- Остеосинтез при переломі внутрішньої кісточки
- Остеосинтез при розбіжності вилки гомілковостопного суглоба
- Остеосинтез при переломі зовнішньої щиколотки
- Остеосинтез при двухлодижечних переломах
- Остеосинтез при переломі переднього нижнього краю великогомілкової кістки
- Остеосинтез при переломі нижнього заднього краю великогомілкової кістки
Ретельне вивчення віддалених результатів лікування переломів щиколоток показує, що в більшості випадків такі ускладнення, як постійні болі, набряк, деформація, артроз, обмеження руху гомілковостопного суглоба, плоскостопість, кульгавість, невпевненість при ходьбі, пояснюються залишилися зміщенням щиколоток, незрощенням перелому внутрішньої Кісточки, великим або меншим розбіжністю вилки суглоба, підвивихи стопи і т. п. звідси можна зробити висновок, що для поліпшення результатів лікування при деяких видах переломів щиколоток с. самого початку показано оперативне лікування.
Оперативне лікування показано при невправімих, важко репоніруемих, погано утримуваних і легко зміщуються переломах кісточок. Більш докладно про це буде сказано при розборі відповідних видів переломів. Само собою зрозуміло, що операція показана у всіх випадках, коли спроба вправити свіжий перелом не увінчалася успіхом, а також при застарілих невправленії і несросшихся переломах кісточок, при виражених порушеннях статики і функції, артрозах і болях в гомілковостопному суглобі. Операцію краще за все робити на 2-5-й день після травми; набряк і гематома протипоказанням до операції НЕ служать.
Операція проводиться під внутрішньокістковий або загальним знеболенням. Після остеосинтезу і зашивання рани місцево вводять антибіотики (пеніцилін, стрептоміцин та ін.) І завжди накладають гіпсову пов'язку. У випадках наростання набряку гіпсову пов'язку слід розсікти. На наступний день або через день контролюють рану і накладають пов'язку зі спиртом. Зазвичай при гладкому перебігу через 3 4 тижні після операції гіпсова пов'язка перекладається на термін, звичайний для таких же переломів, які лікувалися консервативно. Після зняття гіпсової пов'язки, так само як і після консервативного лікування, рекомендуються лікувальна гімнастика, фізіотерапія, носіння супінатора і ортопедичних черевиків або черевик зі шнурками на низьких підборах і з супінатором.
Мал. 199. невправімой перелом внутрішньої кісточки внаслідок інтерпозиції сухожилля задньої великогомілкової м'язи.
Остеосинтез при переломі внутрішньої кісточки
Операція повинна проводитися в наступних випадках: коли, незважаючи на спроби вправлення, на рентгенограмах видно, що між підставою внутрішньої кісточки і поверхнею перелому великогомілкової кістки залишився диастаз; коли рентгенограма в бічній проекції показує, що внутрішня кісточка своїм підставою повернулася вперед, не стикається на всьому протязі з площиною перелому великогомілкової кістки і стоїть до неї під кутом, відкритим наперед (рис. 199). Нерідко хірурги недооцінюють це, вважаючи, що при відсутності підвивиху стопи в таких випадках можна обмежитися накладанням гіпсової пов'язки. Тим часом зазначене положення внутрішньої кісточки створює сприятливі умови для часткового розсмоктування підстави її, збільшення діастази, освіти помилкового суглоба, фіброзного, а не кісткового зрощення перелому, результатами якого є постійна нестійкість в гомілковостопному суглобі, часте підгортання стопи і болю в гомілковостопному суглобі. У багатьох випадках невдале вправлення і некостное зрощення пояснюються інтерпозицією м'яких тканин. Ці моменти служать обґрунтуванням для оперативного лікування таких переломів внутрішньої кісточки.
Техніка операції. Роблять поздовжній розріз на 2-3 см вище підстави і нижче верхівки щиколотки. Краї шкірної рани кілька отсепаровивают від підлягаючих м'яких тканин і розсовують гачками. Зв'язки, прикріплюється до кісточки, слід щадити. У рані видно лінія перелому. Відламати внутрішня кісточка, що має трикутну форму, зазвичай зміщена донизу або повернена навколо своєї верхівки підставою наперед або досередини або назовні. Між нею і її підставою на великогомілкової кістки після видалення згустків крові видно ущемити обривки окістя і зв'язок. Після видалення дрібних кісткових осколків оголюються площину перелому великогомілкової кістки і підстава внутрішньої кісточки. Зіставити їх вдається легко і точно. При ізольованому переломі внутрішньої кісточки часто досить фіксувати кісточку до основи її на великогомілкової кістки за допомогою циркулярного кетгутового шва навколо щиколотки.
Якщо внутрішня кісточка після вправляння легко зміщується і її важко утримати, а також при поліфокальной пошкодженнях ми скріплюємо її з великогомілкової кісткою за допомогою двухлопастного невеликого цвяха або гвинта. Гвоздь вбивають в кістку через верхівку щиколотки перпендикулярно площині перелому. Довжина цвяха 3-4 см, ширина лопатей 1,5-2,5 мм.
Рану зашивають наглухо і тут же накладають гіпсову пов'язку до коліна. Шви знімають на 7-8-й день. Подальше лікування таке ж, як при переломі внутрішньої кісточки без зміщення. Гвоздь видаляють під місцевим знеболенням через 2-3 міс після операції.
Для остеосинтезу внутрішньої кісточки ми також користуємося однією або, двома тонкими спицями, гвинтом з нержавіючої сталі або титану і тонким кістковим штифтом. В останньому випадку через внутрішню кісточку попередньо просвердлюють канал.
Остеосинтез при розбіжності вилки гомілковостопного суглоба
Діастаз між нижніми кінцями гомілкових кісток відбувається при розриві передньої і задньої зв'язок зовнішньої щиколотки, частковому надриві межкостной перетинки і переломі зовнішнього краю великогомілкової кістки. Розбіжність вилки гомілковостопного суглоба може бути самостійним видом пошкодження або зустрічається при гвинтових переломах зовнішньої щиколотки, коли площина перелому проходить на рівні нижнього міжгомілкового з'єднання, або при надлодижечних переломах малогомілкової кістки, що супроводжуються розривом зв'язок нижнього міжгомілкового з'єднання.
У більшості випадків стопа при цьому зміщена назовні; значно рідше таранная кістка частково вклинюється між розійшлися гомілковими кістками. Нерідко можна відзначити, що при вправленні переломів щиколоток не звертають належної уваги на «невеликий диастаз» між гомілковими кістками. Тим часом перелом щиколоток можна вважати вправлений лише в тому випадку, коли на рентгенограмі в передньозадній проекції видно, що щиколотки вправлені, суглобова щілина має на всьому протязі однакову ширину і диастаз між гомілковими кістками усунутий, т. Е. Внутрішня поверхня зовнішньої кісточки розташована в малогомілкової вирізки нижнього кінця великогомілкової кістки. В іншому випадку в подальшому залишається нестійкість в гомілковостопному суглобі, підгортання стопи рецидивує, супроводжуючись болем і набряком. Якщо є повний диастаз і вправлення розійшовся міжгомілкового з'єднання становить труднощі або його не вдається усунути звичайними прийомами, показано оперативне лікування.
Техніка операції. Роблять розріз завдовжки 8 см по передненаружной поверхні дистальної частини малогомілкової кістки, починаючи на 5 см вище і кінчаючи на 3 см нижче суглобової щілини. Краї шкірної рани отсепаровивают так, щоб стали доступні бокова поверхня зовнішньої щиколотки, межберцовая зчленування і нижня надсуглобного частина малогомілкової кістки. Для того щоб оголити передню поверхню нижнього міжгомілкового з'єднання, розсікають в поздовжньому напрямку фасцію гомілки і лежить на рівні гомілковостопного суглоба хрестоподібну зв'язку, а іноді і розташовану трохи вище поперечну зв'язку гомілки. Потім сухожилля розгиначів відтягують досередини. Гематому в області міжгомілкового з'єднання видаляють. Коли є невеликий вільний кістковий відламок, який відірвався від зовнішнього краю великогомілкової кістки, краще його видалити. Вправити зовнішню кісточку в малогомілкову вирізку великогомілкової кістки вдається легко шляхом їх зіставлення і стиснення вилки. Зближені гомілкові кістки необхідно фіксувати, так як вони легко розходяться. Для цього ми користуємося спеціальним болтом або довгим гвинтом. Болт краще вводити по кутом 45 ° по фронтальній площині зовні всередину. Для цього попередньо просвердлюють канал через малогомілкову кістка, межберцовая з'єднання і кістку. На інший кінець болта, введеного в просвердлений канал, надягають гайку, яку загвинчують. Для того щоб не надто стиснути і не звузити вилку гомілковостопного суглоба, що може бути причиною обмеження рухів, в момент загвинчування гайки стопу слід встановити в положенні розгинання (рис. 200, 201) і в кінці перевірити ступінь рухів в гомілковостопному суглобі. Далі сухожилля розгиначів укладають на місце і зшивають хрестоподібну і поперечну зв'язки гомілки, розсічені на початку операції. Шкірну рану зашивають і накладають глуху гіпсову пов'язку до коліна; стопа при цьому встановлюється під кутом 90 °.
У ряді випадків можна створити штучну межберцовая зв'язку із замороженого сухожилля або фасції, а також з тонкої лавсанової стрічки. При невеликих розбіжностях малогомілкову кістка в межберцовая зчленуванні можна фіксувати шовковими вузловими швами, накладеними на розірвання зв'язки. Через 10-15 днів дозволяється ходити в гіпсовій пов'язці без навантаження на ногу протягом 5-6 тижнів. Термін носіння гіпсової пов'язки залежить від характеру перелому кісточок і коливається від 2 до 3 міс. Болт або гвинт видаляють під місцевим знеболенням через 4-6 міс після операції.
Мал. 200. Перелом кісточок з розбіжністю вилки гомілковостопного суглоба; остеосинтез внутрішньої кісточки гвинтом і міжгомілкового з'єднання болтом.
Остеосинтез при переломі зовнішньої щиколотки
Показання до операції: 1) косі і гвинтоподібні переломи зі зміщенням або відходженням зовнішньої кісточки на рівні міжгомілкового з'єднання; 2) надлодижечние переломи малогомілкової кістки з розбіжністю дистального уламка в межберцовая з'єднанні; 3) відривні переломи, зазвичай поперечні, зі зміщенням і відходженням зовнішньої кісточки; 4) не піддаються вправляння гвинтові ротирована переломи зовнішньої кісточки на рівні міжгомілкового з'єднання, при яких проксимальний кінець малогомілкової кістки змістився і щільно клацнули за задньобоковому ребром великогомілкової кістки; при цьому також відбуваються розрив дельтоподібного зв'язки і зміщення стопи в гомілковостопному суглобі назовні і вкінці (рис. 202); 5) зміщення поламаної малогомілкової кістки з укоріненням, ротацією і відхиленням зовнішньої щиколотки.
Мал. 201. Перелом кісточок; розрив нижнього синдесмоза, вивих стопи назовні і вкінці (а). Остеосинтез болтом і спицями (б); після видалення фіксаторів (в).
Мал. 202. невправімой перелом зовнішньої кісточки; спіральний перелом зовнішньої кісточки і зміщення її позаду великогомілкової кістки; підвивих стопи назад.
Мал. 203. Гвинтоподібний перелом зовнішньої кісточки на рівні межберцовогоСиндесмоз. Внутрішньокістковий остеосинтез.
Техніка операції. Коли є розбіжність вилки гомілковостопного суглоба і зовнішня кісточка зламана на рівні його або зламана малоберцовая кістка в надлодижечной області, застосовують той же розріз і такі ж прийоми для зближення обох кісток в межберцовая з'єднанні. Після усунення зміщення і зіставлення відламків в правильному положенні болт або гвинт вводять в зовнішню кісточку зовні, майже біля самої верхівки, косо знизу вгору і всередину в кістку через межберцовая з'єднання. При переломах зовнішньої щиколотки без розбіжності вилки гомілковостопного суглоба після зіставлення відламків в верхівку щиколотки в поздовжньому напрямку догори вводять тонкий круглий або плоский цвях або спицю, яку проводять в проксимальний уламок на 5-7 см вище площини перелому (рис. 203).
Після операції на 2 міс накладають гіпсову пов'язку до коліна. Шви знімають на 7-8-й день. Ходити дозволяють в гіпсовій пов'язці з навантаженням на ногу через 4-6 тижнів після операції. Гвоздь видаляють через 4 міс.
Остеосинтез при двухлодижечних переломах
При двухлодижечних переломах з підвивихи стопи в тих випадках, коли вправлення звичайними прийомами становить труднощі або не вдалося, показано оперативне лікування. Іноді при пошкодженні дельтоподібного зв'язки або відриві верхівки внутрішньої кісточки, що поєднується з переломом зовнішньої щиколотки на рівні міжгомілкового з'єднання, але без розриву його, є розширення щілини гомілковостопного суглоба і підвивих стопи назовні. При цьому може спостерігатися зсув сухожилля задньої великогомілкової м'язи між внутрішньою кісточкою і таранної кісткою. Виправлено консервативними способами неможливо.
Техніка операції. Якщо вилка суглоба не розійшлися, спочатку виробляють остеосинтез внутрішньої кісточки, а потім зовнішньої по описаній вище методиці. У разі зміщення сухожилля задньої великогомілкової м'язи між внутрішньою кісточкою і таранної кісткою останню витягують з суглоба і укладають на місце.
Мал. 204. Остеосинтез при переломі переднього (а) і заднього (б) країв великогомілкової кістки.
При переломах обох гомілок з розбіжністю вилки після остеосинтезу внутрішньої кісточки тут же роблять додатковий розріз уздовж малогомілкової кістки, виробляють остеосинтез гомілкових кісток.
Після операції на 2 міс накладають гіпсову пов'язку до коліна, коліна. Ходити дозволяється через 2 тижні після операції без навантаження на ногу протягом 4-6 тижнів. Металевий фіксатор видаляють через 4-6 міс.
Остеосинтез при переломі переднього нижнього краю великогомілкової кістки
Оперативне лікування показано при переломах переднього краю великогомілкової кістки зі зміщенням догори і підвивихи стопи вперед.
Техніка операції. Застосовують передній розріз, починаючи його на 6-8 см вище і закінчуючи на 3-4 см нижче гомілковостопного суглоба. Поперечну, а іноді і хрестоподібну зв'язку гомілки розсікають в поздовжньому напрямку. Проникнувши тупими гачками між сухожиллями довгого розгинача пальців і довгим разгибателем I пальця і розтягнувши їх в різні боки, оголюють місце перелому. Відламати передній край великогомілкової кістки зазвичай зміщений вперед, «верху і назовні. Згустки крові видаляють. Для того щоб вправити передній підвивих, стопі надають положення підошовного згинання і зміщують кілька вкінці. При такому положенні стопи легко вправити передній відламок великогомілкової кістки. Слід подбати, щоб при цих маніпуляціях на не порушилася зв'язок уламка з м'якими тканинами і окістям. Вправлений уламок ми фіксуємо дволопатеве цвяхом або гвинтом з нержавіючої сталі, вбиваючи його на достатню глибину в товщу великогомілкової кістки, на 1,5 см вище суглобного краю в напрямку знизу і випередив вгору і вкінці (щоб надалі цвях можна було легко витягти, не слід капелюшок його забивати в глиб кістки). Необхідно стежити, щоб уламок точно і щільно прилягав по всій поверхні перелому на великогомілкової кістки (рис. 204, а). Після цього стопу виводять з положення підошовного згинання і встановлюють під прямим кутом. Передній край великогомілкової кістки добре фіксується цвяхом, тому вивих стопи не відновлюється. Видаливши гачки, зашивають фасцію і зв'язки гомілки над разгибателями пальців. Потім зашивають шкіру і накладають гіпсову пов'язку до коліна; стопу фіксують під прямим кутом. Шовкові шкірні шви знімають на 7> 8-й день. Дозволяють ходити через 3 лід після операції. Навантаження на ногу допускається не раніше ніж через 6 тижнів. Гіпсову пов'язку знімають через 2-25 міс. Гвоздь видаляють через 3-4 міс після операції.
Фіксація уламка при переломі передньонижні краю великогомілкової кістки може бути здійснена за допомогою двох спиць або кісткового штифта. При цьому в уламку і великогомілкової кістки попередньо просвердлюють канал, відповідний діаметру кісткового штифта. Коли, крім перелому переднього нижнього краю великогомілкової кістки, є перелом внутрішньої кісточки із зсувом і розрив соединительнотканного міжгомілкового з'єднання, остеосинтез виробляють, користуючись додатковими розрізами.
Остеосинтез при переломі нижнього заднього краю великогомілкової кістки
Переломи кісточок з одночасним переломом значної частини нижнього заднього краю великогомілкової кістки і вивихом стопи назад найбільш важко вправляти. У ряді випадків вправлення і утримання уламка можуть бути досягнуті тільки оперативним шляхом.
Техніка операції. Операцію проводять під внутрішньокістковий або загальним знеболенням. Хворий лежить обличчям вниз з підставкою або мішечком з піском під стопою і гомілковостопним суглобом. Розріз довжиною 8-10 см роблять паралельно зовнішньому краю ахіллового сухожилля; починають розріз на рівні зовнішньої щиколотки. Розсікають фасцію і оголюють сухожилля довгої і короткої малогомілкової м'язів і краю довгого згинача великого пальця. Розсікають бічні м'язові волокна довгого згинача I пальця. Відтягують довгий згинач цього пальця і ахіллове сухожилля досередини, а сухожиллямалогомілкової м'язів - назовні. Оголюють субперіостальну задненижней край великогомілкової кістки і площину перелому. Задній край великогомілкової кістки зазвичай буває зміщений догори, а стопа подвивіхнута вкінці. Після надання стопі положення тильного згинання і зміщення її наперед вивих стопи справляють (рис. 204, б).
При цьом положенні стопи без особливо зусіль вдається вправіті Нижній задній уламок великогомілкової кісткі. Слід унікат Порушення зв'язку уламки з м'якими тканинами и окістям. Вправлений уламок фіксують дволопатеве цвяхом з нержавіючої сталі або гвинтом. Фіксатор вводять через уламок в товщу великогомілкової кістки на достатню глибину, відступивши 1,5 см вище суглобного краю великогомілкової кістки в напрямку знизу в ззаду вгору і вперед. Дуже важливо, щоб уламок після введення цвяха точно і щільно прилягав по всій поверхні перелому на великогомілкової кістки. Крім того, цвях краще забивати не посередині, а трохи збоку, більш назовні. Після цього стопу виводять з положення тильного згинання і встановлюють під прямим кутом. Так як нижній задній край великогомілкової кістки добре фіксований, вивих стопи не рецидивує. Видалення гвинта, розташованого під ахілловим сухожиллям, нерідко представляє великі труднощі. Виходячи з цього, ми (А. В. Каплан, Н. П. Абельцев, 1972) часто фіксуємо задній відламок за допомогою двох злегка перехресних спиць, проведених на передню поверхню великогомілкової кістки. Кінець спиці залишаємо над або під шкірою. Другий кінець спиці виступає на 1-1,5 см над задньою поверхнею фіксованого уламка. Після зрощення спиця легко видаляється за передній край.
При полілокальних пошкодженнях з цього ж розрізу можна зробити остеосинтез малогомілкової кістки або вилки гомілковостопного суглоба. Для остеосинтезу внутрішньої кісточки роблять додатковий розріз. Після цього рану зашивають наглухо.
Іноді, якщо відлам заднього краю стався ближче до внутрішньої щиколотки або уламок пов'язаний з нею, розріз роблять всередині від внутрішнього краю ахіллового сухожилля. У важких, особливо застарілих, випадках для кращого доступу може виникнути необхідність зробити Z-образне розтин ахіллового сухожилля, яке відновлюється після репозиції і остеосинтезу заднього краю великогомілкової кістки.
Щоб бути впевненим у результаті, бажано кожен етап операції контролювати рентгенологічно. Тут же на операційному столі накладають гіпсову пов'язку до коліна. Стопу фіксують під прямим кутом. Дозволяється ходити за допомогою милиць через 3 тижні після операції. Навантаження на ногу допустима не раніше ніж через 2 міс після операції. Гіпсову пов'язку знімають через 2,5-3 міс, фіксатори видаляють через 4-6 міс після операції. Фіксація уламка при переломі заднього нижнього краю великогомілкової кістки може бути також-здійснена за допомогою кісткового штифта.
конструктор uCoz
