Опісторхоз в клінічній практиці лікаря-інфекціоніста

1. Історія вивчення та поширення опісторхозу
2. Життєвий цикл паразита
3. патогенез
4. Клінічна картина захворювання
5. Лабораторна діагностика

Опісторхоз - позакишковий природно-вогнищевий біогельмінтози, що викликається трематодами з сімейства Opisthorchidae, що характеризується поліморфізмом клінічних проявів, обумовлених паразитуванням цих гельмінтів в жовчних протоках печінки і протоках підшлункової залози і тривалим перебігом.

Історія вивчення та поширення опісторхозу

Збудник опісторхозу був відкритий і описаний S. Rivolta в 1884 р у кішок і названий Opisthorchis (Distomum) felineus. У 1891 р професор Томського університету К. М. Виноградов при розтині трупа людини виявив подібного ж гельмінта, докладно описав його і назвав Distomum sibiricum (сибірська двуустка) [4]. У 1894 р M. Braun довів ідентичність Distomum felineum Rivolta (1884 г.) і Distomum sibiricum Winogradov (1891 г.) [1, 2].

Опісторхоз займає домінуюче місце в крайової інфекційної патології Західного Сибіру, ​​де існує найбільш напружений в світі осередок цієї інвазії. У пониззі Іртиша і середньої течії Обі ураженість місцевого населення досягає 70-80% і навіть 90% [1].

Вогнища опісторхозу розташовані також в басейнах річок Дністра, Німану, Волги, Дніпра. Є дані про наявність осередків з низьким рівнем екстенсивності в притоках Єнісею, в басейні Уралу, Північної Двіни і Бірюса. За кордоном осередки опісторхозу зареєстровані в Італії, Німеччині, Франції, Болгарії та інших країнах [1].

Життєвий цикл паразита

Опісторхіси відносяться до класу трематод, сімейству Opisthorchidae. O. felineus - плоский гельмінт ланцетовидной форми, довжиною 4-20 мм і шириною 1-4 мм. Яйця описторхисов з уже сформованими личинками виділяються з фекаліями в зовнішнє середовище, і подальший розвиток відбувається в прісноводних водоймах, де мешкає проміжний господар описторхисов - прісноводні молюски Codiella inflata і Codiella troscheli. Молюск з їжею заковтує яйце, з якого виходять мирацидии, що перетворюються в спороцисту, редію і хвостату личинку - церкарія. Церкарій залишає тіло молюска, виходить у водойму і в силу хемо і фототаксису прикріплюється до тіла свого додаткового господаря - риби сімейства коропових. До сімейства коропових відноситься 23 види риб (язь, лящ, короп, чебак, ялець, лин, краснопірка, сазан, піскар і ін.). Проникли в м'язову і сполучну тканину риби церкарии інцістіруются і перетворюються в метацеркарий. Метацеркарии досягають інвазійних стадії через 6 тижнів. В організм остаточного хазяїна - людини і тварин - метацеркарии потрапляють при вживанні в їжу инвазированной незнешкодженою риби. Коло дефінітивного господарів паразита налічує 34 види рибоядних ссавців (кішка, собака, свиня, лисиця, вовк, корсак, песець, бурий ведмідь, росомаха, тхір, бобер та ін.). У шлунку остаточного господаря відбувається перетравлювання зовнішньої капсули, а під дією дуоденального соку метацеркарии звільняються від своєї внутрішньої оболонки і через ампулу дуоденальногососочка мігрують в загальний жовчний протік і внутрішньопечінкові жовчні протоки. У 20-40% заражених осіб опісторхіси також виявляються і в протоках підшлункової залози, куди вони проникають по вірсунгова протоки [3]. Проникли в гепатобіліарну систему і підшлункову залозу метацеркарии через 3-4 тижні досягають статевої зрілості і починають продукувати яйця. Число паразитів в однієї людини може бути від одиниць до десятків тисяч. Весь цикл розвитку опісторхіса від яйця до статевозрілої стадії триває 4-4,5 міс.

патогенез

У патогенезі опісторхозу, як і багатьох інших гельмінтозів, простежується 2 фази: рання і пізня. Рання фаза, або гострий опісторхоз, триває від декількох днів до 4-8 і більше тижнів і пов'язана з проникненням ексцістірованних метацеркариев паразита в гепатобіліарну систему і підшлункову залозу. Пізня фаза або хронічний опісторхоз триває багато років.

Молоді опісторхіси ушкоджують стінки жовчних проток своїми шипиками, а статевозрілі - присосками, відриваючи епітелій жовчних проток, яким вони харчуються, чим визначається розвиток множинних кровоточивих ерозій і бурхливої ​​регенеративно-гіперпластичної реакції епітелію. Це еволюційно сформувалося якість описторхисов, спрямоване на створення оптимальних умов для їх життєдіяльності та підтримання виду. В умовах цього процесу надзвичайно велика можливість мутації, що в поєднанні з імуносупресивні впливом описторхисов значно підвищує ризик канцерогенезу [4]. Скупчення в жовчних і панкреатичних протоках гельмінтів, їх яєць, слизу, епітелію створює перешкоду для відтоку жовчі і секрету, що сприяє розвитку пролиферативного холангіту і каналікулітів підшлункової залози, що супроводжуються різним ступенем фіброзу цих органів.

Механічне подразнення стінок жовчних протоків печінки і панкреатичних проток призводить до розвитку патологічних вісцеро-вісцеральних рефлексів, що ведуть до порушення моторної і секреторної функції органів шлунково-кишкового тракту.

Альтеративні зміни в органах локалізації та інших органах обумовлені і впливом продуктів метаболізму описторхисов, які долають епітеліальний бар'єр і надходять в кровоносне русло, надаючи токсичну дію на організм людини.

Проліферативні процеси в жовчних протоках, а також самі гельмінти, слиз, слущенний епітелій, створюють умови для розвитку жовчної гіпертензії, сприяють формуванню дискінезії жовчовивідних шляхів, стазу жовчі, створення сприятливих умов для розвитку вторинної інфекції (кишкова паличка, стафілококи, дріжджеподібні грибки і різні мікробні асоціації).

Клінічна картина захворювання

Клінічна картина описторхоза полиморфна і варіює від безсимптомних форм до важких проявів, обумовлених розвитком гнійного холангіту, абсцесу печінки та ін.

Загальновизнаною класифікації описторхоза не існує. Виділяють ранню фазу (гострий опісторхоз) і пізню (хронічний опісторхоз). Гострий опісторхоз триває від декількох днів до 4-8 і більше тижнів і пов'язаний з проникненням личинок паразита в гепатобіліарну систему і підшлункову залозу. У ранній фазі опісторхозу головною ланкою в патогенезі є розвиток алергічних реакцій і органних поразок у відповідь на вплив продуктів метаболізму паразита. У патогенезі хронічної стадії опісторхозу велику роль відіграють повторні зараження із загостренням запального процесу, фіброзом біліарних шляхів, підшлункової залози, дистрофією паренхіми печінки, дискінезією жовчовивідних шляхів, холестазом. Хронічний опісторхоз триває багато років.

Інкубаційний період дорівнює в середньому 2-3 тижнів.

Клінічні варіанти гострого опісторхозу різноманітні - від латентних до генералізованих алергічних реакцій з множинними ураженнями.

В ендемічних по опісторхозу осередках у корінних жителів і в довгостроково проживають протягом декількох поколінь місцевих жителів частіше не виявляється клінічно виражена гостра фаза хвороби, в той час як у новоприбулих з благополучних по опісторхозу місцевостей гостра фаза описторхоза спостерігається майже завжди. Причина цього явища полягає в тому, що у аборигенів (імунне населення) формується імунологічна толерантність супрессорного типу. Імунологічна толерантність до опісторхозной антигену формується в зв'язку з надходженням опісторхозной антигену в організм на ранніх стадіях ембріогенезу. Після народження вже зрілий організм сприймає цей антиген як «своє» [5, 6].

Інаппарантная (субклінічна) форма описторхоза виявляється випадково, коли при дослідженні периферичної крові відзначається велика еозинофілія.

При клінічно вираженому гострому описторхозе у хворих спостерігається лихоманка - від субфебрильної до фебрильної тривалістю від 3-4 днів до декількох тижнів, інтоксикаційний синдром, помірні артралгії та міалгії, висип різного характеру, гепатобіліарної синдром: болі в правому підребер'ї (тупі, ниючі, що тиснуть, пекучі), жовтяниця - від субиктеричности до інтенсивної, свербіж шкіри, гепатомегалія, у частини хворих виявляються позитивні міхурово симптоми. Характерні симптоми диспепсичного характеру (нудота, блювання, печія). Більш ніж у 80% хворих виявляється цитолитический синдром з підвищенням активності амінотрансфераз (аланінамінотрансферази (АЛТ) та аспартатамінотрансферази (АСТ)) в 2-7 разів у порівнянні з нормою, часто холестаз (підвищення рівня гамма-глутамілтранспептидази (ГГТП) і лужної фосфатази (ЛФ )), розвивається мезенхимально-запальний печінковий синдром [7]. Одним із проявів гострого опісторхозу може бути бронхолегеневий синдром: катаральні прояви з боку верхніх дихальних шляхів (гіперемія зіву, зернистість задньої стінки глотки, нежить), астматоіднимі бронхіт, еозинофільні інфільтрати в легенях і ексудативні плеврити [8]. Рідше спостерігається гастроентероколітіческом синдром, який характеризується субфебрильною лихоманкою, помірно виражений інтоксикацією і переважанням симптомів ураження шлунково-кишкового тракту (болі в епігастрії, печія, нудота, блювота, частий рідкий стілець, іноді з домішками слизу).

Описані синдроми гострої фази опісторхозу не вичерпують усього розмаїття клініки цього гельмінтозу, і при будь-якому варіанті загальні і локальні симптоми тісно переплітаються, що обумовлює поліморфізм клінічних проявів і індивідуальну неповторність цих поєднань у кожного хворого.

У хворих на гостру фазу опісторхозу можуть розвиватися і дуже важкі токсико-алергічні прояви, такі як гострий епідермальний некроліз (синдром Лайєлла), синдром Стівена-Джонсона, гострий міокардит, набряк Квінке, кропив'янка.

Велике значення для діагностики гострого опісторхозу має дослідження периферичної крові. У всіх хворих спостерігається лейкоцитоз до 20-60 × 109 л, помірно підвищена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) і еозинофілія - ​​20-40%, іноді до 90%.

З переходом захворювання в хронічну фазу симптоматика суттєво змінюється і характеризується, перш за все, усуненням лихоманки і нормалізацією гематологічних показників.

Латентний перебіг опісторхозу частіше спостерігається у корінного та місцевого населення в осередках цієї інвазії, а також нерідко в осіб молодого віку, інвазованих описторхисами.

Прояви клінічно вираженого хронічного опісторхозу неспецифічні, поліморфні і не вкладаються в будь-якої один синдром. Холангит при описторхозе є абсолютно обов'язковим ланкою патогенезу. Деякі дослідники [7, 9] не відносять жовчний міхур до числа органів постійного перебування описторхисов і вважають, що паразити в жовчний міхур потрапляють випадково зі струмом жовчі. З огляду на функціонально-морфологічні зв'язку жовчних проток і жовчного міхура, поєднане ураження цих органів у хворих на опісторхоз спостерігається дуже часто, і синдроми холангіту і холециститу відноситься до найбільш поширених (80-87% випадків) [7, 9]. Прояви цих синдромів залежать від тривалості та інтенсивності інвазії. Так, в перші 3 роки після зараження у 86% хворих спостерігається гіперкінетичний тип дискінезії жовчовивідних шляхів, у 11% - нормокінетіческій і у 3% - гипокинетический. Через 5-7 років в 87% випадків виявляється гипокинетический тип дискінезії, в 6% - нормокінетіческій, в 7% - гіперкінетичний [9]. У 50-85% хворих відзначається гепатомегалія, у 30-40% - позитивні міхурово симптоми [7].

У 13-17% хворих на хронічний опісторхоз спостерігається гепатит, основними проявами якого є біль у правому підребер'ї, нудота, блювота, відрижка, артралгії, нерідко - свербіж шкіри, гепатомегалія, при загостренні розвивається жовтяниця різної інтенсивності [7-9].

У частини хворих розвивається панкреатит, що відрізняється хвилеподібним плином з частою зміною періодів загострень і ремісій, і рідко спостерігається прогресуючий перебіг [10]. Найчастіше панкреатит протікає у вигляді больовий форми. Рідкісними формами панкреатиту є хронічний псевдоопухолевая панкреатит і опісторхозной кісти підшлункової залози.

У хворих на опісторхоз відзначаються і ураження органів, які не є місцем постійної локалізації збудника. Так, у 45-50% хворих на опісторхоз відзначаються різні форми гастродуоденальної патології (гастрити, дуоденіти, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки) [10-11]. Поразка кишечника у хворих на хронічний опісторхоз відзначається досить часто, і основним його проявом є кишкова диспепсія. При вивченні складу мікрофлори фекалій у них виявляється дисбактеріоз, який характеризується відсутністю або різким зниженням кількості біфідобактерій, зменшенням кількості ешерихій, нерідко в поєднанні з пригніченням їх ферментативних властивостей, і підвищеним вмістом факультативної умовно-патогенної мікрофлори (S. epidermidis, S. aureus та ін .) [7].

Зміни з боку серцево-судинної системи проявляються сердцебиениями, болями в області серця, схильністю до гіпотонії, дифузними дистрофічними змінами міокарда за даними електрокардіографії (ЕКГ).

Опісторхозной інвазія може призводити до порушення діяльності центральної і вегетативної нервової системи, про що свідчать часті скарги хворих на підвищену стомлюваність, дратівливість, безсоння, головний біль, запаморочення [3, 9]. Спостерігаються ознаки лабільності вегетативної нервової системи: пітливість (часто локальна - спітнілі руки), слинотеча, виражений дермографізм, тремор повік, язика, пальців рук, прояви вазомоторних судинних реакцій, субфебрильна температура. У ряді випадків неврологічна симптоматика виступає на перший план, і хворим ставлять діагноз нейроциркуляторної дистонії, вегетативного неврозу і т. Д.

Алергічний синдром при хронічному опісторхозу може проявлятися шкірною сверблячкою, кропив'янкою, рецидивуючим набряком Квінке, артралгією, харчовою алергією, помірної еозинофілією.

Лабораторна діагностика

1. Гельмінтоовоскопіческіе методи: мікроскопія дуоденального вмісту, копроовоскопія.
2. Іммунодіагностіка: виявлення протівоопісторхозних антитіл в сироватці крові в реакції імуноферментного аналізу (ІФА) з опісторхозной антигеном. Діагностична цінність ІФА досить висока в гостру фазу опісторхозу - більш ніж у 90% хворих він позитивний, і титр антитіл достатньо високий (1: 400-1: 800). У випадках хронічних форм титри протівоопісторхозних антитіл істотно нижче, і реакція може бути негативною. Позитивна реакція ІФА відзначається лише у 51,6% хворих на хронічний опісторхоз [7]. Крім того, до цих пір невідомо, як довго зберігаються антитіла після усунення інвазії, тому використовувати цю реакцію для діагностики паразитології одужання не можна.

лікування

При призначенні лікування хворим на опісторхоз необхідно враховувати фазу хвороби, варіант її течії з урахуванням всіх клінічних синдромів, ступінь тяжкості і особливості організму (вік, супутні захворювання і т. Д.), Можливість супер- і реінвазії.

Лікування опісторхозу включає 3 етапи.

1-й етап - підготовча патогенетична терапія, спрямована на забезпечення належного відтоку з жовчовивідних шляхів і протоків підшлункової залози; відновлення моторно-кінетичної функції жовчовидільної системи; купірування алергічного, інтоксикаційного синдромів, запальних процесів в жовчовивідних шляхах і шлунково-кишковому тракті.

Як протиалергічних засобів рекомендується застосування блокаторів Н1-гістамінових рецепторів, які призначаються під час курсу підготовчої патогенетичної терапії, при проведенні етіотропної терапії і за показаннями - в період реабілітації.

При наявності запальних процесів в жовчовивідних шляхах показані коротким курсом (найчастіше 5-денним) антибіотики широкого спектру дії.

Жовчогінний і спазмолітичну терапія повинна здійснюватися диференційовано, з урахуванням типу дискінезії жовчовивідних шляхів протягом 1-3 місяців.

Класифікація жовчогінних препаратів

I. Препарати, що стимулюють жовчоутворювальну функцію печінки - справжні жовчогінні (холеретики):

1. Препарати, що містять жовчні кислоти.
2. Синтетичні препарати (гідроксіметілнікотінамід, Оксафенамід, Холонертон, циквалон).
3. Комбіновані холерики (Аллохол, Дигестал, Фестал, Холензим).
4. Препарати рослинного походження (Галстена, Куренар, Фламін, Фуметерре, Холагогум, Холагол, Холосас, Холафлукс).
5. Препарати, що збільшують секрецію жовчі за рахунок її водного компонента (Гідрохолеретікі).

II. Препарати, що стимулюють желчевиведеніе:

1. Холекинетики, что підвіщують тонус жовчного міхура и зніжують тонус жовчніх Шляхів (берберина бісульфат, ксіліт, магнію сульфат, сорбіт, циквалон, Оліметін, Холагол).
2. Холеспазмолітики, що викликають розслаблення тонусу жовчних шляхів (атропіну сульфат, платифілін, теофілін).

З спазмолітичних засобів можна використовувати традиційні препарати (Но-шпа, дротаверин, Бускопан), але краще застосування селективних препаратів (мебеверин гідрохлорид (Дюспаталин)), з огляду на їх переваг селективності відносно шлунково-кишкового тракту, відсутність побічних ефектів; подвійного механізму дії (зниження тонусу і зменшення скорочувальної активності гладкої мускулатури), високою тропности до сфінктера Одді.

При явищах холестазу призначаються препарати урсодезоксихолевої кислоти (Урсофальк, Урсосану), Гептралу.

За свідченнями застосовуються прокинетики (метоклопрамід, домперидон - Мотилиум, Мотілак), ферментні препарати (Мезим форте, Креон, Панкреофлат, Пензітал і ін.), Пре- і пробіотики, кошти ерадикаційної терапії

Показано фізіотерапевтичне лікування (мікрохвильова терапія, магнітотерапія, електрофорез з 10% розчином сульфату магнію), що надає спазмолітичну, десенсибілізуючу, микроциркуляторное дії.

2-й етап лікування опісторхозу передбачає проведення специфічної хіміотерапії. В даний час ефективним засобом специфічної терапії опісторхозу є празиквантел. Фармакокінетика празиквантель і його аналогів пов'язана з підвищенням проникності клітинних мембран паразитів для іонів кальцію, скороченням мускулатури паразитів, які переходять в спастичний параліч. Препарати празиквантель призначаються з розрахунку 50-60 мг на 1 кг маси тіла хворого в 3 прийоми з інтервалом між прийомами 4-6 годин. А. І. Пальців [6] пропонує щадну методику застосування празиквантель, коли зазначена добова доза ділиться на дві доби. При делікатної методикою застосування празіквантеля курсову дозу ділять на 6 прийомів протягом 2 діб: 3 прийому в першу добу з інтервалом 4 год і 3 - на другу добу. За даними автора, антигельмінтними ефективність при цьому залишається такою ж.

Протипоказаннями до прийому препаратів празиквантель є підвищена чутливість до препарату, цистицеркоз очей і печінки, перший триместр вагітності, лактація, дитячий вік до 4 років, печінкова недостатність.

Необхідно відзначити, що наявність описторхоза не є абсолютним показанням до дегельмінтизації. Наприклад, її потрібно призначати з обережністю особам літнього і старечого віку. Призначення антигельмінтиків хворим з важкою супутньою патологією (декомпенсовані пороки серця, тяжкі ураження нирок і печінки та ін.) Також має проводитися з певною обережністю. Лікування препаратами празиквантель рекомендується починати не раніше 3-го тижня від початку хвороби і при рівні еозинофілії не більше 20%.

Після прийому препарату можуть виникати побічні явища: головний біль, запаморочення, слабкість, порушення координації, нудота, посилення або відновлення болів в правому підребер'ї. У більшості випадків побічні реакції короткочасні і зникають протягом доби. У частині випадків в перші 2-3 тижні після лікування хворі відзначають загальну слабкість, посилення болю в животі і диспептичних проявів, можлива поява еозинофілії, погіршення показників функціональних проб печінки, висипання на шкірі типу кропив'янки. Ці симптоми обумовлені в основному додатковим антигенним впливом в результаті загибелі гельмінтів.

На 2-й день після прийому празиквантель призначають дуоденальне зондування або сліпе зондування з мінеральною водою, сорбітом, ксилітом для евакуації продуктів життєдіяльності і розпаду описторхисов. Для збільшення пасажу жовчі можна рекомендувати електростимуляцію правого діафрагмального нерва, імпульсне магнітне поле.

3-й етап лікування - реабілітаційна патогенетична терапія, спрямована на максимальне виведення продуктів життєдіяльності і розпаду паразитів: жовчогінний терапія, адекватна типу дискінезії жовчовивідних шляхів, Беззондовий дуоденальне зондування (тюбажи з ксилітом, сорбітом, сірчанокислим магнієм, мінеральною водою) 2-3 рази на протягом 1-го тижня, далі 1-2 рази в тиждень (до 3 міс), сорбенти (Лактофільтрум, Ентеросгель, Полифепан і ін.), пре- і пробіотики - для відновлення біоценозу кишечника.

При посиленні алергічних реакцій, інтоксикаційного синдрому, пов'язаних з додатковим антигенним впливом при загибелі гельмінтів, потрібно призначення десенсибілізуючої (антигістамінні препарати, при необхідності - глюкокортикоїди) і дезінтоксикаційної (інфузії розчинів, сорбенти) терапії.

Комплекс реабілітаційних заходів включає також прийом гепатопротекторів, відварів жовчогінних трав протягом 3-4 місяців (табл.), За показаннями застосовують спазмолітики, антіхолестатіческім препарати та інші патогенетичні засоби.

Контроль ефективності дегельмінтизації проводиться через 1, 3 і 6 місяців після лікування: виконуються гельмінтоовоскопіческіе дослідження фекалій не менше 3 разів на кожний із зазначених термінів і дослідження дуоденального вмісту. Необхідно підкреслити, що паразитологічні одужання далеко не завжди супроводжується клінічним одужанням: у осіб, що страждали на опісторхоз більше 5 років, скарги та об'єктивні зміни, що мали місце в період хронічної фази, зберігаються [4, 6]. Пояснюється це наявністю глибоких морфологічних змін в органах, сформованих в хронічну фазу хвороби. Питання ж про тактику лікування резидуальних форм опісторхозу залишається досі невирішеним.

література

1. Беер С. А. Біологія збудника опісторхозу. М., 2005. 336 с.
2. Виноградов К. Н. Про новий вид двуустки (Distomum sibiricum) в печінці людини. Окремий відбиток // Праці Томського товариства дослідників природи. Томськ, 1881. 15 с.
3. Яблоков Д. Д. Описторхоз людини. Томськ, 1979. 237 с.
4. Bouvard V., Baan R., Straif K., Grosse Y., Secretan B., El Ghissassi F., Benbrahim-Tallaa L., Guha N., Freeman C., Galichet L., Cogliano V. A review of human carcinogens-Part B: biological agents // Lancet Oncol. 2009 року; 10: 321-322. WHO International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group.
5. Парфьонов С. Б., Озерецковская Н. Н., Золотухін В. А. Порівняльна характеристика клініко-імунологічних показників різних контингентів хворих на опісторхоз у вогнищі. Повідомлення 2. Корінне населення // Мед. паразитології та паразітаріих. хвороби. 1989. № 2. С. 42-45.
6. Парфьонов С. Б., Озерецковская Н. Н., Шуйкіна Е. Е. Порівняльна характеристика клініко-імунологічних показників різних контингентів хворих на опісторхоз в гіперендемічние вогнищі. Повідомлення 4. Трансплацентарний передача антигенів Opisthorchis felineus // Мед. паразитології та паразітаріих. хвороби. 1991. № 3. С. 42-44.
7. Кузнєцова В. Г. Патогенетичні механізми і особливості клініки наслідків перенесеного опісторхозу: Автореф. дис. ... док. мед. наук. Новосибірськ, 2000. 31 с.
8. Миколаєва Н. І., Миколаєва В. П., Гігілева А. В. Опісторхоз. Етіологія, клініка, діагностика, лікування // Російський паразитологічний журнал. 2005. № 5. С. 23-26.
9. Пальців А. І. Хронічний опісторхоз з позицій системного підходу. Клініка, діагностика, патоморфоз, лікування // РМЗ. 2005. № 2. С. 96-101.
10. Калюжин М. І. Стан органів травлення у хворих в резидуальний період хронічного опісторхозу: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Томськ, 2000. 53 с
11. Святенко І. А., Бєлобородова Е. І. Особливості клініко-ендоскопічної картини ГЕРХ при хронічному опісторхозу // Сибірський медичний журнал. 2010. № 1. С. 41-44.

В. Г. Кузнєцова, доктор медичних наук, професор
Е. І. Краснова1, доктор медичних наук, професор
Н. Г. Патуріна, кандидат медичних наук

ГБОУ ВПО НГМУ МОЗ РФ, Новосибірськ

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf