура, а також невідповідність власним заданої «ідеалу».

Етапи розвитку нервової анорексії [7]

I етап - первинний, ініціальний, триває від 2 до 4 років, може початися, відповідно, вже в початковому шкільному віці. Виходячи з наших власних спостережень, батьки пропускають цей етап, хоча діти в цей час не приховують своїх умовах, що змінилися інтересів і захоплень. Слід бути особливо уважним до захоплення дівчаток героїнями серіалів, актрисами, виконавцями музики, мають мініатюрне статура або схудлими з демонстрацією своїх досягнень на публіці і в інтернеті. У цей період дитина затаивается, але вже приймає рішення, з'являється надцінна ідея дисморфомании. Депресивні розлади в цілому менш виражені і на більш віддалених етапах тісно пов'язані зі ступенем ефективності корекції зовнішності, що проводиться хворими.

II аноректический етап починається з активного прагнення до корекції зовнішності і умовно закінчується схудненням на 20-50% початкової маси, розвитком вторинних соматоендокрінних зрушень, олігоаменореі (зменшенні менструації у дівчат) або аменореї (повним її припиненням). Способи схуднення можуть бути дуже різними і ретельно приховуються на початку корекції надлишкової повноти. На початковому етапі велике фізичне навантаження, активні заняття спортом хворі поєднують з обмеженням кількості їжі. Скорочуючи обсяг їжі, хворі спочатку виключають ряд продуктів, багатих на вуглеводи або білками, а потім починають дотримуватися найжорстокішу дієту і їдять переважно молочно-рослинну їжу. При невдоволенні такими частинами тіла, як живіт, стегна, хворі одночасно зі строгою дієтою до знемоги займаються спеціально розробленими фізичними вправами - роблять все стоячи, багато ходять, скорочують сон, стягують талію пасками або шнурами з тим, щоб їжа «повільніше всмоктувалася». Вправи типу «згин - розгин» при наростаючому схудненні часом настільки інтенсивні, що призводять до травмування шкіри в області крижів, лопаток, по ходу хребта, на місці стягування талії. Відчуття голоду може бути відсутнім в перші дні обмеження в їжі, але частіше досить виражено вже на ранніх етапах, що істотно перешкоджає власне відмови від їжі і вимагає від хворих пошуків способів схуднення: пасивних і активних. Існує безліч сайтів, присвячених анорексії, на яких спілкуються підлітки, обмінюються досвідом, вся інформація є у відкритому доступі (рис. 1).

До пасивних способів схуднення відносяться інтенсивне куріння, вживання у великих кількостях чорної кави замість будь-якої їжі. Використання медикаментозних засобів, що знижують апетит (Флуоксетин), психостимуляторів (Сиднокарб), сечогінних, проносних в дуже великих дозах, рідше застосування клізм. Ці препарати можна купити в інтернет-аптеках, підлітки настільки ретельно ховають їх в будинку, що батьки при зборі анамнезу заперечують взагалі їх наявність або саму можливість використання.

Оскільки на цьому етапі відбувається різке скорочення обсягів надходження їжі, то неминуче з'являються клінічні симптоми ураження травної системи, такі як спастичний абдоминалгии, запор, слабкість сфінктера і випадання прямої кишки внаслідок постійних очисних клізм, а також симптоми порушення моторики верхніх відділів травного тракту: нудота, постпрандіальна диспепсія, печія. При обстеженні виявляються виразкові ураження слизової оболонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, камені жовчного міхура, холецистит, опущення внутрішніх органів (рис. 2, 3). Типовий для цього етапу нервової анорексії страх перед їжею обумовлений не тільки боязню видужати, але і можливістю появи обтяжливих відчуттів в епігастральній ділянці. При появі симптомів з боку травної системи, на які починають звертати увагу батьки, в переважній більшості випадків діти з анорексією направляються до гастроентеролога, що є неприпустимою очевидною тактичною помилкою. Вторинні симптоми ураження органів і систем організму будуть куповані тільки при лікуванні основного захворювання - нервової анорексії, чим займаються профільні фахівці: психіатри і психологи.

До активних способів схуднення відносяться вомітоманіческіе порушення - блювотний поведінку. Розглядається два варіанти цієї патології: вомітофобія - нав'язливий страх, боязнь блювоти, спостерігається у людей, дійсно зазнали позив до блювоти або вчинили блювотний акт в публічному місці; вомітоманія - непереборне бажання викликати блювоту. Як результат постійного викликання блювоти з метою звільнення від їжі розвивається ерозивний езофагіт, руйнується емаль зубів.

Виділяють три основні варіанти синдрому нервової анорексії: нервова анорексія, синдром нервової анорексії з домінуванням булімії; синдром нервової анорексії з домінуванням булімії і вомітоманіческімі порушеннями [5].

При нервової анорексії з домінуванням монотематіческій дисморфофобии (частота народження близько 72%) особливостями синдрому є надцінний характер ідей повноти, вираженість депресії, поведінка хворих направлено на зниження ваги: ​​відмова від їжі, виснаження себе фізичними навантаженнями, з розвитком вторинних соматоендокрінних порушень і втратою ваги від 20% до 25%.

При синдромі нервової анорексії з домінуванням булімії (частота народження близько 14%) поряд з дісморфофобіческімі ідеями сверхценного характеру мають місце маревний характер ідеї повноти, тривалі атипові депресії, поява неконтрольованого прагнення до споживання їжі. Основним проявом булімічному порушень є напади переїдання, які провокуються як зовнішніми впливами, так і спонтанні, що виникають переважно у вечірній і нічний час на тлі пароксизмального посилення апетиту і ослаблення почуття насичення. У поведінці хворих відзначається суперечливість: при прагненні позбутися від нападів переїдання вони одночасно бажають зберегти наявний оптимально низький для них вага.

При синдромі нервової анорексії з домінуванням булімії і вомітоманіческімі розладами (частота народження близько 14%) в клінічній картині переважають безглузда дисморфофобія, атипові депресії і булімія, яка, з'являючись на аноректіческіе етапі, змінюється на етапі кахексії вомітоманіей, що є провідним симптомом при даному типі.

Підлітки з анорексією представляють собою дві різні нозологічні групи: хворі з патологічно протікає віковим кризом в дитячому та підлітковому віці (МКБ-10: F50.0-F50.2) і з повільної шизофренію (МКБ-10: F21.3-F21.4 ).

Патологічно протікає пубертатний період - «бурхливий психічний, сексуальний і соматичний метаморфоз», який зачіпає і спотворює всі ланки розвитку, роблячи процес дозрівання підлітка критичним. Даним терміном позначають принципово оборотні специфічні підліткові психопатологічні порушення, які характеризуються загальними закономірностями виникнення, клінічного оформлення і зворотного розвитку [8].

Для клінічної картини анорексії, що розвилася в рамках патологічно протікає вікового кризу, характерні наступні симптоми:

• Тривожні і істеричні особистості з рисами перфекціонізму в поєднанні з вираженим інфантилізмом, схильністю до нав'язливих дій і рухів.
• Хворі відрізняються надмірною вагою з дитинства, тенденцією до прискореного статевого дозрівання.
• Складні сімейні стосунки є головним психотравмирующим фактором. У сім'ях дітей з анорексією виявляються специфічні риси поведінки матерів: агресивність, невдоволення, дратівливість, підвищений контроль з боку батьків за поведінкою і життям дитини. Батьки цих хворих мають високою самооцінкою в поєднанні з високим рівнем домагань, при цьому не володіють високим рівнем емпатії (співпереживання і співчуття). При цьому часто відзначається факт симбіотичного зв'язку хворих з матір'ю [4].
• Дісморфофобіческіе ідеї инициального етапу розвитку анорексії носили уривчастий, нестійкий характер, збігалися з реальними змінами форми тіла в пре- і пубертатний період.
• Боротьба із зайвою вагою полягала в фізичних навантаженнях, скорочення прийому їжі, не дивлячись на постійно зберігається відчуття голоду.
• Надалі діяльність хворих визначалася боротьбою двох мотивів - почуттям голоду і прагненням схуднути.
• Кахектіческая етап у даної групи хворих виражений не був, так як дефіцит ваги не перевищував гіпотрофії 3? Го ступеня.
• Етап зворотного розвитку симптоматики починався тільки після початку спеціального і симптоматичного лікування. У міру збільшення маси тіла актуалізувалися дісморфофобіческіе ідеї.
• Тривале катамнестичне спостереження показало хорошу соціальну адаптацію хворих і відсутність скільки-небудь виражених змін особистості.

Дуже важливо, що у всіх хворих на анорексію, які перебувають в стані патологічно протікає вікового кризу, виявлявся лише синдром нервової анорексії з домінуванням монотематіческій дисморфофобии (без булімії і вомітоманіі).

При уповільненої шизофренії синдром нервової анорексії зустрічається у 56% хворих, нервова анорексія з домінуванням булімії і нервова анорексія з домінуванням булімії і вомітоманіческімі порушеннями порівну в 22% випадків [5].

III кахектіческая етап - провідне місце в клінічній картині займає астенічний синдром з переважанням адинамії і підвищеної виснаження. В період вираженої кахексії хворі повністю втрачають критичне ставлення до свого стану і, як і раніше продовжують наполегливо відмовлятися від їжі, відзначається маячний ставлення до своєї зовнішності. Летальність сягає 20%, в половині випадків причиною смерті є самогубство.

IV етап редукції нервової анорексії - лікування дітей, які страждають на нервову анорексію, має проводитися тільки в профільних установах фахівцями психіатрами, дієтологами, нутріціологами.

Основними напрямки лікування нервової анорексії є Підвищення соціальної актівності, Зменшення фізичної актівності, использование графіків їжі. Основна мета лікування - відновлення нормальної ваги тіла і харчових звичок, прибавка в вазі на 0,4-1 кг в тиждень. Одночасно проводиться терапія соматичних і психічних розладів, запобігання рецидиву. Найбільш успішним лікуванням анорексії є поєднання психотерапії, сімейної терапії та терапевтичного лікування. Передбачається, що сам страждає на анорексію повинен брати активну участь у лікуванні. Тривалість курсів психотерапії від 1 року у пацієнтів, які відновили свою нормальну вагу, 2 роки і більше у хворих, чия вага як і раніше знаходиться нижче нормальної позначки.

Роз'яснювальна робота з батьками є невід'ємною частиною процесу одужання дитини з анорексією, мета її - формування у батьків адекватного ставлення до хворих і забезпечення їх ефективної співпраці з лікарем в відновлювальної терапії. Встановлено, що батьки:

• недооцінюють тяжкість стану хворих, вважають, що посилення електропостачання телевізор довільний, залежить тільки від свідомості дитини;
• переживають почуття безсилля, стикаючись з наростаючим опором хворий, все більшою вибірковістю щодо їжі;
• надмірно фіксовані на зовнішності, зайвої повноті дочки, проблеми обговорюються в присутності дитини;
• стурбовані трудової реадаптації, вважають, що для закріплення результатів лікування необхідно надати період повного відпочинку від навчання або роботи;
• не усвідомлюють необхідності тривалого, протягом 4-7 років, систематичного спостереження у психіатра.

Відомо, що зберігається висока ймовірність рецидиву анорексії навіть після одужання, поліпшення стану дитини (одужання) досягається в 50-70% випадків, а 25% хворих повністю не відновлюються, підтримують низьку масу тіла, зберігається патологічне прагнення до досконалості зовнішнього вигляду, симптоми дисморфофобии [ 7].

В даний час лікар будь-якої спеціальності повинен знати і звертати увагу на типові ознаки анорексії:

• Вага на 15% нижче встановлених норм його віку, індекс маси тіла ≤ 17,5. Повне заперечення проблеми, небажання говорити на цю тему.
• Порушення способів харчування (їжа стоячи, дроблення їжі на маленькі шматочки, відмінна від загального меню, принесена з собою).
• Постійне відчуття власної повноти, панічний страх поправитися. Надмірні фізичні навантаження і невтомність, безсоння. Невтомність зменшується з розвитком хвороби. Хворі приховують не тільки свою хворобу, але і відчуття втоми, ознобу і слабкості. При цьому очевидні зміни в поведінці: подразливість і смуток, що змінюють ейфорію; знижена активність, депресивність, необгрунтований гнів, почуття образи.
• Захоплення темами, пов'язаними з їжею: раптово з'явився інтерес до приготування їжі, колекціонування рецептів, перегляд кулінарних книг, захоплення кулінарією і приготування розкішних трапез для родичів і друзів без участі самого хворого в їжі; інтерес до різних дієт; раптове бажання стати вегетаріанцем.
• Зміни в соціальній та сімейного життя: небажання бути присутнім на зустрічах і загальних трапезах, припинення спілкування з близькими, часті і довгі відвідування ванної кімнати або надмірні заняття спортом поза домом.

Надання спеціалізованої медичної допомоги в Москві хворим дітям з анорексією передбачає виїзну консультацію психіатра в стаціонар, де знаходиться дитина (на що потрібна згода тільки підлітка, якщо вік ≥ 15 років) з установкою діагнозу і подальшим лікуванням в профільному закладі. Консультативна допомога в Міському консультативно-психіатричному диспансерному відділенні (ГКПДО) ГБУЗ «НВЦ ПЗДП ім. Г. Е. Сухарева ДЗМ »надається дітям від 1 року до 18 років.

література

1. Чубарівський В. В. Клініко-епідеміологічна характеристика та профілактика прикордонної психічної патології у осіб підліткового та юнацького віку: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2006. 44 с.
2. Блейхер В. М., Крук І. В., Боков С. Н. Клінічна патопсихологія: Керівництво для лікарів і клінічних психологів. Москва-Вороніж: Московський психолого-соціальний інститут, 2002. 511 с.
3. Perez ME, Coley B., Crandall W., Lorenzo C, Bravender T. Effect of Nutritional Rehabilitation on Gastric Motility and Somatization in Adolescents with Anorexia // J Pediatr. 2013; 163 (3): 867-872 e1.
4. Балакірєва О. Є., Звєрєва Н. В., Якупова Л. П. Психологічна кваліфікація когнітивних порушень при нервової анорексії у дітей і підлітків // Сучасна терапія в психіатрії та неврології. 2014 року, № 1, с. 30-34.
5. Балакірєва О. Є. Нервова анорексія у дітей і підлітків. Автореф. дис. канд. мед. наук. М. 2004. 18 с.
6. Ротенберг В. С. Образ «Я» і поведінку. Видавничі рішення, 2015. 228 с.
7. Коркіна М. В., Цівілько М. А., Марилов В. В. Нервова анорексія. М .: Медицина, 1986. 176 с.
8. Кригіна Л. А., Зінченко І. А. Про роль асинхронний соматоендокрінного дозрівання в генезі патологічного пубертатного кризу // Архів псіхіатрії. 1997. № 3-4. С. 37-40.

М. І. Дубровська *, 1, доктор медичних наук, професор
Н. В. Давиденко **, кандидат медичних наук
Т. В. Зубова **
В. Б. Лялікова ***, кандидат медичних наук
А. С. Боткіна *, кандидат медичних наук

* ГБОУ ВПО РНІМУ ім. Н. І. Пирогова МОЗ РФ, Москва
** ГБУЗ ДГКБ № 9 ім. Г. Н. Сперанського, Москва
*** ГБОУ ВПО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ РФ, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf